Tout degré d'intolérance au glucose détecté première fois pendant la grossesse....

Tout degré d'intolérance au glucose détecté première fois pendant la grossesse.

Habituellement détecté pour la première fois sur un test dépistage.

Définition s'applique à n'importe quelle traitement soit insulino-thérapie, alimentation, activité, ou hypoglycémiants orales utilisé pendant la grossesse.

Le diabète gestationnel est la complication médicale la plus courante de la grossesse.

Le diabète sucré gestationnel (DSG) complique environ 4% des grossesses.

L'augmentation de la prévalence de l'obésité, syndrome métabolique, et du prédiabète, il est probable que l'incidence du diabète gestationnel augmente également.

L'obésité (indice de masse corporelle non enceintes ≥ 30)

Histoire de GDM ou intolerance au glucose Glycosurie importante (> 2) Mortinaissance inexpliquée antérieure Enfant antérieur avec une malformation majeure Antécédents familiaux de diabète chez un parent au

premier degré Syndrome des ovaires polykystiques Macrosomie antérieure (> 4000 g) Macrosomie soupçonnée L'hypertension essentielle Hypoglycémie, hypocalcémie ou hyperbilirubinémie

néonatale antérieure Polyhydramnios

Âge <25 ans Poids corporel normal IMC ≤ 27 Aucun antécédent familial de diabète (parents du

premier degré) Aucun antécédents de DG ou d’intolérance au

glucose Aucun antécédents de complications liées au DG Pas un membre du groupe ethnique / racial à forte

prévalence du diabète (par exemple, hispano-américaine, autochtones, asiatique américain, afro-américaine, des îles du Pacifique)

GDM a une physiopathologie similaire au diabète de type 2.

Lactogène placentaire humain augmente l'insulino-résistance et augmente en relation directe avec la longueur de la gestation.

Les femmes avec diabète gestationnel sont plus susceptibles que les femmes sans diabète gestationnel d'être diagnostiqués avec un trouble hypertensif pendant la grossesse.

• Symptômes et signes• Dépistage• Test diagnostique

De nombreuses patientes sont asymptomatiques, et la présence de diabète gestationnel est détectée sur le dépistage de routine.

Les symptômes, s'ils sont présents, sont celles habituellement rencontrées avec le diabète:› Polyurie› Polydipsie› La perte de poids› Fatigue› La faiblesse› Une vision floue

Les Signes:› Fréquentes infections (vaginite, les

infections fongiques de la peau)› Lente guérison des lésions cutanées après

un traumatisme mineur› Sécheresse du peau› Sécheresse des muqueuses

Les facteurs de risque de diabète gestationnel est effectué à la première visite prénatale chez toutes les femmes.

Les femmes ayant des facteurs de risque devraient être examinés dès que possible.

Dépistage systématique (glycémie 1h post 50 g de glucose) entre 24 et 28 sem.

Selon l’association Canadienne du diabète dépistage précoce si nombreux facteurs de risque et répéter entre 24 et 28 sem.

Hyperglycémie orale provoquée (HGOP) post 75 g de glucose

Indications : › Glycémie 1h post 50 g de glucose ≥ 7,8 et

< 10,3 mmol/L

› Test non nécessaire (diabète gestationnel confirmé) si :Post 50 g ≥ 10,3 mmol/LÀ jeun > 7 mmol/L ou au hasard > 11,1 mmol/L

Critères de l’Association Canadienne du Diabète:› À jeun ≥ 5,3 mmol/L› 1h ≥ 10,6 mmol/L› 2h ≥ 8,9 mmol/L

Une valeur anormale : intolérance au glucose

2 ou 3 valeurs anormales : diabète gestationnel

Approche de traitement› Dépister et traiter de façon appropriée,

même GDM léger pendant la grossesse.› Les vitamines prénatales doit être démarré

avec une supplémentation d'au moins 0,4 mg de folates par jour.

Traitements spécifiques:› Exercice:

Même de courts épisodes de l'exercice vont sensibiliser la réponse du patient à l'insuline pendant environ 24 heures.

Traitements spécifiques:› Alimentation

Consultation en nutrition On doit souligner l'importance de

l'alimentation Les fibres solubles:

Fournit la satiété Améliore nombre et la sensibilité des récepteurs de

l'insuline

Traitements spécifiques:› Alimentation

Une restriction glucidique Améliorer le contrôle glycémique Peut permettre les patients d'atteindre les objectifs

glycémiques avec alimentation et l'activité

Traitements spécifiques:› Alimentation

Calories:

25-35 kcal / kg de poids corporel réel

Composants de diète:

40-50% de glucides30-40% de gras20% de protéines

Traitements spécifiques:› Surveillance de la glycémie

L'auto-surveillance de la glycémie à jeun et après le repas (habituellement 2h) au début QID et ↓ si normal.

