Traumatologie de la cheville. Rappel anatomique La mortaise tibio-astragalienne

Traumatologie de la chevilleTraumatologie de la cheville

Rappel anatomique

La mortaise tibio-astragalienne

Rappel anatomique des ligaments de la cheville

• Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux :

péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen

• Le ligament interne est le ligament deltoïdien

• L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie

Mobilité de la chevilleMobilité de la cheville

• La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20°

• La flexion plantaire atteint 50° • L’axe de flexion est oblique et passe

par la pointe des 2 malléoles

Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en avant)

La stabilité de la mortaise tibio-astragalienne est directement liée à cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion

Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité ainsi que la forme de l’astragale

L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes

• L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied

• L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

Superposition du tibia et du péroné

Radiographie de la cheville : faceRadiographie de la cheville : face

Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la malléole tibiale

Fractures des malléoles

Fractures de la malléole externe

- Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs

- Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS)

- ou aux tubercules malléolaires (DUPARC)

- Fract. sus-ligamentaires - Fract. inter-ligamentaires - Fract. sous-ligamentaires

Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux).

Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne.

Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.

Fractures de la malléole interne

Rupture du ligament péronéo-Rupture du ligament péronéo-tibial ou arrachement osseux tibial ou arrachement osseux sont des lésions équivalentessont des lésions équivalentes

Fracture de la malléole Fracture de la malléole postérieure (Destot)postérieure (Destot)

Classification des fractures des malléoles(Duparc)

1 / Les fractures en adduction 2 / Les fractures en abduction 3 / Les fractures en rotation externe sus-ligamentaires (sus-tuberculaires en abduction) 4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires (inter-tuberculaires en adduction)

1/ FRACTURES en ADDUCTION1/ FRACTURES en ADDUCTION

STADE 1- Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou

- Fracture horizontale sous-ligamentaire

Rupture du ligament externe de la cheville

- Traumatisme en adduction- Sensation de rupture, souvent perçue par le

blessé

- Douleur aiguë constante

- l'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë

- Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf de pigeon, signe l'hématome , l'ecchymose est plus tardive

La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole.

Recherche d’un bâillement externe avec une main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne

Radiographies dynamiques Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés)(mesures comparatives des 2 côtés)

A faire uniquement si la radio simple ne A faire uniquement si la radio simple ne montre pas de fracturemontre pas de fracture

- 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur- 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur- 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux- 30° : rupture des 3 faisceaux

Mouvements de tiroir antérieur

Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière

La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion

La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

STADE 1- Rupture du ligament externe ou- Arrachement de la malléole externe ou- Fracture horizontale sous-ligamentaire

STADE 2

Fracture malléole interne

(verticale)

FRACTURES en ADDUCTIONFRACTURES en ADDUCTION

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Nom de la lésion ?Nom de la lésion ?

Mécanisme ?Mécanisme ?

Éléments rompus ?Éléments rompus ?

Ordre des Ordre des lésions ?lésions ?

Stade 1 Fracture horizontale de la malléole interne

Stade 2 - Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse

Stade 3 Fracture du péroné (horizontale si abduction pure)

2/ FRACTURE en ABDUCTION2/ FRACTURE en ABDUCTION

FRACTURE en ABDUCTIONFRACTURE en ABDUCTION

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Éléments rompus ?Éléments rompus ?

Ordre des Ordre des lésions ?lésions ?

Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI)

Stade 2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis +

Stade 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse)

Stade 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++

3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE sus-3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE sus-ligamentaires (en abduction)ligamentaires (en abduction)

Fr de DUPUYTRENFr de DUPUYTREN

Fr de DUPUYTRENFr de DUPUYTREN

• Le péroné peut se casser très haut

(fracture de MAISONNEUVE)

Commentez ces dessins: Nom de la lésion ? Nom de la lésion ?

Mécanisme ?Mécanisme ?

Éléments rompus ?Éléments rompus ?

