Troubles graves du comportement (TGC) : approche multimodale et pratiques exemplaires

Troubles graves du comportement (TGC) :approche multimodale

et pratiques exemplaires

Dr Jacques Goineau, psychiatre consultant, CEMTGCGuy Sabourin, Ph. D., psychologue consultant et

directeur du CEMTGC

XVIIIe Colloque thématique annuelInstitut québécois de la déficience intellectuelle (IQDI)

Centre d’expertise de Montréal en troubles graves du comportement pour les personnes ayant une DI ou un TED

Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-

Plan de la présentation

• Introduction• Définition d’un TGC• Facteurs contribuant aux TGC• Apparition et maintien d’un TGC• Processus de l’analyse multimodale• Standards de pratique• Discussion

Définition d’un TGC

Absence de consensus

sur la définition d’un trouble du

comportement

(Thompson, McGrew et Bruninks, 1999).

Définition d’un comportement problématique (CP)

Plusieurs propositions :

• Royal College of Psychiatrists (2001)

• Gardner et al. (2006)

• Tassé M.J., Sabourin G., Garcin N. et Lecavalier L. (2007)

Tassé, M. J., Sabourin, G., Garcin, N. et Lecavalier, L. (2007)

• Définition d’un trouble du comportement

• Proposition retenue : 90 % d’accord90 % d’accord Action ou ensemble d’actions qui est jugé problématique parce qu’il s’écarte des normes sociales, culturelles ou développementales et qui est préjudiciable à la personne ou à son environnement social ou physique.

Définition d’un« trouble grave du comportement »

• Proposition retenue : 93 % d’accord Un trouble du comportement (TC) est

jugé grave s’il met en danger, réellement ou potentiellement, l’intégrité physique ou psychologique de la personne, d’autrui ou de l’environnement, ou qu’il compromet sa liberté, son intégration ou ses liens sociaux.

15 niveaux de conséquences et impacts identifiés

1. Nuit à la santé ou l’intégrité de la personne elle-même (87 %).

2. Suscite l’utilisation de moyens de contrôle physique de la personne (87 %).

3. Suscite l’utilisation de moyens de contrôle pharmacologique (PRN) (77 %).

4. Compromet de niveau d’intégration résidentielle de la personne (93 %).

5. Compromet le niveau d’intégration communautaire de la personne dans les sphères autres que résidentielle (91 %).

15 niveaux de conséquences et impacts identifiés (2)

6. Compromet les liens sociaux de la personne pertinents à son réseau de soutien (90 %).

7. Nuit à l’adaptation de la personne ou à ses apprentissages (94 %).

8. Amène des conséquences sur le plan légal ou juridique pour la personne (86 %).

9. Amène une hospitalisation dans une unité fermée de psychiatrie (86 %).

10. Nécessite un surveillance accrue de la personne (96 %).

15 niveaux de conséquences et impacts identifiés (3)

11. Nuit à la santé ou à l’intégrité d’autrui (93%).12. Perturbe les activités d’autrui (93%).13. Génère chez autrui du stress ou de la détresse

(96%).14. Génère des conflits dans le réseau social

(familial ou de services) (91%).15. Porte atteinte à la propriété (de la personne ou

à celle d’autrui) (94%).

Modèle explicatif des causes des TGC(Dosen et al., 2007)

Conditions :

Évocatrices

De traitement

De maintien

Facteurs biologiques et

médicaux

Facteurs psychologiques

Facteurs environnementaux

Facteurs

développement

Comportement problématique

Troubles psychiatriques

Illustration du processus d’apparition d’un CP

LA PERSONNE

L’ENVIRONNEMENT

INTERACTION(COMPORTEMENT)

Illustration du processus de maintien d’un CP

Stimuli évocateurs

Traitement central de l’information

Comp. problématique

Conséquences environnementales et personnelles

•Demande nouvelle

•Perçue trop exigeante

•Se frappe

•Arrêt de la demande et retrait

TGC et troubles de santé mentale

• Prévalence des troubles mentaux dans la population déficiente intellectuelle.

