Les infections ostéoarticulaires

Dr S .BevilacquaService des Maladies Infectieuses et

Tropicales

Les infections ostéo-Les infections ostéo-articulairesarticulaires

L’arthrite aiguëL’ostéomyélite aiguë L’ostéiteInfection sur Prothèses

COOPERATION MULTIDISCIPLINAIRE

Difficultés dans le choix des antibiotiques

Particularité du tissu en causeRésistance des bactéries

Durée désespérément longue de tttRisque de séquelles fonctionnellesDiagnostic microbiologique initial :

FONDAMENTAL

L’arthrite aiguë

Atteint surtout le genou et la hanche La contamination se fait par voie hématogène (par la synoviale) ou par contiguïté (à partir d'une ostéomyélite de la métaphyse)L'atteinte des cartilages (chondrolyse) est très précoce (enzymes protéolytiques). La diffusion se fait rapidement aux épiphyses voisinesL'épanchement articulaire (pyo-arthrose) sous tension est susceptible de créer des compressions vasculaires et des lésions d'ischémie

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Signes cliniquesDouleurs entraînant une boiterie ou une impotence totaleRaideur de l'articulation, avec douleurs provoquées lors des tentatives de mobilisationÉpanchement articulaire, surtout palpable au genou, mais pas à la hanche

Rechercher la porte d'entréeSignes cliniques

Douleurs entraînant une boiterie ou une impotence totaleRaideur de l'articulation, avec douleurs provoquées lors des tentatives de mobilisationÉpanchement articulaire, surtout palpable au genou, mais pas à la hanche

La biologie est perturbée, comme dans l'ostéomyélite

L'échographie est utile surtout à la hanche pour dépister cet épanchement, au genou il est évident

La scintigraphie montre une hyper fixation précoce

La ponction évacuatrice est faite rapidement (éventuellement répétée) elle permet

- le diagnostic bactériologique (staphylococcus aureus le plus souvent, ou de nombreux autres germes) - l'antibiogramme

Un lavage articulaire abondant est souvent proposé pour les grosses articulations (hanche, genou) il peut se faire en utilisant le matériel d’arthroscopie

TraitementLe traitement antibiotique est immédiatement commencé (bi-thérapie, rapidement adaptée)La guérison peut être obtenue si le traitement est immédiat et si l'efficacité des antibiotiques est bonne Le repos doit être complet

Ostéomyélite aiguë (OMA)Chez l’enfant : os cortical fragile =>extension du processus infectieux à l’espace sous périosté => os long surtout.Chez l’adulte : os long microvascularisés => atteinte des vertèbres, sternum, clavicule, symphyse pubienne,

Chez l’enfant Genou Hanche Épaule

Chez l’adulte Fémur Rachis- Sacro-iliaques.

Pied

Physiopathologie de l’ostéomyélite aiguë

(OMA)Atteinte de l’os secondaire à une bactériémie d’origine cutanée, digestive, urinaire ou autre.Elévation de la pression intramédulaire => flux sanguins locaux perturbés (baisse de la pression partielle en O 2 et acidose locale) => infarctus osseux

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Intérêt primordial pour le diagnostic en urgence

Hyperfixation précoce

5 mn

10 sec

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

La radiographie ne sera positive que plus tard

J + 16

L’IRM montre très tôt la présence de pus

PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉPHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ

- Fièvre oscillante- Asthénie - pâleur- Douleurs

Signes locaux : - Oedème - Inflammation

RougeurChaleur locale

- Fluctuation (abcès)

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Sans traitement :

ÉVOLUTION VERS LA PHASE D’ÉTAT avec séquestration (séparation de zones osseuses

mortifiées)et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé)

Traitement- Antibiotiques adaptés

- Bi-thérapie intraveineuse - Relais per os 3 mois voir + ?

Cas particulier des ostéomyélites vertébrales

L’important lacis veineux entre les plexus internes et externesles communications importantes avec le système Portele système valvulaire ....

expliquent le flux rétrograde etles fréquentes disséminations des infections (et métastases)

Ostéomyélite vertébrale

Destruction complète du disque et partielle des 2 corps vertébraux

OSTEITEInfection osseuse traumatique ou survenant après un geste opératoireAtteinte de l’os par contiguïté + facteurs favorisants

FracturesInflammation des parties mollesArtériteNeuropathie alcoolique ou diabétique

OSTEITEOstéite chronique (> 3 mois) :

Attachement des bactéries à un support inerte (prothèse, séquestres)TTT médical ET chirurgical

Ostéite aiguë : ATB suffisent le plus souvent

curetageablation des séquestrescicatrisation dirigée

Ostéite chroniqueOstéite chronique

Infections sur prothèses articulaires

1 à 5 % des patients : fonction du site

hanche < 0,9 %genou : 2,9 %coude : 3,3 % à 9 %

Infection post opératoires précoces > 1moistardives > 3 mois

Infections hématogènes

Infections sur prothèses articulaires :

PhysiopathologieFacteurs liés au terrain

Facteurs liés au site osseux receveur

Facteurs liés à l ’intervention

Facteurs liés à la présence d ’un corps étranger

Physiopathologie (1) : Facteurs généraux liés au

terrainAge, obésitédiabètedéficience immunitaire : dénutrition chronique, néoplasie sous jacentetraitements par corticoïdesinfection à distance (risque post op. x3) : foyer urinaire, dentaire, cutané.

