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Urgences ostéoarticulaires infectieuses
Dr. MOREL Vincent
Service d’imagerie musculosquelettique CHRU de Lille (Pr A. COTTEN)
Ostéomyélite, Arthrite septique,
Ostéoarthrite
1-Ostéomyélite aiguë et subaiguë
2-Ostéoarthrite du nourrisson
3-Arthrite septique
Complications:
aiguës, liées à l’extension: arthrite, fractures
pathologiques, sepsis général…
séquelles: épiphysiodèse, séquelles de nécrose
épiphysaire ou d’arthrite
URGENCE THERAPEUTIQUE
Avant 12-18 mois Après 12-18 mois
Cartilage de croissance: barrière (relative)
à l’extension épiphysaire
Artères diaphysaires traversent
le cartilage de croissance
arthrites associées plus fréquentes
Ostéomyélite
ou ostéoarthrite nourrissonOstéomyélite
Ostéomyélite définition: infection de la moelle osseuse d’origine hématogène
1-Ostéomyélite
Métaphyses intra-articulaires Certaines articulations ont une métaphyse intra-articulaire:
Hanche
Epaule
Poignet
Arthrites associées++
Extension plus rapide du germe en intra-
articulaire
Bactériologie: micro-organismes
en fonction de l’âge et du terrainÂge Micro-organismes les plus fréquents
< 3 mois Staphylocoque aureusStreptocoque agalactiaeEntérobactériesHaemophilus influenzae b
3 mois à 3-5 ans Kingella KingaeStaphylococcus aureusStreptococcus pneumoniaeStreptocoque du groupe A (S.pyogenes)
> 5ans Staphylocoque aureus
Drépanocytaire Salmonelles
Staphylocoque doré: possibilité toxine membranaire Panton-Vanlentine facteur
de virulence. Pandiaphysite de l’enfant.
Kingella Kingae: enfant < 3-5 ans . Tableau clinique parfois frustre,
CRP peu ou pas augmentée. Nécessite technique PCR++
Cas particulier de la Tuberculose
L’ostéomyélite aiguë < 1 mois
Ostéomyélite définition: infection de la moelle osseuse d’origine hématogène
Terrain: Enfant (moyenne 6 ans)
Plus rarement l’adulte
Topographie: Enfant: métaphyse des os longs « près du genou » , « loin du
coude »
Unifocal ou plurifocal
Adulte: bassin, os courts
Clinique et biologie: Début brutal, impotence fonctionnelle
Altération de l’état général
Syndrome inflammatoire
Ostéomyélite aiguë: modalités d’extension
Extension de l’infection:
-sous périostée++
-épiphysaire
-intra-articulaire
-diaphysaire
L’ostéomyélite aiguë < 1 mois
Radiographies systématiques:
début, souvent normales
2-3 jours: réactions peu spécifiques des parties molles
(épaississement, décollement plan graisseux)
7-10 jours: signes tardifs:
-Ostéolyse mal limitée floue, lacune
-Appositions périostées
-Atteinte corticale
Echographie:-épanchement
-recherche abcès sous-périosté
-permet ponction++
-systématique, à répéter si besoin
Nourrisson de 15 jours
suspicion d’ostéoarthrite ou ostéomyélite cheville droite
Bilan radiographique normale
Fille de 6 ans
Suspicion d’ostéomyélite, échographie initiale normale…contrôle à J3
Savoir répéter les échographies
Indication de l’IRM: Dans l’ostéomyélite aiguë:
Non systématique, mais souvent réalisée en pratique
Indications:
Résistance antibiothérapie 48 heures
Suspicion d’atteinte épiphysaire
Localisation au rachis ou bassin
Bilan ostéomyélite récurrente multifocale (IRM corps
entier)
Dans l’ostéomyélite subaiguë:
Systématique, bilan d’extension
Bilan par IRM:Protocole:Séquence T1. Séquences STIR T2 ou équivalent dans le plan couvrant le mieux la zone suspecte,
sagittal ou coronal le plus souvent.
