Fievres importees Dr Delarbre

CHI Eure Seine – 25 septembre 2012CHI Eure Seine – 25 septembre 2012

Fièvres importées de l’adulte :Fièvres importées de l’adulte :(diagnostic) (diagnostic)

Dr D. DELARBREDr D. DELARBRECMA EVREUX – BA 105CMA EVREUX – BA 105

Plan Plan

• IntroductionIntroduction

• Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique

• Cas cliniques Cas cliniques

Santé et voyagesSanté et voyagesun problème dun problème d’’actualitéactualité

• Mondialisation des voyagesMondialisation des voyages

• OMTOMT11 : > 900 M de touristes / an : > 900 M de touristes / an

• Variété des destinations Variété des destinations

• Maladies émergentesMaladies émergentes

• Recours médical : 10 %Recours médical : 10 %

• Risque sanitaire dynamiqueRisque sanitaire dynamique1Organisation Mondiale du Tourisme

Arrivées de touristes Internationaux (millions)

Fréquence mensuelle des problèmes de santé pendant un séjourdans un pays en voie de développement (d’après Steffen et al, 2008)

4 millions de voyageurs / an en zones à risques sanitaires

Risque fécalRisque fécal

Risque vectorielRisque vectoriel

Risque sexuelRisque sexuel

Risque aériqueRisque aérique

Risque lacustreRisque lacustre

Risque animalierRisque animalier

Risques émergentRisques émergents

Fréquence

décroissante

Risques transmissiblesRisques transmissibles

Fièvre et voyageFièvre et voyageintérêtintérêt

• Cause majeure de morbiditéCause majeure de morbidité

• 1 / 10 en PVD 1 / 10 en PVD

• Difficulté diagnostique, Maladies émergentes Difficulté diagnostique, Maladies émergentes

• Gravité, forte morbi-mortalité Gravité, forte morbi-mortalité

• Taux dTaux d’’hospitalisation élevé (1/5)hospitalisation élevé (1/5)

¾ des hospitalisations au retour ¾ des hospitalisations au retour

Fièvre et voyageFièvre et voyage

• Paludisme : cause n° 1Paludisme : cause n° 1

• Infections Infections cosmopolitescosmopolites

• Impact de la Impact de la destination destination

• Influence du Influence du profilprofil de voyageur de voyageur

• IncubationIncubation / apparition des symptômes / apparition des symptômes

• PréventionPrévention non satisfaisante non satisfaisante

Diagnostics % de voyageurs fébriles au retour

Maladies fébriles systémiques - Paludisme- Dengue - Typhoide- Rickettsioses

Maladies diarrhéiques aigues- Diarrhée du voyageur fébrile- Diarrhée à Campylobacter

15 % 4 % 2 %

Infections respiratoires 14 %

Infections génito-urinaires 4 %

Infections cutanées 4 %

Infections digestives 4 %

Fièvre d’origine indéterminée 22 %

D’ après Freedman R. et al. NEngl J Med 2006

Diagnostics spécifiques chez des patients fébriles au retour (n = 6957)

Distribution régionale des voyageurs fébriles pour les principaux diagnostics observés (n = 6957). D’après Wilson et al. Clin Infect Dis 2007

Etiologies Afrique Sub-

saharienne

Asie du Sud Est Asie Centrale /

du Sud

Océanie Amérique du

Sud / Caraïbes

Paludisme 42 % 7 % 7 % 59 % 8 %

Dengue 1 % 18 % 9 % 6 % 9 %

Infection

respiratoire 10 % 17 % 14 % 10 % 13 %

Diarrhée

infectieuse10 % 17 % 22 % 4 % 15 %

Diagnostic des FROMDiagnostic des FROM

Étape 1 - Evaluation de la gravitéÉtape 1 - Evaluation de la gravité

• Stades habituels des états infectieuxStades habituels des états infectieux– Sepsis, SG, Choc S.Sepsis, SG, Choc S.

• Manifestations neuro-méningéesManifestations neuro-méningées– Troubles du comportement, prostrationTroubles du comportement, prostration

– Troubles de la conscienceTroubles de la conscience

– ConvulsionsConvulsions

– Sd méningé, signe de loc.Sd méningé, signe de loc.

