Y a-t-il négligence vaccinale antipneumococcique ?

Y a-t-il negligence vaccinale antipneumococcique ?,, Le scandale des pneumococcies ., titrait RFL en 1996 (286 [09/96] 37), sans avoir ~t~ d#menti,& la suite d'un constat • ~ I'heure ob la r#sistance du pneumocoque aux antibiotiques estalarmante, on pourrait &conomiser ces molecules en utilisant plus largement la vaccinationantipneumocoque, disponible depuis 1983.

E ncore faudrait-il qu'elle soit etendue,sachant par ailleurs que 25 % des

souches (en moyenne) sont resistantes & lapenicilline.Quatre ans apres, pneumologues et infectio-Iogues remontent au creneau. Constatactuel, I'incidence annuelle des pneumococ-cies : 132 000 (entre 130 000 et140 000 ?), avec une mortalite moyenne de6 000 cas (entre 3 et 10 % ?), principale-ment chez les plus de 60 ans (90 % desdaces), une des plus fortes causes de mor-talite par maladie infectieuse.

sont responsables de pres de 8 % des daceschez les sujets non proteges ou fragiles.La France a pris du retard dans sa couvertu-re vaccinale optimale, tandis que d'autrespays ,, ont avance sans nous ,,, comme diraitle senateur Neuwirth.Malgre mises en garde et reunion d'expertspneumologues et infectiologues et leursrecommandations d'elargissement, la vacci-nation reste contingentee. C'est ce qu'ils ontlaisse entendre Iors d'une nouvelle mise engarde*.

D e la v i l l e a I ' h e p i t a lLa quasi-totalite des pneumococcies se pro-duit en ville, oQ le traitement antibiotique estprobabiliste, en I 'absence de recherchebacteriologique.On peut evoquer une surprescription d'anti-biotiques, prescription qui ne tient pas comp-te des resistances qualitatives (selon lesmolecules) et quantitatives (CMI).La vaccination antipneumocoque est trespeu prescrite en ville.Complications (septicemie, defaillance car-dio-respiratoire...) et daces sont recueillispar I'hepital ; les pneumonies nosocomiales

LA GRIPPE, MALADIE JUVI~NILE

Est-il normal de n'offrir la vaccination qu'~ 6 ~ 14 % desFrcn~ais : tes 65 ans et plus, alors que les enfants de 0 ~ 14 ansreprisentent du tiers ~ la mciti6 des cas de grippe et los ados efles adultes (16 ~ 64 ans} la mciti~ des cas. La prise en chmgecommence ~ 50 ans aux I~tats-Unis, ~ 60 arts en Gracde-Bretagne.Les chiffres cites par le Groupe d'~tude et d'information sar lagrippe (GEIG) nous rappellent ravertissement du Pr Max Micoud(CHU de Grenoble) rGclamant la vaccination de toas les Frontals.Nous veeions d'~chapper i une. grippe du sikcle., de justessetu~e dans I'muf par les autorit~s sanitaires de Hong-Kang, mas-sacrant taus les poulets parteurs d'cn variant A incaanu (H5 N1).$inon, y aurait-ii eu pand~mie ?En p~riode stable, I'incidecce de la grippe est de 11,2 %, soit prosde 2,9 millions de cas, avec des extremes de 1,3 ~ 4,3 millions decas. Le coGt direct moyen est de 810 millions de francs, dont429 millions reviennent d la Cnam. Mais le coi~t indirect (arr~tsde travail et pertes de praduction) se monte ~ 3,26 milliards defrancs par an.On a scupt~onn~ les fabricants de vaccins de vouloir 6tendre leurmarch(} avec la vaccination universelte, scenario d~jb ~tudi~ en~conomie de sact~ dans rhypath~se d'une prise en charge avant65 ans. Si 10 % de la population-cible sont vaccinGs, le gain pourla Cnam oct de 96 millions de francs, de 192 millions pour 20 %et de 288 millions pour 30 %, Ce n'est plus notre sact6 qui esten jeu, c'est la sant~ de notre ~conomie de sant&

Sources : La Lettre Option/Bio 9 (octobre 2000).

Un sous-emploi ?Y a-t-il sous-emploi d'un vaccin disponible,efficace & 23 valences, correspondant &90 % des souches les plus frequentes enFrance, susceptible d'eviter des depensesd'antibiotiques et des charges, des chargeshospitalieres co0teuses pour des infections &bacteries multiresistantes ?II faut elargir ses indications actuelles, princi-palement aux sujets &ges, chez lesquels lespneumococcies sont d'autant plus fre-quentes qu'il existe un mauvais etat de santa.Aujourd'hui, on admet que I'Age lui-mCme(65 ans et plus) est dej& un facteur derisque : il faut depasser la notion de vaccina-tion exclusive de ,, groupes & risque ,, et s'ins-pirer de la prise en charge de la vaccinationantigrippe (critere : 65 ans et au-del& + 9maladies chroniques).La mortalite par pneumococcie depasse30 % c h e z l e s p l u s d e 7 5 a n s e t 4 0 % chezles plus de 85 ans, I'infection peut entrafnerla decompensation d'un terrain respiratoireou cardiaque jusque-I& equilibre.Les groupes & risque (outre les plus de65 ans) sont alors : sujets atteints de maladierespiratoire ou cardiaque ou avec antece-dents de pneumonie en ville (,, communautai-re ,,), diabetiques mal equilibres, bronchi-tiques chroniques ou & repetition, sujetsdenutris, patients fragiles/&ges devant etrehospitalises (risque nosocomial), personnesplacees en institution, alcoolo-tabagiques etcirrhotiques, insuffisants renaux, immunode-primes (VlH, transplantes...).Si les indications reconnues par laCommission d'autorisation de commerciali-sation du vaccin** rejoignent celles de laSociete de pneumologie de langue frangaise(SPLF), le Comite technique des vaccina-t ions du Consei l superieur d'hygienepublique de France a emis, en avril 1999,

Groupes a risque et vaccination :I'&ge est d~jb un facteur de risque

des recommandations plus restrictives qui neprennent pas en compte la population-cibledes plus de 65 ans.Si le vaccin est prescrit hors normes, il n'estpas rembourse (il I'est & 65 % habituelle-ment). C'est au medecin de trouver un bonpretexte au remboursement ! Or, I 'OMSconsidere la montee des pneumococciesdes ,, seniors ,, comme un nouveau problemede santa publique et recommande la vacci-nation & partir de 65 ans, m6me en I'absencedes facteurs de risque habituellementretenus.Impact economique des pneumococcies : ense basant sur 30 000 admissions annuelles,on arrive & 285 000 journees d'hospitalisa-tion, soit un coat global d'environ 610 mil-lions de francs (20 300 F pour un sejourmoyen de 9,5 jours). Sans compter la depen-seen antibiotiques.., inefficaces.

J . - M . M .

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*Prs Dominique Peyramond (Lyon) G~rard Huchon

(Paris), Paul L#ophonte (Toulouse), Jodl Belmin

(Sevran), Ren# Rou# (Saint-MantiS), Dr JacquesGaiHat (Annecy), reunion Aventis Pasteur MSD.**Pneumo 23, Aventis Pasteur MSD.

14 Revue Frangaise des laboratoires, novembre 2000, N° 327