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CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUSSERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

PROFESSEUR M.ADJALI

Docteur Y.Tayebi, Docteur A.Delileche, Docteur N.Benbalit Pr M ADJALI

Contraception et difficultées

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Définition: La contraception regroupe l'ensemble des méthodes

permettant un contrôle de la fécondité tout en maintenant une activité sexuelle normale.

Elle doit être choisie en fonction de 4 critères fondamentaux:• Efficacité (très efficace si indice de Pearl < 2%)• Innocuité• Acceptabilité• Réversibilité

IP: Nombre de grossesses accidentelles X 1200 = % années-femmes Nombre total de mois d’exposition

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Stratégie de choix des méthodes contraceptives chez la femme

Tient compte de:

1. l’absence de contre indication

2. du modes de vie.

3. de l’ âge

4. de la façon dont le couple vit sa sexualité.

5. des croyances et des rites.

Les différentes méthodes de contraception

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Contraception oestroprogestative :La pilule, Le patch, L’anneau vaginal . Contraception progestative

Contraception par le D.I.U Méthodes barrières :

Préservatif, Spermicides

cape cervicale 6

Différentes méthodes contraceptives

La contraception oestroprogestative est l’une des méthodes de 1ere intention (indice de Pearl 0,3%), pour les femmes sans risque particulier (cardio-vasculaire, cancéreux, hépatique, etc…)

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La contraception oestroprogestative

La pilule, Le patch, L’anneau vaginal

Mode d’action:

Blocage de l’ovulation

Épaississement de la glaire

Modification de l’endomètre

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La contraception oestroprogestative

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Contre indications ou précautions d’emploi des EP (dominées par le risque vasculaire)

- Accidents thromboemboliques artériels et veineux

- Thrombophilie

- Migraines avec aura

- HTA

- Hyperlipidémie avérée

- Kc du sein et de l’endomètre

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Contre indications ou précautions d’emploi des EP (dominées par le risque vasculaire)

- Tabac ( fonction de l’âge)

- Diabète compliqué de micro- ou macro-angiopathie

- Syndrome métabolique

- Adénome ou carcinome hépatique

- Pathologies œstrogènodépendantes

La pilule La pilule est efficace (Indice Pearl: 0 – 0,4%)

Normo et minidosée

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Le patch (dispositif transdermique)

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L’action est la même qu’avec la pilule oestroprogestative

On utilise un patch par semaine pendant 3 semaines(3 semaines avecpatch et une semaine sans patch) .Les règles surviennent pendant la Période sans patch. (Le patch doit être changé toujours le même jour de la

semaine).

L'anneau vaginal

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Le mode d’action est le même que la pilule ou le patch . (Les hormones traversent la paroi vaginale)

il est alors laissé en place pendant 3 semaines consécutives.

Les règles surviennent pendant la quatrième semaine sans l'anneau.

L'anneau est pincé entre le pouce et l'index puis inséré dans le vagin comme un tampon (l'anneau est mis en place par la femme)

L’anneau vaginal

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Les microprogestatifs:

• Pilule (lévonorgestrel, désogestrel)• Implant• DIU (Mirena)

les macroprogestatifs:

• Comprimés • injectable

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La contraception progestative

Action locale sur l’endomètre (atrophie) et sur la glaire cervicale.

Elle n’est pas efficace a 100%: notamment si oubli de plus de 3 heures (12 h pour le désogestrel)

Indice Pearl 0,9 – 3%• lévonorgestrel (Microval) est de1 %• Désogestrel (Cérazette) est de 0.52%

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Les pilules micro-progestatives

L'implant

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L'implant (bâtonnet) se place sous la peau, à la face interne du bras sous anesthésie locale.

Il libère un progestatif en continu.

Il est mis en place pour trois ans .Il se retire sous anesthésie locale à l'aide d'une petite pince.

Le mode d’action est le blocage de l’ovulation et la modification de l’endomètre pour empêcher la nidation.

En forme de T, constitue un « réservoir » de progestatif.

Indice Pearl 0,1 %

Le DIU hormonal est inséré dans la cavité utérine par le médecin.

Il a une durée maximum d'action de 5 ans.