• Coupes axiales (orthogonales au grand axe du décollement périosté pour apprécier atteinte
Des parties molles) séquences T2 avec saturation de graisse ou STIR.
• 2 plans T1 Gadolinium fat-sat dont au moins un axial
Extension de l’infection:-sous périostée++
-épiphysaire
-intra-articulaire
-diaphysaire
Ostéomyélite non compliquée:
Ostéomyélite abcès sous-périosté:
Abcès sous périosté:
Analyse de l’extension à l’épiphyse
Excellent signe en faveur d’une ostéomyélite aiguë
Extension épiphysaire:
Extension diaphysaire:
Topographie particulière nécessitant une IRM
L’ostéomyélite subaiguë:
quelques semaines
Terrain/physiopatholgie:
Ostéomyélite aiguë mal traitée/ antibiothérapie inadaptée
Germe peu virulent
Clinique:
Tableau clinico-biologique peu marqué
Radiographies: systématiques
Abcès de Brodie:
Ostéolyse centro-métaphysaire
Bien limitée +/- liseré ostéocondensation
périphérique
+/-Réaction périostée
+/- séquestre
IRM systématique bilan d’extension
Abcès de Brodie:
-œdème périphérique
-signe de la pénombre
-centre liquidien
Recherche fistule, collection
Indication du scanner: notion de
séquestre
Recherche de séquestre++
Fragment osseux d’os dévitalisé
Isolé du reste de l’os vivant par un tissu vascularisé
Corps étrangers à l’abri du système immunitaire
Toujours suspect de contenir des germes vivants
Incite à un nettoyage chirurgical
Pas d’indication dans l’ostéomyélite aiguë
Indiqué dans:
Éventuellement dans l’ostéomyélite subaiguë
Infection et drépanocytose:
Infections:
sensibilité aux germes encapsulées liée à
l’hyposplénisme
ostéomyélite aiguë:
Salmonella sp, S. Auréus,BGN
arthrite septique:
H. Innfluenzae, S. pneumoniae
abcès:
Infection ou infarctus?Infarctus Ostéomyélite
Atteinte osseuse synchrone et multifocale
++ Rare
Hypersignal T1 spontané (avec réduction du signal de la graisse)
+++ Non
Collection intra-osseuses Non, mais possible rehaussement périphérique
+/-
Atteinte périostéeEt parties molles
Possible sans collection
+/-abcès sous-périosté, collections
Infarctus osseux Ostéomyélite
2-Ostéoarthrite du nourrisson
Définition: infection simultanée de la métaphyse et de la
synoviale articulaire adjacente
Rare, terrain réanimation, iatrogène
Avant 12-18 mois
Hanche, épaule; parfois multifocale
Certaines articulations ont une métaphyse
intra-articulaire:
Hanche
Epaule
poignet
Ostéoarthrite:
Radiographies:
-le plus souvent normales initialement
ou épanchement articulaire
-signe osseux tardifs
Echographie: en urgence
-épanchement et synovite
-collection
-ponction++
IRM non systématique
3-arthrite septique:
Arthrite septique: infection primitive de la synoviale articulaire par voie hématogène ou inoculation
Séquelles d’arthrite septique+++Et donc urgence devant être diagnostiquer et traiter avant tout signe radiographique
Séquelles d’arthrite septique de l’épaule gauche
Radiographies systématiques:
-au début : normales ou épanchement
-éliminer diagnostic différentiel:
-Signes précoces:
-épanchement
-puis raréfaction osseuse
Signes tardifs:
-pincement
-érosions
-appositions périostées
Au stade de séquelle:
-ankylose
-destruction articulation
Echographie systématique, en urgence:
-confirme l’épanchement(+/-échogène) et synovite : non spécifiques
-ponction en urgence+++
IRM non systématique
Indiquée si mauvaise réponse au traitement
Retrouve de façon non spécifique:
-épanchement (70%)
-épaississement synovial (20%)
-rehaussement synovial (98%)
-érosions ou œdème pré-érosif
-abcès et collections adjacentes
Urgence car pronostic fonctionnel
Radiographies initialement normale
Modalités d’extension
Rôle échographie: épanchement, collection sous-périostée, prélèvements urgents
IRM non systématique, examen référence pour l’extension
Conclusion:
Spondylodiscite:
-physiopathologie:-bactériologie:-sémiologie en imagerie:
radiographies standardIRM+++ protocole, délai réalisation, sémiologiescanner
-sémiologie BK vs germes pyogènes classiques-prélèvements bactériologiques: indications, modalités techniques-suivi imagerie
Physiopathologie: arrivée du germe par voie
