Cat ulcères

Ne plus subir les plaies

Hervé Maillard Service de Dermatologie CH Le Mans

FMC LE BAILLEUL 13/09/16

Ulcères de jambes

•  Un véritable problème de santé publique. Ulcère veineux: – 0,4% des patients entre 60 et 70

ans – 2% des plus de 80 ans

•  Place du Dermatologue

1.  Nécessité d’un diagnostic précis

2.  Le traitement de la cause. Les recommandations HAS

3.  Anticiper et traiter la douleur 4.  S’aider des pansements

modernes 5.  Lorsque la plaie persiste, malgré

une prise en charge adaptée… -  Qu’est ce qu’une plaie qui ne cicatrise

pas? -  S’aider des pansements modernes

- « Booster » les plaies (hors pansements) - Les méthodes de détersion

Décrêt fev 2003: Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques=rôle propre de l’IDE

13 Avril 2007: prescription infirmière

1.Nécessité d’un diagnostic précis

1 : Nécessité d’un diagnostic précis

•  S’agit-il bien d’un ulcère vasculaire?

•  Si oui, quelle est la cause de cet ulcère vasculaire?

•  Mais si ce n’était pas un ulcère vasculaire?

S’agit il bien d’un ulcère, et si oui, d’un ulcère

vasculaire? Un ulcère est une plaie chronique, évoluant

depuis au moins 4 à 6 semaines Dans les pays industrialisés, 90% des

ulcères des MI sont d’origine vasculaire: - essentiellement veineux (40 à 60 % des cas) - artériels purs (10 à 30%des cas) - de plus en plus fréquemment mixtes : augmentent avec l’âge et après 80 ans, 50% des malades ont une participation artérielle - fréquence de l’angiodermite nécrotique

Ulcère veineux

•  Terrain : –  Femme > homme –  Obèse dans 1/3 des cas

•  Aspect de la plaie : –  Grande taille, péri-malléolaire, contours

découpés –  Fond fibrineux, sale –  Peu douloureux en dehors des soins –  Peau péri-ulcéreuse : lymphœdème,

dermite ocre, atrophie blanche, varices sous-jacentes, eczéma

–  Pouls périphériques présents (mais œdème…)

Ulcère artériel

•  Terrain : –  Homme >femme, –  Tabagique, hypertendu …

•  Aspect de la plaie : –  Petite taille, suspendu ou dessus du

pied –  Contours nets, fond propre, creusant –  Douloureux, même en-dehors des

soins –  Peau péri-ulcéreuse : pâle, atrophique –  Claudication intermittente, douleurs de

décubitus –  Pouls périphériques absents

Angiodermite nécrotique •  Terrain :

–  femme > 60 ans (80 % des cas) –  HTA (90 % des cas), même équilibrée –  Diabète 1/3 des cas

•  Aspect de la plaie : –  Face antéro-externe ou postérieure de jambe –  Début brutal, post-traumatique –  Ulcération superficielle progressive, bords

purpuriques, « déchiquetés », liseret livédoïde périphérique

–  Ulcération douloureuse –  Pas d’exposition tendineuse ou osseuse –  Pouls périphériques présents

Mais savoir penser à une cause rare, non vasculaire,

d’ulcère Lorsque le patient est jeune, la symptomatologie inhabituelle…

Lorsque le bilan habituel (clinique, prise des pressions, écho-doppler…) est négatif

Et surtout, lorsque l’évolution n’est pas favorable sous traitement bien conduit (pansement adapté et compression bien posée en cas de suspicion d’ulcère veineux) ou l’aggravation beaucoup trop rapide

Les 10 questions à se poser pour éliminer une plaie non vasculaire

(Pr Alain Dupuy, 4èmes JAPC Vitré 2012)

1 Age du patient 2 Voyage récent 3 Maladie chronique? 4 Traumatisme déclenchant 5 Progression rapide

6 (Topographie) 7 Nombre 8 Bordure 9 Bourgeonnement 10 Forme

« Quelque chose d’inhabituel »

Leishmaniose au retour du Maroc

Pyoderma gangrenosum

Pyoderma gangrenosum

Nécrobiose lipoidique

Pemphigoïde Bulleuse

Ulcère à l’Hydréa

Ulcères médicamenteux •  Ulcères à l’Hydréa® :

–  Médicament utilisé au long cours, dans le traitement des syndromes myéloprol;ifératifs

–  Toxicité cumulative –  Ulcères superficiels, très douloureux, plutôt aux malléoles et dos

des orteils associés à d’autres signes (kératoses actiniques multiples, pseudo dermatomyosite)

–  Régressent à l’arrêt du médicaments

•  Plus rarement : –  ulcère au nicorandil (Ikoren®, Adancor® ) qui donne plutôt des

aphtes ou des ulcérations génitales

–  Ulcères des thérapies ciblées en cancérologie, comme certains anti-angiogénique (Sutent ® )

Interroger le patient sur ses ATCD et ses traitements en cours

Pustulose érosive

Pustulose érosive des MI

•  Entité de description récente et discutée ; évocateur quand multiples pustules (mais parfois seulement des érosions) plutôt au tiers moyen de jambe, parfois bilatérales

•  Pas de signe spécifique : diagnostic d’élimination sur faisceau d’arguments

•  Il s’agit souvent de femmes âgées, ayant une insuffisance veineuse ancienne, ou une atrophie cutanée

•  Des traumatismes pourraient la favoriser (compression, greffe…) et les pansements occlusifs

•  Traitement : corticothérapie locale forte ; tacrolimus? •  Wantz M et al Ann Dermatol Venereol 2011, 138, 93-9.

