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Truant Stéphanie Lille. LITHIASE INTRA HEPATIQUE : Anastomose bilio -digestive. LIH = Calculs présents dans les canaux biliaires intra-hépatiques (ou au niveau de la convergence biliaire). La lithiase primitive. La lithiase de migration (LIH secondaire). VESICULE EN PLACE ? - PowerPoint PPT Presentation
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Société de Chirurgiede Lyon
Truant Stéphanie
Lille
LITHIASE INTRA HEPATIQUE: ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE
La lithiase de migration
(LIH secondaire) La lithiase primitive
Anomalie ou maladie des VB
NON OUI
OCCIDENT ORIENT
VESICULE EN PLACE ?CHOLECYSTECTOMISE?
Lithiase cholestéroliqueMutation du gène MDR3Pt de moins de 40 ans(syndrome LPAC)
Lithiase Mixte Infection parasiteClonorchis siniensisAscaris lumbricoides
Lithiase pigmentaire-Sténoses (bénigne+++ diaphragme >K, iatrogène, post-ABD, TH…)- Dilatations (Caroli,
kyste cholédoque)
LIH = Calculs présents dans les canaux biliaires intra-hépatiques (ou au niveau de la convergence biliaire)
Monsieur L.
• 53 ans, cholécystite aigue lithiasique compliquée de Pancréatite aigue Balthazar B
Monsieur L.BiliIRM préopératoire (doute sur
une sténose biliaire IH):
- Disparition calculs intra-hépatiques
- Absence de sténose biliaire
= LIH de migration?
Cholécystectomie, cholangiographie per opératoire normale. calcul vésiculaire unique centimétrique, suites simples
Suivi IRM: RAS; Recherche mutation MDR3 en cours
Conséquences• La lithiase peut être obstructive
– LIH: dilatation en amont - atrophie du segment ou secteur PAS d’ICTERE sauf bilatérale et proximale
± migration (angiocholite, pancréatite)
• Le danger est l’infection – La lithiase est génératrice d’infection par la stase biliaire et
l’infection crée la lithiase• La bilirubine (hydrosoluble) est hydrolysée par une enzyme (β-glucuronidase)
secrétée par des germes (coli, bacteroides, clostridium) en acide glucuronique et bilirubine non cj
• Le risque de cholangiocarcinome– Existe … 2% à 13 % (séries asiatiques)
• Histologie : – Cholangite suppurative et granulomateuse– Fibrose, cirrhose biliaire secondaire
Buts du traitement
1. Traiter l’angiocholite
2. Enlever tous les calculs présents et éviter la
progression de la maladie
3. Traiter une éventuelle anomalie biliaire responsable
de la dilatation, de la stase biliaire et de l’infection
4. Créer un bon drainage biliaire
5. Prévoir la possibilité de récidiveABD
1. Traiter l’angiocholite
Antibiothérapie empirique (germes biliaires) puis adaptée (hémocultures et /ou prélèvement de bile)
2. Enlever les calculs
• Tt médical = acide urso-deoxy-cholique
Pour syndrome LPAC (Low phospholipid associated cholelithiasis)
tt au lg cours
+ cholécystectomie systématique
2. Enlever les calculs
• Tt médical = acide urso-deoxy-cholique • Tt chirurgical:
– Extraction des calculs Cholédocotomie & manœuvres instrumentales (pince à calcul, dormia, Fogarty, lavage, lithotritie…)
2. Enlever les calculs
• Tt médical = acide urso-deoxy-cholique • Tt chirurgical:
– Extraction des calculs Cholédocotomie & manLIH droiteœuvres instrumentales (pince à calcul, dormia, Fogarty, lavage, lithotritie…)
– Résections hépatiques: Lithiase localisée non accessible à une désobstruction avec symptômes+++ et atrophie en regard
Madame R
• 44 ans, pas d’ATCD
• Aout 2012: douleurs HCD à irradiation scapulaire
• Echo: calculs vésiculaires
• Mars 2013 : Cholécystectomie coelio.
Suites simples
• Aout 2013: Récidive douloureuse
IRM + KT rétro: LIH du segment II en amont d’une sténose longue et régulière du canal G, atrophie du segment II, brossage cytologique négatif
Recherche mutation MDR3 négativeLIH primitive avec sténose bénigne des VB ? Résection hépatique
Quand?