Stade 1 Rupture du ligament péronéo-tibial ant. ou arrachement de l’insertion

Stade 2Fracture spiroïde de la malléole externeRupture du ligament péronéo-tibial post. Diastasis ++

Stade 3Fracture de la malléole interne

(trait transversal) ou LLI

4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE 4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE intra-ligamentaires (en adduction)intra-ligamentaires (en adduction)

Le traitement orthopédique des fractures déplacées n’est utilisé qu’en cas d’impossibilité d’opérer (EG, état de la peau)

Traitement des fractures malléolaires

Ex : bonne consolidation après plâtreEx : bonne consolidation après plâtre

Voies d’abord

Du côté interne, comme du côté externe, on peut

faire des incisions en avant ou en arrière des

malléoles

Synthèse des fractures des malléoles

Vis Hauban

Rotation Ostéosynthèse du péroné

Fractures déplacées : Ostéosynthèse à tout âge

Traitement des fractures malléolaires

Traitement des fractures malléolaires

54 ans54 ans Bon résultat à 61 ans Bon résultat à 61 ans

Fracture intra-ligamentaire en REFracture intra-ligamentaire en RE

Ostéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLIOstéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLI

Fracture en rotation externe sus-ligamentaire

Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis. Suture du LLIOstéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis. Suture du LLI

Fracture en rotation externe sus-ligamentaire

Ostéosynthèse du péroné par plaque Ostéosynthèse du péroné par plaque Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis + Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis + Suture du LLISuture du LLI

En cas d’ouverture cutanée :synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil)

Traitement des fractures malléolaires

Fractures malléolaires et du pilon tibial

FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE PARTIELLE(une corticale est intacte) MARGINALE ANT.

MARGINALE POST.SAGITTALESSPIROÏDES IRRADIEES AU PILON

CLASSIFICATION DU SYMPOSIUM DE LA SOFCOT 91CLASSIFICATION DU SYMPOSIUM DE LA SOFCOT 91

FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE TOTALE– avec déplacement antérieur– avec déplacement postérieur– Sans déplacement

Hyperflexion dorsale brutale et compression verticale

- Chute d’un lieu élevé

- Accident de voiture : le pied sur la pédale de frein

L’astragale sollicite les malléoles qui sont fracturées et la marge antérieure du tibia se détache

Fractures en flexion dorsale

Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles

Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, en bloc ou en plusieurs fragments, permettant une subluxation ou une luxation antérieure de l’astragale en avant.

Fractures en flexion dorsale

Fractures en flexion plantaire

Chute d’un lieu élevé, sur la pointe du pied

Fractures de la marge postérieure du pilon

+ malléoles

Fracture marginale parcellaire

Fracture marginale totale

(de CUNÉO et PICOT)

Fractures en compression

• Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend)• L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’arrière • L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux marges. • Le péroné est toujours fracturé• La fracture de la malléole interne est verticale

Traitement des fractures marginales postérieures

Vissage direct

Vissage “en rappel”

Fracture bimalléolaire + Fracture bimalléolaire + marginale postérieuremarginale postérieure

Ostéosynthèse par simples visOstéosynthèse par simples vis

Fracture marginale antérieure + Fracture marginale antérieure + péroné + LLIpéroné + LLI

Ostéosynthèse par plaque et 1 vis Ostéosynthèse par plaque et 1 vis ant.ant.

Fracture du pilon tibial + malléoles

Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole interne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieurinterne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieur

Traitement des fractures du pilon tibial

• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)

• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)

• Plaque sur la face interne du tibia

• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)

• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)

• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale

• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)

• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)

• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et calcaneum

Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent

Il y a des fractures transversales du pilon tibial, comme chez l’adulte

Salter 2

15 ans15 ans

Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent

La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance

13 ans13 ans 18 ans18 ans

Salter 3

Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent

Salter 4

Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent

Type 5 de Salter• Contusion du C de C• invisible à la radio• épiphysiodèses possibles

(déviations en varus ou valgus)

Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent

Fracture triplane oblique

Association des types 2, 3 et 4

Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent

Type 1 au péroné et type 4 au tibia

La complication principale des fractures malléolaires est :