Reiss (1994) : 20 à 35 %Silka, Hauser (1997) : 40 à 70 %

TGC et troubles de santé mentale (2)

• Prévalences spécifiques

• Troubles anxieux

• Dépression

• Psychose

• Tr. de la personnalité

Population générale Population DI Population générale Population DI

24 % 30 - 38 %

8 - 15 % 13 - 15 %

1 - 1,5 % 3 - 6 %

11 - 17% 18 - 31 %

TGC et troubles de santé mentale (3)

• Études illustrant l’influence des symptômes psychiatriques sur les TGC.

Moss et al. (2000)Anxiété sévère

Gedye (1997)Delirium

Cole & Gardner (1990)Perceptions délirantes

Tsiouris (2001)

Sovner et al. (1993)Hyperréactivité affective

Ryan (1994, 2000)Résurgence traumatique

TGC et troubles desanté mentale (4)

Manque d’intérêt, manque de connaissances.

Phénomène d’écran diagnostique (Reiss,1984).

Difficulté d’appliquer les critères diagnostiques habituels.

Manque de préparation à la consultation.

• Embûches à l’évaluation et au traitement des troubles de santé mentale.

TGC et troubles de santé mentale

• Développements récents

– DC-LD (2001)

– Publication du DM-ID (2007)

Exemples d’équivalents comportementaux

Refuser de mangerNausée

Boire fréquemmentAssèchement de la bouche

Serrer les poingsTension musculaire

Faire les cents pasAgitation

Questionner à répétition

Inquiétude

Équivalents comportementaux

Symptômes d’anxiété

TGC et maladies physiques

• Regard sur l’importance du problème( Ryan, Sunada, 1997)

Études comportant 1 135 personnes déficientes intellectuelles référées en psychiatrie pour évaluationde comportements excessifs avec un bulletin de santé décrit comme sans particularités.

75 % des personnes évaluées ont au moins un problème physique non diagnostiqué.

20 % des personnes ont plus de trois problèmes de santé non diagnostiqués.

TGC et maladies physiques (2)

5 %Arthrite auto-immune :

Complications de paralysie cérébrale :

9 %Douleurs chroniques :

10 %Reflux gastro-œsophagien :

11,5%Syndrome de Gilles de la Tourette :

13 %Hypothyroïdie :

46 %Épilepsie non diagnostiquée ou sous traitée :

• Les problèmes médicaux courants se présentent souvent de façon inhabituelle.

• Les problèmes médicaux rares surviennent plus fréquemment.

• La comorbidité est doublée par rapport à la population d’intelligence normale qui consulte en psychiatrie.

• Les problèmes médicaux agissent en conférant une résistance au traitement.

Phénomène d’écran diagnostique. Difficulté à trouver un médecin traitant. Difficulté de collaboration de l’usager

aux examens. Difficulté d’accès aux spécialistes et aux

examens spécialisés. Attitudes discriminatoires à l’endroit des

personnes DI.

• Embûches à l’évaluation et au traitement des problèmes de santé physique.

TGC et syndromes génétiques

• Intérêt à identifier un syndrome génétique lorsque présent.

Phénotype physique et susceptibilités de santé. Phénotype comportemental. Phénotype psychiatrique (Gardner et al., 2006; Dosen et al., 2007).

EXEMPLE DU SYNDROME DE DOWN (TRISOMIE 21)

• Phénotype physique

Petite taille Aplatissement des structures médianes

de la face Yeux bridés Macroglossie

EXEMPLE DU SYNDROME DE DOWN (TRISOMIE 21) (2)

• Susceptibilités de santé

ÉpilepsieSphère neurologique :

HypothyroïdieSphère endocrinienne :

Maladie coeliaque

Reflux gastro-oesophagien

Sphère gastro-intestinale :

Apnée du sommeilSphère pulmonaire :

Surdité neurosensorielleSphère ORL :

EXEMPLE DU SYNDROME DE DOWN (TRISOMIE 21) (3)

• Phénotype psychiatrique :

•THADA•Troubles de l’opposition•Troubles des conduites•Dépression majeure (adultes)•Maladie d’Alzheimer (adultes)

TGC et syndromes génétiques (suite)

Embûches à l’identification d’un syndromegénétique.

