ETIOLOGIE DES ETIOLOGIE DES FIEVRESFIEVRES

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIEL’homme est L’homme est homéothermehoméotherme, les animaux à sang , les animaux à sang froid sont dit poïkilothermesfroid sont dit poïkilothermes

L’homéotherme maintient sa température L’homéotherme maintient sa température centrale à un niveau constant, grâce à un centrale à un niveau constant, grâce à un équilibre entre thermogenèse et thermolyseéquilibre entre thermogenèse et thermolyse

Les centres qui régissent cet équilibre sont Les centres qui régissent cet équilibre sont situés dans l’situés dans l’hypothalamushypothalamus et stimulés par des et stimulés par des médiateurs chimiques : les prostaglandines E1médiateurs chimiques : les prostaglandines E1

La thermogénèseLa thermogénèse

est d’origine musculaire et accessoirement est d’origine musculaire et accessoirement hépatiquehépatique

Les pyrogènes exogènes Les pyrogènes exogènes (substances responsables (substances responsables d’augmentation de la thermogenèse) :d’augmentation de la thermogenèse) :

BactériesBactéries

Endotoxines bactériennesEndotoxines bactériennes

VirusVirus

Complexes immuns circulantsComplexes immuns circulants}} Libération de Libération de

prostaglandinesprostaglandines

La thermolyseLa thermolyse

a lieu surtout au a lieu surtout au niveau de la peauniveau de la peau par par évaporation (sudation, convection, évaporation (sudation, convection, radiation : infra-rouge,) radiation : infra-rouge,)

Et, accessoirement chez l’homme, au Et, accessoirement chez l’homme, au niveau du poumonniveau du poumon, ,

Ces phénomènes sont régis par le Ces phénomènes sont régis par le système nerveux autonome en modifiant système nerveux autonome en modifiant le calibre des capillaires cutanés. le calibre des capillaires cutanés.

La fièvre peut être utile comme moyen de La fièvre peut être utile comme moyen de défense contre certains virusdéfense contre certains virus

Elle peut être néfaste en particulier sur le Elle peut être néfaste en particulier sur le cerveau des jeunes enfants qui peuvent cerveau des jeunes enfants qui peuvent convulser.convulser.

techniques de prise : et normestechniques de prise : et normesPrise à distance des repas et après un repos allongé 15 minutesPrise à distance des repas et après un repos allongé 15 minutes

La température orale le matin du sujet alité est La température orale le matin du sujet alité est ou = à 37°, elle ou = à 37°, elle peut monter jusqu’à 37°3 lors d’une activité modérée.peut monter jusqu’à 37°3 lors d’une activité modérée.

La température orale du soir est supérieure de 0.3 à 0.6°C au chiffre La température orale du soir est supérieure de 0.3 à 0.6°C au chiffre du matindu matin

La température rectale est supérieure de 0.3 à 0.6°C à la La température rectale est supérieure de 0.3 à 0.6°C à la température orale.température orale.

Rappelons que la température est plus élevée le soir en raison de Rappelons que la température est plus élevée le soir en raison de l’activité musculaire et qu’il existe un pic de la courbe thermique l’activité musculaire et qu’il existe un pic de la courbe thermique physiologique vers 18hphysiologique vers 18h

La température peut aussi être prise au niveau de l’oreille par La température peut aussi être prise au niveau de l’oreille par analyse du flux tympanique analyse du flux tympanique

aspect et périodicité et duréeaspect et périodicité et duréeIl faut noter la température, son heure de prise, la Il faut noter la température, son heure de prise, la technique de prise et effectuer une courbe thermique sur technique de prise et effectuer une courbe thermique sur plusieurs heures voire plusieurs jours.plusieurs heures voire plusieurs jours.Mode d’installation : Mode d’installation :

brutal (état septique), brutal (état septique), progressif (foyer profond, maladie inflammatoire), progressif (foyer profond, maladie inflammatoire), insidieux (tuberculose, néoplasie)insidieux (tuberculose, néoplasie)

