Truant Stéphanie Lille

Société de Chirurgiede Lyon

Truant Stéphanie

Lille

LITHIASE INTRA HEPATIQUE: ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE

La lithiase de migration

(LIH secondaire) La lithiase primitive

Anomalie ou maladie des VB

NON OUI

OCCIDENT ORIENT

VESICULE EN PLACE ?CHOLECYSTECTOMISE?

Lithiase cholestéroliqueMutation du gène MDR3Pt de moins de 40 ans(syndrome LPAC)

Lithiase Mixte Infection parasiteClonorchis siniensisAscaris lumbricoides

Lithiase pigmentaire-Sténoses (bénigne+++ diaphragme >K, iatrogène, post-ABD, TH…)- Dilatations (Caroli,

kyste cholédoque)

LIH = Calculs présents dans les canaux biliaires intra-hépatiques (ou au niveau de la convergence biliaire)

Monsieur L.

• 53 ans, cholécystite aigue lithiasique compliquée de Pancréatite aigue Balthazar B

Monsieur L.BiliIRM préopératoire (doute sur

une sténose biliaire IH):

- Disparition calculs intra-hépatiques

- Absence de sténose biliaire

= LIH de migration?

Cholécystectomie, cholangiographie per opératoire normale. calcul vésiculaire unique centimétrique, suites simples

Suivi IRM: RAS; Recherche mutation MDR3 en cours

Conséquences• La lithiase peut être obstructive

– LIH: dilatation en amont - atrophie du segment ou secteur PAS d’ICTERE sauf bilatérale et proximale

± migration (angiocholite, pancréatite)

• Le danger est l’infection – La lithiase est génératrice d’infection par la stase biliaire et

l’infection crée la lithiase• La bilirubine (hydrosoluble) est hydrolysée par une enzyme (β-glucuronidase)

secrétée par des germes (coli, bacteroides, clostridium) en acide glucuronique et bilirubine non cj

• Le risque de cholangiocarcinome– Existe … 2% à 13 % (séries asiatiques)

• Histologie : – Cholangite suppurative et granulomateuse– Fibrose, cirrhose biliaire secondaire

Buts du traitement

1. Traiter l’angiocholite

2. Enlever tous les calculs présents et éviter la

progression de la maladie

3. Traiter une éventuelle anomalie biliaire responsable

de la dilatation, de la stase biliaire et de l’infection

4. Créer un bon drainage biliaire

5. Prévoir la possibilité de récidiveABD

1. Traiter l’angiocholite

Antibiothérapie empirique (germes biliaires) puis adaptée (hémocultures et /ou prélèvement de bile)

2. Enlever les calculs

• Tt médical = acide urso-deoxy-cholique

Pour syndrome LPAC (Low phospholipid associated cholelithiasis)

tt au lg cours

+ cholécystectomie systématique

2. Enlever les calculs

• Tt médical = acide urso-deoxy-cholique • Tt chirurgical:

– Extraction des calculs Cholédocotomie & manœuvres instrumentales (pince à calcul, dormia, Fogarty, lavage, lithotritie…)

2. Enlever les calculs

• Tt médical = acide urso-deoxy-cholique • Tt chirurgical:

– Extraction des calculs Cholédocotomie & manLIH droiteœuvres instrumentales (pince à calcul, dormia, Fogarty, lavage, lithotritie…)

– Résections hépatiques: Lithiase localisée non accessible à une désobstruction avec symptômes+++ et atrophie en regard

Madame R

• 44 ans, pas d’ATCD

• Aout 2012: douleurs HCD à irradiation scapulaire

• Echo: calculs vésiculaires

• Mars 2013 : Cholécystectomie coelio.

Suites simples

• Aout 2013: Récidive douloureuse

IRM + KT rétro: LIH du segment II en amont d’une sténose longue et régulière du canal G, atrophie du segment II, brossage cytologique négatif

Recherche mutation MDR3 négativeLIH primitive avec sténose bénigne des VB ? Résection hépatique

Quand?

