Equilibre Alimentaire A S 13 10 09

Bases physiologiquesBases physiologiquesDes mécanismes de Des mécanismes de

développement de l’obésité développement de l’obésité

à l’équilibre alimentaire à l’équilibre alimentaire

13 OCTOBRE 2009

Docteur Agnès Sallé

Département Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition

CHU ANGERS

Phase dynamique ascendantePhase dynamique ascendante : Bilan : Bilan

énergétique positif énergétique positif (constitution et aggravation (constitution et aggravation

de l’obésité, récidive après amaigrissement)de l’obésité, récidive après amaigrissement)

Phase statique d’équilibre :Phase statique d’équilibre : le poids se le poids se

stabilisestabilise

Phase dynamique descendantePhase dynamique descendante : Bilan : Bilan

énergétique négatif énergétique négatif (rarement spontanée)(rarement spontanée)

Les phases de l’histoire du poids

Métabolisme de Métabolisme de reposrepos

Thermogenèse post-Thermogenèse post-prandialeprandiale

Activité Activité physiquephysique

00 1010 2020 3030 4040 5050 6060

Dépense énergétique (%)Dépense énergétique (%)

Bilan d’énergieDifférence entre les entrées d’énergie (alimentaires

et intermittentes) et les dépenses énergétiques (permanentes et variables)

Masse Masse grasse grasse stockéestockée

Masse Masse grasse grasse stockéestockée

EntréesEntrées SortiesSorties

Régulation EnergétiqueRégulation Energétique

stablestable

++ --

LL

GG

PP

APAP

TPPTPP

MRMR

L : lipides ; G : glucides ; P : protéines L : lipides ; G : glucides ; P : protéines AP : activité physique ; TPP : thermogenèse postprandiale ; MR : AP : activité physique ; TPP : thermogenèse postprandiale ; MR : métabolisme de reposmétabolisme de repos

Bilan d’énergie

Gain de poids fait pour 2/3 de masse grasse et pour 1/3 de masse maigre

Un bilan positif quotidien de quelques dizaines de kcalories peut théoriquement suffire pour constituer une

obésité importante en 5 à 10 ans

Apports - Dépenses = + 49 kcal par jour

une prise de 2 kg en 1 an

49 kcal correspondent à :49 kcal correspondent à :

6 grammes de beurre (1 cuillère à café 6 grammes de beurre (1 cuillère à café

rase) !rase) !

10 grammes de pain au chocolat !10 grammes de pain au chocolat !

10 minutes de marche rapide pour un sujet 10 minutes de marche rapide pour un sujet

de poids normal !de poids normal !

Bilan des substrats énergétiques A l’état d’équilibre, composition corporelle reste stable :

La composition du mélange glucides/lipides ingéré (quotient alimentaire) doit refléter celle du mélange glucides/lipides oxydé (quotient respiratoire).

Métabolisme des glucides :- Capacités de stockage des glucides complexes (glycogène) faibles (0,5 kg)- excès de glucides oxydé quand réserves de glycogène optimales- non stocké sous forme de triglycérides dans le tissu adipeux

Métabolisme des lipides :- faible capacité d’oxydation des lipides ingérés- capacités de stockage sans limite, faible coût énergétique

A apport énergétique constant une alimentation riche en graisse favorise l’inflation du tissu adipeux

Le tissu adipeux

C’est son inflation qui constitue l’obésité . On observe lors de la phase dynamique ascendante :

- hypertrophie des adipocytes (augmentation de taille réversible)

- hyperplasie (augmentation de leur nombre, irréversible)

Facteurs Facteurs

étiopathogéniquesétiopathogéniquesparticipant au déséquilibre participant au déséquilibre

alimentairealimentaire

Déterminants du déséquilibre alimentaire :Déterminants du déséquilibre alimentaire :

« Génétiques »« Génétiques »

EnvironnementauxEnvironnementaux

Culturels et Culturels et psycho-sociauxpsycho-sociaux

1. Les facteurs génétiques

Dans la majorité des cas les facteurs génétiques ne font que déterminer la prédisposition des individus à prendre du poids et à devenir obèses dans un environnement donné : interaction génotype/environnement

2. Les facteurs environnementaux

• Abondance alimentaire

• Déstructuration des rythmes alimentaires

• Augmentation de la densité calorique des aliments- aliments riches en graisses

- aliments glucido-lipidiques

• Boissons alcoolisées ou sucrées

APPETIT > FAIMAPPETIT > FAIM

1. Caractéristiques

2.Comportement alimentaire normal

ComportemenComportementt

pré-pré-ingestifingestif

Comportement Comportement ingestifingestif

ComportemenComportementt

post-post-ingestifingestif

Repas

Sensation Sensation de faimde faim RassasiementRassasiementAppétitAppétit

Satiété

- HYPERPHAGIE

- ATTIRANCE POUR LE GRAS ET LE SUCRE

- SOUS ESTIMATION INVOLONTAIRE DES CONSOMMATIONS

Certains mécanismes en cause dans la régulation de la prise alimentaire

commencent à être connus.

3. Le sujet obèse a un comportement alimentaire inadapté

POURQUOI ?