Type de fièvre : Type de fièvre : fièvre en plateau, fièvre en plateau, ondulante,ondulante, Fièvre rémittente (suppuration profonde)Fièvre rémittente (suppuration profonde) fièvre anarchique hectique,fièvre anarchique hectique,

La durée :La durée : fièvre aiguë récente fièvre aiguë récente 5 jours, 5 jours, 5 jours <fièvre5 jours <fièvre 20 jours 20 jours fièvre prolongée fièvre prolongée 20 jours 20 jours

les signes d’accompagnementles signes d’accompagnement

Le poulsLe pouls

Le rythme respiratoireLe rythme respiratoire

Le retentissement sur la conscienceLe retentissement sur la conscience

L’existence de frisson, de sueurs, de L’existence de frisson, de sueurs, de myalgies, d’arthralgie, de signes myalgies, d’arthralgie, de signes viscéraux.viscéraux.

LES SIGNES DE GRAVITELES SIGNES DE GRAVITE

tachycardie tachycardie 120/min 120/minfréquence respiratoire fréquence respiratoire 24/min 24/minTA systolique TA systolique 100 mmHg 100 mmHgsignes de déshydratationsignes de déshydratationtroubles de la consciencetroubles de la conscience

═►═► Nécessitent une hospitalisation et la Nécessitent une hospitalisation et la pose d’une voie veineuse pour pouvoir pose d’une voie veineuse pour pouvoir instaurer un traitement d’urgence si un instaurer un traitement d’urgence si un choc survient.choc survient.

examen cliniqueexamen clinique

iinterrogatoire completnterrogatoire complet sans brusquerie en écoutant le malade, sans brusquerie en écoutant le malade, état général du malade lorsque la fièvre est apparueétat général du malade lorsque la fièvre est apparue des antécédents médicaux, de la prise de médicamentdes antécédents médicaux, de la prise de médicament de la soudaineté ou non de son débutde la soudaineté ou non de son début de son anciennetéde son ancienneté de son allurede son allure

des signes cliniques qui l’accompagnent : maux de tête, des signes cliniques qui l’accompagnent : maux de tête, vomissements, douleurs et localisation des douleurs, éruption vomissements, douleurs et localisation des douleurs, éruption cutanée.cutanée.

Examen clinique complet Examen clinique complet de tous les appareils orienté par les de tous les appareils orienté par les symptômes dans un ordre indifférent, sauf chez l’enfant chez qui symptômes dans un ordre indifférent, sauf chez l’enfant chez qui l’examen de la gorge doit être pratiqué en dernier.l’examen de la gorge doit être pratiqué en dernier.

Synthèse cliniqueSynthèse clinique

doit répondre à 4 questions :doit répondre à 4 questions :s’agit-il d’une maladie infectieuse ?s’agit-il d’une maladie infectieuse ?si oui, une bactérie peut-elle être en cause si oui, une bactérie peut-elle être en cause et un traitement antibiotique doit-il être et un traitement antibiotique doit-il être prescrit ?prescrit ?Si l’infection n’est pas bactérienne y a-t-il Si l’infection n’est pas bactérienne y a-t-il un traitement à entreprendreun traitement à entreprendreSi la maladie n’est pas infectieuse, quelle Si la maladie n’est pas infectieuse, quelle est la cause de la fièvre ?est la cause de la fièvre ?

Bilan standardBilan standard

de débrouillage à l’admission du patient de débrouillage à l’admission du patient (disponible (disponible sous 24 heures)sous 24 heures): : Numération formule sanguineNumération formule sanguineplaquettesplaquettesVSVSProtéine C réactiveProtéine C réactiveélectrophorèse des protéinesélectrophorèse des protéinestransaminases transaminases phosphatases alcalinesphosphatases alcalinesionogramme plasmatiqueionogramme plasmatiquebandelette urinairebandelette urinaireRadiographie du thorax (face + profil)Radiographie du thorax (face + profil)

fièvres aiguës récentes fièvres aiguës récentes 5 jours 5 jours

1.1. Virose communeVirose commune : chez un adolescent, un adulte jeune, une fièvre : chez un adolescent, un adulte jeune, une fièvre isolée, bien tolérée = virose saisonnièreisolée, bien tolérée = virose saisonnière

