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RÉPUSLIQUE FRANÇAISE

Ministère chargéde environnement

Demande d’examen au cas par cas préalableà la réalisation d’une étude d’impact

Article R. 122-3 du code de l’environnement

Ce formulaire n’est pas applicable aux installations classées pour la protectionde i’envkonnement

Ce formulaire complété sera publié sur le site internet de l’autorité administrative de l’Etatcompétente en matière d’environnement

Avant de remplir cette demande. lire attentivement la notice explicative

oN° I 473402

Date de réception

Cadre réservé à l’adminIstration

Dossier comp1et le N° de e istrement

1. IntItulé du projet

Défrichement de parcelle pour mise en culture sur la commune de Saint PERAY 07130.

2.1 Personne physique

Nom GUERRIER2,2 Personne morale

r2. Identification du maure d’ouvrpge ou du petiltonnaire

Prénom Jean Pierre

Dénomination ou raison sociale

Nom, prénom et qualité de la personnehabiitée à représenter la personne moroie

RCS / SIREI Forme juridique

Joignez à votre demande l’annexe obligatoire n°)

K

V à 25 hectares.

_________________________

Doivent être annexées ou présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8.! du formulaire

4.1 Nature du projet

même fragmentée, de plus de 0,5 hectare et inférieure

4. caractérIstiques générales du projet

Défrichement de 4 ha 30 a 97 ca peuplés de chênes verts, d’acacias, pin noir.

La roi n°78-17 du 6janvier 1978 modifiée relative à [inrormatique, aux fichiers et aux libertés &cpplique aux données nominatives portées dans cetarmulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire

3. Rubrique(s) appllcable(s) du tableau des seuils et critères annexé à l’article R. 122-2 du code de l’r?’ent etdimeninnnRmsnt rnnesnondnnt du.nralak-,_.

N° de rubrique et sous rubrique caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la rubrique

51-a) a) Défrichements soumis à autorisation au titre de I’ article

L. 341-3 du code forestier et portant sur une superficie totale,

1/10

4.2 ObjectIfs du projet

Nettoyage de parcelles envahis par une végétation spontané présentant des risques d’incendie

en limite d’une zone Ueg en cours de construction avec des maisons a moins de 30 mètres

Mise en culture de vignes ou arbres fruitier suivant nature du terrain après nettoyage.

4.3 DécrIvez sommairement le projet4.3.1 dans sa phase de réalisation

Le défrichement sera réalisé par abattage,débardage,et arrachage de souche entrenovembre 2015 et mars 2016Les bois seront réduit sur site a une longueur inférieur a 2,50 m et évacué par camions

par le chemin de gachet ou par la D 533 si accord possible avec la DDT

Les travaux de mise en culture serait prévus pour 2iem semestre 2016 et 1er semestre 2017

4.3.2 dans sa phase d’exploitation

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4.4.1 A quelle(s) procédure(s) administratlve(s) d’autorisation le projet a-t-II été ou sera-t-ii soumis?La décision de l’autorité administrative de l’Etat compétente en matière d’environnement devra être jointe au(x)dossier(sj d’outorisation(sj.

Autorisation de défrichement

4.4.2 Précisez ici pour quelle procédure d’autorisation ce formulaire est rempli

Autorisation de défrichement

4.5 DimensIons et caractéristiques du projet et superficie globale (assiette) de l’opération - préciser les unités de mesure utilisées

Grandeurs caractéristiques Valeur

Superficie a defricher 4ha 30a 97ca

4.6 Localisation du projet

Adresse et commune(s)d’implantation

Coordonnées géographiques’

Pour les rubriques 5° o). 6° b) et

Point de départ:

Point danivée

Long. M 4921” E Lot A4° 56 i.5” M

d),8°, 10°. I8°.28°a)etb).32°:41°et42°:

Long.._°,.’.,.._,”,....,,,, Lat._°,’_’_

Long._°_’_....,’....._, Lot., °....,.,‘_“_

4.7 S’agit-ii d’une moditlcatlon/extension d’une installation ou d’un ouvrage existant?

4.7.1 Si oui, cette installation ou cet ouvrage a-t-il tait l’objet d’une étude d’impact?

4.7,2 si oui, à quelle date a-t-il été autorisé?

