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Toux chroniqueMme G, 25 ans
Laurence Gex
11 février 2009
Anamnèse actuelle
• Depuis 9 semaines, suite à IVRS, toux diurne et nocturne, exacerbée par la fumée, et froid, et la nuit, mais pas par la position couchée, ni en postprandial
• Pas d’expecto, ni dyspnée, ni wheezing, ni EF, ni rhinorrhée, ni congestion nasale, ni écoulement post., ni hemmage, ni dlrs faciales, ni AP sinusite.
• Pas de pyrosis, ni dysphagie, ni dysphonie, ni acidité buccale.
• Depuis 4 jours, Codafalgan, Sinecod, Symbicort 200/6 2x/j avec amélioration modérée de la toux
Anamnèse personnelle
• Epilepsie depuis enfance• TBC ganglionnaire traitée au CAT en 2005
• Pas d’allergie• Pas de tabac, mais fumée passive au travail
• AF: asthme chez sœur
• Médicaments: lamotrigine et acide valproïque
Examen clinique et paraclinique
• Signes vitaux sp, afébrile• Auscultation cardio-pulmonaire sp• Pas d’ADP cervicale, 0 sécrétion OP, amygdales calmes
• Peak Flow : 400 (85% VP)• Rx thorax : sp selon patiente
Questions
1. Quel diagnostic différentiel ?
2. Quelles investigations? • Rx/CT thorax ?• Spirométrie +/- réversibilité ?• Test à la métacholine ?• Rx/CT sinus ?• pH-métrie de 24h? • Autre ?
3. Quel traitement ? • Poursuite Symbicort ? • Poursuite anti-tussif ? • AB ? • IPP ? • Autre?
Prise en charge de la toux chronique : plan
1. Définition
2. Physiopathologie
3. Complications
4. Etiologies
5. Traitements
6. Algorithme de prise en charge
7. Take home message
8. Références
1. Définitions
• Toux aiguë : < 3 semaines• Toux subaiguë : 3-8 semaines• Toux chronique : > 8 semaines
• Toux : 3-8% des MC d’un médecin de premier recours.
2. Physiopathologie
Localisation des
récepteurs de la toux :
– Sphère respiratoire– Sphère digestive et ORL
Adapté selon Irwin et coll.
3. Complications
4. Etiologies (I)
Ecoulement nasal post (ENP)
•Synonyme : Upper Airways Cough Syndrome (UACS)•Plus fréquent chez l’adulte d’âge moyen et personne âgée
•Rhinorrhée, congestion nasale. Souvent asymptomatique
•Pathogénèse incertaine : stimulation des réc. de la toux au niveau des VRS par écoulement ou par irritation directe
•Dg difficile et sous estimé car pas de tests dg (Dg = réponse au ttt) (exception : sinusite - CT sinus)
4. Etiologies (II)
Asthme
Cave cough variant asthma :
– toux sans variation du PF, ni synd obstructif– test métacholine +– Traitement : idem asthme classique : 1e étape : CSI
4. Etiologies (III)
Reflux gastro-oesophagien
• Asymptomatique jusqu’à 75% des cas
• Physiopathologie peu claire : – probable micro-bronchoaspirations (Cave : acidité n’est pas l’unique pathogène!)– trouble de la motilité œsophagienne causant un réflexe de toux
• Peut être aggravé par d’autres causes de toux
• Diagnostic : – PH-métrie de 24h (sensibilité 90%, VPP 70%). Cave : reflux non acide!– Impédance-métrie (mesure aussi les reflux non-acides et les reflux fugaces)– Traitement d’épreuve par IPP (Cave : reflux non acide également pathogène)
4. Etiologies (IV)
Causes moins fréquentes I : (par ordre décroissant )
• BPCO (cause très fréquente, mais peu de consultations)
• Bronchite à éosinophiles (entité sous diagnostiquée, 13%)– toux chronique isolée, >3% éosinophile dans les expecto induites,
spirométrie N, pas variation diurne du PF, test métacholine nég– Dg par LBA ou ttt empirique par CSI (si échec corticoïdes po)
• Bronchiectasies (4%)
• Médicaments IEC : - 15% des patients traités, non dose-dépendant
- Début : 1 sem à 6 mois de traitement- Fin : 2 jours à 1 mois de l’interruption
4. Etiologies (V)
Causes moins fréquentes II : (par ordre décroissant )
• Pneumopathie interstitielle
• CA broncho-pulmonaire (<2%)
• Insuffisance cardiaque occulte
• Corps étranger, irritation CAE (bouchon, CE)
CAVE : étiologies multiples très fréquentes !