Physiopathologie (2) : Facteurs locaux liés au

terrainTOUT DESCELLEMENT EST A PRIORI SEPTIQUE JUSQU ’ A PREUVE DU CONTRAIRE

PAR, drépanocytose, intervention préalableL ’état cutané (psoriasis, folliculite, escarres, ulcères, cicatrices)

Physiopathologie (3) : L ’os

Sa structure favorise le développement de l’infection :

peu de tissu mousSystème vasculaire favorisant la nécrose

L’élimination de l’os nécrosé est aussi importante que l’éradication de la bactérieSite osseux après implantation : zone nécrotique (fraisage)

Physiopathologie (4):l’intervention (1)

Période préopératoireHospitalisation précédant l’interventionLa mauvaise préparation cutanée du patient

Physiopathologie (5): l’intervention (2)

Période per-opératoireContamination per-opératoire directe

Peau insuffisament protégée Instruments ou linge (défaut de stérilisation) Mains de l’équipe

Contamination per-opératoire indirecte : Aérocontamination

Caractéristiques de l’interventionExpérience du chirurgienDurée de l’interventionGreffes osseuses massives(discutées)

Physiopathologie (6): l’intervention (3)

Période post-opératoireLes drains de redons : < 48-72 heuresL’hématomeRetard de cicatrisation et désunion de plaie (genou)

Physiopathologie (8): Le corps étranger (2)

Le type d’implantTaille de l’implantMatériau utiliséCiment méthacrylate de méthyl : induit de large zone de dévascularisationGlycocalyx =film glycoprotéique produit par les bactéries

Adhésion à l’implant Développement des bactéries non atteinte par les

ATB et les phagocytes

Prévention de l’infectionPréopératoire : préparation cutanée et éradication des foyers persistantsPer-opératoire :

ttt de l’air (flux laminaire, le scaphandre, ultraviolets)Casaques en non tisséAntibioprophylaxie, ciment aux ATB

Incidence en 1972 : 7 à 8,2 %En 1993 : 1 à 1,5 %

Prévention de l’infection(2)Antibioprophylaxie

Lors de la pose de la prothèseSpectre étroitAdapté à l’écologie du servicePériode courte (toujours inférieure à 48 heures)A l’induction

Chez les porteurs de prothèses lors de gestes chirurgicaux ?

Prévention de l’infection(3)Antibioprophylaxie

Prévention de l’infection(4)Antibioprophylaxie locale

BUT : haute concentration locale au niveau de l’os, de l’interface os- prothèse des parties molles avoisinantes

ATB : pas d’altération par la chaleur, bonne diffusion dans le ciment, haute concentration locale

Ciment : peu ou pas d’altération des propriétés mécaniques

Classification des infections sur prothèse(1)Infection précoce (1)

I. superficielle : entre le fascia lata et la peau

=> cicatrice inflammatoire, suintement diffus ou écoulement autour d’un fil +/- fièvre

Difficulté d’affirmer que la barrière du fascia lata est étanche

Intérêt de la ponction articulaire ? ATB jusqu’à la cicatrisation Seul le recul permet d’affirmer qu’il

s’agissait bien d’une infection superficielle

Classification (2)Infection précoce(2)

I. Profonde : hématome infectés ou suppurations franches

Prothèse non descellée mais interface os prothèse ou os ciment rapidement contaminée

Classification (3)Infection tardive (1)

Infection de révélation tardive : présente depuis la pose, évolution à bas bruitSuites post-opératoires : fièvre, écoulement, ATB prolongée avec parfois une reprise (i. superficielle, hématome)Douleurs ou fébricule persistentesParfois : aucun signe

Classification (4)Infection tardive (2)

Infection métastatique ou hématogène( foyer urinaire, cutané, dentaire, …)

Début brutal alors que suites simplesFoyer primitif symptomatique avant la prothèseMême germe au niveau du foyer et de la prothèseAbsence de descellementDélai d’au moins un an, mais pas obligatoire

Classification (5)Infection tardive (3)

Identification du germePas de prélèvement superficielPrélèvements profonds guidés par l’imagerie, ponction articulaire ?Cultures poursuivies plus de 48 heures notamment pour germes à croissance lente (10 jours).