4.8 Le projet s’inscrit-ii dans un programme de travaux?

Si oui, de quels projets se compose le programme?

Communes traversées:

Oui

Oui

Oui

X

X

X

Non

Non

Non

Pour l’outre-mer, voir notice explicative

3/10

r—

5.1 Occupation des soisQuel est l’usage actuel des sols sur le lieu de votre projet?

5. SensIbilité envIronnementale de la zone d’implantallon envIsagée

Boisement

Existe-t-ii un ou pusieurs documents d’urbanisme (ensemble des documents durbanismeN

concernés) réglementant l’occupation des sols sur le lieu/ftacé de votre projet? Oui on

Si ouL intitulé et date PLU de la mairie de Saint PERAYd’approbation: Terrain situes en zone NPrécisez le ou lesrèglements applicables àb zone du projet

Pour les rubriques 33° à 37°, le ou les documents ont-ils fait (‘objet d’une évaluation Oui Nonenvironnementale?

5.2 Enjeux environnementaux dans la zone d’implantation envisagée:Complétez le tableau suivant, par tous moyens utiles, notamment à portir des informations disponibles sur le site internethtt://www.develQjpern ent-duroblpuv.tr/etude-im paot

Le projet se situe-t-il: Oui Non Lequei/Laquelle?

dans une zone naturelled’intérêt écologique,taunistique et iloristique de r— Xtype I ou Il (ZNIEFF) ou ‘ L_i

couverte par un arrêté deprotection de biotope?

en zone de montagne? X

sur le territoire d’une D Xcommune littorale?

dans un porc national, unparc naturel marin, uneréserve naturelle (régionale D Xou nationale) ou un parcnaturel régional?

sur un territoire couvert parun plan de prévention dubruit, arrêté ou le cas Xéchéant, en coursd’élaboration?

4/10

dans une aire de me en

valeur de l’architecture et

du patrimoine ou une zone nde protection du patrimoine —

architectural, urbain et

paysager?

dans une zone

humide ayant fait [objet I [Xd’une délimitation 7

dons une commune

couverte per un plan de

prévention des risques

naturels prévisibles ou par unX

plan de prévention des Jrisques technologiques?

si oui, est—il prescrit ou

approuvé?

dans un site ou sur des sols r-.U

pollues?

dans une zone de répartition xdes eaux?

udans un périmètre de

protection rapprochée d’un xcaptage d’eau destiné à

l’alimentation humaine?

dans un site inscrit ou Xclassé?

Le projet se situe-t-Il, dans ouOui Non Lequel et à quelle distance?

aproxirnite: —

_______________________________________________

d’un site Natura 2000? L X

L

d’un monument historique

ou d’un site classé au r—ipatrimoine mondial deUNESCO?

5/10

[liEZ6.1 I.e projet envisagé est-ii susceptible d’avoir les Incidences suivantes?Veuillez compléter le tableau suivant;

6. CaractérIstiques de l’Impact potentiel du projet sur l’environnement et la santé humaine

De quelle nature ? De quelle Importance?Domaines de lenvironnement: Oui Non

Appréciez sommairement l’impact potentiel

engendre-t-il des —

prélèvements H Xd’eau?

impliquera-t-il desdrainages / ou desmadificatians r xprévisibles desmasses d’eausouterraines?

Ressources

est-il excédentaire r xen matériaux?

êest-il déficitaire enmatériaux?

Si cuL utilise-t-il les 9 r xressources naturellesdu sol au du sous-sol?

Milieu est-il susceptiblenaturel d’entraîner des

perturbations, desdégradations, desdestructions de la r [xbiodiversitéexistante : faune.flore, habitats.continuitésécologiques?est-il susceptible Xdevoir desincidences sur leszones à sensibilitéporticulièreénumérées au 5.2 duprésent tormuloire?

6/10

Engendre-t-ii laconsommationd’espaces naturels. D Xagricoles, forestiers,maritimes?

Est-il concerné pardes risques Xtechnologiques?

RisquesEst-il concerné par

edes risques naturels? X

nuisances

Engendre-t-il desrisques sanitaires? D

Est-il concerné pardes risques D Xsanitaires ?