Prédisposition génétique

ComportementPrise alimentaireEnvironnement Social

Facteurs hormonaux

Environnement physique

Quantités ingérées(10-70%)

Choix sources énergétiques

(perception du goût)

(appétence pour le gras)

Adipogénèse

ACQUIS OU IMPOSE

Détermination génétique de l’appétence pour le gras

• En fonction du polymorphisme de certains gènes :

• sensibilité des récepteurs oraux aux graisses

• de la quantité de graisse ingérée

Le goût qui influence la sélection des aliments est en parti régulé par des déterminants génétiques

Détermination génétique de l’appétit

• En fonction du polymorphisme de certains gènes :

• quantités ingérés quotidiennement

Perturbations hormonales

• Défaut de perception du signal de satiété post prandiale chez les obèses

Augmentation de la taille et de la fréquence des repas

Rôle de la leptine, GLP1, CCK ?

• Alimentation riche en graisse augmente la sensation de faim

Augmentation de la taille et de la fréquence des repas

Rôle de la leptine

repas hyperlipidiques diminuent taux circulants de leptine

GLP-1, CCK

Adipocyte

Hypothalamus

Leptine

Ghréline

Anorexigènes

Orexigènes

Tissu adipeux blanc

LEPTINELEPTINE Prise alimentairePrise alimentaire

Neuropeptides

Hypothalamus

LepR

NPY

Mécanisme d’action de la leptine

Leptine et obésité

Tissu adipeux blancTissu adipeux blanc

LEPTINELEPTINE Prise alimentairePrise alimentaire

NeuropeptidesNeuropeptides

HypothalamusHypothalamus

LepR

ObésitéRégime gras

NPY

4. Anomalies du comportement alimentaire

1. Grignotage

• Répétition• Absence de faim ou d’envie• Petite quantité d’aliments

2. Hyper réactivité aux stimuli alimentaires

• Réactivité particulière aux stimuli alimentaires• Peut conduire à des prises alimentaires excessives• Parfois secondaire à des comportements de restriction

3. l’envie ou le besoin urgent de manger : craving

• Urgence de manger• Sans faim• Suivi ou non de consommation d’aliments : « on craque » ou « on

ne craque pas »• Fréquemment orienté vers un aliment déterminé.

4. Accès boulimique

• Consommation de grandes quantités d’aliments– Sans faim– Rapidement (avec gloutonnerie)– Avec perte de contrôle– Conscience du caractère anormal de ce comportement– Source d’angoisse, sentiment de culpabilité– Isolement

• Stratégies de contrôle du poids dans la"Bulimia nervosa »:

vomissements, jeûne, sport intense…

5. Prises alimentaires nocturnes « night eating syndrome »

• Sur un mode compulsif ou boulimique

• Le sujet se réveille et se lève pour manger

• Apport énergétique > 25% de l’apport quotidien pris après le dîner

• Plus fréquent dans les obésités morbides

• Parfois en relation avec les troubles du sommeil

6. Les comportements de restriction

• Intention délibérée de limiter la prise alimentaire

• Très variables- règles diététiques très strictes auto-imposées- répétition de courtes périodes de jeûne - alternance d'attitudes inappropriées (excès,

restriction...)

• Interrompus par des épisodes de désinhibition compulsions, accès boulimiques...

• Conséquences : culpabilité, dépression

200200

100100

00

19501950 19601960 19701970 19801980 19901990

200200

100100

00

19501950 19601960 19701970 19801980 19901990

3. La sédentarité%

de

la m

oyen

ne

A% patient obèse

Apporténergétique (MJ/j)

Apportlipidique (g/j)

B% patient obèse

Voiture/foyer

TV (h/semaine)

BBBBAAAA

d'après Prentice (1995) BMJ 1995;311:437-439 (12 August)

de l’activité musculaire

des dépenses de

thermorégulation

de l’activité musculaire

des dépenses de

thermorégulation

Mode de vieMode de vie

UrbanisationUrbanisation

Progrès techniquesProgrès techniques

4. Facteurs culturels et psycho-sociaux

• Facteurs socio-économiques : – Dans les pays développés, obésité plus fréquente :

Classes sociales défavorisées Femmes Pas de rôle direct de la profession

– Dans les pays en voie de développement, obésité plus fréquente : Classes sociales aisées

• En France rôle de la taille de l’agglomération : – Obésité maximale dans les communes de moins de 2000 habitants

• Rôle du revenu mensuel du foyer : – Décroissance de la prévalence avec l’augmentation des revenus

Prise en chargePrise en chargeConduire le patient a avoir Conduire le patient a avoir

une alimentation équilibrée une alimentation équilibrée

en quantité et en qualitéen quantité et en qualité

Prescription diététique- Doit s’inscrire dans la durée

- Réduction de 25 % des apports énergétiques antérieurs- Information, éducation, responsabilisation du patient- Objectif : sortir du cercle vicieux restriction majeure-hyperphagie

conmpensatrice- Éviter les interdits, - Tenir compte des goûts (négocier)- Au moins 3 repas par jour- Insister sur la répartition des nutriments- Insister sur le fait qu’après une phase de perte de poids la stabilisation

pondérale s’installe à un niveau bien supérieur aux souhaits du patient (=

succès)