Eléments du Diagnostic (1)

CliniqueDouleurs (90 %)Fièvre (40%)Inflammation locale (38 %)Abcès ou fistule (32 %)

BiologiquesNFSVSPCR

Eléments du Diagnostic (3) Radiologique (1)

•Réaction périostée fémorale

Eléments du Diagnostic (6)Scintigraphie aux leucocytes

marqués

Hyperfixation à la 24ème heure

Augmentation de l’hyperfixation à la 48ème heure

Microbiologie (1)OM et ostéites :

Staphylocoques aureusStreptocoques

Formes iatrogènes : S. epidermidis (50 % dont 50 % sont MR)Augmentation des souches multiR : fosfocine, FQ, rifampicine, aminosides, macrolides et apparentés

Microbiologie (2)Sujets âgés : entérobactéries, entérocoquesDrépanocytaires et immunodéprimés : salmonellesH. influenzae :

OMA de l’enfantDiminution depuis la vaccination

Pyocyanique : plaie chronique et iatrogène

Microbiologie (3)Anaérobies : 30 à 40 % des infections chroniques : pied diabétique, ostéites chroniques

P. acnes : OM, SD, I. sur prothèses, SAPHOPeptostreptococcus : os long, SD, matériel, maux perforants, ostéites mandibulaires, morsuresClostridium sp. : fracture, plaies articulairesBactéroïdes : maux perforantsPrévotella : maux perforants, ostéites mandibulaires, morsures…

Microbiologie : technique de prélèvements

EN RAISON DES DIFFICULTES A TRAITER LES INFECTIONS OSSEUSES, IL EST PRIMORDIAL DE DISPOSER D’UNE DOCUMENTATION BACTERIOLOGIQUE FIABLEMETHODE DE REFERENCE: LA BIOPSIE

Microbiologie: technique de prélèvements

Prélèvements de fistules : NON

Fausse documentationATB inadaptéDéveloppement de résistance

Microbiologie: technique de prélèvements

Fenêtre ATB : 15 jours au moinsMilieux de transport spécifiques microaérophiles et anaérobiesATB gramme sue les différentes souches identifiées si polymorphisme à la cultureRéensemencement sur milieux enrichis indispensable pour obtenir une culture des bactéries soumises à une ATB antérieure ou en conditions de métabolisme ralenti

Marqueurs BiologiquesGB, PNNVSPCRFibrinogène

Habituellement : élevés dans OMANormaux dans l’infection chronique

CRP utile en post opératoire, suivi sous traitementVS ?

Modalités de traitement

Pénétration osseuse des ATB

Excellente Moyenne FaibleFluoroquinolonesBétalactamines AminosidesLincosamines CotrimoxazoleAcide fusidique GlycopeptiquesFosfomycine PhénicolésMacrolidesRifampicineImidazolés

Valable pour infections aiguës, sûrement sujet à caution lors d'infection chronique et sur matériel

Bactéries 1ère intention 2ème intentionStaph métiS

Staph métiR

StreptocoquesEntérocoques

- Rifamp. + FQ- Rifamp. + ac. fusidique

- Rif. + clindamycine- Péni-M, C1G ou

C2G + genta

Vanco ou teicop. + rifamp ou ac. fusidique ou fosfomycine

- Céfotaxime. ou ceftriaxone + fosfo

- Fosfo + ac. fusid. ou pristinamycine

- Rifamp. + ac. fusid.

Amox. genta Vanco ou teïcopl.

Bactéries 1ère intention 2ème intentionBacille à Gram négatif

P. aeruginosa

Anaérobies

C3G + FQ - FQ + fosfo- Imipénème + fosfo- FQ + Imipénème

Ceftazidine + ciproflox. aminosides

- Ceftazidine + fosfo- Fosfo + imipénème

Imidazolés (sauf si Propionibacterium et Actinomyces) + rifampicine

Clindamycine (si souche sensible)

Toujours 2 ATB bactéricides, le + longtemps possible (SURTOUT SI Staph, P. aeruginosa)Doses élevées (idem bactériémies)Surveillance hebdomadaires des taux sériques d'ATB

Glycopeptides : teïcoplanine : 30 à 40 mg/l

vancomycine : 40 à 50 mg/l

Perfusion continue de vancomycine (résiduelle 40 à 50 mg/l )

Durée de ttt Infections aiguës : 3 à 6 semainesInfections chroniques : 3 à 6 mois, voire plusieurs années en présence de matériel.

Infection sur prothèse : changement en 2 temps, avec ATB de 3 semaines entre dépose et repose. Problème fonctionnel : intérêt de mettre au point des espaceurs articulés.

TraitementAntibiothérapie IV adaptéeRelais per os si possibleDurée de 3 mois à ?Si mauvaise évolution s’assurer de l’absence de séquestre osseux

Traitements associésATB locale : très débattue, rôle exact difficile à estimer

Spacer, billes, ciment imprégnés d'ATB (vancomycine, gentamycine, rifampicine)Quelle place à côté de l‘antiobioprophylaxie et de l'ATB systémique ?

Traitement : ATB ET CHIRURGIE

ATB jamais seuleSauf infection peu évolutive ATB bien supportée, prothèse non descellée patients âgés ou survie limitée, inopérable.

Chirurgie jamais seuleAblation de prothèse : Résection (hanche), arthrodèse (genou),Excision avec conservation prothétiqueRéimplantation en 1 tempsRéimplantation en 2 temps