5. Traitements spécifiques (I)
Ecoulement nasal postérieur :
• Rhinite non allergique perannuelle : - Anti-H1/décongestionnant po (Rhinopront®) ou Ipratropium nasal (Rhinovent®)
3 sem- Puis corticostéroïdes nasal 3 mois
• Rhinite allergique- Eviter les allergènes- Anti-H1 per os et corticostéroïde nasal
• Sinusite chronique- AB controversé, min 3 sem- Anti-H1/décongestionnant po 2x/j 3 sem - Gouttes vasoconstrictrices x 5 jours, puis corticostéroïde nasal x 3 mois
ACCP Guidelines
5. Traitements spécifiques (II)
Asthme :
• Selon recommandations GINA (effet max après 6-8 sem.)
RGO : • Indications à traiter : - pas d’IEC, ni tabac
- Rx thorax N,
- Exclusion asthme, ENP, bronchite à éosinophile • Eviter ce qui induit le reflux (graisses, OH…), perte poids• Eviter de manger 2h avant de se coucher, surélever tête du lit• Ttt empirique : - IPP 40mg 2x/j +/- prokinétique
- Au moins 3 mois ! (amélioration entre 2-8sem)
• Si échec et RGO avéré : évaluer fundoplicature (résultats mitigés)
ACCP Guidelines
5. Traitements non-spécifiques
• Indication limitée, vu succès de 84-98% des ttt spécifiques
• Pas de bénéfice des CSI chez les non-asthmatiques
• Anti-tussifs : - Absence d’arguments francs pour leur efficacité contre placebo :
- Cochrane 2008 : 25 études, dont 10 faiblement positives et 15 négatives
- Efficacité modérée du placebo
- Quelques faibles évidences isolées de bénéfice pour : - Dextrométorphane : Bexine®, Pulmofor®, Pretuval®, Vicks®, …
- Codéine : Codipront®, Codéine Knoll®, Tossamine®,…
- Antihistaminiques 1e génération : Prométhazine (Rhinathiol-Promethazine®)
- Guaifenesin (= expectorant) : Resyl®, Toplexyl®
- Bromhexine (= mucolytique) : Bisolvon®
- Codéine pas plus efficace que dextrométorphane
- Ne doivent pas retarder la recherche d’une étiologie et son traitement!
6. Algorithme de prise en charge (I)
6. Algorithme de prise en charge (II)
Si échec :•Contrôler la compliance
•Optimiser le ttt de chaque diagnostic
•Vu la fréquence de multiples étiologies, maintenir ts les ttt partiellem. efficaces
•Référer à un pneumologue et envisager les examens suivants :
ACCP Guidelines
Cas de Mme G., 25 ans
DD- Asthme- ENP- RGO- Bronchite à éosinophile
Investigations- Rx thorax- PF 2x/j pendant 2 semaines- Spirométrie + réversibilité, test à la métacholine (VPN 100%)- Expecto induites
Traitements : selon bilan et réponse clinique- Poursuite Symbicort ou switch à Pulmicort (2 mois)- Si échec ou réponse partielle, ajouter successivement (ou switch) ttt ENP et RGO- Si échec, envisager consultation pneumologique avec bilan extensif
7. Take home message
• Chez le non fumeur, sans IEC et avec Rx thorax N, la toux chronique est due ds 99% à l’ENP, l’asthme, bronchite à éosinophile et le RGO, par ordre décroissant.
• Causes multifactorielles dans 25% des cas ne pas arrêter un ttt partiellement efficace, mais y ajouter séquentiellement d’autres ttt.
• Il faut parfois des mois pour voir l’effet du traitement (ex: IPP pour RGO, CSI pour asthme)
• Envisager les problèmes de compliance et de mauvaise utilisation des inhalateurs
8. Références
• ACCP Evidence-based clinical practice guidelines 2006; 129 (Suppl.1): 1S-23S
• Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. NEJM 2000; 343: 1715-21
• ACCP Pulmonary Board Review Course 2007
• A H Morice, Recommendations for the management of cough in adults, Thorax 2006;61, 1-24
• J-G Frey, J-M Tschopp, RMS, 2006
• L.Favre, J-M Leuenberger, RMS 2005
• Over -the- counter medications for acute cough, Cochrane Database january 2008
• UpToDate 16.3
• Clinical respiratory medicine, 3rd Edition, Richard K. Albert , Stephen G. Spiro, James R. Jett
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