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Anomalies Anomalies de la migration testiculairede la migration testiculaire

Quelques notions pour la Quelques notions pour la consultationconsultation

Dr MassicotDr Massicot

Pôle Aliénor « Mère-Enfant »Pôle Aliénor « Mère-Enfant »

CH Le MansCH Le MansFMC du 12 avril 2011FMC du 12 avril 2011

Anomalie de la migration testiculaireAnomalie de la migration testiculaire

• Définitions– Ectopie

• Anomalie de la migration en dehors de son trajet normal

• Testicule palpable

– Cryptorchidie• Arrêt de la migration

sur son trajet normal

Anomalie de la migration testiculaireAnomalie de la migration testiculaire

• Embryologie – Le testicule migre d’une

position abdominale à une position scrotale en passant par le canal inguinal

– Si testicule non en place• Anomalie de la migration

testiculaire

• Incidence– 1.5 % des garçons âgés de 3

mois (hors testis oscillant)– 0.8 % à 1 an

- En augmentation depuis 30 ans

Physiopathologie des anomalies de Physiopathologie des anomalies de la migration testiculairela migration testiculaire

• Facteurs génétiques et endocriniens– Retrouvés s 10 % des

cas

• Facteurs de risque– Petit poids Naissance

– RCIU, prématurité

– aNies placentaires• Troubles de d’HCG

• Facteurs environnementaux– Exposition à des xéno-

estrogènes (perturbateurs endocriniens)

• Notion de syndrome de dysplasie testiculaire– aNies fœtales c. Leydig ou

Sertoli– Liaison cryptorchidie, cancer

testis, hypospadias, trouble de la fertilité

Conséquences des Anomalies Conséquences des Anomalies de la migration testiculairede la migration testiculaire

• Fertilité:– Cryptorchidie unilatérale: Pas de retentissement majeur– Cryptorchidie bilatérale: Retentissement souvent sévère– Chirurgie < 1 an: limitation de la pete de c. germinales

• Cancer:– Risque relatif: 2.75 à 8– Risque plus si cryptorch. bil. ou aNie génito-urinaire– Chirurgie avant 12 ans: risque de tumeur de 2 à 6 fois

• Un testicule abdominal ne peut être surveillé (tumeurs)• Problèmes psychologiques

Testicule oscillant ou ascenseurTesticule oscillant ou ascenseur• Le plus fréquent• Réflexe crémastérien vif• Testicule en place en position de repos ou

abaissable sans tension du cordon jusqu’à la partie moyenne du scrotum

• Pas de chirurgie• Pas de traitement médical

– Hormone gonadotrophique chorionique– LHRH endonasal

• Mais surveillance car risque de blocage de la descente pendant la croissance évalué à 3.2 % (*)

(*) Stec AA 2007 J Urol)

Luxation testiculaireLuxation testiculaire• Définition:

– Secondairement à une attitude ou un mouvement le testicule se luxe au delà de l’orifice inguinal superficiel.

– Le plus souvent période prépubertaire

• Evolution:– Disparition spontanée à la puberté par augmentation du

volume testiculaire

• Définition:– Secondaire à une chirurgie inguinale

Cryptorchidie iatrogèneCryptorchidie iatrogène

Cryptorchidie acquiseCryptorchidie acquise

• Définition:– Testicule haut situé non abaissable alors qu’il était

orthotopique à la naissance

• Fréquence:– Suspectée haute: 50 % po ucertains mais examen

néonatal mis en cause

• CAT:– Orchidopexie (voie scrotale suffisante, CPV

majoritairement absent)

Testicule ectopiqueTesticule ectopique

• Testicule en dehors du

trajet normal de

migration

Testicule cryptorchideTesticule cryptorchide

Intra-abdominal

Dans le canal inguinal, ne sortant parfois du ventre que manuellement

Scrotal haut

• Testicule sur le trajet normal de migration

InterrogatoireInterrogatoire

• ATCD familiaux:– Consanguinité, tr. de la

puberté, cryptorchidie

– Malformations

– Anosmie …

• Carnet de santé:– Courbes de croissance

Examen clinique (1)Examen clinique (1)

• Examen en décubitus dorsal

– Examen difficile, savoir le reprogrammer

• Mains chaudes

• Enfant relaxé et rassuré

• En exerçant une pression de la fosse iliaque

vers le canal inguinal puis le scrotum d’un

main, l’autre palpant plus bas l’éventuelle

gonade

Examen clinique (2)Examen clinique (2)

• Testis palpable ou non• Volume, situation

spontanée et en tension modérée du cordon

• Hernie associée• Verge:

– Micropénis– Hypospadias

Hypospadias balano-prépucial

Examen clinique (2)Examen clinique (2)

• Testis palpable ou non• Volume, situation

spontanée et en tension modérée du cordon

• Hernie associée• Verge:

– Micropénis– Hypospadias

Mega-meatus

Examen clinique (2)Examen clinique (2)

• Testis palpable ou non• Volume, situation

spontanée et en tension modérée du cordon

• Hernie associée• Verge:

– Micropénis– Hypospadias Ambiguité sexuelle

Bien relever la verge à l’examen

Examen clinique (2)Examen clinique (2)

• Testis palpable ou non• Volume, situation

spontanée et en tension modérée du cordon

• Hernie associée• Verge:

– Micropénis– Hypospadias Hypospadias peno-scrotal

Bien relever la verge à l’examen

Examen clinique (2)Examen clinique (2)

• Testis palpable ou non• Volume, situation

spontanée et en tension modérée du cordon

• Hernie associée• Verge:

– Micropénis– Hypospadias Hypospadias peno-scrotal

Bien relever la verge à l’examen

Recherche Recherche de malformations associéesde malformations associées

• Cliniquement– Paroi abdominale

• Prune belly

– Oreilles

– Mains …

• Echographiquement (si testicule impalpable)– Malf urinaires ?