• Manifestations hémorragiques Manifestations hémorragiques – Purpura pétéchial, épistaxis, gingivorragiePurpura pétéchial, épistaxis, gingivorragie

• Terrain Terrain

Etape 2 : démarche diagnostiqueEtape 2 : démarche diagnostiqueAnamnèseAnamnèse

• patientpatient– Age, terrain, I-, CTCAge, terrain, I-, CTC– Atcd : BK, palu, amibiaseAtcd : BK, palu, amibiase

• séjour séjour – Chronologie : durée, date retourChronologie : durée, date retour– Lieu précis, saison, activités ++Lieu précis, saison, activités ++– C.A.P et observanceC.A.P et observance– Vaccinations Vaccinations

Etape 2 : démarche diagnostiqueEtape 2 : démarche diagnostiquela fièvrela fièvre

• Début // retour : Début // retour : > ou < 15 j, > 1 mois> ou < 15 j, > 1 mois

• Mode de Mode de début début

• Courbe thermiqueCourbe thermique– Intermittente, canalaire, cycliqueIntermittente, canalaire, cyclique– Vespérale Vespérale – HectiqueHectique– Rec, ondulanteRec, ondulante

• Prise d’ATB et effets ?Prise d’ATB et effets ?

Signes associésSignes associés

• Neuro : Neuro : sd méningé sd méningé

• CéphaléesCéphalées

• Syndrome tumoral : Syndrome tumoral : ADP, HSMADP, HSM

• Cutanés : Cutanés : prurit, ictère, exanthemeprurit, ictère, exantheme

• AEGAEG

• Hémorragies Hémorragies

• SFUSFU

• Toux, dyspnéeToux, dyspnée

Arguments biologiquesArguments biologiquesd’abord le paludisme !d’abord le paludisme !

• FS/GE en urgence FS/GE en urgence – espèce plasmodialeespèce plasmodiale– Parasitémie %Parasitémie %– Autres agents inf. Autres agents inf.

• Normal : nNormal : n’’élimine pas le dnc !élimine pas le dnc !

• Test rapide Ag HRP2/LDH, (FR fx+)Test rapide Ag HRP2/LDH, (FR fx+)

• QBC QBC

Paraclinique aspécifiqueParaclinique aspécifique

• NFPNFP– HLPNN : bact, amib, leptoHLPNN : bact, amib, lepto

– Leucopénie Leucopénie

– Thrombopénie : palu, arboThrombopénie : palu, arbo

– Eosino : helminthesEosino : helminthes

– PancytopéniePancytopénie

• BH BH – Cytolyse : HV, FJ, leptoCytolyse : HV, FJ, lepto

– Cholestase : Pf, HVCholestase : Pf, HV

• SIBSIB : abcès A, leish : abcès A, leish• U/C U/C : palu, lepto, S. : palu, lepto, S.

gravegrave• microbiomicrobio

– ECBUECBU

– Hémoc.Hémoc.

– +/- PL +/- PL

• RP de face RP de face • Pas de sérologies Pas de sérologies

Résultats de lRésultats de l’’étape 2étape 2les 4 diagnostiques urgentsles 4 diagnostiques urgents

• Paludisme : Paludisme : – gravité, traitement en urgencegravité, traitement en urgence

• Méningité à méningocoque : Méningité à méningocoque : – PL, trt probaPL, trt proba

• Viroses aiguës graves :Viroses aiguës graves :– Hépatites fulminantes Hépatites fulminantes

– FHVFHV

– Formes graves des arbovirosesFormes graves des arboviroses

• Fièvre typhoïdeFièvre typhoïde

33ee étape diagnostique étape diagnostique

• Sérologies Sérologies – VIH, HV, arbo (jusitifiées J0)VIH, HV, arbo (jusitifiées J0)– Lepto, Bruc, FQLepto, Bruc, FQ– Amibiase, Bilh, Trypa, LeishAmibiase, Bilh, Trypa, Leish

• Ag P24, ELISA duoAg P24, ELISA duo

• Echographie abdo : abcès cosm. ou amib.Echographie abdo : abcès cosm. ou amib.