-Iatrogène: chirurgie discale,…
-Artérielle+++ après porte entre digestive, urinaire, cutanée,…
-Veineuse: rare-Par continuité: rare
Adulte disque avasculaire (sauf discopathie)Enfant disque vascularisé
10% cervical
30% thoracique
60% lombaire
Topographie:
et 5 à 25 % multifocale
Staphylocoque auréus++: 15 à 56%Staphylocoque à coagulase négative: 5 à 16%Streptocoque spp: 3 à 30%Enterococcus spp: 1 à 5%BGN : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp
Tuberculose: environ 40% des spondylodiscites dans le monde
Terrain particulier:-drépanocytose: salmonelle-enfant < 4 ans : staphylocoque++, Kingella kingae > 25% des cas (PCR , germe peu virulent)-polypose ou néoplasme colique : Streptococcus gallolyticus (ex. bovis) et
Bactériologie:
Sources: Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française ; Imagerie musculosquelettique pathologies générales Pr Cotten.A
Sémiologie en imagerie: radiographies standard
Retard radio-clinique > 2-3 semaines: normales initialement
Pincement discal…peu spécifique sauf si évolution rapide
Erosions floues, aspect estompé de la lame osseuse sous-chondrale
Sémiologie en imagerie: radiographies standard
Urgence car mise en jeu du pronostic fonctionnel
Retard radio-clinique > 2-3 semaines: normales initialement
Pincement discal…peu spécifique sauf si évolution rapide
Erosions floues, aspect estompé de la lame osseuse sous-chondraleEpaississement des parties molles
Evolution vers ostéolyse vertébrale, tassementSéquelles+++: bloc vertébral, analyse statique cyphose, scoliose,…
Sémiologie en imagerie: IRM
• Atteinte des corps vertébraux
• Atteinte du disque
• Atteinte des parties molles
Sémiologie en imagerie: IRM
• Atteinte des corps vertébrauxŒdème des coins antérieurs ou plateauxEstompement de la lame osseuse sous-chondrale, érosions floues (T1 ou scanner)
Sémiologie en imagerie: IRM
• Atteinte du disquePincement non spécifique (discopathie) sauf si rapideŒdèmePrise de gadolinium : variable (en motte, linéaire,…voire absente)
Sémiologie en imagerie: IRM
• Atteinte des parties molles
Parties molles antérieures signe précoce
Sémiologie en imagerie: IRM
• Atteinte des parties molles
Parties molles antérieures signe précoce
Collections paravertébrales
Epidurite
J1-J2 J3-J4 J5………………………………………..complications
IRM normale
J1-J2 J3-J4 J5………………………………………..complications
IRM normaleSignes débutants
Spondylodiscite « avérée »
J1-J2 J3-J4 J5………………………………………..complications
IRM normale Signes débutants Spondylodiscite « avérée »
Sémiologie en imagerie:IRM+++ protocole, délai réalisation
Recommandations de la SPILF (Société Pathologie Infectieuse de Langue Française)
IRM rachis dorso-lombaire ou cervical Sagittales T1,T2 saturation graisse,T1 gado saturation graisseAxiales T2 si moelle, T1 gado saturation graisseCoronale T2 ou T1 gado saturation graisse si collections
et 5 à 25 % multifocale
Sémiologie en imagerie:IRM+++ protocole, délai réalisation
Recommandations de la SPILF (Société Pathologie Infectieuse de Langue Française)
48-72 heures< 6 heures si signes neurologiques
être attentif au signes précoces: parties molles antérieures
Sémiologie en imagerie: IRM+++ protocole, délai réalisation
Recommandations de la SPILF (Société Pathologie Infectieuse de Langue Française)
48-72 heures< 6 heures si signes neurologiques
Savoir répéter l’examen si normal ou douteux
Sémiologie BK vs germes pyogènes classiquesEn faveur de la tuberculose En faveur d’une infection à germes banals
Abcès péri-vertébraux à limites, régulières nettes, de
grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente
(abcès froids)
Abcès péri-vertébraux à limites, irrégulières nettes, de
grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente
(abcès froids)
Épidurite respectant le LLP (1/3 des cas) Épidurite ne respectant pas le LLP
Calcifications/séquestres au sein des abcès Pas de calcifications/séquestres au sein des abcès
Erosions de grandes tailles, en miroir (« macrogéodes ») Petites érosions sous-chrondrales
Anomalie de signal et rehaussement homogène des
