Elisabeth frija orvoen

L’endocrinologue et le dépistage de l’apnée du sommeil

Elisabeth Frija-OrvoënUniversité Pierre et Marie Curie

11èmes journées d’endocrinologie, métabolisme et nutrition

3 décembre 2010

SAS :

• Association d’événements respiratoires anormaux pendant le sommeil de fréquence > 5/h de sommeil et de symptômes cliniques

Diminution du débit inspiratoire, durée 10 s :complète = apnée partielle mais > 50% = hypopnée

2 types d’événements : obstructif : persistance d’efforts respiratoires pendant l’événement central : disparition de tout effort respiratoire pendant l’événement

Majorité des événements sont obstructifs, définissant le SAHOS Insuffisance cardiaque : étiologie fréquente des SAHCS

Les événements respiratoires

A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs

B. Deux au moins des critères suivants : Ronflement sévère et quotidien Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil Eveils répétés pendant le sommeil Sommeil non réparateur Fatigue diurne Difficultés de concentration Nycturie (plus d’une miction par nuit)

C. Apnées + Hypopnées 5 par heureSAHOS: Présence des critères A ou B + critère C (Recommandations SPLF 2010)

Intégrer les éléments cliniques

Conséquences immédiates des désordres respiratoires du sommeil

• Reprise ventilatoire : réaction d’éveil (perçue ou non par le sujet)

Déstructuration du sommeil

• Episodes répétés d’hypoxémie nocturne : effets délétères sur l’organisme (système cardiovasculaire, SNC, métabolisme…)

• Dysfontionnement du système nerveux végétatif : activation du système sympathique au détriment du système parasympathique

SAS : prévalence• Prévalence estimée dans la population générale :

2% chez la femme, 4% chez l’homme• Augmente chez la femme après la ménopause• Augmente avec l’âge : OR 2.2 par décade (Duran et

coll, 2001)

SAS et diabète• Resnik : 9,6 % de diabétiques dans la cohorte de la Sleep

Heart Health Study • West : 1682 diabétiques, soumis à un questionnaire de

dépistage 23 % SASdiabète = facteur de risque indépendant

• Reischmuth : 1387 sujets suivis 4 ans

Prévalence du diabète 14,7% si IAH>15/h vs 2,8% si IAH<5/hRR diabète= 1,62 si IAH initial > 15/H (après ajustement sur sexe, âge, IMC)

université Paris VI

SAOS et Insulinorésistance

• 585 patients avec SAS, enregistrement de sommeil et test de tolérance au glucose• 30% des patients SAOS présentaient un diabète de type II contre 14% chez des ronfleurs non apnéiques.• l’IAH est lié à la glycémie post prandiale et à la sensibilité à l’insuline indépendamment de l’âge et de l’IMC• 40% des diabètes observés chez les patients apnéiques étaient inconnus.

Meslier N. et al, EurRespir J 2003 ; 22 : 156-60

SAOS et Insulinorésistance

• IAH ≥ 5/h => risque de présenter une intolérance au glucose (rr = 2,15 ;IC95% : 1,05-4,38), après ajustement sur l’IMC.Punjabi NM et al. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 : 677-682

• IAH ≥ 5/h, une insulinorésistance est retrouvée chez les patients SAS, obèses et non obèses• insulinorésistance liée à l’IAH et la SaO2 minimale.• SAS à un effet indépendant Ip MS et al, Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 : 670-676

Intolérance au glucose et SASSujets en surpoids ou obèses classe 1 : IAH> 5/h multiple par 2,15 le risque d’intolérance au glucose (Elmasry, 2001)

L’hypoxémie nocturne , exprimée par la saturation minimale, est un facteur prédictif de l’insulinémie à jeun, tout autre facteur confondant éliminé

Simple ronflement augmente risque de diabète : sur 2668 hommes suivis 10 ans, la prévalence du diabète est de 5,4% chez les ronfleurs contre 2,4 % chez les non ronfleurs et ceci indépendamment du poids (Elmasry, 2000)

SAS et syndrome métabolique

• 61 sujets SAS comparés à 41 contrôles• Après ajustement pour l’âge, l’IMC, le tabac, la consommation

d’alcool, le SAOS est associé avec la PA, le HDL-C, l’hyperinsulinémie, l’hypertriglycéridémie. Le syndrome métabolique est 9 fois plus fréquent chez les sujets SAS (Coughlin, 2004)

• 228 sujets dont 146 SAS : prévalence du syndrome métabolique 60 % si SAS vs 40% (Parish, 2007)

SAOS et syndrome métabolique

• 38 SAOS comparés à 41 témoins• Syndrome métabolique présent chez 73% des

SAOS vs 37% des témoins• Triglycérides, glycémie et score d’Epworth associés

indépendamment au SAOS• SAOS multiplie par 6 le risque de syndrome

métaboliqueGruber 2006

Punjabi Drugs 2009, 69 (suppl 2) : 13-27

Punjabi Drugs 2009; 69 (suppl 2) :13-27

Prévalence des SAS dans les pathologies CV

Logan et al.J. Hypertension 2001

Sin et al.Am J Respir Crit Care Med 1999

Nieto et al.JAMA 2000

Schafer et al.Cardiology 1999

Bassetti et al. Sleep 1999

8%

30%

45%

60%

70%

80%

Population générale

Coronaropathie

Hypertension

AVC

Insuffisancecardiaque

HTA instable

Comment dépister

Interrogatoire essentiel

Ronflements quotidiens, sonores, gênant pour l’entourageReprises respiratoires bruyantes.