• EPS/EPU répétésEPS/EPU répétés

• (Myelogramme…)(Myelogramme…)

Résultats : panorama étiologiqueRésultats : panorama étiologique(affections tropicales)(affections tropicales)

• Amibiase H : Fontan, HLPNN, séroAmibiase H : Fontan, HLPNN, séro

• PIVIH : ESAR, rash, SM, ADP, méning.PIVIH : ESAR, rash, SM, ADP, méning.

• Bilharzioses (PI) : Eo, sero, EPS/UBilharzioses (PI) : Eo, sero, EPS/U

• Leishmaniose V (Guyane)Leishmaniose V (Guyane)

• Trypanosomose h : conf, ADP, FS/PLTrypanosomose h : conf, ADP, FS/PL

• Rickettsioses : F. éruptive, escarre, séro.Rickettsioses : F. éruptive, escarre, séro.

Résultats : panorama étiologiqueRésultats : panorama étiologique(affections cosmopolites)(affections cosmopolites)

• Inf. voies respiratoires H/B Inf. voies respiratoires H/B – (sd de réacclimatement)(sd de réacclimatement)

• Diarrhées bact. : Shig, Salmo, viralesDiarrhées bact. : Shig, Salmo, virales

• HVHV

• LeptospiroseLeptospirose

• BKBK

Conclusions Conclusions

• Éliminer les urgences Pf ++Éliminer les urgences Pf ++

• Étiologies cosmopolites ++Étiologies cosmopolites ++

• Causes indeterminées : ttt épreuve ?Causes indeterminées : ttt épreuve ?

• Prévention primairePrévention primaire

Cas clinique N°1Cas clinique N°1

• Femme 28 ans Femme 28 ans • Séjour Sénégal 15 joursSéjour Sénégal 15 jours• CAP par malarone, vaccin HAV, Typho, FJCAP par malarone, vaccin HAV, Typho, FJ• Consulte à J0/retour : fièvre 39, 6 depuis 3jConsulte à J0/retour : fièvre 39, 6 depuis 3j

– Diarrhées, rares glaires, début il y a 48hDiarrhées, rares glaires, début il y a 48h

– FID empatée, douloureuseFID empatée, douloureuse

– Éruption maculeuse fugace du troncÉruption maculeuse fugace du tronc

– SM discrèteSM discrète

– TA 100/85mmHg, Fc 70 bpmTA 100/85mmHg, Fc 70 bpm

Bilan Bilan

• Hb 12g/lHb 12g/l

• Leuco 5000/mm3Leuco 5000/mm3

• T 140 000/mm3T 140 000/mm3

• CRP 110 mg/lCRP 110 mg/l

• BH, FR normales BH, FR normales

• FS – Ag malarique –FS – Ag malarique –

• Hémocultures / CoproHémocultures / Copro

• Sérologie de Widal Félix ? Sérologie de Widal Félix ?

Traitement du Sd dysentériqueTraitement du Sd dysentérique

• FQ : OFLOXACINE 200 mg x 2/jFQ : OFLOXACINE 200 mg x 2/j

• Durée 5 joursDurée 5 jours

• Hospit si signe de gravité cliniquesHospit si signe de gravité cliniques

Résultats : hémoc + à Résultats : hémoc + à S.entericaS.enterica

ATBG : acide nalidixique RATBG : acide nalidixique R

Poursuite du traitement ? Poursuite du traitement ?

Cas N°2 Cas N°2

• Homme 30 ans Homme 30 ans • Retour haïti/rép. dominicaineRetour haïti/rép. dominicaine• Durée séjour 14 joursDurée séjour 14 jours• Absence de CAPAbsence de CAP• Symptômes : début J17 post-retourSymptômes : début J17 post-retour

– Fièvre 38,9°C intermittenteFièvre 38,9°C intermittente

– Céphalées et arthromyalgies intenses, photophobieCéphalées et arthromyalgies intenses, photophobie

– Douleurs hypochondre droit, diarrhées acqueuses < 6 /jDouleurs hypochondre droit, diarrhées acqueuses < 6 /j

