Traumatologie de la cheville (cou du pied)

Rappel anatomique

La mortaise tibio-astragalienne:

Pince bimalléolaire + dôme astragalien

Rappel anatomique des ligaments de la cheville

• Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux :

péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen=faisceau moyen • Le ligament interne est le ligament

deltoïdien • L'articulation sous-astragalienne est

stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie

• Stabilité de la pince: ligaments tibio – péroniers inférieurs ant. et post

+ la membrane interosseuse

Rappel anatomique

• Vascularisation cutanée précaire: double cercle artériel à partir des 4 artères: tibiale ant., post., péronière ant., et post.

• Cercle osseux • Cercle sus - aponevrotique

• Peau doublée par tissus sous cutanée sans panicule adipeux

souffrances cutanées -> pb. consolidation

Mobilité de la cheville

• La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20°

• La flexion plantaire atteint 50° • L’axe de flexion est oblique et

passe par la pointe des 2 malléoles

Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des

malléoles (à cause de sa forme plus large en avant)

La stabilité de la mortaise tibio-astragalienne est directement liée à

cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince

malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion

Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité

L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes • L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied • L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

Fractures des malléoles • Fréquence: 3ème place • La solution de continuité touche les 2

malléoles ou une seule. = Fr. bi - malléolaire ou uni -

malléolaires • Traumatisme indirect: torsion

• pied bloqué; astragale= agent traumatisant • Tjrs Fr. articulaires: OS + LIGAMENTS • les lésions cutanées influencent pronostic

Clinique • Âge : tout âge, • Attention l’enfant = décollement +++ • AVP; AT; Acc. Sport; Imprudences. • Tableau clinique:

–Cou de pied empâté –Œdème –Ecchymose –Peu de déformation sauf en cas de luxation

associée.

Clinique

• Interrogatoire: – Mécanisme; Horaire – ANTCDS.

• Examen: –Apprécie la déformation –Etat vasculaire et – état cutanée +++: phlyctènes, tension

• Points douloureux exquis: • osseux, ligamentaire: fr.Vème méta, col du

péroné • Lésions à distance.

Bila radiologique • Radio de la cheville: Face. Profil. +- ¾ • Rx de toute la jambe. • TDM rarement en urgence. • Étudier:

• parallélisme tibio - tarsien • Régularité de la distance tibio - astragienne

Superposition du tibia et du péroné

Radiographie de la cheville : face

Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la

malléole tibiale

Pour avoir une face strict: radio avec pied en rotation de 10°

Fractures de la malléole externe

- Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs…

- Situation à définir par rapport aux

ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires (DUPARC)

- Fract. sus-ligamentaires - Fract. inter-ligamentaires - Fract. sous-ligamentaires

Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux).

Ils commencent très souvent

au niveau de l'interligne.

Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.

Fractures de la malléole interne

Classification des fractures des malléoles (Duparc)

1 / Les fractures en adduction (sous - tuberculaires en

adduction)

2 / Les fractures en abduction (sus-tuberculaires en

abduction)

3 / Les fractures en rotation externe : spiroides sus-

ligamentaires

4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires

Semble être logique car fonctionnelle: en sus, inter et sous ligamentaire Mieux encore le repère des tubercules car visible à la RX. Associe siège et mécanisme +++.

1/ FRACTURES en ADDUCTION

phase 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou

- Fracture horizontale sous-ligamentaire

phase1 - - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire

phase2 Fracture malléole interne

(verticale)

FRACTURES en ADDUCTION

Stade 1 Fracture horizontale de la malléole interne Stade 2 - Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse Stade 3 Fracture du péroné (horizontale si abduction pure)

2/ FRACTURE en ABDUCTION

FRACTURE en ABDUCTION

Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI) Stade 2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis + Stade 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse) Stade 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++

3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE sus-ligamentaires (en abduction)

Stade 1 Rupture du ligament péronéo-tibial ant. ou arrachement de l’insertion

Stade 2 Fracture spiroïde de la malléole externe Rupture du ligament péronéo-tibial post. Diastasis ++

Stade 3 Fracture de la malléole interne (trait transversal) ou LLI

4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE intra-ligamentaires (en adduction)

Cas particulier

• Fractures équivalentes d’une bimalléolaire: – Péroné + entorse interne – Incarcération du LLI +++

Cas particulier

• Le péroné peut se casser très haut (fracture de MAISONNEUVE) intérêt de la RX de jambe entière

Complications • Immédiates:

