Les cancers gynécologiques et retentissement rénal dr tayebi

Les cancers gynécologiques et retentissement rénal

CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUSSERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUEPROFESSEUR M.ADJALI

Docteur Y.Tayebi

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Le retentissement rénal : IRA obstructive

Secondaire à un obstacle en aval qui empêche le rein d’ écrêter les urinesLes formes avancées du cancer pelvien,

Faisant suspecter un envahissement paramétrial et urétéralun retentissement urinaire (dilatation des cavités pyélo-calicielles)oune obstruction aiguë oune obstruction subaiguë


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Etiologies

On observe différentes causes extrinsèques d’IRA obstructive :

1-envahissement et sténose de l’uretère

• cancer pelvien (col, ovaires, utérus, etc.), Les principaux types histologiques sont:

♥les carcinomes épidermoïdes du col (70 %),

♥les adénocarcinomes: métastase d'un cancer de l’:

o endomètre, o endocol, o ovaire.


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3- L’ associations radio-chirurgicale

ocomplication tardive est observée au delà de 6 moisoconstitue la véritable séquelle du traitement.

la chirurgie favorise la dévascularisation et dénervation l'uretère

terminal. la radiothérapie provoque une sclérose entraînant une dilatation sus-jacente des voies pyélo-calicielles.

♡ Radiothérapie après chirurgie élargie même à doses moindres.

-9% à 12% de complications urinaires sévères -Sténose urétérale post-radique: plusieurs années après l'irradiation.


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4- La radiothérapie exclusiveLes cancers gynécologiques et retentissement rénal

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5- L'utilisation conjointe de chimiothérapie

l’association accroîe le risque de fibrose post-radique.

Majore le risque des complications loco-régionales en raison de l’effet délétère potentiel propre à chaque agent cytotoxique utilisé.

La toxicité aiguë et les effets précoces:

o survenant 1 à 2 ans après le traitement des associations de la radiothérapie avec le platine, le 5 FU et l’hydroxyuréeo toxicité urinaire de l’ordre de 4%.


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Diagnostic

– une obstruction aiguë (IRA) : anurie et douleur lombaire de type colique néphrétique

– une obstruction subaiguë incomplète : diurèse conservée possible et absence de douleurs

(même si la diurèse est conservée, l’augmentation de pression en amont de l’obstacle provoque une IRA).


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Examens paracliniques

♡ Echographie et Uroscanner des reins et des voies urinaires : elle visualise la nature de l’obstacle,

♡ l'urographie intraveineuse (U.I.V.) : clef du diagnostic.

o sténoses urétérales: important retard de sécrétion avec

urétéro-hydronéphrose. L'uretère en aval de la sténose n'est souvent pas opacifié.

le rein intéressé est muet.

♡ l'urétéropyélographie rétrograde ne visualise que la portion distale de l'uretère.

♡ La pyélo-urétérographie descendante (P.U.D.) étulisée si l'uretère en amont du traumatisme n'est pas suffisamment visualisé par l'U.I.V. et l'U.P.R.


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Prise en charge

Eviter une infection urinaire en amont d’un obstacle qui constitue une urgence Dérivation des urines ou la levée de l’obstacle doit être effectuée dans les plus brefs délais.

o Montée de sondes urétérales double J: o premier choix des traitements des

obstructions lors d’une cystoscopie

Prise en charge néphrologique


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Cas clinique

Nous rapportons trois cas de sténoses urétérales, survenues lors d’un cancer ou après radiothérapie ou après chirurgie pour cancer.

L'obstruction est plus fréquente lors des compressions urétérales extrinsèques représentées essentiellement:

par les fibroses urétérales post radiques et les cancers pelviens surtout gynécologiques.


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Observation 1

Une patiente de 53 ans ayant subi une CHELL pour cancer du col admise pour insuffisance rénale obstructive à 140 mmol/l de créatinine avec dilatation des cavités pyélocalicielles à l'échographie. Le scanner abdomino-pelvien n'a pas retrouvé de récidive tumorale.Une urétéropyélographie rétrograde a mis en évidence une sténose serrée régulière et filiforme des deux uretères. Une sonde double J a été montée dans chaque uretère. Le bon positionnement des sondes a été vérifié à l'ASP.

Après la mise en place des deux sondes, la fonction rénale a cessé de se dégrader évitant la majoration de la dilatation des cavités pyélo-calicielles.Une normalisation de la créatinine avec diminution de la dilatation en une semaine (séances de dialyse).Des contrôles réguliers de la créatininémie et des cavités pyélo-calicielles à l’échographie étaient satisfaisants à 1an de suivi.


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Observation 2

Une patiente de 52 ans, opérée 8 ans auparavant pour adénomyose, admise pour une urétérohydronéphrose bilatérale avec insuffisance rénale à 340 mmol/l de créatinine et une masse abdominopelvienne suspecte (l'IRM) . La montée de sondes double standard et les séances de dialyses ont permis une amélioration transitoire de la fonction rénale. La patiente est opérée une semaine après, le diagnostic de sarcome est évoqué avec envahissement des uretères, de la vessie et aussi ganglionnaires.

Deux jours après l'intervention elle présente une IRA.Des séances de dialyses ont permi la régression de la dilatation et stabilisation de la fonction rénale à 180 mmol/l pendant 7 mois de suivi .


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Observation 3

Une patiente de 60 ans, suivi pour cancer de l'endométre avec métastases ganglionnaires ayant déjà subi une CHELL et des séances de radiothérapie, est admise en urgence pour insuffisance rénale aiguë obstructive sans fièvre à 290 mmol/l de créatinine et urétérohydronéphrose bilatérale à l'échographie.La compression urétérale pelvienne était secondaire à un envahissement ganglionnaire iliaque massif visible et récidive tumorale à l’IRM.

La montée de sondes est mise avec succès malgré le caractère semi-serré de la sténose.

Elle a permis de normaliser la créatininémie (dialyses) et de la maintenir à 105 mmol/l avec un suivi de 3 mois.


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CONCLUSION

Les compressions extrinsèques de l'uretère restent un problème d'actualité.

Elles surviennent le plus souvent dans le cadre d'un cancer pelvien et des sténoses urétérales

post-radiques .


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L’attitude actuelle est la mise en place d’une sonde urétérale doubles J longue durée,

Rendu obligatoire par le caractère: des sténoses néoplasiques rendant possibles les

interventions extrêmement serré et rigide des sténoses urétérales

post-radiques.

La Prise en charge est aussi néphrologique


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