Photos : Dr Géraldine Perceau CHU Reims JDP 2012

Photos : Dr Géraldine Perceau CHU Reims JDP 2012

Carcinome Basocellulaire

Quelques causes non vasculaires d’ulcères de jambe

Infectieuses : - Bactériennes : MBK atypique (ulcerans) ; BG – chez l’immunodéprimé - mycologique : cryptococcose immunodéprimé - leishmaniose chez le voyageur…

Maladies inflammatoires cutanées : vascularite, DBAI

Pyoderma gangrenosum

Médicamenteuses : ulcères à l’Hydréa, au nicorandil

Maladies génétiques : déficit en prolidase, Klinefelter…

Cancer : d’emblée (basocellulaire), secondaire (épidermoïde sur ulcère ancien)

« faux ulcères » : dermite de stase et eczéma (ulcérations), pustulose érosive des MI

Pathomimie…

Complications

•  eczéma de contact •  chronicité et récidive •  calcifications •  surinfection •  dégénérescence

carcinomateuse

•  Plus de 10 % des ulcères chroniques sont une tumeur maligne dans des biopsies systématiques –  Carcinomes épidermoïdes,

basocellulaires –  Mélanome –  léiomyosarcome

•  Senet P, Combemale P, Debure C, Baudot N, Machet L, Aout M, et al. Malignancy and chronic leg ulcers: the value of systematic wound biopsies: a prospective, multicenter, cross-sectional study. Arch Dermatol. 2012 Jun;148(6):

704–8.

En conclusion, devant un UDJ :

Ce qui est nécessaire. • Bilan vasculaire ++++ Écho doppler veineux des membres inférieurs (recherche reflux et/ou obstruction) ; Écho doppler artériel ou angio-IRM des membres inférieurs avec prise des pressions distales (IPS) ; Artériographie en milieu spécialisé indispensable si ischémie critique ou mauvaise évolution locale d ’un ulcère artériel ou mixte • Bilan des facteurs de risque associés

Ce qui parfois utile : - Bilan nutritionnel minimal (CRP, albuminémie, hémoglobinémie, Vitamine C) - biopsie

Ce qui est rarement utile. Prélèvement bactériologique de surface (écouvillon)… Sauf pour connaître la flore hospitalière

Facteurs pronostiques de cicatrisation

Dynamique de la cicatrisation

Il existe des « Cicatriseurs lents » > 20 semaines

« Cicatriseurs rapides ou lents » : étude de 230 patients porteurs d’ulcères de jambe, avec 2 groupes, un cicatrisant en moins de 20 semaines, l’autre en plus de 30 semaines…

Facteurs « liés à l’ulcère » :

•  Etude de Margolis: facteurs pronostiques –  1 point ulcère >10 cm2 –  1 point ulcère > 1 an

•  Taux de cicatrisation (24 semaines)

–  Σ= 0 66% de cicatrisation –  Σ= 1 50 % –  Σ= 2 33 %

Margolis Wound rep reg 2004; 12: 163-8

Cicatrisation des ulcères veineux

Chaby G, Senet P, Ganry O, Caudron A, Thuillier D, Debure C, et al. Prognostic factors associated with healing of venous leg ulcers: a multicentre, prospective, cohort study. Br J Dermatol. 2013 Nov;169(5):1106–13.

Dépend de : •  Eveinage •  Compliance à la compression veineuse •  Pourcentage de réduction de la taille de l’ulcère à S4 •  Ankylose tibiotarsienne

Traitement de la cause

Distinguer l’origine veineuse et l’origine artérielle

Nouvelles recommandations 2006

Il est recommandé de mesurer l’IPS chez tout patient présentant un ulcère des membres inférieurs car cette mesure simple permet : - De rechercher une AOMI associée susceptible d’expliquer ou aggraver l’ulcère - D’adapter la compression

Indice de Pression Systolique

•  Nécessite un doppler sono (8 à 10 Mhz) •  Pression syst cheville/pression syst brachiale •  Si IPS entre 0,9 et 1,3 = ulcère veineux pur •  Si IPS entre 0,7 et 0,9 = ulcère mixte •  Si IPS > 1,3 = médiacalcose: doppler artériel

recommandé •  Si IPS < 0,9: doppler artériel recommandé •  Cotation CCAM: EQQM006 (environ 25 euros)

La compression

•  Compression à haut niveau si IPS entre 0,8 et 1,3

•  Une pression entre 30 et 40 mmHg à la cheville doit être obtenue

•  Pas de différence d’efficacité mise en évidence entre les bandes et les bas

Ulcère/compression

– Elle permet l’amélioration de la vidange musculaire, à l’exercice, par réduction des reflux des perforantes (recommandations HAS 2006)

– Elle favorise la diminution de la douleur liée à l’ulcère (Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and management of venous leg ulcers. Ontario: RNAO; 2004).

– Elle est nécessaire à la cicatrisation de l’ulcère veineux (Health Force Initiative Europe. Recommandations pour le traitement ambulatoire des ulcères de jambe d'origine veineuse ou artério-veineuse 1999. <http://www.cnhfi.org/RTA/UJ-T.htm)

Les bandes de compression règles de prescription

– 1. Nom de la bande – 2. Force de compression : N° 16

(légère), 17 ou 17+ (moyenne), 18 (forte)

– 3. Longueur de la bande : 2, 3, 4, 5 mètres

– 4. Largeur de la bande : 8 cm, 10 cm

Recommandations 2006 du traitement de l’ulcère de jambe veineux :

•  Favoriser les compressions multicouches à haut niveau de pression

“...plus efficaces que les bandages monocouches...” “...une compression stable tout au long de la journée...” “...assure une bonne observance...”