A La consolidation vicieuse

B La pseudarthrose

C La raideur

D L'ouverture du foyer de fracture

E La compression de l'artère tibiale postérieure

La complication principale des fractures malléolaires est :

A La consolidation vicieuse

B La pseudarthrose

C La raideur

D L'ouverture du foyer de fracture

E La compression de l'artère tibiale postérieure

Complications des fractures de chevilleComplications des fractures de cheville

Algodystrophie Algodystrophie Cal vicieux Cal vicieux

Cal vicieux en varus

Cals vicieux du cou de piedCals vicieux du cou de pied

Cal vicieux et subluxation postérieure

Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture interneDéformation en varus : ostéotomie d’ouverture interne

Déformation en varus : ostéotomie de fermeture externeDéformation en varus : ostéotomie de fermeture externe

Traitement des cals vicieux de la cheville

Ex : correction d’un cal vicieux du péroné en valgus

Ostéotomie oblique Ostéotomie oblique

““ouverture” avec greffe ouverture” avec greffe taillée dans le fragment taillée dans le fragment distal et plaquedistal et plaque

Cal vicieux en abduction et rotation externeCal vicieux en abduction et rotation externe

OstéotomieOstéotomie Résultat Résultat

Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux

MéaryMéary Crawford-Adams Crawford-Adams CharnleyCharnley

Exemple d’une prothèse de la cheville (Luer)

La prothèse totale de la cheville La prothèse totale de la cheville

est une alternative à l’arthrodèse est une alternative à l’arthrodèse

RamsesRamses

Fin

Cas clinique

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation

avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées

Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de pouvoir consulter la radio?

Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?

Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi?

Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation

avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées

Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de pouvoir consulter la radio?

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation

avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées

Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de pouvoir consulter la radio?

RéponseRéponse

Préciser le mécanisme du traumatisme, ici : adductionPréciser le mécanisme du traumatisme, ici : adduction

Confirmé par la déformation de la cheville déviée en dedansConfirmé par la déformation de la cheville déviée en dedans

État de la peauÉtat de la peau

PoulsPouls

Sensibilité cutanéeSensibilité cutanée

Motricité des orteilsMotricité des orteils

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation

avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées

Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation

avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées

Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?

RéponseRéponse

Il se confirme que le traumatisme a bien été une adduction forcée Il se confirme que le traumatisme a bien été une adduction forcée car l’existence d’une fracture verticale de la malléole interne ne peut car l’existence d’une fracture verticale de la malléole interne ne peut se faire qu’en adduction ou varus. La pointe de la malléole externe se faire qu’en adduction ou varus. La pointe de la malléole externe s’est arrachée mais le ligament externe aurait pu se rompre sans s’est arrachée mais le ligament externe aurait pu se rompre sans fracture. Il s’agit donc du stade 2 des traumatismes en adduction, le fracture. Il s’agit donc du stade 2 des traumatismes en adduction, le stade 1 étant la rupture du LLE ou la fracture isolée de la pointe stade 1 étant la rupture du LLE ou la fracture isolée de la pointe malléolaire externe malléolaire externe

STADE 1- Rupture du ligament externe ou- Arrachement de la malléole externe ou- Fracture horizontale sous-ligamentaire

STADE 2

Fracture malléole interne

(verticale)

FRACTURES en ADDUCTIONFRACTURES en ADDUCTION

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation

avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées

Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi?

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation

avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées

Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi?

RéponseNon, il n’ya jamais de diastasis dans cette fracture en adduction car la fracture est sous ligamentaire

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation

avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées

Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?

Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation

avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées

Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?

RéponseHospitalisation en chirurgie orthopédiqueBilan préop pour AGLa réduction doit être chirurgicale avec une ostéosynthèse par des vis dans les 2 malléolesContention par une gouttière plâtrée pendant 3 semaines puis par une botte plâtrée 45 Jours en toutReprise d’appui protégée par une botte de marche quelques semaines