– Dysphagie modéréeDysphagie modérée

– TA 120/75mmHg, Fc 95/mnTA 120/75mmHg, Fc 95/mn

ParacliniqueParaclinique

• Hb 13 g/lHb 13 g/l• P 145 000/mm3P 145 000/mm3• PNN 2000 /mm3PNN 2000 /mm3• Mono 2000/mm3 Mono 2000/mm3 • Lympho 4000/mm3Lympho 4000/mm3• CRP 85 mg/lCRP 85 mg/l

• RP : NRP : N• ASP : RASASP : RAS

• ASAT 55ASAT 55• ALAT 105ALAT 105• Bili totale 20Bili totale 20• Urée 7Urée 7• Créatinine 55Créatinine 55• PCT 0PCT 0• FS – Ag malarique - FS – Ag malarique - • PL: 25 c/mm3, PL: 25 c/mm3,

lympho, Ngly, Nprotlympho, Ngly, Nprot

Hypothèses diagnostiquesHypothèses diagnostiques

• Paludisme Paludisme • Sd Dysenterique bactérienSd Dysenterique bactérien• Amibiase colique aiguëAmibiase colique aiguë• Amibiase hépatiqueAmibiase hépatique• Méningite viraleMéningite virale• Dengue, VIHDengue, VIH• Hépatites virales aiguës Hépatites virales aiguës • Leptospirose Leptospirose • Bilharziose Bilharziose

Bilan 2Bilan 2ee intention intention

• Echo abdo : NEcho abdo : N

• Hémoc – Hémoc –

• Copro/ EPS –Copro/ EPS –

• SérologiesSérologies– VHA, VHB, MNI, CMV+ Igm, TOXO –VHA, VHB, MNI, CMV+ Igm, TOXO –– S. mansoni –S. mansoni –– ELISA VIH + Ag P24+ ELISA VIH + Ag P24+

PIVIH PIVIH symptomatique compliquéesymptomatique compliquée

• Hépatite biologiqueHépatite biologique

• Méningite à VIH Méningite à VIH

• Exploration cp Exploration cp – Western blot 2Western blot 2ee prélevement (incomplet) prélevement (incomplet)– CD4CD4

• Thérapeutique Thérapeutique – AspécifiqueAspécifique– TARV selon bilan ImmunoViroTARV selon bilan ImmunoViro

Cas N°3Cas N°3

• F42 ans F42 ans

• Séjour Malaisie 1 mois, parcours long à travers le pays, Séjour Malaisie 1 mois, parcours long à travers le pays, immersion culturelle.immersion culturelle.

• Début à J-5 avec fièvre élevée céphalalgiqueDébut à J-5 avec fièvre élevée céphalalgique

• Automédication par malarone 2cp /j 5 joursAutomédication par malarone 2cp /j 5 jours

• Consultation J+2 : 38,9°C, asthénieConsultation J+2 : 38,9°C, asthénie

• Poly-ADP, HM modérée sensible, subictèrePoly-ADP, HM modérée sensible, subictère

• Quelques pétéchies éparses Quelques pétéchies éparses

• Toux non productiveToux non productive

• Douleur palpatoire hypochondreDouleur palpatoire hypochondre

• Pas de Sd méningé, auscultation NPas de Sd méningé, auscultation N

Paraclinique Paraclinique

• Hb 12,6 g/l P 100 Hb 12,6 g/l P 100 000 /mm3000 /mm3

• CRP 60 mg/lCRP 60 mg/l

• ASAT 100 ALAT 180ASAT 100 ALAT 180

• Bilirubine totale 85 Bilirubine totale 85 (mixte)(mixte)

• TP 95 %TP 95 %

• FS / Ag malarique –FS / Ag malarique –

• Urée 20, créat 200Urée 20, créat 200

• CPK 230CPK 230

• PCT 0PCT 0

• RP NRP N• Echo-abdo NEcho-abdo N

Synthèse ?Synthèse ?