- Difficulté d’accès à une évaluation en génétique médicale.

- Études chromosomiques réalisées depuis plus de vingt ans.

TGC et niveaux de développement

• Des personnes à différents niveaux de développement psychosocial vont interpréter et réagir différemment à une même situation.

• La littérature sur le développement de l’enfant indique qu’à chaque étape de développement l’enfant acquiert des comportements adaptatifs spécifiques dans un contexte favorable et peut développer des comportements inadaptés dans un contexte défavorable.

TGC et niveaux de développement (2)

• Très jeune enfant

– Se frapper la tête

• Enfant d’âge préscolaire

– Opposition– Hyperactivité– Agression impulsive– Soliloquie (2-5 ans)– Compagnon imaginaire (4-7 ans)

TGC et niveaux de développement (3)

• Âge scolaire

– Comportements obsessionnels et compulsifs.

– Comportements agressifs et destructeurs.

TGC et facteurs psychodéveloppementaux

• Facteurs influençant le développement de la personnalité

– Tempérament– Histoire personnelle et familiale– Trouble de l’attachement– Autisme– Abus

TGC et facteurs psychodéveloppementaux (2)

• Absence ou faiblesse de certaines habiletés dans le répertoire de la personne.

– Gestion de la colère– Communication– Contrôle des impulsions– Résolution de problèmes– Maîtrise de comportements alternatifs

L’intervention multimodale : un standard reconnu internationalement

Décrire le trouble du

comportement

Formuler des hypothèses

Élaborer des interventionssur mesure

Intervenir

Faire le suivi de l’interventionOrganiser

l’information

Organiser le suivi de

l’intervention

Description du comportement

Exemple : Management Guidelines-Developmental disability (2005)

5 sur une échelle de 5 points :blessure à autrui (égratignures).

Gravité :

10 minutesDurée :

Au centre de jourContexte :

3 des 5 derniers jours :2 épisodes par jour

Fréquence :

Frappe les gens avec ses poings

Aperçu du comportement :

Collecte de données

• Comprendre le TGC– Entrevue– Observation libre, vidéo– Dossier– Observation

systématique– Analyse expérimentale

du comportement

• Connaître la personne

•Qualité de vie (résidence, travail, études, amis, biens, loisirs, choix)

•Style de vie

•Forces

• Intérêts

• Inconforts

•Projets

•Services

Contexte 1 Facteurs évocateurs

Contexte 2 Traitement central

Comportement Contexte 3 Conditions de renforcement

Associés Déclencheurs Addition (+) Soustraction (-) Physique

Social

Programmation

Caractéristiques actuelles

Caractéristiques des habiletés déficitaires

Santé physique

ue Santé mentale

e Caractéristique des atteintes

Adaptation libre tirée de : W.I. GARDNER, Ph. D. (2002), Aggression and other Disruptive Behavioral Challenges ; Biomedical and Psychosocial Assessment and Treatment, Kingston :NADD Press, p.211

Analyse multimodale contextuelle

ProcessusDécrire le trouble du

comportement

Formuler des hypothèses

Élaborer des interventionssur mesure

Intervenir

Faire le suivi de l’interventionOrganiser

l’information

Organiser le suivi de

l’intervention

Planifier l’intervention

Les trois parties de l’intervention

Prévention active, 25%

Traitement, 50%

Aménagements préventifs, 25%

Aménagements préventifs

Associés Déclencheurs Addition (+) Soustraction (-) Physique

Social

Programmation

Santé physique

ue Santé mentale

Aménagements préventifs

Changer les

facteurs évocateu

Aménagements préventifs des facteurs évocateurs

• Les retirer si possible.

• Les modifier pour en réduire l’impact.

• Programmer des conditions

favorisant des comportements

alternatifs.

• Améliorer le style de vie.

Alternative au contrôle physique, à l’intervention

aversive ou à la contention chimique

Comment contrecarrer ces pertes de qualité de vie?