Bande vs bandage multicouche

Le multicouche assure un gradient de pression dégressif de la cheville au genou plus efficace Sur 477 ulcères veineux de jambe

– Traités par protocoles usuels (pansements, bandes existantes) :

•  Taux de cicatrisation de 22% en 12 semaines – Avec bandage multicouche et ateliers de

pose: •  Taux de cicatrisation de 69% en 12 semaines •  Budget économisé : 250 000 £ soit 408 750 €

*étude Moffatt, Charing Cross Hospital

PROFORE®

- Aussi efficace que Profore

Lazareth I, Moffatt C, Dissemond J, Lesne Padieu AS, Truchetet F, Beissert S, et al. Efficacy of two compression systems in the management of VLUs: results of a European RCT. J Wound Care. 2012 Nov;21(11):553–554

Nouvelles recommandations Sept 2010

Classification CEAP (clinique-étiologique-anatomique-pysiopathologique)

•  C0: douleur, lourdeur de jambes, prurit, sensation d’œdème vespéral

•  C1: télangiectasies, varices réticulaires •  C2: varices de 3 mm de diamètre •  C3: œdème chronique •  C4: troubles trophique d’origine veineuse

–  C4a: pigmentation, eczéma veineux –  C4b: Lipodermatosclérose, hypodermite veineuse,

atrophie blanche •  C5: ulcère cicatrisé •  C6: ulcère ouvert

E pour la classification étiologique où l’on retient les qualifications suivantes :

C pour congénital P pour primaire S pour secondaire

A pour la répartition anatomique suivant le secteur intéressé :

S pour superficiel D pour profond (deep) P pour perforantes (ces lésions peuvent intéresser un seul ou plusieurs secteurs)

P pour le mécanisme physiopathologique responsable :

R pour reflux O pour obstruction (ces deux mécanismes peuvent être isolés ou associés)

•  CLASSES DE CONTENTION PAR BAS ET INDICATIONS pression indication

Classe I 10 - 15 mm Hg Insuffisance veineuse Fonctionnelle

Varices débutantes Classe II 16 - 20 mmHg Insuffisance Veineuse

superficielle Varices constituées de

petit calibre Prévention des phlébites Grossesse

Classe III 20 - 25 mmHg Insuffisance Veineuse sévères

Troubles trophiques cutanés Thrombose veineuse profonde Maladie post phlébitique

Classe IV >36 mmHg Lymphoedème

•  Les forces de 2 bas superposés s’additionnent

•  PRESCRIPTEURS AUTORISÉS Outre les médecins, les professionnels autorisés à prescrire des dispositifs de compression médicale sont : - les infirmiers (arrêté du 13/04/2007) : lorsqu’ils agissent pendant la durée d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers et dans le cadre de l’exercice de leur compétence, les infirmiers sont autorisés à prescrire aux patients : - certains articles pour pansement dont les « sparadraps élastique ounon élastique » et les « bandes de crêpe et de maintien : coton, laine, extensible », sauf en cas d’indication contraire du médecin ; - des « bas de contention » dans le cadre d’un renouvellement à l’identique et sous réserve d’une information du médecin traitant désigné par leur patient.

Ulcère artériel

Les examens complémentaires

Traitement des ulcères artériels

•  Favoriser la marche •  Traiter l’ischémie critique:

vaodilatateurs IV – Fonzylane –  Iloprost: Ilomédine (permet

d’éviter des amputations)

Traitement des ulcères artériels Traitement chirurgical

– Angioplastie – Pontage artériel:

nécessite la prise de veines autologues

3 . Anticiper et traiter la douleur

3: Anticiper et traiter la douleur

La réfection du pansement de l’ulcère est souvent un moment redouté par le patient, car douloureux

Anticiper le traitement de la douleur est indispensable pour réaliser une détersion efficace et appliquer une compression optimale

Pourquoi un ulcère est il douloureux? inflammation et infection, atteinte nerveuse, douleur psychologique, douleur pendant les soins…

Quels sont les ulcères douloureux? - essentiellement, ulcères artériels et angiodermite nécrotique - mais aussi parfois ulcères veineux (plus de 70% des cas : Charles H ; J Tissu Viability, 2002 )

Comment évaluer la douleur? échelles d’auto-évaluation (EVA, échelles numériques, échelle verbale simple) validées, rapides à faire et permettant des mesures répétées

Approche médicamenteuse de la douleur de fond - l’utilisation d’antalgiques en traitement de fond est nécessaire chez certains patients - respect des 3 paliers de l’OMS (paracétamol et AINS ; codéine et tramadol ; opiacés) - sauf si douleur intense (EVA>6/10) : passer directement au palier 3 ; prévoir des inter-doses ; associer des laxatifs…

Approche non médicamenteuse de la douleur avant le soin : « Distraction » : environnement calme, radio, discuter avec le patient, installation confortable, hypnose…

La douleur pendant les soins : - une pré-médication avec un morphinique d’action rapide est souvent utilisée (Actiskenan 1 h avant) - une anesthésie locale peut être nécessaire surtout en cas de détersion : crème EMLA appliquée 1 h avant (les soignants ont souvent recours hors AMM à la xylocaïne spray ou gel, qui agit en 20 mn) - MEOPA (à l’hôpital) - limiter la douleur à la dépose du pansement ( humidifier) et au nettoyage (doux, eau et savon…) - emploi de pansements peu adhérents : interfaces, pansements hydrocellulaires siliconés

La douleur pendant les soins (suite):

- hydrocellulaire + ibuprofène (Biatain ibu contact) - gestion de la peau périlésionnelle : crèmes cicatrisantes, vaseline, cold cream et corticoïdes locaux en cas d’eczéma - électrostimulation…

•  Pendant et après le traitement étiologique, quel pansement prescrire?

4.2 S’aider des pansements modernes

La cicatrisation en milieu humide

Plaie sèche

Jusqu’aux années 1960

1962 Travaux de

WINTER environnement humide

bénéfique sur la cicatrisation

Aujourd’hui

Plaie humide

  Humidité favorable à la vie des cellules participant à la cicatrisation

  Exsudats contient enzymes + protéines + facteurs de croissance

Prévenir le risque

infectieux

La colonisation bactérienne Toute plaie est colonisée La flore bactérienne, sauf excès, n’est pas délétère, voir même participe à la détersion.

« Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté » Raymond VILAIN

Ni Antiseptiques

Ni Antibiotiques locaux

qui peuvent être dangereux sélection de germes résistants

Abandon de l’usage systématique des antiseptiques

Nettoyage des plaies au sérum physiologique Lavage à la seringue des fistules et décollements

Favoriser les douches, brancards douche

La cicatrisation dirigée

Suivant ces 2 principes :

1.  Contrôler l’excès d’eau quand il y en a trop Ou

Apporter de l’eau si la plaie est trop sèche

2.  Respecter l’écosystème bactérien de la plaie sans laisser se développer une infection.

« Mettre le bon pansement au bon moment »

PANSEMENTS AU CHARBON

HYDROGELS PANSEMENTS

TRANSPARENTS ADHESIFS

ALGINATES + CMC

ALGINATES

FIBRES A HAUT POUVOIR D’ABSORPTION

HYDROCELLULAIRES

INTERFACES

HYDROCOLLOÏDES

PANSEMENTS A LA SULFADIAZINE ARGENTIQUE

PANSEMENTS VASELINES

PANSEMENTS ANTIMICROBIENS

CONTRE-INDICATIONS

INDICATIONS

COMPOSITION

PROPRIETES FREQUENCE DE

RENOUVELLEMENT et éventuellement quelques spécificités concernant

la pose

PRECAUTIONS D’EMPLOI

TYPES DE REMBOURSEMENT

CATEGORIE SOUS NOM DE MARQUE (NDM)

Tous les produits de la famille Produit reconnu : • Innovant

• Ayant une spécificité par rapport aux autres produits de sa catégorie

(avec preuves cliniques)

Nom de marque sur LPP

Tarif de remboursement identiques Tarif plus élevé vs catégorie

Proposés par HAS et décidé par le Ministère de la Santé

• Consensus d’experts

Tarif de base de prise en charge = prix limite de vente Remboursement par la sécurité sociale à 60 % de ce tarif sauf si

prescription du pansement en lien avec une ALD (prise en charge de 100%) 96  

REMBOURSEMENT DES PANSEMENTS : En pratique

Par catégorie Sous nom de marque

nom de la catégorie le nom de marque du produit nom du pansement

Obligation de délivrance du Produit prescrit Possibilité de délivrance de tout produit appartenant à la

même catégorie

NB : Pas de droit de substitution en matière de DM car pas de produits génériques au sens pharmaceutique du terme!!

Obligation d’inscrire Possibilité d’inscrire

Aucun pansement ne remplace la détersion mécanique

(bistouri, curette, ciseaux, douche, irrigation)

La phase de détersion

  Plaie sèche hydrogel

HYDROGELS

Gels composés surtout d’eau (70 à 90%) gélifiée par différentes substances (CMC, Alginate de Ca, Pectine)

Humidifiant par relarguage de l’eau

  Ramollissent les plaques de nécroses   Détersion des plaies fibrineuses sèches

  Plaie exsudative   Stades 4 distaux dans l’AOMI   Fistules

HYDROGELS

  Nécroses noire sèche scarification avant l’application   Étaler le gel sur la plaie en couche de 5mm d’épaisseur   Recouvrir d’un pansement secondaire non absorbant (Film polyuréthane, hydrocolloïde mince, interface)   Laisser en place 24 à 48h.

Aux risques de macération de la peau périphérique en cas d’excès d’humidité

HYDROGELS

  en gel : - Duoderm hydrogel (Convatec) -  Askina gel (B.Braun) -  Urgo Hydrogel (Urgo) -  Purilon gel (Coloplast) -  Intrasite gel (Smith&Nephew) -  Nu-gel (Systagenix)

  compresses imprégnées : Intrasite Conformable   en plaque : - Nu-gel (Systagenix)) - Suprasorb (Lohmann Rausher)

Remboursement sous nom de catégorie

IRRIGO-ABSORBANTS : HYDROCLEAN ACTIVE (HARTMANN)

Pansement à base de solution de Ringer Renouvellement quotidien Remboursement sur la catégorie Hydrogel

Hydroclean®

Aucun pansement ne remplace la détersion mécanique

(bistouri, curette, ciseaux, douchette,)

La phase de détersion

  Plaie sèche hydrogel, irrigo-absorbant   Plaie exsudative alginate ± CMC

Fibres d’alginates extraites d’algues brunes + /- particules hydrocolloïdes pures (CMC)

• Très absorbants : 10 à 15 fois leur poids •  Favorisent la détersion •  Activité anti-infectieuse •  Activité hémostatique

  Plaie exsudative superficielle ou profonde   Plaie hémorragique   Plaie infectée

  Plaie sèche

ALGINATES

ALGINATES   Dans certaines situations, humidifier le pansement au sérum physiologique :

- plaie hémorragique - plaie peu exsudative - lors du retrait

  Renouvellement : -  plaie exsudative ou infectée : tous les jours, -  à saturation : maximum 3 jours

 Algisite (Smith&Nephew)   Askina Sorb (B.Braun)   Biatain Seasorb (Coloplast)   Urgosorb (Urgo)  Melgisorb ( Molnlycke)

Remboursement sous nom de catégorie

ALGINATE DE CALCIUM PUR

- hémostatique - plaie chirurgicale et cavitaire - méchage endonasal

Renouvellement : -  plaie exsudative, infectée, hémorragique : tous les jours, -  à saturation : maximum 2 jours

  Algostéril compresse, mèche ronde ou plate (Brothier)

Remboursement sous nom de marque

Aucun pansement ne remplace la détersion mécanique

(bistouri, curette, ciseaux, douchette, compresse sèche)