Hypothèses diagnostiquesHypothèses diagnostiques•Paludisme Paludisme •Amibiase hépatiqueAmibiase hépatique•Méningite viraleMéningite virale•Dengue, VIHDengue, VIH•Leptospirose Leptospirose •Hépatites virales aiguës Hépatites virales aiguës •Bilharziose Bilharziose

Résultats bilan 2 e intentionRésultats bilan 2 e intention

• ELISA leptospirose +ELISA leptospirose +

DOXYCYCLINE 200 mg/jDOXYCYCLINE 200 mg/j– Alternative : Peni A, C3G IVAlternative : Peni A, C3G IV– Durée 7 jours Durée 7 jours

Paludisme dPaludisme d’’importation chez importation chez ll’’adulte immunocompétent :adulte immunocompétent :

diagnostic & prise en chargediagnostic & prise en charge

Dr D.DELARBREDr D.DELARBRE

CMA dCMA d’’EvreuxEvreux

Base de défense – BA 105Base de défense – BA 105

Cas clinique 1Cas clinique 1

• F38 ans, expat. 2 ansF38 ans, expat. 2 ans• Enseignante au MaliEnseignante au Mali• Nivaquine en CAP intermittenteNivaquine en CAP intermittente• Retour + 3JRetour + 3J• Fièvre modérée depuis 5j sans frissonsFièvre modérée depuis 5j sans frissons• Nausées, douleurs Abdo diffuses céphalées, Nausées, douleurs Abdo diffuses céphalées,

asthénieasthénie• A pris de lA pris de l’’artésunate le mois dernier artésunate le mois dernier

Données cliniques Données cliniques

• T°C 38,4°CT°C 38,4°C

• G 15/15, non somnolenteG 15/15, non somnolente

• TA 100/78 mmHg, Fc 90 bpmTA 100/78 mmHg, Fc 90 bpm

• SaO2 : 97% (AA)SaO2 : 97% (AA)

• Pas de SD MéningéPas de SD Méningé

• Abdomen souple, pas d’HSMAbdomen souple, pas d’HSM

• Examen neurologique normalExamen neurologique normal

• Pas de lésions cutanéesPas de lésions cutanées

Questions ?Questions ?

– Quelle période d’incubation min/max pour Pf ?Quelle période d’incubation min/max pour Pf ?– La prophylaxie est elle adaptée ?La prophylaxie est elle adaptée ?– Quel examen biologique demander en Quel examen biologique demander en

urgence ?urgence ?– Existe-t-il des critères de gravité clinico-Existe-t-il des critères de gravité clinico-

biologiques ?biologiques ?– Comment caractériser l’épisode actuel ?Comment caractériser l’épisode actuel ?– Quel traitement proposer ? Quel traitement proposer ? – Quelle destination post-SAU ? Quelle destination post-SAU ?

Biologie initiale Biologie initiale

• Hb 10 g/LHb 10 g/L• PNN 10000/Mmm3PNN 10000/Mmm3• Plaquettes 6000/mm3Plaquettes 6000/mm3• CRP 300 mg/LCRP 300 mg/L• FS + GE + Ag Pf +FS + GE + Ag Pf +• ASAT 35ASAT 35• ALAT 40ALAT 40

• Urée 8 Urée 8 • Créatininémie 157 Créatininémie 157

μmol/Lμmol/L• Glycémie 1,5 g/LGlycémie 1,5 g/L• PCT 0PCT 0

Comment compléter ce bilan ?Comment compléter ce bilan ?

Bilan complémentaireBilan complémentaire

• Parasitémie : 19 %Parasitémie : 19 %

• Lactatémie : 1,3 mmol/LLactatémie : 1,3 mmol/L

• Bilirubine totale : 100 μmol/LBilirubine totale : 100 μmol/L

• PH 7,38PH 7,38

• Réserve alcaline 20 mmol/LRéserve alcaline 20 mmol/L

• Hémocultures, BUHémocultures, BU

• RPRP

Existe-t-il des critères de gravités ?Existe-t-il des critères de gravités ?

Critères de gravité cliniques Critères de gravité cliniques du paludisme (Pf)du paludisme (Pf)

• Toute défaillance neurologiqueToute défaillance neurologique– Coma, conf, obnubilation, G<11Coma, conf, obnubilation, G<11– Convulsions répétées (2/24h)Convulsions répétées (2/24h)

• Défaillance respiratoireDéfaillance respiratoire– PaO2/FiO2<300 mmHg (VM/VNI°PaO2/FiO2<300 mmHg (VM/VNI°– PaO2<60mmHg ou SpO2<90% en AAPaO2<60mmHg ou SpO2<90% en AA– FR>32/mnFR>32/mn– Images radiologiques interst.ou alv.Images radiologiques interst.ou alv.