2. Enlever les calculs

• Tt médical = acide urso-deoxy-cholique • Tt chirurgical:

– Extraction des calculs Cholédocotomie & manœuvres instrumentales (pince à calcul, dormia, Fogarty, lavage, lithotritie…)

– Résections hépatiques: Lithiase localisée non accessible à une désobstruction avec symptômes+++ et atrophie en regard

– Transplantation hépatique Calculs disséminés dans les VBIH, sténoses multiples, problème vasculaires, CBS, …

Importance d’enlever tous les calculs

Huang Am J Gastroenterol 2003; Sato HPB Surg 1995; Chen BJS 1997; Cheung BJS 2003

Facteurs de lithiase résiduelle:• LIH bilobaire • LIH + EH• LIH droite • Anomalie biliaire non traitée (absence d'hépatectomie)

T Todani et al. Am J Surg 1977; JF Gigot, Masson Ed, 2005

3. Traitement de l’anomalie responsable - Dilatation

3. Traitement de l’anomalie responsable - Dilatation

Il y a un risque de dégénérescence (anomalie jonction BP) il faut enlever la paroi biliaire anormale:

– Todani IVa: • Résection complète VB kystiques si possible

résection VBP, hépatectomie et ABD

• Transplantation hépatique

– Todani V ou maladie de Caroli: transplantation hépatique

Madame D.P• 30 ans, Maladie de Caroli découverte en 2004 à

l’occasion d’épisode d’angiocholite.

>>Lésions prédominantes au niveau du foie G, LIH

Lobectomie hépatique gauche avec extraction de nombreux calculs.

Anatomopathologie: maladie de Caroli

Amélioration situation clinique: plus eu d’épisode brutal douloureux ni fébrile

1 an plus tard: réapparition de la symptomatologie douloureuse

TH

3. Traitement de l’anomalie responsable – Sténose(s)

Dilatation par voie endoscopique ou par voie percutanée– Désobstruction lithiasique par la même voie– Risque de re-sténose drain tuteur et/ou prothèse

Le plus souvent traitement chirurgical:– ABD sur anse en Y au dessus de la sténose, si la

sténose est pédiculaire ou hilaire– Sinon hépatectomie avec AHJ– Si elle ne parait pas réalisable: une transplantation

hépatique (CBS, calculs diffus, cholangite sclérosante..)

Monsieur G.

22 ans, AVP choc frontal, trauma crânien, fractures multiples, splénectomie etc…

cholécystite de réanimation Cholécystectomie par sous-costale, « saignement d’origine artériel », cholangiographie normale….

… prurit postop, cs 18 mois plus tard: Ictère , bili=107.

Cathétérisme rétrograde: sténose serrée VBP à l’aplomb du moignon du cystique avec calculs en amont.

AHJ sur anse en Y trans-mésocolique après extraction de nombreux calculs friables…

Ictère + prurit indication TH

Postop

4. Créer un bon drainage biliaire5. Prévoir la possibilité de récidive

1. Désobstruction complète certaine: drain de Kehr (le plus gros possible, trajet le plus direct possible)

2. Désobstruction complète incertaine: AHJ / anse montée en Y (70cm)

3. Désobstruction incomplète certaine: AHJ avec cul-de-sac à la peau en stomie pour compléter la désobstruction en postopératoire

4. Risque de récidive de la lithiase: anse en Y avec cul-de-sac fermé et laissé sous la paroi

Prévoir la récidive = positionnement de l’extrémité de l’anse

1er tt souvent chirurgical / récidives : traitements percutanés

Madame K.• 39ans, crises douleurs HCD, cholestase anictérique

LIH bilobaire diffuse

Absence d’atrophie hépatique

• BO: Cholangio perop: trifurcation,

Cholédocotomie, VBEH

de trajet rétropédiculaire, extraction

nombreux calculs

Hépatectomie droite

AHJ sur le canal gauche

2 cholangioK

Kusano J Clin Gastroenterol 2001

LIH asymptomatique?

• Difficulté d’enlever tous les calculs surtout s’ils sont multiples

• Il faut distinguer les différents type de LIH car le traitement est différent

• Le taux de récidive, est important, traduisant la gravité de la maladie

• Intérêt de l’AHJ en cas de calculs résiduels ou à risque de récidive

• l'approche doit être multidisciplinaire chirurgicale, endoscopique, radiologique et transplantation

Conclusion