Examens complémentairesExamens complémentaires

• Le plus souvent superflus

• Echographie inguino-scrotale– Chez certains

enfants obèses

Enfant devant être adressé Enfant devant être adressé en Cs multidisciplinaireen Cs multidisciplinaire

• Cryptorchidie bilatérale palpable ou non

• Anomalies associées et cryptorchidie uni ou bilatérale

Dosage de testostérone et gonadotrophine entre 10ème jour et 3ème mois

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

• Proposé dès 8 à 10 mois

• Très recommandé avant 3 ans

• Interventions chirurgicales– Si testicule palpé

• Orchidopexie par voie inguino-scrotale ou scrotale

– Si testicule non palpé en Cs et/ou non vu à l’écho

• si testis palpable en inguinal sous AG: orchidopexie

• Si testicule impalpable: Coelioscopie

En cas de testicule palpéEn cas de testicule palpé

Orchidopexie par voie inguino-scrotale ou scrotale

Bloc ilio-inguinal

En cas de testicule palpéEn cas de testicule palpé

Orchidopexie par voie inguino-scrotale ou scrotale

Orchidopexie Orchidopexie pour testicule palpablepour testicule palpable

• Succès si:– Testicule viable de volume au moins égal au

volume pré-opératoire– Testicule en position intra-scrotale

• Taux de succès:– 80 à 90 %

Coelioscopie pour testicule Coelioscopie pour testicule impalpable (1)impalpable (1)

• Constatations coelioscopiques:

– Absence de Vx testiculaires:

• Anorchie ou torsion anténatale intra-abdominale

– Vx testiculaires et déférent s’arrêtant

brutalement avant l’orifice inguinal profond

• Torsion testiculaire intra-abdominale

Coelioscopie pour testicule Coelioscopie pour testicule impalpable (2)impalpable (2)

• Constatations coelioscopiques:

– Présence de Vx testiculaires jusqu’à l’orifice

inguinal profond:

• Torsion testiculaire anténatale inguino-scrotale

– Vx souvent grêles

– Ablation du résidu testiculaire (attitude débattue)

• Testicule ectopique non perçu à l’examen clinique

– Orchidopexie par voie (inguino)scrotale

Coelioscopie pour testicule Coelioscopie pour testicule impalpable (3)impalpable (3)

• Constatations coelioscopiques:

– Présence d’un testicule hypoplasique

• Si volume pulpaire inexistant ou négligeable,

orchidectomie

• Si volume jugé suffisant, Cf plus bas

Coelioscopie pour testicule Coelioscopie pour testicule impalpable (4)impalpable (4)

• Constatations coelioscopiques:

– Présence d’un testicule viable

• Vx testiculaires assez longs pour permettre une

orchidopexie:

– Descente en un temps par trajet direct (en DD de l’artère

épigastrique) après dissection rétropéritonéale

Coelioscopie pour testicule Coelioscopie pour testicule impalpable (5)impalpable (5)

• Présence d’un testicule viable intra-abdominal avec vx trop courts pour descente en un temps

• Technique de Fowler-Stephens en 2 temps:

1. Clippage ou coagulation des vx testiculaires

testis vascularisé par A déférentielle, gubernaculaire, (+/-

anastomoses rétropéritonéales et crémastériennes)

2. Env.6 mois plus tard, abaissement testiculaire si testicule

viable, orchidectomie dans le cas contraire

Vaisseaux testiculaires Vaisseaux testiculaires et déférents normauxet déférents normaux

Exploration coelioscopique

Torsion testiculaire extra-abdominale Torsion testiculaire extra-abdominale gauche anténatalegauche anténatale

Exploration coelioscopique

Testicule à l’orifice inguinal Testicule à l’orifice inguinal profond, descente en un tempsprofond, descente en un temps

Exploration coelioscopique

Fowler 1: Clippage ou coagulation Fowler 1: Clippage ou coagulation des vx spermatiquesdes vx spermatiques

Testicule intra-abdominal

Appendice

Exploration coelioscopique

Fowler 1: Clippage ou coagulation Fowler 1: Clippage ou coagulation des vx spermatiquesdes vx spermatiques

• Coagulation des vx

spermatiques trop courts

• Testis vascularisé par les A

déférentielles,

gubernaculaires et evtl

anastomoses

crémastériennes et

rétropéritonéales

Coagulation bipolaire

Exploration coelioscopique

Testis

Fowler 2: abaissement testiculaire (J Fowler 2: abaissement testiculaire (J + 4 mois)+ 4 mois)

Chirurgie coelioscopique du testicule Chirurgie coelioscopique du testicule impalpableimpalpable

• Taux de succès:– 77 % (Docimo 1995 J Urol)

• Echecs:– Atrophie ou fonte testiculaire avant ou après

l’éventuel second temps– Testicule trop haut

Pour terminerPour terminer

• En cas de testicule (devenu ?) unique:– La fixation testiculaire est

encore débattue (protection contre torsion)

– Possibilité de mise en place de prothèse testiculaire si demande de l’enfant

Après laScience ….