• Défaillances cardio-vasculaireDéfaillances cardio-vasculaire– PAS<80mmHg avec signes de chocPAS<80mmHg avec signes de choc– Perfusion d’amines VAPerfusion d’amines VA

• Hémorragies cliniquesHémorragies cliniques

• Ictère cliniqueIctère clinique

• Hémoglobinurie macroscopiqueHémoglobinurie macroscopique

Critères de gravité biologiques Critères de gravité biologiques du paludisme (Pf)du paludisme (Pf)

– Hb < 7 g/dl, Hte < 20 %Hb < 7 g/dl, Hte < 20 %– Gly < 2,2 mmol/lGly < 2,2 mmol/l– Acidose PH<7,35 ; Bicar > 15 mmol/lAcidose PH<7,35 ; Bicar > 15 mmol/l– Lactatémie > 5 mmol/lLactatémie > 5 mmol/l– Parasitémie > 4%Parasitémie > 4%– IRA avec créat > 265 ou urée > 17 mmol/lIRA avec créat > 265 ou urée > 17 mmol/l– Diurèse < 400 ml/24hDiurèse < 400 ml/24h– Bilirubine totale > 50 μmol/LBilirubine totale > 50 μmol/L

Comment caractériser l’épisode ?Comment caractériser l’épisode ?

• Paludisme grave d’importation à Paludisme grave d’importation à Plasmodium falciparum Plasmodium falciparum chez un adulte chez un adulte non immun au retour d’ASS. non immun au retour d’ASS.

Quel traitement et quelle destination ? Quel traitement et quelle destination ?

Conduite à tenirConduite à tenir

• Hosp : USI, USCHosp : USI, USC

• Quinine IV après ECG Quinine IV après ECG – 8 mg de quinine-base/kg sur 4 h // 8h00 8 mg de quinine-base/kg sur 4 h // 8h00 – Glucosé à 5 ou 10 %Glucosé à 5 ou 10 %– Dose max : 2,5 g/jDose max : 2,5 g/j– Durée 7 jours Durée 7 jours

Quelle surveillance ? Quelle surveillance ?

Surveillance Surveillance

• Quininémie/j 3j : 30 – 36 mmol/l (10 g/l)Quininémie/j 3j : 30 – 36 mmol/l (10 g/l)

• ECG quotidien (Qtc)ECG quotidien (Qtc)

• ScopeScope

• Glycémie / 4 heuresGlycémie / 4 heures

PEC des DMVPEC des DMV

– Trt = celui du choc Septique (+HSHC)Trt = celui du choc Septique (+HSHC)– IOTIOT– Prévention Oedème cérébralPrévention Oedème cérébral– Correction HyponatrémieCorrection Hyponatrémie– RéhydratationRéhydratation– PEC du SDRAPEC du SDRA– EEREER– CGR +/- PFC (CIVD)CGR +/- PFC (CIVD)– Plaquettes si < 20000/mm3Plaquettes si < 20000/mm3

Cas clinique 2Cas clinique 2

• H45 ans H45 ans • Séjour en Thaïlande : Séjour en Thaïlande : Phuket, Bankgok, frontière Phuket, Bankgok, frontière

Cambodgienne, Angkor, Phnom Penh Cambodgienne, Angkor, Phnom Penh

• D : 21 joursD : 21 jours

• Prophylaxie par LariamProphylaxie par Lariam

• Syndrome grippal avec nausées variables Syndrome grippal avec nausées variables

• Début J5 post-retour Début J5 post-retour

Clinique et biologieClinique et biologie

• T°C 39,1°CT°C 39,1°C

• G 15/15G 15/15

• TA 112/95 mmHg, Fc TA 112/95 mmHg, Fc 100 bpm100 bpm

• SaO2 : 99% (AA)SaO2 : 99% (AA)