La phase de détersion

  Plaie sèche hydrogel

  Plaie exsudative alginate ± CMC Fibres à haut pouvoir absorbant

FIBRES A HAUT POUVOIR ABSORBANT

•  forte capacité d’absorption : 30 fois son poids •  maintien d’un milieu humide

  plaies très exsudatives superficielles ou profondes

  plaie sèche

113

•  Aquacel Extra (Convatec) •  Fibres de carboxyméthylcellulose (CMC de sodium) •  Forme compresse ou mèche tramée •  Pansement très absorbant, non adhérent,

bactériostatique, se transforme en gel •  Tous les stades de la plaie très exsudative •  Remboursement sur catégorie fibres à haut pouvoir

d’absorption

FIBRES A HAUT POUVOIR ABSORBANT

 Ne pas humidifier avant l’application  Appliquer la compresse en débordant légèrement

(diffusion verticale)   Renouvellement en fonction de l’abondance de

l’exsudat : 1 à 2 jours.

Odeur nauséabonde et aspect purulent (présence de CMC)

  Aquacel (Convatec)

•  Release Control (Acelity)

•  Alginate renforcé •  Forme compresses et

mèche •  Plaies très exsudatives

en phase de détersion •  Remboursement

catégorie des alginates

115

PANSEMENT A HAUT POUVOIR ABSORBANT

•  Urgoclean (Urgo) •  Fibres de polyacrylate •  Forme compresse et mèche •  Plaies très exsudatives en phase de détersion •  Remboursement sous nom de marque

116

PANSEMENT A HAUT POUVOIR ABSORBANT

117

–  Recouvrir d’un pansement secondaire

–  Changer tous les 1 à 2 jours en fonction de l’exsudat

PANSEMENT A HAUT POUVOIR ABSORBANT

•  Mextra superabsorbent (Molnlycke) stérile •  Resposorb Plus (Hartmann) •  Dry Max ( Inrsa) (absorption de 100 à 760ml

selon la taille) •  Tegaderm Superabsorber (3M) •  Remboursement catégorie hydrocellulaire

118

PANSEMENT SUPER-ABSORBANT

La phase de bourgeonnement

  phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.

  Plaie peu exsudative interface

INTERFACES ET PANSEMENTS VASELINES

interface plaque synthétique +/- à maillage pansement vaseliné plaque à mailles larges de substance grasse neutre

•  Conservent l’humidité sans l’absorber •  Aérés : permettent le drainage des exsudats •  Évite l’adhérence (interfaces)

  Sites donneurs de greffe   Brûlures superficielles   Plaies peu exsudatives en fin de cicatrisation Interface bourgeonnement, épidermisation Pansement vaseliné uniquement en fin d’épidermisation

Renouvellement : Pansements vaselinés : tous les 2 jours maxi Interfaces : jusque 4 jours

Pansement vaseliné : mailles larges risque d’arrachage des bourgeons charnus avec saignements lors des changements de pansements et douleurs = à réserver aux plaies en fin d’épidermisation

  Pansement vaseliné : - Jelonet (Smith&Nephew) - Vaselitulle (Solvay) - Adaptic (Acelity)

  Interfaces : - Urgotul (Urgo) - Physiotulle (Coloplast) - Mepitel (Mölnlycke) Remboursement selon la catégorie : pansement vaseliné ou interface

INTERFACES ET PANSEMENTS VASELINES

La phase de bourgeonnement

  phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.

  Plaie peu exsudative interface   Plaie exsudative hydrocellulaire

HYDROCELLULAIRES

Pansements totalement synthétiques constitués principalement de polyuréthane.

•  Maintien d’un milieu humide •  Absorbant (10 fois son poids) •  Drainage des exsudats avec un moindre risque de macération des berges •  N’émettent pas d’odeur.

Plaies exsudatives en phase de bourgeonnement et d’épidermisation

 Plaies nécrotiques  Plaies sèches  Plaies infectées

HYDROCELLULAIRES

  Ne pas humidifier le pansement lors de la pose  Appliquer le pansement sur la plaie en débordant de 2 à 3 cm sur les berges

  peau périphérique fragile ou greffe non adhésif + pansement secondaire   peau péri lésionnelle saine adhésif   plaies profondes plaque pliable et découpable

 Renouvellement du pansement à saturation : 2 à 5 jours

Hydrocellulaires adhésifs :

Allevyn (Smith and Nephew) Askina transorbent (B.Braun)

Biatain (Coloplast) UrgoTul Absorb Border(Urgo)

PermaFoam comfort (Hartmann) Hydrotac Comfort (Hartmann) Tielle (Acelity) Suprasorb P (LR)

Hydrocellulaires non-adhésifs :

Allevyn non adhésif Askina Foam Askina Thinsite (fin) Biatain non adhésif UrgoTul Absorb (interface lipidocolloïde CMC +vaseline) Permafoam Hydrotac Tielle S Suprasorb P non adhésif

Les hydrocellulaires siliconés

•  Biatain Silicone (Coloplast) Biatain Silicone Lite (Coloplast) •  Aquacel Foam (adhésif et non adhésif) (Convatec) •  Askina DresSil et DresSil Border (B Braun) •  Allevyn Gentle, Border, Lite, Multisite, oval, Heel, sacrum,

Life (Smith and Nephew) •  Mepilex Border (Molnlycke),EM, Flex, sacrum, talon •  Urgotul foam-border (Urgo)

Remboursement sur catégorie des hydrocellulaires

La phase de bourgeonnement

  phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.

  Plaie peu exsudative interface   Plaie exsudative hydrocellulaire alginate +/- CMC

La phase de bourgeonnement

  phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.

