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Kais HARZALLAH
Professeur agrégé en NéphrologieUnité de greffe d’organesHôpital militaire de Tunis
12ème Congrès Médical Militaire14-15 Décembre
2009
Définitions…..
Sténose des artères rénales
Définitions…..
Sténose des artères rénales
Obstacle significatif sur la voie artérielle
Définitions…..
Sténose des artères rénales
Obstacle significatif sur la voie artérielle Ischémie du rein
situé en aval
Définitions…..
HypertensionSténose des artères
rénales
Définitions…..
Hypertension
Sténose des artères rénales et
HTASténose des artères
rénales
Définitions…..
Hypertension
Sténose des artères rénales et
HTASténose des artères
rénales
Hypertension rénovasculaire
Hypertension
Sténose des artères rénales et
HTASténose des artères
rénales
Hypertension rénovasculaire
Une revascularisation doit être associée
obligatoirement à la guérison ou l'amélioration de l'HTA
HYPERTENSION ARTERIELLE
HYPERTENSION ARTERIELLE ↑ Pression intrarénale
HYPERTENSION ARTERIELLE ↑ Pression intrarénale
Suppression de la production de rénine
Et une ↑ de la natriurèse
HYPERTENSION ARTERIELLE ↑ Pression intrarénale
Suppression de la production de rénine
Et une ↑ de la natriurèseExpansion volémique
Euvolémie avec hyperréninsme
HYPERTENSION ARTERIELLE ↑ Pression intrarénale
Suppression de la production de rénine
Et une ↑ de la natriurèseExpansion volémique
Euvolémie avec hyperréninsme
HYPERTENSION ARTERIELLE ↑ Pression intrarénale
Suppression de la production de rénine
Et une ↑ de la natriurèseExpansion volémique
HTA rénine dépendante
HYPERTENSION ARTERIELLE
HYPERTENSION ARTERIELLE Pas de rein controlatéral
HYPERTENSION ARTERIELLE Pas de rein controlatéral
Pas d’excrétion sodée
Hypervolémie, hyporéninisme
HYPERTENSION ARTERIELLE Pas de rein controlatéral
Pas d’excrétion sodée
Hypervolémie, hyporéninisme
HYPERTENSION ARTERIELLE Pas de rein controlatéral
Pas d’excrétion sodéeHTA volodépendante
Hypertension
Sténose des artères rénales et
HTASténose des artères
rénales
Hypertension rénovasculaire
Hypertension
Sténose des artères rénales et
HTA
Insuffisance rénale chronique
Sténose des artères rénales
Hypertension rénovasculaireHypertension
rénovasculaire
Hypertension
Sténose des artères rénales et
HTA
Insuffisance rénale chronique
Sténose des artères rénales
Hypertension rénovasculaireHypertension
rénovasculaire
SAR, HTA et IRC
Hypertension
Sténose des artères rénales et
HTA
Insuffisance rénale chronique
Sténose des artères rénales
Hypertension rénovasculaireHypertension
rénovasculaire
SAR, HTA et IRC
SAR et IRC
Hypertension
Sténose des artères rénales et
HTA
Insuffisance rénale chronique
Sténose des artères rénales
Hypertension rénovasculaireHypertension
rénovasculaire
SAR, HTA et IRC
SAR et IRC
Néphropathie ischémique
Prévalence de l’HTRV ?
L' HTRV est considérée comme la cause la plus fréquente des HTA secondaires potentiellement curables (2-5 %).
SAR avec manifestations cliniques: Population générale (> 67 ans) : 0,5 % Insuffisants rénaux chroniques: 5,5 %
Echodoppler systématique (moyenne d’âge:77 ans): 6,8 % Sex-ratio: 2H/1F Pas de différence raciale
La progression anatomique de la SAR athéromateuse: 1/3 des cas Après 5 ans de suivi (avant l’utilisation des statines): occlusion dans
3 à 15 % des cas (sous traitement médical)
Kaltra PA, Kidney Int 2005
Hansen KJ, J Vasc Surg 2002
Caps MT, Kidney Int 1998
Age <30 ans Femme > homme Fréquence : 10-15 % Traitement :
angioplastie par ballonnet Succés : 82-100 % Resténose: 10 % Guérison de l’HTA: 60 %.