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Le DIU hormonal “Mirena”

19Stérilet au lévonorgestrel

Les progestatifs en comprimés (orgamétril, lutényl)

- Bloquent l’ovulation

- Atrophie de l’endomètre

- Epaississement de la glaire

Indiqué si CI au OP: fibrome – mastopathies bénignes – ménorragies

Les injectables: Medroxyprogestérone (Dépo-provera) - Actifs 12 semaines- Indication:

femmes en milieu rural femmes indisciplines et milieu psychiatrique

- Inconvénient: Aménorrhée, spotting et prise de poids fréquents

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Les macro-progestatifs

Mode d’action: • Réaction inflammatoire de l’endomètre empêchant la

nidation de l'œuf

• L'action toxique du cuivre sur les spermatozoïdes et effet cytotoxique sur le blastocyste

IP 0 – 2%.

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Le DIU en cuivre

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Stérilet au cuivre en forme de T

Stérilet au cuivre à multibras

Préservatif masculin:

Se place sur l’organe génital en érection. IP est de 3%

Préservatif féminin: (Femidon)

Se place dans le vagin de la femme lors d’un rapport sexuel. IP est de 5%

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Préservatif

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Préservatif féminin

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Spermicides

Ce sont des méthodes simples, faciles mais provisoires.

Les spermicide peuvent être associés à des bactéricides qui luttent contre les M.S.T.

Indice de Pearl 5 30%

Définition des contraceptions difficiles

Sont celles qui posent problèmes:• Au prescripteur• A la femme

Les difficultés peuvent exister:• En raison de pathologies graves déjà connues:

maladies métaboliques, maladies tentionelles ou cardiaques, femmes transplantées, pathologies cancéreuses

• En raison de pathologies gynécologiques: Fibrome, kyste …

• En raison de thérapeutiques reçues

contre-indication de toute contraception hormonale chez les femmes présentant une pathologie coronarienne ou un accident cérébral.

Seules les contraceptions mécaniques sont autorisées, notamment le stérilet en cuivre.

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Accident artériel

Risque X 2 (2ème génération > 3ème génération) Interactions avec autres facteurs de risque

• tabac :         X 14• HTA :           X 6• Hyperchol : X 25• Diabète :      X 17• Obésité :      X 5

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Risque d’AVC et infarctus du myocarde et contraception orale 

L’éthinyl-oestradiol est contre-indiqué chez la

femme à risque vasculaire veineux ou artériel.

Les recommandations de l’OMS (2005) conseillent les microprogestatifs.

Les stérilets et implants à base de progestatif ainsi que la contraception d’urgence au lévonorgestrel n’augmentent pas le risque de thrombose veineuse.

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Pathologies vasculaires

les contraceptifs oestroprogestatifs (OP) sont formellement CI

Risque X 3 à 6 / non utilisatrices

Risque lié:• à la dose d’éthinyloestradiol (risque x 2 pour 50 µgr / 30 µgr)• au progestatif associé (risque x 2 pour la 2eme génération

« lévonorgestrel » / 3eme génération « désogestrel, gestodène »)• à la durée d’utilisation

Les contraceptions autorisées sont mécaniques (préservatifs ou DIU au cuivre)

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Risque thromboembolique veineux  

Les recommandations de l’OMS (2005) sont :

Cardiopathies ischémiques en cours et antécédents de cardiopathie ischémique: • Toutes les méthodes hormonales sont contre-indiquées• Seul le stérilet au cuivre est indique

Les valvulopathies cardiaques Non compliquées:

• 1er choix: les progestatifs (pilule progestative pure, injectable, implant, stérilet au lévonorgestrel), stérilet au cuivre

• 2eme choix: œstro-progestatifs peuvent être tolérés

Compliquées:• Contraception oestroprogestative formellement CI• Seules les contraceptions progestatives pures sont indiquées• Stérilets au cuivre ou lévonorgestrel sont tolérés en 2eme choix

Cardiopathies

Contraception Oestroprogestative formellement CI

Contraceptions progestatives: indiquées en 1er choix

Méthodes barrières et le stérilet au cuivre doivent être préférés chez la femme hypertendue, chaque fois que ceux ci sont possibles sur le plan gynécologique et acceptés par le couple.

Hypertension Artérielle

Hypertriglycéridémie: • Si taux >2,5g/L: utiliser des méthodes contraceptives

non hormonales ou des progestatifs purs .

Hypercholestérolémie:

• Si > 3g/L : contraception mécanique ou progestative pure.• Hypercholestérolémie avec LDL >1,90: contraception

mécanique ou progestative pure.

• Hypercholestérolémie avec HDL et LDL normal: EP 15 à 35 microgr possible si moins de 35 ans

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Dyslipidémie

L’excès de poids est responsable d’un taux d’échec plus important de la CO .

L’implant peut avoir un effet délétère sur le poids :

à éviter.