• Redonner accès à diverses sources de renforçateurs privilégiés.– D’abord de façon non contingente, puis de façon

contingente;– Dans un perspective de :

• réciprocité;• communication positive avec l’environnement de

réadaptation.

• Organiser la création de relations affectives stables.

• Donner accès à des activités agréables.• Augmenter le contrôle de la personne sur

son environnement, sur sa vie.Con

Prévention active

• Planification de réactions immédiates• Dès les premiers précurseurs du TGC• Dans le but d’enrayer la progression vers

la manifestation du trouble du comportement

• Développer et pratiquer des scénarios d’autocontrôle

• Prévient les crises• Incorpore l’intervention de crise

•Ne pas contribuer à l’escalade

•Désamorcer la crise

•Viser un retour au calme

Prévention active

Interventions à éviter Interventions à faire

(autocontrôle)

Interventions

Interventions, PRN

Indices précurseurs lointains

Indices modérés

Indices graves

Situation de crise

Protéger Terminer la crise Relation thérapeutique

Interventions de crise

• Intervention la moins contraignante.

• Vise à :– Sécuriser le personnel, les pairs et

l’usager;

– Préserver la relation de confiance;

– Mettre fin à la « crise ».

Traitement des caractéristiques

de la personne

Associés Déclencheurs Addition (+) Soustraction (-)

Physique

Social

Programmation

Santé physique

ue Santé mentale

e Caractéristique

des atteintes

Traitement des caractéristiques : psychologie

Apprendre des habiletés

Exemples d’interventions psychologiques

• Apprentissage d’habiletés fonctionnelles de remplacement.

• Habiletés permettant de mieux composer avec la situation délicate.

• Habiletés cognitives.• Estime de soi, traumatisme.

Physique

Social

Programmation

Santé physique

ue Santé mentale

nt cib

Traitement des caractéristiques : santé physique, mentale et neurologique

Traiter lesmaladies

ou en réduirel’impact

Interventions santéT

Traiter les maladiesTraiter les problèmes

neurologiquesPharmacoth.

Psychothérapie

MédicamentsDiètes

ExercicesObservation

DouleurSymptômes

Modification de l’environnement

Pharmacoth.Psychothérapie

Santé physique Santé mentale Neurologie

Physique

Social

Programmation

Santé physique

ue Santé mentale

e Caractéristique

des atteintes

Traitement des causes : renforcement

Changer lescontingences

de renforcement

Exemples de causes d’automutilation

• Renforcement positif (attention ou objets).

• Renforcement négatif (échappement à des stimuli déclencheurs : demandes).

• Recherche de stimulation sensorielle (ennui ou stimulation régulatrice-hyperexcitabilité).

Exemples d’intervention sur les causes de l’automutilation

• Renforcement négatif (échappement à des stimuli déclencheurs : demandes).

– Enseignement de demande d’arrêt (gestes ou pictogrammes) et ajustement des demandes lors des demandes d’arrêt correctement effectuées.

Plan de déploiement

Exemple

1 janvierpermanent

Résidence et Programme de jour

Éducateur Équipe TGC

ÉducateurRésidence RI Éducateur Préposés

Appliquer plan préventive active

15 février1 juin

Programme de jour

Éducateur Équipe TGC

ÉducateurÉducateur et préposés

Généralisation des demandes

1 janvier1 mars

Programme de jour

Équipe TGCGestionnaire de cas

ÉducateurEnseigne à demander besoins primaire

DébutFin

OùQui soutient

Qui suit au

quotidien

Qui applique

Intervention

Modèle de suivi à 4 paliers

Déclenche étude cas

Graphique3 moisSurveillance

AjustementsDévelopp.

Analyse graphique

MoisMaintien

AdhésionFormationAjustements

Analyse graphique

HebdoBihebdo

Conseil

Adhésion au plan

Analyse visuelle

QuotidienTerrain

Embûches et solutions

Embûches à l’utilisation de l’approche MM

• Nécessite des équipes professionnelles dédiées au TGC dans les CRDITED.