2. Enlever les calculs
• Tt médical = acide urso-deoxy-cholique • Tt chirurgical:
– Extraction des calculs Cholédocotomie & manœuvres instrumentales (pince à calcul, dormia, Fogarty, lavage, lithotritie…)
– Résections hépatiques: Lithiase localisée non accessible à une désobstruction avec symptômes+++ et atrophie en regard
– Transplantation hépatique Calculs disséminés dans les VBIH, sténoses multiples, problème vasculaires, CBS, …
Importance d’enlever tous les calculs
Huang Am J Gastroenterol 2003; Sato HPB Surg 1995; Chen BJS 1997; Cheung BJS 2003
Facteurs de lithiase résiduelle:• LIH bilobaire • LIH + EH• LIH droite • Anomalie biliaire non traitée (absence d'hépatectomie)
T Todani et al. Am J Surg 1977; JF Gigot, Masson Ed, 2005
3. Traitement de l’anomalie responsable - Dilatation
3. Traitement de l’anomalie responsable - Dilatation
Il y a un risque de dégénérescence (anomalie jonction BP) il faut enlever la paroi biliaire anormale:
– Todani IVa: • Résection complète VB kystiques si possible
résection VBP, hépatectomie et ABD
• Transplantation hépatique
– Todani V ou maladie de Caroli: transplantation hépatique
Madame D.P• 30 ans, Maladie de Caroli découverte en 2004 à
l’occasion d’épisode d’angiocholite.
>>Lésions prédominantes au niveau du foie G, LIH
Lobectomie hépatique gauche avec extraction de nombreux calculs.
Anatomopathologie: maladie de Caroli
Amélioration situation clinique: plus eu d’épisode brutal douloureux ni fébrile
1 an plus tard: réapparition de la symptomatologie douloureuse
TH
3. Traitement de l’anomalie responsable – Sténose(s)
Dilatation par voie endoscopique ou par voie percutanée– Désobstruction lithiasique par la même voie– Risque de re-sténose drain tuteur et/ou prothèse
Le plus souvent traitement chirurgical:– ABD sur anse en Y au dessus de la sténose, si la
sténose est pédiculaire ou hilaire– Sinon hépatectomie avec AHJ– Si elle ne parait pas réalisable: une transplantation
hépatique (CBS, calculs diffus, cholangite sclérosante..)
Monsieur G.
22 ans, AVP choc frontal, trauma crânien, fractures multiples, splénectomie etc…
cholécystite de réanimation Cholécystectomie par sous-costale, « saignement d’origine artériel », cholangiographie normale….
… prurit postop, cs 18 mois plus tard: Ictère , bili=107.
Cathétérisme rétrograde: sténose serrée VBP à l’aplomb du moignon du cystique avec calculs en amont.
AHJ sur anse en Y trans-mésocolique après extraction de nombreux calculs friables…
Ictère + prurit indication TH
Postop
4. Créer un bon drainage biliaire5. Prévoir la possibilité de récidive
1. Désobstruction complète certaine: drain de Kehr (le plus gros possible, trajet le plus direct possible)
2. Désobstruction complète incertaine: AHJ / anse montée en Y (70cm)
3. Désobstruction incomplète certaine: AHJ avec cul-de-sac à la peau en stomie pour compléter la désobstruction en postopératoire
4. Risque de récidive de la lithiase: anse en Y avec cul-de-sac fermé et laissé sous la paroi
Prévoir la récidive = positionnement de l’extrémité de l’anse
1er tt souvent chirurgical / récidives : traitements percutanés
Madame K.• 39ans, crises douleurs HCD, cholestase anictérique
LIH bilobaire diffuse
Absence d’atrophie hépatique
• BO: Cholangio perop: trifurcation,
Cholédocotomie, VBEH
de trajet rétropédiculaire, extraction
nombreux calculs
Hépatectomie droite
AHJ sur le canal gauche
2 cholangioK
Kusano J Clin Gastroenterol 2001
LIH asymptomatique?
• Difficulté d’enlever tous les calculs surtout s’ils sont multiples
• Il faut distinguer les différents type de LIH car le traitement est différent
• Le taux de récidive, est important, traduisant la gravité de la maladie
• Intérêt de l’AHJ en cas de calculs résiduels ou à risque de récidive
• l'approche doit être multidisciplinaire chirurgicale, endoscopique, radiologique et transplantation
Conclusion