• Ouverture cutanée: svt. DD => DH. (saillie tibiale) Plaie articulaire et/ou fracture ouverte • Incarcération des tendons péroniers =

irréductibilité

• Secondaires: • Souffrance cutanée , phlyctènes • Nécrose cutanée suivie de chute d’escarres :

ouverture • Infection • Déplacement secondaire

Complications • Tardives:

• Cals vicieux +++ = la principale complication Peut être extra et/ou intra – articulaires

• Pseudarthrose de la malléole interne • Haute mal vécue • Basse ne gêne pas la fonction

• La raideur ++ • Troubles trophiques: œdème, cicatrice

mauvaise • L’arthrose post traumatique

traitement

• But: mobilité – indolence – stabilité • Principe:

– réduction anatomique atraumatique – Eviter complications cutanées – Ostéosynthèse solide -> rééducation

précoce

Traitement des fractures malléolaires

• Orthopédique: • Réduction manuelle + plâtre cruropédieux:

– Moins couteux; pas d’hospitalisation.. – Mais:

• risque cutanée sous plâtre • Déplacement IIre. • Amyotrophie et raideurs

• Chirurgical: – Ostéosynthèse à foyer ouvert

• réduction anatomique; bon profil articulaire • Mais risque infectieux,

– Moyens: • Vissage péroné • Plaque vissée sur péroné • Vissage malléole interne • Haubanage « « « « • Syndesmose par vis à enlever après 3ème sem.

Le traitement orthopédique: fractures non déplacée Fractures déplacées : en cas impossibilité d’opérer (EG, état de la peau)

Traitement des fractures malléolaires

Ex : bonne consolidation après plâtre

Fractures déplacées : Ostéosynthèse à tout âge

Traitement des fractures malléolaires Indications.

Chirurgie: Voies d’abord

Du côté interne, comme du côté externe, on peut

faire des incisions en avant ou en arrière des

malléoles

Attention ! État de la peau: risque de désunion

Synthèse des fractures des malléoles

Vis : perpendiculaires au trait Hauban

Traitement des fractures malléolaires

54 ans: plaque sur péroné + vissage de la malléole interne: Bon résultat à 61 ans

Fracture intra-ligamentaire en RE

Ostéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLI

Fracture en rotation externe sus-ligamentaire équivalente de bimalléolaire.

Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis( spontanée).

Suture du LLI

Fracture en rotation externe sus-ligamentaire

Ostéosynthèse du péroné par plaque Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis + Suture du LLI

En cas d’ouverture cutanée : synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil)

Traitement des fractures malléolaires

Fractures du pilon tibial

+/- fractures des malléoles +/- luxation tibio - astragaliennes

Généralités

• Définition: Fractures articulaires de

l’extrémité distales du tibia, emportant au moins le 1/3 de

la surface articulaire • Peuvent être associées :

–Une fracture bi malléolaire. –Une luxation de la cheville:

aggravation du pronostic.

mécanisme

A. Par rotation

– Energie basse

– + Malléoles

– pas ou peu de lésion cartilagineuse

– bon pronostic en general

– Mais ATTENTION: torsion = souffrance cutanée

mécanisme(II)

B.Traumatisme axial

– À haute énergie

– parties molles +++

– Lésions articulares Graves

• communition

• atteinte du cartilage………..> arthrose précoce

– Mauvais pronostic

Mécanisme (III)

• C) Mixte: combinaison traum. Axial + torsion – Souvent haute énergie.

– Association fréquente avec: • Fracture talus

• Plateau tibial

• Basin; rachis…

– Lésions cutanées avec souffrances et nécroses secondaires

Hyperflexion dorsale brutale et compression verticale

- Chute d’un lieu élevé - Accident de voiture : le

pied sur la pédale de frein L’astragale sollicite les

malléoles qui sont fracturées et la marge antérieure du tibia se détache

Fractures en flexion dorsale

Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles.

Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, en bloc ou en plusieurs fragments, permettant une subluxation ou une luxation

antérieure de l’astragale en avant.

Fractures en flexion dorsale

Chute d’un lieu élevé, sur la pointe du pied

Fractures de la marge

postérieure du pilon + malléoles

Fractures en flexion plantaire

Fracture marginale parcellaire Fracture marginale totale (de CUNÉO et PICOT)

Fractures en compression

• Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend) • L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’arrière • L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux marges. • Le péroné est toujours fracturé • La fracture de la malléole interne est verticale

Classification • Lésions élémentaires:

– Fractures séparation

– Fractures enfoncement

– Fractures mixtes

Classification • Vives : pratique +++ deux éléments

fondamentaux : – - la solution de continuité métaphysaire

complète ou incomplète. – - la comminution au sein du trait articulaire.