HTA chez un sujet > 50 ans
HTA maligne ou réfractaire au traitement
Installation récente ou aggravation rapide de l’HTA
Symptômes d’une maladie vasculaire au niveau d’autres localisations
Altération de la fonction rénale après prescription d’un IEC ou d’un ARA II
Souffle abdominal
Atrophie rénale ou différence de taille entre les 2 reins > 1,5 cm
Hypokaliémie
Progression vers l’IRC, insuffisance cardiaque congestive, œdème pulmonaire (flash oedema)
Son diagnostic comporte 2 volets : Celui du diagnostic morphologique de la sténose. Celui de la fonctionnalité de la sténose (établir le lien
de causalité entre la sténose et l’HTA selon des critères d’imputabilité).
Identifier les artères principales et accessoires
Localiser l’anomalie
Caractériser la maladie sous-jacente (athérosclérose, dysplasie fibromusculaire)
Déterminer la signification hémodynamique de la lésion
Déterminer la probabilité d’une réponse favorable à la revascularisation
Identifier les pathologies associées (anévrysme aortique abdominal, masse rénale) qui peuvent avoir un impact sur le traitement de la maladie artérielle rénale
Détecter une resténose après une revascularisation percutanée ou chirurgicale
Patients chez qui l’HTRV est suspectée
Echodoppler AR
Scintgraphie rénale (captopril)
Diagnostic morphologique Diagnostic fonctionnel
IRM, Angioscanner MB
ARP (captopril)
Artériographie rénale
Avantages et inconvénients Avantages Inconvénients
Echodoppler Non invasif Opérateur dépendant, limité par l’obésité et la présence de gaz abdominaux
AngioIRM Non invasif Risque de fibrose systémique néphrogénique (CI si cl < 30 ml/min)Faux positifs, CI (implants métalliques, claustrophobes)
Angioscanner multibarettes
Non invasif Risque de néphropathie aux PDC, exposition aux radiations ionisantesPerformance moindre pour les artères polaires
Scintigraphie rénale(DTPA)
Non invasif Perd sa valeur en cas de créatinine > 300 µmol/l et en cas de sténose bilatérale
Diagnostic fonctionnel (Imputabilité) Dosage séparé de la rénine dans les veines rénales:
rénine rein sténosé/rein sain> 1,5 Echodoppler: IR < 0,8, vitesse du flux sanguin > 180/sec Artériographie: sténose fonctionnelle lorsque son degré
est > 75% au niveau d'une ou des deux artères rénales, ou lorsque son degré > 50% en association à une dilatation post-sténotique.
Scintigraphie : néphrogramme anormal post captopril
Suspicion clinique et biologique
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice
Imputabilité
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice
Imputabilité
TTT médical
NON
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice
Artériographie±Angioplastie
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice Non évocatrice
Artériographie±Angioplastie
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice Non évocatrice
Artériographie±Angioplastie
TTT médical
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice Douteuse Non évocatrice
Artériographie±Angioplastie
TTT médical
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice Douteuse Non évocatrice
Fonction rénale
Artériographie±Angioplastie
TTT médical
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice Douteuse Non évocatrice
Fonction rénale
Normale
Artériographie±Angioplastie
TTT médical
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice Douteuse Non évocatrice
Fonction rénale
Normale
Scintigraphie(Captopril)
Angioscanner
Artériographie±Angioplastie
TTT médical
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice Douteuse Non évocatrice
Fonction rénale
Normale
Scintigraphie(Captopril)
Angioscanner
Normale
TTT médical
Artériographie±Angioplastie
TTT médical
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice Douteuse Non évocatrice
Fonction rénale
Normale
Scintigraphie(Captopril)
Angioscanner
Sténose Normale
TTT médical
Artériographie±Angioplastie