plateaux
Anomalie de signal et rehaussement hétérogène des
plateaux
Disque longtemps préservé, abcès discal rare Atteinte discale sévère, abcès discal fréquent
Abcès des corps vertébraux fréquents Abcès des corps vertébraux rares
En faveur de la tuberculose En faveur d’une infection à germes banals
Abcès péri-vertébraux à limites, régulières nettes, de
grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente
(abcès froids)
Abcès péri-vertébraux à limites, irrégulières nettes, de
grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente (abcès
froids)
Épidurite respectant le LLP (1/3 des cas) Épidurite ne respectant pas le LLP
Calcifications/séquestres au sein des abcès Pas de calcifications/séquestres au sein des abcès
Erosions de grandes tailles, en miroir (« macrogéodes ») Petites érosions sous-chrondrales
Anomalie de signal et rehaussement homogène des
plateaux
Anomalie de signal et rehaussement hétérogène des
plateaux
Disque longtemps préservé, abcès discal rare Atteinte discale sévère, abcès discal fréquent
Abcès des corps vertébraux fréquents Abcès des corps vertébraux rares
En faveur de la tuberculose En faveur d’une infection à germes banals
Abcès péri-vertébraux à limites, régulières nettes, de
grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente
(abcès froids)
Abcès péri-vertébraux à limites, irrégulières nettes, de
grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente (abcès
froids)
Épidurite respectant le LLP (1/3 des cas) Épidurite ne respectant pas le LLP
Calcifications/séquestres au sein des abcès Pas de calcifications/séquestres au sein des abcès
Erosions de grandes tailles, en miroir (« macrogéodes ») Petites érosions sous-chrondrales
Anomalie de signal et rehaussement homogène des
plateaux
Anomalie de signal et rehaussement hétérogène des
plateaux
Disque longtemps préservé, abcès discal rare Atteinte discale sévère, abcès discal fréquent
Abcès des corps vertébraux fréquents Abcès des corps vertébraux rares
En faveur de la tuberculose En faveur d’une infection à germes banals
Abcès péri-vertébraux à limites, régulières nettes, de
grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente
(abcès froids)
Abcès péri-vertébraux à limites, irrégulières nettes, de
grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente (abcès
froids)
Épidurite respectant le LLP (1/3 des cas) Épidurite ne respectant pas le LLP
Calcifications/séquestres au sein des abcès Pas de calcifications/séquestres au sein des abcès
Erosions de grandes tailles, en miroir
(« macrogéodes »)
Petites érosions sous-chrondrales
Anomalie de signal et rehaussement homogène des
plateaux
Anomalie de signal et rehaussement hétérogène des
plateaux
Disque longtemps préservé, abcès discal rare Atteinte discale sévère, abcès discal fréquent
Abcès des corps vertébraux fréquents Abcès des corps vertébraux rares
En faveur de la tuberculose En faveur d’une infection à germes banals
Abcès péri-vertébraux à limites, régulières nettes, de
grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente
(abcès froids)
Abcès péri-vertébraux à limites, irrégulières nettes, de
grande taille, sans réaction inflammatoire adjacente (abcès
froids)
Épidurite respectant le LLP (1/3 des cas) Épidurite ne respectant pas le LLP
Calcifications/séquestres au sein des abcès Pas de calcifications/séquestres au sein des abcès
Erosions de grandes tailles, en miroir (« macrogéodes ») Petites érosions sous-chrondrales
Anomalie de signal et rehaussement homogène des
plateaux
Anomalie de signal et rehaussement hétérogène des
plateaux
Disque longtemps préservé, abcès discal rare Atteinte discale sévère, abcès discal fréquent
Abcès des corps vertébraux fréquents Abcès des corps vertébraux rares
L'atteinte osseuse de l'arc postérieur est rare et doit plutôt faire évoquer une tuberculose (Cotten, pathologies générales)
Problématique fréquente: devant un œdème des plateaux vertébraux…
Infectieux (spondylodisdite) ou discopathie dégénérative en phase inflammatoire (Modic 1)
?