  Plaie peu exsudative interface   Plaie exsudative hydrocellulaire alginate +/- CMC   Plaie avec retard de cicatrisation   Pansement anti-protéases

PANSEMENTS ANTI-PROTEASES

Promogran ® : cellulose oxydée régénérée + collagène Urgostart® : Pansement constitué d’une compresse de polyuréthane et d’une interface imprégnée d’un inhibiteur des metallo-protéases matricielles (NOSF)

Inhibiteurs des protéases présentes en excès dans les plaies chroniques, dégradant de manière trop importante et trop prolongée les composants du derme, mais aussi les facteurs de croissance, freinant ainsi la stimulation des cellules impliquées dans la cicatrisation.

  plaies avec retard de cicatrisation

PANSEMENTS ANTI-PROTEASES

  plaie infectée

  Urgostart ® : Forme interface ou hydrocellulaire Renouvellement : tous les 2 à 4 jours Remboursement sous nom de marque   Promogran ®: Renouvellement tous les 3 jours

La phase de bourgeonnement

  phase de cicatrisation dermique   protéger ++ le lit de la plaie avec des soins doux.

  Plaie peu exsudative interface   Plaie exsudative hydrocellulaire alginate +/- CMC   Plaie avec retard de cicatrisation   Pst avec inhibiteur des métallo protéases   Acide hyaluronique

Compresse de gaze de coton imprégnée d’acide hyaluronique Acide hyaluronique : composant principal de la matrice extra-cellulaire du derme facilite la migration des fibroblastes et kératinocytes = accélère la cicatrisation

PANSEMENTS A L’ACIDE HYALURONIQUE

  Phases de bourgeonnement à épidermisation

  Recouvrir d’un pansement secondaire (compresse + sparadrap extensible non tissé)

  Renouvellement : tous les jours

  Plaie infectée

PANSEMENTS A L’ACIDE HYALURONIQUE

Effidia (Acelity) Ialuset (Genevrier)

Prescription et remboursement sous nom de marque

Nouveauté: hydrocellulaire à l’ac hyaluronique

Ce pansement est indiqué dans la prise en charge des plaies aiguës et chroniques faiblement exsudatives, de la phase de bourgeonnement à la phase d'épidermisation.

Trois dimensions sont disponibles : 8 cm x 8 cm, 10 cm x 12 cm et 10 cm x 20 cm. Les pansements IALUSET FINE BORDER sont inscrits sur la LPPR et remboursables à 60 % dès la phase de bourgeonnement.

Ac hyaluronique

•  Crème •  Tulle imprégné •  Hydrocolloide: Ialuset hydro •  Hydrocellulaire: Ialuset fine border

Les plaies hyperbourgeonnantes

  fabrication excessive de tissus sous-cutanés empêchant la cicatrisation finale   aplanir le bourgeonnement

 Bourgeons isolés Crayon au nitrate d’argent

 Zone étendue Corticoïde crème + Interface

Inhibe la multiplication cellulaire

CORTICOÏDE Crème

Plaie hyperbourgeonnante

  Appliquer sur la zone hyperbourgeonnante   Appliquer une interface   Renouvellement: tous les jours (maxi 10 jours)

  Allergie

Bethamethasone

DIPROSONE®

TRIDESONIT®

La phase d’épidermisation

  phase de cicatrisation épidermique,   protéger la plaie ++ car site fragile   Pansements vaselinés ou interfaces   Hydrocellulaires   Acide hyaluronique   Hydrocolloïdes

HYDROCOLLOIDES

Essentiellement carboxyméthylcellulose (CMC) +/- associée à de la gélatine de porc, pectine Recouvert d’un film de polyuréthane.

•  Maintien d’un milieu humide •  Absorption lente et relativement modérée (3 fois son poids).

Plaies peu exsudatives à la phase d’épidermisation

  Nécroses sèches   AOMI   Plaies infectées

HYDROCOLLOIDES

  Appliquer le pansement sur la plaie en débordant de 3 cm sur les berges   plaies superficielles formes minces   plaies plus profondes formes épaisses

  Renouvellement : changement à saturation : tous les 2 à 5 jours

  Se transforme en gel malodorant : « pus like »   Risque de macération des berges   Rares cas d’allergies liés à l’adhésif (colophane)

HYDROCOLLOIDES

  Algoplaque (Urgo)   Askina hydro(B.Braun)   Comfeel Plus (Coloplast)   Duoderm EM (Convatec)   Hydrocoll (hartmann)   Ialuset hydro (Genevrier)

Remboursement sur catégorie des hydrocolloïdes

146

Mode d’emploi pour le talon

La phase d’épidermisation

  phase de cicatrisation épidermique,   protéger la plaie ++ car site fragile   Tulles gras ou interfaces   Hydrocellulaires   Ac hyaluronique   Hydrocolloïdes   Films semi-perméables

Film de polyuréthane transparent

•  Contrôle visuel • Semi-perméable : perméable aux échanges gazeux + imperméable aux liquides et aux bactéries. •  Non absorbant •  Pouvoir adhésif élevé.

 Plaie superficielle peu ou pas exsudative en FIN EPIDERMISATION   Protection physique contre les frottements (escarre stade 1), les souillures  Pansement secondaire  Fixation des cathéters centraux et des voies veineuses.