Commoditésde

voisinage Est-il source debruit? L X

Est-il concerné pardes nuisances D Xsonores?

Engendre-t-il desodeurs? D X

Est-ii concerné pardes nuisances F Xolfactives ?

Engendre-t-il des -- Xvibrations?

Est-il concerné par fl Xdes vibrations?

7/10

Engendre-t-il desémissions lumineuses 7 X

Est-il concerné pardes émissions xlumineuses?

Engendre-NI desre]ets polluants dans L Xloir?

Engendre-t-il desrejets hydrauliques 7

Pollutions L XSi oui, dans quelmilieu?

Engendre-t-il laproductiond’effluents ou dedéchets nondangereux, inertes.dangereux?

Est-il susceptible deporter atteinte oupatrimoinearchitectural, L Xculturel,orchéologique etpaysager?

PatrImoIne /Cadre de

vIe /Population

Engendre-t-il desmadiflcations sur lesactivités humaines(agriculture. Xsylviculture,urbanisme /aménagements) ?

8/10

6.2 Les Incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d’être cumulées avec d’autres projets connus?

OuiX.

Non Si oui, décrivez lesquelles:

zzr’’rAu regard du formulaire rempli, estimez-vous qu’il est nécessaire que votre projet fosse ‘objet d’une étude d’impact ouqu’il devrait en être dispensé ? Expliquez pourquoi.

11‘1

6.3 Les incidences du projet Identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d’avoir des effets de nature transtrontière?

Oui Non Si oui, décrivez lesquels:

9110

8.2 Autres annexes volontairement transmises par le maffre d’ouvrage ou pétitionnaire

Veuillez compléter le tableau ci-joint en indiquant les annexes jointes au présent formulaire d’évoluotion, ainsi que lesparties auxquelles elles se rattachent

Objet

Pièce jointe: Décision N°08215 P1101 du 15/7/2015La DDT de Privas nous demande que le défrichement d’une parcelle soit total.Cette demande est identique a la précédente,mais la surface passe de 3ha a4ha 30a 97ca

Signature

8.1 Annexes obligatoires

Objet

X1 L’annexe n°1 intitulée « informations nominatives relatives au maitre d’ouvrage ou pétitionnaire)) - non publiée:

2Un plan de situation ou 1125 000 ou, à défaut, à une échelle comprise entre 1/16 000 et 1/64 000 (Il peut s’agir Xd’extraits cartographiques du document d’urbanisme s’il existe)

Au minimum, 2 photographies datées de la zone d’implantation, avec une localisation cartographique des prises3 de vue, l’une devant permettre de situer le projet dans l’environnement proche et l’autre de le situer dans le

paysage lointain;

Un plan du projet j. pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux rubriques 5° a), 6° b) et d), 8°, 7QO

18°, 28° a) et b), 32°. 47° et 42° un projet de tracé ou une enveloppe de tracé:

Saut pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux rubriques 5° a), 6° b) et d), 8°, 70°, 78°, 28° o) et b),32°, 47° et 42°: plan des abords du projet (100 mètres au minimum) pouvant prendre la forme de photos

5 aériennes datées et complétées si nécessaire selon les évolutions récentes, à une échelle comprise entre 1/2 000 Xet 1/5 000. Ce plan devra préciser l’affectation des constructions et terrains avoisinants ainsi que les canaux, plansd’eau et cours d’eau;

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus X

Faita Saint PERAY le 07Septembre 20152015 -

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DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES

EXTRAIT DU PLAN CADASTRAL

ci . t c. he..r

no I»cv

4Département:ARDECHE

Commune:SAINT-P ERAY

Section : ASFeuille : 000 AS 01

Échelle dorigine 1/2000Échelle dédilion: 7/2000

Zen e.

Date Sédition: 171072015(fuseau horaire de Paris)

Le plan visualisé sur cet extrait est gérépar le contre des impôts toncier suivantPRIVASI Route des MINES BP 620 0700607006 PRIVASfél. 04756612.00 -lax 047566.1249cdii. phvas@dgtip finances go uv. (r

Coordonnées en projection : RGF93CC45(2014 Ministére des Finances et desComptes publics

Cet extrait de plan vous est délivré par

cadastre gouv.tr