› Objectif thérapeutique À jeun < 5,3 mmol/L 1h PC < 7,8 mmol/L 2h PC < 6,7 mmol/L

› Éviter glycémie très basse (< 3,3 mmol/L à jeun et < 5,0 mmol/L PC)

Traitement pharmacologique:› Insuline si objectif non atteint en 2 sem

avec diète› Insuline Lispro (Humalog) et régulière

(Humulin) sécuritaires (ne traverse pas la barrière placentaire)

› Lantus à éviter (expérience limitée, risque d’hypoglycémie nocturne)

Traitement pharmacologique:› Divers protocoles possibles – injections

multiples plus efficaces (ad 4/jour) un exemple : Débuter avec courte action 4-8 unités avant

les repas Si besoin > 10 unités avant les repas,

ajouter NPH 6-8 unités avant déjeuner Si glycémie à jeun ≥ 5,3, ajouter NPH 4-6

unités HS Ajuster les doses (10% max) 1 à 2 fois/sem

Traitement pharmacologique:› Hypoglycémiants :

Traversent généralement la barrière placentaire, donc hyperinsulinisme fœtal

Le glyburide (Diabeta) ne traverse pas la barrière placentaire et pourrait être utilisé après T1 (pas d’utilisation systématique pour l’instant)

Si intolérance au glucose : thérapie nutritionnelle et surveillance de la glycémie pourraient être justifiées

Surveillance fœtale :› À partir de 32-34 sem. si DG insulinotraité

mal contrôlé, MFIU antérieure ou HTA› Controversé si DG insulinotraité bien

contrôlé› Non indiqué si diète seulement› TRF (1 à 2 fois/sem.) ou profil biophysique

(ex. à 36 et 40 sem.) et décompte des MF› Évaluation de la croissance fœtale (ex. 32

et 36 sem.)› Doppler si RCIU ou complication vasculaire

Le glyburide et la metformine peuvent être des alternatives sûres et efficaces à l'insuline.

Conclusion de l'étude: Pas de différences substantielles issue

maternelle ou néonatale ont été trouvés avec l'utilisation de glyburide ou la metformine par rapport à l'utilisation de l'insuline chez les femmes avec GDM.

Tant que la recherche supplémentaire est effectuée, un traitement par hypoglycémiants oraux devrait être limitées et individualisée.

Si contrôle adéquat et aucune complication, la littérature ne supporte pas l’induction ≤ 40 sem.

Si insulinotraité, l’induction à terme ↓ macrosomie mais morbidité mat. Et néonat. Idem (Cochrane database 2001)

Si accouchement prévu < 39 sem. En l’absence d’indication urgente, une amniocentèse pour maturité pulmonaire devrait être effectuée selon l’ACOG (↑ MMH maladie des membranes hyalines avec le diabète)

Macrosomie suspectée > 4500 g peut constituer une indication de césarienne sans épreuve de travail, mais:› NNT = 443 césariennes pour prévenir une

anomalie permanente du plexus brachial› Poids fœtal estimé > 4500 g = 50% de

chance seulement que le fœtus > 4000 g

Exemple de protocole:› Insuline et diète idem ad travail actif› Soluté de D 5% à 100 mL/h› Glycémie par réflectomètre q 2 h

Exemple de protocole:› Administrer

insuline selon le protocole suivant: Humulin R 25 unités dans 100 mL de D 5% (saturer la tubulure avant de débuter la perfusion)

Glycémie (mmol/L)

Débit(mL/h)

< 4 0

4 – 6 2

6,1 – 8 4

8,1 – 10 8

10,1 – 12 12

12,1 – 14 16

> 14 20

Exemple de protocole:› Certains utilisent aussi de l’insuline SC

PRN:Glycémie Dose

8,1 – 11 1 unité SC

11,1 – 14 2 unité SC

> 14 3 unité SC

Ajuster selon réponse

Après un diagnostic de DG, faire une HGOP post 75 g 6 – 12 sem. post-partum (lll, C)

Adopter une mode de vie sain (risque ultérieur cumulatif de diabète 30 – 50%)

Césarienne Dystocie des épaules Traumatisme à la naissance

La prééclampsie Polyhydramnios

Hypoglycémie Hypocalcémie Hyperbilirubinémie Polycythémie

Obésité Diabète Les déficits d'attention et

d'hyperactivité

Les niveaux de glucose retour à la normale après l'accouchement dans la majorité des cas.

Les femmes avec diabète gestationnel sont plus à risque de développer un diabète plus tard dans la vie.

La progression du diabète gestationnel au diabète de type 2:› Les femmes avec GDM ont un risque

augmenté de 50-60% de développer un diabète(dans presque tous les cas de type 2) dans les 10-15 ans.

› Modification de style de vie peut retarder ou prévenir l'apparition du diabète chez les adultes ayant une intolérance au glucose.

Risque de récidive lors des grossesses futures est d'au moins 60%.

Fortement encourager les patients à maintenir l'indice de masse corporelle normale.

Encourager les patients à s'engager dans une activité physique régulière.

Les femmes ayant une hyperprolactinémie ou ovaires polykystiques devraient subir un dépistage du glucose au début.

• Berger H, Crane J, Farine D. Directive clinique de la SOGC. Dépistage du diabète sucré gestationnel. nov 2002, n° 121

• Comité d’expert des Lignes directrices de pratique clinique. Association canadienne du diabète. Diabète gestationnel. 2003

• ACOG Practice Bulletin – Gestational Diabetes. September 2001, No. 30.

• Creasy RK, Resnik R, lams JD. Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice, Fifth Edition. Saunders; 2004: 1023-61

• Memo-Périnatalité Université de Laval

MERCI