FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX

Nouvelles Activités Périscolaires (NAP)

Le temps sieste est intégré dans le temps NAP

A remplir (une par enfant) pour le 10/07/2015 et à déposer à l’école ou dans la boîte aux lettres de la Mairie de Saint Martin des Noyers

ECOLE ANSELME ROY Année 2015/2016Deux activités différentes sont proposées par cycle de 7 semaines. Celles-ci seront affichées sur le blog avant chaque fin de période.

Père ou Représentant légal Mère ou Représentant légal

Nom – Prénom …………………………………………..Tél. dom :…………………………………………………….Portable : …………………………………………………….e-mail :…………………………………………………………….

Nom de l’employeur : ……………………………………..

Nom – Prénom : …………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………..Tél. dom :………………………………………………………… Portable : ………………………………………………………..e-mail :…………………………………………………………….

Nom de l’employeur : ……………………………………..

IDENTIFICATION DE L’ENFANT

Il est précisé que tout enfant non inscrit ne pourra être accueilli aux NAP. Rappel des différentes périodes : septembre/octobre, novembre/décembre, janvier/février, mars/avril et mai/juin.

Cocher la ou les case(s) correspondantes(s)

Nom, Prénom de l’Enfant Niveau classe

LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI

ECOLEANSELMEROY

………………………………………………..

………………….. 13H30-14H15 □ 13H30-14H15 □ 13H30-14H15 □ 13H30-14H15 □

Observations particulières (par exemple : modulation de la présence de votre enfant en fonction de votre emploi du temps à indiquer)

FICHE DE RENSEIGNEMENTS GENERAUX

CONCERNANT L’ENFANT

(À compléter 1 fois l’année)

AUTRES PERSONNES QUE LA FAMILLE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE

Mme/M. : ………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………

Mme/M. : ………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………

PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR

Attestation assurance responsabilité civile

PAI (PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE)

MESURES EN CAS D’URGENCE

Je soussigné(e)………………………………………………………………………..responsable légal, atteste que mon enfant …………………………………………………ne présente pas de contre-indication à la vie en collectivité.

Autorise n’autorise pas le responsable de l’accueil NAP à prendre, le cas échéant, toute mesure qui s’impose en cas d’urgence (faire appel au service de secours…..)

Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

DROIT A L’IMAGE

J’autorise la Communauté de Communes à exploiter les images prises au cours des activités réalisées sur lesquelles, mon enfant pourrait apparaître, sur tous les supports de communication : films, photos, site internet, articles de presse, reportages….

Oui □ Non □

Par cette signature, j’atteste avoir pris connaissance du règlement et je m’engage à le respecter.

Nom et prénom du responsable de l’enfant :

Nom et prénom des enfants concernés :

Signature précédée de la mention « lu et approuvé »