• Nécessite des professionnels formés et soutenus (accès à de la supervision et à la littérature scientifique).

• Nécessite du temps et une haute priorité de services pour offrir l’intensité requise de services.

• Nécessite des ressources spécialisées et de la souplesse organisationnelle pour individualiser les services requis.

Pour des pistes de solutions :

le développement et l’implantation de standards de pratique en TGC

Exemples de standards

canadiens en santé (2006)

Consensus guidelines for primary health care of adults with DD (2006)

11. Procéder régulièrement à des tests de dépistage des maladies de la thyroïde (tous les 1 à 3 ans, mais plus souvent chez les sous-groupes à haut risque, tels que les patients présentant le syndrome de Down). Niveau III.

14. Rechercher régulièrement la présence de symptômes de reflux gastro-œsophagien et de constipation, s’il y a des changements dans la texture des selles.Niveau III.

Exemples de standards de pratique internationaux en TGC

(Gardner et al., 2006; (Gardner et al., 2006; Dosen et al., Dosen et al.,

2007) 2007)

Contenu type de ces standards1. Les standards sur l’évaluation des TGC.2. Les standards sur le diagnostic.3. Les standards sur le traitement.4. Les standards sur la gestion de crise

comportementale.5. Les standards sur l’évaluation de l’efficacité

des interventions.6. Le personnel et les milieux d’intervention.7. La coordination des traitements et du

soutien.8. La dispensation des services.

Les services de 1re ligne

• Manque les connaissances spécifiques au développement et sur les causes les plus probables des TGC (Gardner et al., 2006; Dosen et al., 2007).– Une exception: le modèle du Royaume-Uni

• Besoin d’une collaboration multidisciplinaire et intersectorielle (Gardner et al., 2006; Dosen et al., 2007).

Organisation de services en Europe

• Grande-Bretagne– Unités psychiatriques spécialisées de

longue durée.– Services communautaires de santé

mentale intégrés aux services spécialisés offerts aux personnes ayant une DI ou dans les services génériques de psychiatrie.

– Services spécifiques pour les personnes ayant des CP.

– Tous ces services incluent des psychiatres et des psychologues spécialisés en DI-TED.

Organisation de services en Europe (2)

• Pays-Bas– Cliniques psychiatriques spécialisées pour

les personnes ayant une DI légère et des TSM (pour adultes ou pour enfants-adolescents).

– Départements spécialisés dans les hôpitaux génériques de psychiatrie.

– Équipes psychiatriques mobiles spécialisées pour les personnes ayant une DI modérée et sévère et des TSM.

– Centre de consultation et d’expertise pour toutes les personnes ayant une DI et des TSM (joue un rôle de liaison et de formation).

• Catalogne, Espagne – Offre deux types de services spécialisés :

• Services de santé mentale pour les personnes ayant une DI dont la fonction est d’assurer les services de liaison entre les services psychiatriques génériques et les centres de services primaires à ces personnes.

• Plusieurs unités spécialisées d’hospitalisation pour ces personnes.

– Ce modèle d’organisation de services devrait servir de base au développement de services pour l’ensemble de l’Espagne.

• Allemagne– Les personnes ayant une DI sont en très

grande majorité desservies par les centres génériques de psychiatrie et de psychothérapie.

– Plusieurs unités spécialisées sont présentes dans les CH psychiatriques et les CH génériques.

– De plus, il existe certains milieux spécialisés tant au plan résidentiel qu’au plan socioprofessionnel (ateliers protégés).

Discussion

• Au Québec, on devrait sans doute s’inspirer de ces modèles d’organisation de services :– Équipes de santé mentale par région

administrative (mandat de liaison entre CH psychiatrique ou générique et le CRDITED ainsi que les autres partenaires)?

– Équipe multidisciplinaire en TGC dans chacun des CRDITED?

– Centre national d’expertise en TGC (informations, formations, standards de pratique et mise en réseau avec les spécialistes internationaux)?

Discussion (2)

• Promotion de la recherche en TGC

• Promotion de la collaboration intersectorielle….

Merci de votre attention

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