2.2. A l’opposée : les situations d’urgencesA l’opposée : les situations d’urgencessignes méningés, troubles de la conscience : PL examen signes méningés, troubles de la conscience : PL examen neuroradiologiqueneuroradiologiquepurpura fulminans : PL + hémocultures + antibiothérapie d’urgencepurpura fulminans : PL + hémocultures + antibiothérapie d’urgenceretour de pays d’endémie palustre : goutte épaisse, frottis sanguinretour de pays d’endémie palustre : goutte épaisse, frottis sanguinsepsis : hémoculture, recherche d’une porte d’entréesepsis : hémoculture, recherche d’une porte d’entréecellulite nécrosante, gangrène : hémocultures, prélèvements cellulite nécrosante, gangrène : hémocultures, prélèvements locaux, antibiothérapie +/- chirurgie.locaux, antibiothérapie +/- chirurgie.douleurs abdominales fébriles : recherche d’une urgence douleurs abdominales fébriles : recherche d’une urgence chirurgicalechirurgicaletoux, dyspnée : radiographie en urgence , hémocultures et toux, dyspnée : radiographie en urgence , hémocultures et antibiothérapie.antibiothérapie.

Fièvres aiguës récentes (suite)Fièvres aiguës récentes (suite)

3. présence d’un foyer infectieux localisé aigu3. présence d’un foyer infectieux localisé aiguORL, dentaire, broncho-pulmonaire, pleural, urinaire,......ORL, dentaire, broncho-pulmonaire, pleural, urinaire,......Prélèvements locaux +/- hémoculturesPrélèvements locaux +/- hémocultures

4. terrains particuliers4. terrains particuliersnourrisson : PL au moindre doute, peut de signes focalisés nourrisson : PL au moindre doute, peut de signes focalisés évidents, évoquer foyer ORL, urinaire, pulmonaires ou méningés, évidents, évoquer foyer ORL, urinaire, pulmonaires ou méningés, se méfier des conséquences de la fièvre : convulsions, se méfier des conséquences de la fièvre : convulsions, deshydratation.deshydratation.enfants : rechercher contage en faveur d’une fièvre éruptiveenfants : rechercher contage en faveur d’une fièvre éruptivefemme enceinte : penser toujours à une pyélonéphrite, une femme enceinte : penser toujours à une pyélonéphrite, une listériose listériose une infection annexielle, rubéole, toxoplasmose...une infection annexielle, rubéole, toxoplasmose...sujets âgéssujets âgésimmunodéprimés : toujours hospitaliserimmunodéprimés : toujours hospitalisersujet porteur de valvulopathie ou d’une prothése valvulaire : sujet porteur de valvulopathie ou d’une prothése valvulaire : hémocultures à la recherche d’une endocardite.hémocultures à la recherche d’une endocardite.

fièvres aiguës récentes supérieures fièvres aiguës récentes supérieures à 5 joursà 5 jours

Ce délai élimine la plupart des infections Ce délai élimine la plupart des infections virales communesvirales communes

Le bilan standard de débrouillage devient Le bilan standard de débrouillage devient indispensable.indispensable.

Les investigations requises rejoignent Les investigations requises rejoignent celle des fièvres prolongéescelle des fièvres prolongées

fièvres persistantes ou prolongées fièvres persistantes ou prolongées (( 20 jours 20 jours

Orientation en fonction du type de syndrome Orientation en fonction du type de syndrome inflammatoire :inflammatoire :

Type 1 : Type 1 : PNN et plaquettes, PNN et plaquettes, des des 2 2 globulines, CRP globulines, CRP 2 fois la normale2 fois la normale

Type 2 : Type 2 : PNN et plaquettes, PNN et plaquettes, des des globulines, CRP globulines, CRP 2 fois la normale 2 fois la normale