Comment s’en sortir?
Sémiologie infectieux vs ModicDiagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et discopathie dégénérative érosive
Journal de radiologie2000; 81: 516-522
Sémiologie infectieux vs ModicDiagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et discopathie dégénérative érosive
Journal de radiologie2000; 81: 516-522
+++
En radiographie ou scanner+ difficile à apprécier en IRM, parfois comblé par liquide (déclivité)
Vide discal: discopathie dégénérative
Sémiologie infectieux vs ModicDiagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et discopathie dégénérative érosive
Journal de radiologie2000; 81: 516-522
Prise de gadolinium du disque: non discriminant
Sémiologie infectieux vs ModicDiagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et discopathie dégénérative érosive
Journal de radiologie2000; 81: 516-522
Spondylodiscite
Discopathies à CPP et dégénératives
Sémiologie infectieux vs ModicDiagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et discopathie dégénérative érosive
Journal de radiologie2000; 81: 516-522
Discopathie dégénérative Spondylodiscite
Sémiologie infectieux vs ModicDiagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et discopathie dégénérative érosive
Journal de radiologie2000; 81: 516-522
Prélèvements bactériologiques: indications, modalités techniques
Prélèvements ≥ 2 semaines après arrêt ABSi hémocultures négatives
Ponction biopsie disco-vertébrale:• Conditions chirurgicales• Contrôle scopique ou scanner• Trocard > 18 Gauges• 6 prélèvements dont au moins -3 prélèvements osseux (plateau vertébral supérieur et plateau vertébral inférieur)-et 3 prélèvements de disque, le dernier geste de la PBDV consistant en un rinçage de l’espace discal à l’aide de sérum physiologique, réaspiré pour analyse bactériologique,
• Pour analyse microbiologique (3 prlvts), histologique (2 prlvts), PCR éventuelle (1 prlvt)
• 2 – 3 Hémocultures dans les 4h suivant la biopsie
Histologie• Fixation immédiate formol 10%• Pas d’examen extemporané
Recommandation de la SPILF
Suivi imagerie-radiographies standard avant verticalisation: statique++
-Pas d’IRM de contrôle si évolution favorableSi évolution non favorable , discuter IRM
Initialement: on attend régression collection, épiduriteAggravation habituelle des images par ailleurs même si favorable
Signe IRM guérison: progressif > 15 semaines
Conclusion:
Urgence diagnostique++
IRM 48-72 heures: attention signes précoces
savoir répéter si normal ou doute
Diagnostic différentiel : DDR (gaz discal, signes chronicité,…),
aide du scanner
Prélèvements
{
Courtoisie Dr E Parmentier
Fasciite nécrosante
Infection profonde rapidement progressive
Toxicité systémique sévère
Germes variés
Nécrose: thrombose des vx circulants à proximité des fascias
Traitement chirurgical en urgence
Mortalité # 30 %
Points clefs
Courtoisie Dr E Parmentier
Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limitesJ. Malghem et al. / Revue du rhumatisme 80 (2013)
Localisation aux membres (inférieurs++++)
Facteurs favorisants: diabète, immunodépression, AINS,
plaie…
Epidémiologie
Critères diagnostiques• Cliniques ++++
- Absence de réponse à l’antibiothérapie
Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limitesJ. Malghem et al. / Revue du rhumatisme 80 (2013)
- Fascia superficialis E hypoderme
- Fascia profond = fascia musculaire
Problématique de la terminologie
Fascia superficiel; fascia superficialis, fascia profond; septum intermusculaire ?