FILMS SEMI-PERMEABLES

FILMS SEMI-PERMEABLES

Mefilm ( Mölnlycke) Opsite (Smith&Nephew) Tégaderm (3M) Dermafilm (Vygon) Hydrofilm (Hartmann) Tetrafilm (Tetra Médical) Hypafix transparent (BSN) Suprasorb F (Lohmann Rauscher)

Non remboursés

Les plaies infectées

La présence de bactéries n’est pas un critère d’infection : les plaies chroniques sont toujours contaminées.

se baser avant tout sur :

Les signes cliniques de l’infection : Chaleur, douleur, rougeur, oedème

+ - La présence de pus -  Une odeur désagréable -  L’augmentation de la production d’exsudat -  La douleur qui s’intensifie -  Le tissu de granulation qui change d’aspect

Les plaies infectées

  Augmentation de la fréquence des pansements tous les jours   Pas de pansements occlusifs

  Alginates purs   Pansements à l’argent

  Activité anti-bactérienne à large spectre

  Plaie infectée ou à risque infectieux   Brûlures

  Allergie aux sulfamides ou Ag, IRM

PANSEMENTS A L’ARGENT

Arrêté du 10/12/2012 : Depuis le 01/04/2013 inscription obligatoire, sous nom de marque, pour le maintien du remboursement des pansements contenant des substances ajoutées

Seuls les pansements de la gamme URGO sont inscrits sous nom de marque :

- UrgoTul Ag, lite, lite border - UrgoCell Ag, border

Remboursement sous nom de marque

Disponible au CHM Non remboursé en ville

156

PANSEMENTS À BASE DE SULFADIAZINE D’ARGENT

•  Association d’un sulfamide et d’argent

Forme crème : Flammazine indications : brûlures et plaies infectées appliquer en couche de 2 à 3mm, renouveler une fois par jour remboursement à 15%

157

PANSEMENTS À BASE DE SULFADIAZINE D’ARGENT

IALUSET SAg :acide hyaluronique + Sag Pansement à renouveler 2x/j -  Brûlure du 2ème degré superficiel ou profond Remboursement sous nom de marque

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Les plaies infectées

  Augmentation de la fréquence des pansements tous les jours   Pas de pansements occlusifs.

  Alginates   Pansements à l’argent   Pansement antibactérien non pharmacologique

Pansement antibactérien non pharmacologique

159

Pansement enduit d’un dérivé d’acide gras hydrophobe, la plupart des bactéries et champignons expriment à leur surface une hydrophicité, ils sont captés par le pansement.

La fréquence de renouvellement du pansement dépend du degré d’infection de la plaie : - plaies infectées : 1 fois par jour - plaies colonisées, contaminées : dépend de la quantité d’exsudat : tous les 2 à 3 jours

- infections fongiques cutanées : chaque jour pendant environ 10 jours

- Appliquer en contact direct avec la plaie - Ne pas associer à des produits gras (pommades, crèmes) inhibant l’action du pansement.

- Remboursement SORBACT PANSEMENT ABSORBANT 10x20 10x10 et SORBACT PANSEMENT HYDROGEL 7,5x7,5

SORBACT (Iresa)

160

•  Contrôlent les mauvaises odeurs présentes dans certaines plaies (nécrotiques, tumorales, infectées)

•  Couche de charbon actif associée à un pansement absorbant

Les plaies malodorantes

Pansements au charbon

PANSEMENTS AU CHARBON

Charbon végétal entouré de différentes structures parfois associé à l’argent

Contrôle des odeurs

 Plaie malodorante  Plaie infectée  Peut être utilisé comme pansement secondaire

PANSEMENTS AU CHARBON  plaie peu exsudative humidifier au chlorure de sodium et/ou appliquer un pansement gras sur la plaie  plaie très exsudative utiliser avec un pansement secondaire absorbant

 Renouvellement : plaie infectée tous les jours.

Actisorb (Acelity) enveloppe de non tissé remboursé sous nom de marque

Askina carbosorb (B Braun) remboursé sous nom de marque

4-3 Comment « booster » une plaie (en dehors des pansements)

1.  Les autogreffes cutanées 2.  Les TPN

1.  VAC 2.  RENASYS

3.  Les méthodes de détersion 1.  L’hydrochirurgie 2.  La larvothérapie 3.  L’électrostimulation

La greffe de peau •  Une des techniques les plus

utilisées pour les pertes de substances

•  Autogreffe=technique de choix

•  Un fragment de peau, prélevé de la zone donneuse, mis en place sur une zone receveuse vascularisée

•  L’épaisseur conditionne les propriétés de le greffe

Les Objectifs

•  Favoriser et accélérer le processus de cicatrisation

•  Obtenir un effet antalgique

Indication principale: angiodermite nécrotique pour l’antalgie++

Les Techniques

Greffe en filet Greffe en pastilles

•  Anesthésie locale: Emla® crème pendant 2 heures sur la zone de prise de greffe + injection de xylocaïne si besoin

Greffe en pastilles

•  Petits ilôts cutanés prélevés au bistouri ou avec une aiguille de Reverdin

•  Avantages: peut être réalisée au lit du patient, en ambulatoire; chaque ilôt est une unité fonctionnelle (la nécrose d’un ilôt ne contamine pas les autres)

La greffe en pastilles

Les Techniques

Le pansement du site de prélèvement:

•  Pose d'un alginate ou

•  Suture et pansement sec

Greffe de peau mince en filet

– Ampligreffe de 1,5 à 6 fois la surface prélevée. Chaque maille s’épidermise en quelques jours. Résultat esthétique médiocre

La greffe en filet

Les Etapes

Le pansement final est identique à chaque technique:

Système CelluTome™

L'unité de contrôle crée et régule le vide et le chauffage nécessaires au renflement des microdômes épidermiques

La tête d'aspiration et le tube administrent le vide et la chaleur à partir de l'unité de contrôle

Le boîtier de prélèvement maintient le renflement des microdômes pour le prélèvement. Un pansement 3M™ Tegaderm™ (référence catalogue : 1624W) est inséré dans le boîtier de prélèvement avant de prélever les microdômes. Le pansement sur lequel ont été prélevés les microdômes est ensuite appliqué au site receveur

Aperçu de la technologie

181  

181

Système CelluTome™ •  Tête d'aspiration et unité de contrôle réutilisables •  Boîtier de prélèvement et pansement Tegaderm à usage unique

Peu invasif •  Pression négative (‐400 à ‐500 mmHg) •  Chaleur (39°C à 41°C)