Le stérilet est la meilleure solution chez ces patientes.

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Obésité

La contraception chez la femme diabétique est nécessaire mais a des contraintes:

• La contraception hormonale peut induire des troubles métaboliques et vasculaires: OP normodosés sont formellement contre indiqués.

• Le stérilet présente un risque infectieux théorique mais reste la contraception de choix

• Les méthodes barrières on une efficacité moindre nécessitant une utilisation régulière et correcte

• La LDT s’impose lors des complications sévères du Diabète

Diabète

Les recommandations de l’OMS (2005) sont les suivantes:

Diabète non-compliqué• 1er choix: Stérilet• 2eme choix : contraception hormonale (Minidosée,

Microprogestatif, stérilet au lévonorgestrel)

Diabète compliqué (néphropathies, neuropathies, rétinopathies)• CI absolue: toute les contraceptions contenant les

œstrogènes et le progestatif toxique sur le plan métabolique (Acétate de medroxyprogesterone, Enantate de norethisterone)

• 1er choix: stérilet• 2eme choix: Microprogestatif, stérilet au lévonorgestrel

Diabète

Les OP formellement contre indique en raison du risque vasculaire et métabolique

IRC• 1er choix: stérilet • 2eme choix: progestatifs purs ( soit micro-progestatif ou macro-

progestatif “Luthenyl” 21j/28j)

En cas de dialyse• Stérilet CI : en raison de l’anémie• Microprogestatif à éviter car provoquant des métrorragie aggravant

l’anémie• La méthode la plus adaptée = Macroprogestatif (soit en discontinue

ou en continue Aménorrhée Atténuer l’anémie Greffe rénale

• Stérilet: CI: augmentation du risque infectieux (traitement immunosuppresseurs + CTC au long cour)

• Les progestatifs (macro et micro) sont les plus adaptes.

Insuffisance rénale chronique

Kyste ovarien fonctionnel: ne CI pas les OP, mais l’association doit être suffisamment anti-gonadotrope

Les fibromes• Fibrome sous-muqueux : CI la contr²aception hormonale et doit être

traiter chirurgicalement ( Idéalement par hysteroscopie)• Fibrome interstitiel et sous-séreux: ne CI pas les OP• Le stérilet n’est pas CI quand la cavité utérine n’est pas déformée

Hyperplasie endométriale: Stérilet au lévonorgestrel Endométriose: Stérilet au lévonorgestrel Les mastopathies bénignes: Ne CI pas les différentes contraceptions

hormonales Hyperplasie atypique du sein et caner du sein: CI toute contraception

hormonale DIU au cuivre

Pathologie mammaire et gynécologique

LED, syndrome des anticorps anti-phospholipide: OP sont CI car risque Thromboembolique

Polyarthrite Rhumatoïde: Rôle bénéfique de la pilule OP

Autres maladies de système: On peut utiliser • La contraception progestative a effet métabolique réduit (Acétate de

Chlormadinone “Lutheron”)• Contraceptions barrières bien utilisées• Stérilet (en dehors de traitement anticoagulant et du risque

infectieux)• Sans oublier la LDT après 40 ans

Contraception et maladies auto-immunes (maladie de système ou connectivite)

La contraception orale OP peut être prescrite.

La Sclérose en plaques

CI

Antiépileptiques Anticoagulant Immunosuppresseurs Cortisone

Les microprogestatifs (Ménorragie)

Les OP (Athérome: cortisone, Risque vasculaire: femme sous anticoagulants)

Les dispositifs locaux: risque de saignements majorés (DIU)

Contraception difficile en raison des thérapeutiques reçues

Utiliser les macroprogestatifs

Très jeunes adolescentes (14 - 16 ans) Femmes à profil psychologique fragile, n’arrivant pas à assumer

sa contraception Sportive de haut niveau La femme migrante, au profil socio-économique précaire La femme expatriée

Ces femmes doivent avoir une contraception• Sure• Facile à assumer• Sans complication

Et rechercheront donc avec plus de résultats les formes locales: • DIU au cuivre ou aux progestatifs• Implants

Les contraceptions difficiles sont celles difficiles pour la femme:

Il n’y a pas de contraception idéale : à chaque femme, à chaque couple sa contraception.

Faciliter l’accès aux femmes, quelques soient les conditions, à la contraception afin de diminuer le taux de grossesses non désirées.

L’augmentation des risques cardio-vasculaires avec l’âge doivent amener à réévaluer la méthode contraceptive utilisée à partir de 35- 40 ans.

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Conclusion

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