Type mixte : diminution des plaquettes et Type mixte : diminution des plaquettes et augmentation de la CRPaugmentation de la CRP

Syndrome inflammatoire de type 1 : Syndrome inflammatoire de type 1 : foyer infectieux bactérienfoyer infectieux bactérien cancer fébrile : rein, lymphome, cancer cancer fébrile : rein, lymphome, cancer

métastasémétastasé vascularitevascularite

Syndrome inflammatoire de type 2 :Syndrome inflammatoire de type 2 : infection subaiguë à organisme infection subaiguë à organisme

intracellulaire : virus (CMV, EBV, HIV, HBV, intracellulaire : virus (CMV, EBV, HIV, HBV, HVC), bactéries intracellulaires (brucellose, HVC), bactéries intracellulaires (brucellose, tuberculose, rickettsiose..), parasitestuberculose, rickettsiose..), parasites

maladies auto-immunes.maladies auto-immunes.

Rechercher de façon répétée d’un foyer viscéral, une Rechercher de façon répétée d’un foyer viscéral, une porte d’entrée au moindre signe de localisation porte d’entrée au moindre signe de localisation Répéter les hémocultures, les ECBU, les radiographies Répéter les hémocultures, les ECBU, les radiographies du thoraxdu thoraxBilan radiologique (scanner, IRM en fonction des signes Bilan radiologique (scanner, IRM en fonction des signes de localisations)de localisations)Prélèvement profond : biopsie dirigéePrélèvement profond : biopsie dirigéeRefaire les sérologies.Refaire les sérologies.Au terme de ce bilan, le diagnostic étiologique est porté Au terme de ce bilan, le diagnostic étiologique est porté dans 90% des cas.dans 90% des cas.Dans 10% des cas, la fièvre reste inexpliquée et une Dans 10% des cas, la fièvre reste inexpliquée et une surveillance plus longue, permet souvent d’arriver au surveillance plus longue, permet souvent d’arriver au diagnostic par l’apparition avec le temps, d’une diagnostic par l’apparition avec le temps, d’une localisation ou d’un signe clinique évocateur.localisation ou d’un signe clinique évocateur.

LES CAUSES NON INFECTIEUSESLES CAUSES NON INFECTIEUSES

Affections malignes : en particulier chez l’enfant et le sujet âgé : Affections malignes : en particulier chez l’enfant et le sujet âgé : cancer viscéral, en particulier le rein, lymphome et leucémiecancer viscéral, en particulier le rein, lymphome et leucémieMaladies de système et fièvre d’origine inflammatoire : PAN, Maladies de système et fièvre d’origine inflammatoire : PAN, Horton, lupus...Horton, lupus...Autres causes : médicamenteuse, maladie thromboembolique, Autres causes : médicamenteuse, maladie thromboembolique, hématome profond, granulomatose, maladie de Behçet, hépatite hématome profond, granulomatose, maladie de Behçet, hépatite alcoolique, hyperthyroïdie, alcoolique, hyperthyroïdie, fièvre simulée ou factice : absence de tachycardie et d’altération de fièvre simulée ou factice : absence de tachycardie et d’altération de l’état général, bilan biologique normal, le contrôle de la température l’état général, bilan biologique normal, le contrôle de la température par l’infirmière permet de conclure au diagnostic de par l’infirmière permet de conclure au diagnostic de thermopathomimiethermopathomimiefièvre auto induite par injection de substance pyrogènefièvre auto induite par injection de substance pyrogène

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUETRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Fièvre mal tolérée ou supérieure à 41° :Fièvre mal tolérée ou supérieure à 41° :

rejet des couvertures, balnéothérapie rejet des couvertures, balnéothérapie douce chez l’enfant douce chez l’enfant (bain (bain 2° C de la 2° C de la température de l’enfant)température de l’enfant)

Paracétamol, prévention des crises Paracétamol, prévention des crises convulsives chez le nourrisson à risque.convulsives chez le nourrisson à risque.