TTT médical
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice Douteuse Non évocatrice
Fonction rénale
Normale Altérée
Scintigraphie(Captopril)
Angioscanner
Sténose Normale
TTT médical
Artériographie±Angioplastie
TTT médical
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice Douteuse Non évocatrice
Fonction rénale
Normale Altérée
Scintigraphie(Captopril)
Angioscanner
Scintigraphie (Mag3)
AngioIRM
Sténose Normale
TTT médical
Artériographie±Angioplastie
TTT médical
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice Douteuse Non évocatrice
Fonction rénale
Normale Altérée
Scintigraphie(Captopril)
Angioscanner
Scintigraphie (Mag3)
AngioIRM
Sténose Normale
TTT médical
Artériographie±Angioplastie
TTT médical
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
Suspicion clinique et biologique
Echodoppler des AR
Évocatrice Douteuse Non évocatrice
Fonction rénale
Normale Altérée
Scintigraphie(Captopril)
Angioscanner
Scintigraphie (Mag3)
AngioIRM
Sténose Normale Sténose
TTT médical
Artériographie±Angioplastie
TTT médical
Imputabilité
TTT médical
NONOUI
MESURES GENERALES Lutte contre les facteurs de risque associés:
Sevrage tabagique, Lutte contre la sédentarité, Lutte contre l’obésité, Le traitement des dyslipidémies par le régime et par
les statines. Antiagrégants (ASPIRINE)
Traitement antihypertenseur Tous les anti hypertenseurs peuvent être
utilisés pour la correction de l'HTA Le contrôle de l’HTA peut être obtenu dans 90%.
L’augmentation de la créatininémie, parfois notée, suggère l'existence de lésions de NAS dans le rein controlatéral. Elle est acceptée si elle ne dépasse pas 20 % par
rapport aux chiffres de base.
Question primordiale: y a-t-il une indication à la revascularisation ?
Sténose de découverte fortuite Hypertension artérielle Aggravation de la fonction rénale
Sténose de découverte fortuite Hypertension artérielle Aggravation de la fonction rénale
La nécessité d’une revascularisation percutanée d’une SAR unilatérale significative sur le plan hémodynamique dans un rein viable n’est pas établie et est actuellement non prouvée (classe IIb)
La revascularisation percutanée peut être considérée pour le La revascularisation percutanée peut être considérée pour le traitement d’une SAR bilatérale asymptomatique ou d’une traitement d’une SAR bilatérale asymptomatique ou d’une SAR unilatérale dans le cas d’un rein unique (classe IIb) SAR unilatérale dans le cas d’un rein unique (classe IIb)
Sténose asymptomatique
La nécessité d’une revascularisation percutanée d’une SAR La nécessité d’une revascularisation percutanée d’une SAR unilatérale significative sur le plan hémodynamique dans un rein unilatérale significative sur le plan hémodynamique dans un rein viable n’est pas établie et est actuellement non prouvée (classe viable n’est pas établie et est actuellement non prouvée (classe IIb)IIb)
La revascularisation percutanée peut être considérée pour le traitement d’une SAR bilatérale asymptomatique ou d’une SAR unilatérale dans le cas d’un rein unique (classe IIb)
Sténose asymptomatique
Sténose de découverte fortuite
Hypertension artérielle Aggravation de la fonction rénale
Randomisation : 106 patients (56 patients PTA, 50 patients traités médicalement)Sténose > 50 %Créatinine < 200 µmol/l
A trois moisPression artérielle, nombre de drogues,
fonction rénaleA 12 mois
Angiographie
Etat de base 3 mois 12 mois Pas de différence significative pour la fonction rénale à 1 an
Etude basée uniquement sur l’angioplastie sans mise de stents
9 % des patients du groupe traitement antihypertenseur ont eu une occlusion totale de l’artère atteinte après 12 mois de suivi
Dans le groupe avec traitement antihypertenseur seul pour 22/50 patients: il y a eu recours à une angioplastie après 3 mois de suivi à cause d’une HTA persistante malgré un traitement à base de 3 AHT ou plus.