Simple et automatisé •  Préparation minimale du site donneur (cuisse, mollet, ou bas du dos) •  30-45 minutes pour la création de microdômes sans effort clinique •  Facile à manipuler •  Répartition uniforme et orientation appropriée des greffons

Indications

•  Plaies, Vitiligo et potentiellement Mohs

Les microgreffes de tissu épidermique se forment à la jonction DE

1b

Bords de la greffe

1c

Couche cornée Couche granulaire

Couche épineuse

Couche basale

Jonction DE Derme

Ki67+

Microgreffe de tissu épidermique (100X)

©2013 KCI Licensing, Inc. Tous droits réservés. DSL#13-0286.SAWC (4/13) |182|

*  Données  enregistrées  de  KCI  -­‐  KCI.2013.Microdôme.01  

Technique du CELLUTOME™

•  Désinfection de la zone donneuse •  Application de la « cloche d’aspiration »

pendant 30 mn •  Pose du matériel de recueil de greffons:

surface maximale 25 cm2 •  Puis cisaillement

Recueil des microdômes avec Adaptic Touch® siliconé

J1  

J12  

24/09/2014:  ulcère  veino  lymphaIque  depuis  40  mois    

29/09/2014  

06/11/2014  

05/12/2014  

Conclusion

•  Technique simple •  Peu douloureuse, voire indolore •  Soins de prise de greffe simples

– Cicatrisation de la zone donneuse en moins de 7 jours – Prise en charge en externe

•  Mais surface limitée à 5 cm X 5 cm

Techniques combinées

Bandages multicouches: Profore®

•  Compression veineuse permanente, à changer tous les 3 à 5 jours

•  L’association à une greffe permet une prise en charge ambulatoire

•  Permet d'exercer une pression décroissante de la cheville au genou, de 40 mm Hg à la cheville à 17 mm Hg sous le genou.

La pression négative (TPN)

•  Élimination du liquide interstitiel (oedème)

•  Stimulation du tissu de granulation •  Diminution de la charge

bactérienne •  Amélioration de la circulation

sanguine et perfusion dermique •  Préservation d’un milieu humide et

tiède •  Expansion tissulaire inverse et

contrainte mécanique

VAC (KCI)

VAC

VAC J45

Greffe+VAC

Le VAC ULTA

•  Système d’irrigation+pression négative par intermittence –  Sérum physiologique –  Prontosan®

Renazys® (Smith&Nephew)

• 

LARVOTHERAPIE

- Mouvement des asticots -  Sécrétion de nombreuses substances qui stimulent la cicatrisation (ammoniac, carbonate de calcium, agents antibactériens) ou qui dégradent les tissus nécrotiques (enzymes protéolytiques). -  Ingestion des bactéries et des tissus nécrotiques.

•  Pour qu’elle exprime au mieux son intérêt dans un projet thérapeutique, cette technique doit s’inscrire dans la phase initiale avant une méthode de stimulation de l’épidermisation comme l’auto-greffe, l’électrostimulation Opletalová K, Blaizot X, Mourgeon B, Chêne Y, Creveuil C, Combemale P, et al.

Maggot therapy for wound debridement: a randomized multicenter trial. Arch Dermatol. 2012 Apr;148(4):432–8.

L’électrostimulation

Peau saine: organe polarisé

Qu’est ce que l’électrostimulation?

Plaie aiguë: nouveau courant électrique engendré par la réorganisation des électrolytes. Migration et prolifération des macrophages, des fibroblastes et des kératinocytes. Stimulation de l’angiogénèse et de la synthèse protéique

Détersion, bourgeonnement Cicatrisation accélérée

Plaies chroniques: disparition de ce « courant de plaie » Difficultés de cicatrisation

Electrostimulation: continuité électrique de l’épiderme rétablie grâce à l’électrode pansement. Relance du processus cicatriciel.

Woundel retiré du marché

POSIFECT®

POSIFECT®

POSIFECT®

POSIFECT®

Bases scientifiques de l’electrostimulation

•  Le courant électrique favorise la migration cellulaire:M Zaoh et al Vol 442|27 July 2006|doi:10.1038/nature04925

•  Efficacité clinique de l’électrostimulation dans diverses plaies chroniques (ulcères veineux, mixtes, maux perforants). Meta-analyse: Gardner et al. Wound repair regen 1999: 495-503.

  D’où la recommandation d’utiliser l’électrostimulation dans un référentiel européen (niveau de preuve grade A) .pressure ulcer treatment Quick Reference Guide 2009 NPUAP EPUAP

P  Leloup(1),  P  Toussaint(2),  JP  Lembelebe(3),  H.Maillard(1)    

(1)  CH  Le  Mans  

(2)  Talence  

(3)  Malestroit  

Patients et méthodes •  Etude rétrospective, multicentrique (Le Mans, Talence,

Malestroit) •  Patients inclus:

– Patients avec ulcères de jambe traités par ES entre 2011 et 2013

– Hospitalisation conventionnelle ou HAD •  Critères d’évaluation à J0, J3, J7 ou J9:

– Evaluation de la douleur (EN) – Consommation d’antalgiques (nombre) – Consommation d’antalgiques de palier 3 – + évaluation de ces critères dans le sous-groupe des

patients atteints d’angiodermite nécrotique

Conclusion •  Première étude démontrant l’efficacité antalgique

rapide (dans les 3 premiers jours) de l’électrostimulation dans la prise en charge des ulcères:

– Bénéfice sur le score de la douleur – Diminution de la consommation d’antalgiques

utilisés par les patients •  Effet bénéfique dans les angiodermites

nécrotiques •  Traitement facile à mettre en œuvre, qui devrait

être utilisé plus fréquemment, compte tenu de son efficacité sur la douleur et de son bénéfice sur l’accélération de la cicatrisation des plaies.