• Pas de SD MéningéPas de SD Méningé

• Abdomen souple, pas Abdomen souple, pas d’HSMd’HSM

• Examen neurologique Examen neurologique normalnormal

• Pas de lésions cutanéesPas de lésions cutanées

– Pf + 1,3 %Pf + 1,3 %

– Bilirubine : 90Bilirubine : 90

– Hb 11 g/lHb 11 g/l

– Plaquettes 65 000Plaquettes 65 000

– BH normalBH normal

– Lactates 1Lactates 1

– PH normalPH normal

– CRP 120 mg/lCRP 120 mg/l

SynthèseSynthèse

• Paludisme non grave de Primo-invasion à Paludisme non grave de Primo-invasion à Pf chez un non immun au retour d’ASEPf chez un non immun au retour d’ASE

– Quelle conduite à tenir ?Quelle conduite à tenir ?– Hospitalisez-vous ?Hospitalisez-vous ?– Quel traitement proposer ?Quel traitement proposer ?

Critères du traitement ambulatoireCritères du traitement ambulatoiredu paludisme simple à Pf du paludisme simple à Pf

• Absence de vomissements/nauséesAbsence de vomissements/nausées

• Adulte sans FR de mauvaise observanceAdulte sans FR de mauvaise observance

• Absence de terrain, comorbiditéAbsence de terrain, comorbidité

• Non isolé, non âgéNon isolé, non âgé

• Proximité de l’ HProximité de l’ H

• Accord verbal du pharmacienAccord verbal du pharmacien

• Suivi à J3, J7, J28Suivi à J3, J7, J28– P > 50 000/mm3P > 50 000/mm3

– Hb > 10 g/lHb > 10 g/l

– Créat. < 150 μmol/lCréat. < 150 μmol/l

– % < 2%% < 2%

Traitement Traitement

• En l’absence de vomissements : En l’absence de vomissements : – Malarone : 4 cp/j ; 3 jours Malarone : 4 cp/j ; 3 jours – Coartem/ Riamet : 6 prises de 4 cp Coartem/ Riamet : 6 prises de 4 cp

• H0, 8, 24, 36, 48, 6H0, 8, 24, 36, 48, 6

– Méfloquine (25mg/kg en un jour)Méfloquine (25mg/kg en un jour)

• Si vomissements : Si vomissements : – Quinine IV (+ clindamycine ou doxycycline)Quinine IV (+ clindamycine ou doxycycline)– Relai P/O par Malarone 3 joursRelai P/O par Malarone 3 jours

• Poursuite prophylaxie ?Poursuite prophylaxie ?

Cas N°3 Cas N°3

• Militaire 25ans , gendarme mobileMilitaire 25ans , gendarme mobile• Retour de Guyane française (jungle)Retour de Guyane française (jungle)• Fièvre avec syndrome gastroentéritiqueFièvre avec syndrome gastroentéritique• Céphalées intensesCéphalées intenses• Début sur place J-2 du retourDébut sur place J-2 du retour• Consulte à J2Consulte à J2• Prophylaxie doxycycline mal observéeProphylaxie doxycycline mal observée

Bilan Bilan

• Examen clinique : RASExamen clinique : RAS

• Biologie : Biologie : – Ag panmalarique +Ag panmalarique +– FS + à P. vivax 0,5 %FS + à P. vivax 0,5 %– Hb 11,5 GHb 11,5 G– P 100 000 mm/3P 100 000 mm/3– BH/FR normales BH/FR normales – CRP 70 /mm3CRP 70 /mm3

Traitement ?Traitement ?

Recommandations OMSRecommandations OMS

• Paludisme primo-invasif à P.vivaxPaludisme primo-invasif à P.vivax

• Nivaquine (chloroquine) Nivaquine (chloroquine)

• 25 mg/kg sur 3 jours (10, 10, 5)25 mg/kg sur 3 jours (10, 10, 5)

• Poursuite de la doxycycline ?Poursuite de la doxycycline ?

• Risque de récidive ?Risque de récidive ?

Prophylaxie secondaireProphylaxie secondaire

• Prévenir les accès palustres de Prévenir les accès palustres de reviviscences à Pv et Poreviviscences à Pv et Po

• Cure radicale par PRIMAQUINE (ATU)Cure radicale par PRIMAQUINE (ATU)– Rechercher déficit en G6PD (hémolyse)Rechercher déficit en G6PD (hémolyse)

Contact HIA BEGIN St Mandé 94Contact HIA BEGIN St Mandé 94

Fievres importees Dr Delarbre

Education

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