Sténose de découverte fortuite Hypertension artérielle
Aggravation de la fonction rénale
Critère de jugement principal: fonction rénale
Critères de jugement secondaires: pression artérielle, événements cardiovasculaires et rénaux, mortalité
Sténose de l’artère rénale significative
Pas de contre-indication à la revascularisation (PTA)
Pas de situation dans laquelle la revascularisation est clairement bénéfique
RANDOMISATION
PTA±stent+
Traitement médical optimalTraitement médical optimal
Créatinine plasmatique
Variabilité de la créatinine
DFG
Albumine/créat ratio
PA systolique (mmHg)
PA diastolique (mmHg)
Cholestérol (mmol/l)
PTA±stent Traitement médical optimal p
% de la sténose
Longueur du rein
Rein gauche atteint
Rein droit atteint
Atteinte des 2 reins
Données absentes
Traitement médical optimal pPTA±stent
> 70 % 60 cas 58 cas
PTA±stent Traitement médical optimal p
Traitement antihypertenseur
Diurétiques
Inhibiteurs calciques
Bétabloquants
IEC, AAGII
Alphabloquants
Dose quotidienne
Pas de différence
Pas de différence
Biais de sélection des malades: Patients recrutés uniquement quand le clinicien est
incertain du bénéfice de la revascularisation Le nombre des patients ayant une SRA significative (> 70
%) est faible Revascularisation de reins < 8 cm (manque d’impact)
Uniquement 1/5 des patients pour chacun des sous-groupes a eu 4 ans de suivi.
Artériographie
Artériographie
Sténose < 50 %
Artériographie
Sténose < 50 %
STOP
Artériographie
Sténose < 50 %
STOP
Sténose > 75 %
Artériographie
Sténose < 50 %
STOP
Sténose > 75 %
Revascularisation
Artériographie
Sténose < 50 %
STOP
Sténose > 75 %
RevascularisationSténose entre 50 et 75 %
Artériographie
Sténose < 50 %
STOP
Sténose > 75 %
RevascularisationSténose entre 50 et 75 %
TA non contrôlée avec 3 AHTOèdème pulmonaire (flash oedema)Angine de poitrine inexpliquéICardiaque non contrôléeAugmentation de la créatinine > 20 % durant la prescription des IEC
Artériographie
Sténose < 50 %
STOP
Sténose > 75 %
RevascularisationSténose entre 50 et 75 %
TA non contrôlée avec 3 AHTOèdème pulmonaire (flash oedema)Angine de poitrine inexpliquéICardiaque non contrôléeAugmentation de la créatinine > 20 % durant la prescription des IEC
Angioplastie±stent
Artériographie
Sténose < 50 %
STOP
Sténose > 75 %
RevascularisationSténose entre 50 et 75 %
TA non contrôlée avec 3 AHTOèdème pulmonaire (flash oedema)Angine de poitrine inexpliquéICardiaque non contrôléeAugmentation de la créatinine > 20 % durant la prescription des IEC
Angioplastie±stent
TA bien contrôlée
Artériographie
Sténose < 50 %
STOP
Sténose > 75 %
RevascularisationSténose entre 50 et 75 %
TA non contrôlée avec 3 AHTOèdème pulmonaire (flash oedema)Angine de poitrine inexpliquéICardiaque non contrôléeAugmentation de la créatinine > 20 % durant la prescription des IEC
TA bien contrôlée
Contrôle fonction rénale et doppler
chaque 6 mois
Angioplastie±stent
Artériographie
Sténose < 50 %
STOP
Sténose > 75 %
RevascularisationSténose entre 50 et 75 %
TA non contrôlée avec 3 AHTOèdème pulmonaire (flash oedema)Angine de poitrine inexpliquéICardiaque non contrôléeAugmentation de la créatinine > 20 % durant la prescription des IEC
Angioplastie±stent
TA bien contrôlée
Contrôle fonction rénale et doppler
chaque 6 mois
Si ↑ créat ou ↓ Taille rein
L’HTRV notamment athéromateuse entité complexe.
Son diagnostic est fait selon des étapes progressives.
A sa suspicion, le diagnostic morphologique et fonctionnel sera réalisé en fonction du patient, de la disponibilité des examens et de l’expérience locale.
Cette entité sous-estimée est actuellement probablement sur traitée par les endovasculaires.
Plus de preuves sont nécessaires.
Merci de votre attention !
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