Symptôme sensible mais peu spécifique

Somnolence excessive dans la journée (somnolence = envie de dormir à des moments inappropriés).

Dépend des habitudes de sommeilRisque d’accidents

Asthénie au réveil, troubles de l’attention, pertes de mémoirecéphalées matinales, nycturie, asphyxie nocturne pauses constatées par l’entourage

Quantification de la somnolence : échelle de somnolence d’Epworth

Situation nombre

Assis en train de lire

En train de regarder la télévision

Assis inactif dans un endroit public (théâtre, réunion).

Passager d’une voiture ou d’un transport en commun roulant sans depuis une heure

Allongé dans l’après-midi lorsque les circonstances le permettent

Assis en train de parler à quelqu’un

Assis au calme après un repas sans alcool

Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un embouteillage ou à un feu rouge

0 ne somnolerait jamais Score Maximum 241 faible chance de s’endormir pathologique > 102 chance moyenne de s’endormir3 forte chance de s’endormir

SAHOS et somnolence

• Risque accidentel augmenté• Arrêté 1997 : pathologie contre-indiquant la conduite

automobile• Contre-indication temporaire en rapport avec la mise en

place d’un traitement efficace• Obligation pour le médecin d’informer le patient• Obligation de vérifier la vigilance si conducteur

professionnel test de maintien d’éveil, réalisé par structures spécialisées dans le sommeil

Examen clinique (I)• Obésité : 2/3 SAOS ont un excès de poids Sleep Heart Health Study sur 5615 sujets 41 % obèses si IAH entre 5 et 15 49 % obèses si IAH entre 15 et 30 61 % obèses si IAH > 30

Prévalence du SAS dans l’obésité ? 10 % obèses ont un SAS? > 50 % SAS si obésité massive

Corrélation entre IMC et IAH

Auteur N Corrélation p

Hoffstein et coll 594 0,0001

Richman et coll 108 < 0,001

Deegan et coll 250 0,004

Zgierska et coll 156 < 0,001

Rolheim et coll 31 < 0,05

Schafer et coll 175 < 0,05

Bassetti et coll 128 < 0,001

Variation de l’IAH avec le poidsPeppard et coll. Jama 2000,284,3015-3021

-3-2-1012345

variation moyenne de

l'index

% variation du poids

-20 à -10-10 à -5-5 à +5+5 à +10+10 à +20

10% poids 32% IAH 20% poids 70% IAH 10% poids 25% IAH

Vgontzas AN, JCEM 2000.

SAHOS et obésité viscéraleSAHOS et obésité viscérale

Mesure du Périmètre cervicalMesure du Périmètre cervical

Non ronfleurs Ronfleurs SAOS

IAH 4,5 6,7 23,2

Age 51+/- 10 53+/-9 59+/-9

PC 35,5+/-3,5 38+/-4 41+/-3

Olson LG, Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 152 : 711-716

PC + 2 cm => risque x 1,53

Examen clinique (II): facteurs prédisposants

• Anomalies morphologiques :ORL : hypertrophie luette, voile du palais,

langue, amygdales…maxillofaciales : rétromandibulie,

rétromaxillie

• Présence de comorbidités : HTA, surtout si réfractaire, diabète,insuffisance coronaire, antécédent d’AVC...

Diagnostic : enregistrement nocturne

Diagnostic = enregistrement nocturne

Oxymétrie nocturne simple, facteur d’orientation mais insuffisant pour une diagnostic précis

Polygraphie ventilatoire nocturne enregistrement des paramètres ventilatoires pendant le sommeil

Polysomnographie nocturne paramètres ventilatoires + sommeil

Plus simple

Plus compliqué

Polygraphie ventilatoire• Examen simple• Permet souvent un diagnostic quand présomption clinique

forte et une mise en place rapide du traitement • Faite soit en ambulatoire, soit en hospitalisation• Lue et interprétée par un médecin ayant suivi une formation

appropriée• Ne donne pas d’indication sur le sommeil : nécessité de

compléter par un questionnaire permettant l’appréciation subjective du sommeil

• Toute discordance entre la clinique et les résultats de la polygraphie ventilatoire doit conduire à la polysomnographie

Appréciation de la sévérité

Sévérité intervient dans les choix thérapeutiques

2 paramètres à considérer : l’IAH et la somnolence

- l’index d’apnées-hypopnées: > 30/h sévère

15-30/h modéré < 15/h léger

- la somnolence :Légère : ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une voiture).

Modérée : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion).

Sévère : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire)..

Conclusion

• Le SAOS est une pathologie fréquente, surtout à partir de la quarantaine

• Favorisée par l’obésité• Devant un diabète et/ou une hypertension

artérielle, surtout réfractaire, il faut penser à rechercher un SAS

• La reconnaissance et la prise en charge du SAS participent à la prise en charge globale du diabète