• Type I : Fracture incomplète simple • Type II : Fracture incomplète complexe • Type III : Fracture complète simple • Type VI : Fracture complète complexe

Classification (II) Muller ( AO)

A.O. = association Ostésynthèse: Muller

Clinique

• Pratiquement le même tableau. • Le problème cutané reste le problème majeur

+++. • L’exploration des formations ligamentaires

est capitale: • Mouvement anormaux impossibles car fracture. •Point douloureux sur trajets.

Radiologie

• Multiplier les incidences: => retrouver les repères de l’extrémité

inférieure: • TUBERCULES POST; ET ANT; • GOUTTIERE PERONIERE • REBORD MARGINAUX

• Fr. marge antérieure : clichés de «3/4 int en RI 60° • Fr. tuberculo -marginale : RI 60° • Fr. margino-malléolaire postérieure : ¾ interne • Fr. bimarginales : maximum d’incidences

Traitement. • Orthopédique:

– de réalisation délicate car réduction manuelle est difficile

– Plâtre cruro – pédieux pdt un minimum de 90 jours sans appui. – Réduction peut être aidée par traction trans-

calcanéenne

• L’enraidissement, atteintes articulaires => préférer le traitement chirurgicale

Traitement chirurgical. • But: idolence, mobilité stabilité: 4 principes AO

1. Fixation péroné: rétablir longueur

2. Rétablir profil anatomique articulation

3. Greffe osseuse du defect osseux

4. Fixation solide pour reeducation précoce

• Moyens: – Vissage : directs ou de rappel

– Plaques tibiales: anatomiques,… –Fixateur externe: ligamento – taxis.

• Plusieurs types: double jeu d’hoffmann, Monoplan ,Circulaire d’Illizarov.

Traitement des fractures du pilon tibial

• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) • reconstituer la surface articulaire (broches + vis) +

greffe osseuse. • Plaque sur la face interne du tibia

Traitement des fractures marginales postérieures

Vissage direct

Vissage “en rappel

Fracture bimalléolaire + marginale postérieure

Ostéosynthèse par simples vis

Fracture marginale antérieure + péroné + LLI

Ostéosynthèse par plaque et 1 vis ant.

Fracture du pilon tibial + malléoles

Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole interne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieur

• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)

• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)

• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale

• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) • reconstituer la surface articulaire (broches + vis) • Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et

calcaneum

Indications • Traumatisme a haute énergie:

– Risque cutanée imminent – Fixation externe ‘attente ou définitive

• Traumatisme a énergie basse: – Vu tôt, pas de lésion cutanée ostéosynthèse

interne – Lésion cutanée F. EXT. – Fr. Complexe: F. Ext: ligamentotaxis

• Fr. ouverte: F. Ext.

Rééducation. • Buts:

– Obtenir l’indolence – Assurer un bon état trophique et faire

diminuer voir disparaître l’œdème. – Restaurer la force musculaire. – Récupérer les amplitudes articulaires: si

syndesmose par vis => ablation. – retrouver la proprioception.

MERCI

Fractures de l’enfant et de l’adolescent

Il y a des fractures transversales du pilon tibial, comme chez l’adulte

Salter 2

15 ans

Fractures de l’enfant et de l’adolescent

La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance

13 ans 18 ans

Salter 3

Fractures de l’enfant et de l’adolescent

Salter 4

Fractures de l’enfant et de l’adolescent

Type 5 de Salter • Contusion du C de C • invisible à la radio • épiphysiodèses possibles

(déviations en varus ou valgus)

Fractures de l’enfant et de l’adolescent

Fracture triplane oblique

Association des types 2, 3 et 4

Fractures de l’enfant et de l’adolescent

Type 1 au péroné et type 4 au tibia

Complications des fractures de cheville

Algodystrophie Cal vicieux

Cal vicieux en varus

Cal vicieux et subluxation postérieure

Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture interne

Déformation en varus : ostéotomie de fermeture externe

Traitement des cals vicieux de la cheville

Ex : correction d’un cal vicieux du péroné en valgus

Ostéotomie oblique

“ouverture” avec greffe taillée dans le fragment distal et plaque

Cal vicieux en abduction et rotation externe

Ostéotomie Résultat

Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux

Méary Crawford-Adams Charnley

La complication principale des fractures malléolaires est :

A La consolidation vicieuse B La pseudarthrose C La raideur D L'ouverture du foyer de fracture E La compression de l'artère tibiale postérieure

La complication principale des fractures malléolaires est :

A La consolidation vicieuse B La pseudarthrose C La raideur D L'ouverture du foyer de fracture E La compression de l'artère tibiale postérieure