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FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX
Nouvelles Activités Périscolaires (NAP)
Le temps sieste est intégré dans le temps NAP
A remplir (une par enfant) pour le 10/07/2015 et à déposer à l’école ou dans la boîte aux lettres de la Mairie de Saint Martin des Noyers
ECOLE ANSELME ROY Année 2015/2016Deux activités différentes sont proposées par cycle de 7 semaines. Celles-ci seront affichées sur le blog avant chaque fin de période.
Père ou Représentant légal Mère ou Représentant légal
Nom – Prénom …………………………………………..Tél. dom :…………………………………………………….Portable : …………………………………………………….e-mail :…………………………………………………………….
Nom de l’employeur : ……………………………………..
Nom – Prénom : …………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………..Tél. dom :………………………………………………………… Portable : ………………………………………………………..e-mail :…………………………………………………………….
Nom de l’employeur : ……………………………………..
IDENTIFICATION DE L’ENFANT
Il est précisé que tout enfant non inscrit ne pourra être accueilli aux NAP. Rappel des différentes périodes : septembre/octobre, novembre/décembre, janvier/février, mars/avril et mai/juin.
Cocher la ou les case(s) correspondantes(s)
Nom, Prénom de l’Enfant Niveau classe
LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI
ECOLEANSELMEROY
………………………………………………..
………………….. 13H30-14H15 □ 13H30-14H15 □ 13H30-14H15 □ 13H30-14H15 □
Observations particulières (par exemple : modulation de la présence de votre enfant en fonction de votre emploi du temps à indiquer)
FICHE DE RENSEIGNEMENTS GENERAUX
CONCERNANT L’ENFANT
(À compléter 1 fois l’année)
AUTRES PERSONNES QUE LA FAMILLE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Mme/M. : ………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………
Mme/M. : ………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………
PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR
Attestation assurance responsabilité civile
PAI (PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE)
MESURES EN CAS D’URGENCE
Je soussigné(e)………………………………………………………………………..responsable légal, atteste que mon enfant …………………………………………………ne présente pas de contre-indication à la vie en collectivité.
Autorise n’autorise pas le responsable de l’accueil NAP à prendre, le cas échéant, toute mesure qui s’impose en cas d’urgence (faire appel au service de secours…..)
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
DROIT A L’IMAGE
J’autorise la Communauté de Communes à exploiter les images prises au cours des activités réalisées sur lesquelles, mon enfant pourrait apparaître, sur tous les supports de communication : films, photos, site internet, articles de presse, reportages….
Oui □ Non □
Par cette signature, j’atteste avoir pris connaissance du règlement et je m’engage à le respecter.
Nom et prénom du responsable de l’enfant :
Nom et prénom des enfants concernés :
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
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