F. Superficialis
F. profond péri-musculaire
Septums inter-musculaires
Conférence de consensus*, classant les infections cutanés en trois catégories:
Dermohypodermite bactérienne simple (qui n’atteint pas le fascia profond
traitement médical
Dermohypodermite bactérienne nécrosante = nécrose du tissu cutané et hypodermique sans atteinte du
fascia profond!
traitement chirurgical local
Fasciite nécrosante: la nécrose atteint et dépasse le fascia profond (musculaire!)
traitement chirurgical étendu….
*Conférence de consensus. Érysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2001
Epiderme
Derme
Hypoderme
Aponévrose profonde
Muscle
Fascia superficialis
Dermohypodermite
Fasciite
• Place de l’imagerie ?
Clinique +++
MAIS… Formes torpides, subaiguës (diabétique)
Signes cutanés sont souvent pauvres
Intérêt ++++ de différencier, en cas de doute atteintes superficielles (dermo-hypodermiques) de
traitement médical atteintes profondes de traitement chirurgical
Imagerie
IRM +++
•Fasciite nécrosante - Critères classiques :
- Epaississement des fascias profonds et des septums
intermusculaires, Hyper T2 (mieux avec Fatsat) et en T1
Gd+
- Infiltration réticulée de la graisse Hypo T1, Hyper T2, T1
Gd +
IRM +++-Spécificité+++ (critères de Kim (Radiology 2011)) :
Epaississement des septums intermusculaires ≥ 3mm T2
Présence de gaz en hyposignal T2
Atteinte des septums intermusculaires à distance du fascia
profond
Atteinte des septums de trois compartiments musculaires
Absence focale ou diffuse de rehaussement après injection
au sein des fascias anormaux en T2FS
Muscles hyper T2 et C+ GD en T1 MODEREE
(anomalies moins importantes que les fascias ≠ pyomyosite)
T1
STIR
T1 GD Fat Sat
Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales . A COTTEN - Masson
Faire , le bilan d’extension en hauteur+++
Le gaz……?
Signe très spécifique mais peu sensible (43 % ; Kim, Radiology )
J Malghem
STIR
T1
Hypersensibilité de l’IRM et manque de spécificité (infections
non nécrosantes et pathologies non infectieuses……)
IRM
Sensibilité Spécificité
Fascias interMHyper T2 ≥ 3mm
86 % 70 %
Atteinte extensive des Fascias intermusculaires 100 % 61 %
Larges plages hypoS (gaz) 43 % 100 %
Absence de C+Fascias Anx T2 86 % 74 %
D’après Kim Radiology 2011
Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limitesJ. Malghem et al. / Revue du rhumatisme 80
- Infiltration des parties molles : autres infections des PM…,
radiothérapie, kyste poplité rompu, myopathies
inflammatoires, fasciite de Schulman (à éosinophiles),
lymphœdème…..
Diagnostic différentiel en imagerie
Pyomyosite
Diagnostics différentiels
T1 STIR T1FS C+
T1FS C+
Dermo-hypodermite
Infiltration dermo-hypodermique sans nécrose, sans atteinte du
fascia profond.
Rehaussement de l’infiltration après injection de GD
(≠ œdème de stase)
T1 STIR T1 FS C+
CONCLUSION
FN: Urgence Chirurgicale absolue
Imagerie:
- Doute
- Evaluation de l’étendue de l’atteinte chez un
patient stable
- IRM+++: très sensible, mais faible spécificité:
critères de Kim/ (Gaz TDM+++)
- Contexte clinique++++
Recommended