Introduction

⦿ Coronaropathie: 1ère cause de morbidité et demortalité dans les pays occidentaux

⦿ Examen de référence: coronarographie● Avantages:

○ Haute résolution spatiale et temporelle

○ Exploration arbre coronaire

● Inconvénients:○ Invasif

○ Coût

○ Imagerie bi-dimensionnelle

Introduction

Préparation du patient

Préparation du patient

⦿ Identito-vigilance⦿ Interrogatoire:

● CI PdC iodé

● Indication de l’examen

● Symptômes (douleur thoracique, repos, effort,

irradiation)

● Facteurs de risque:○ Tabac, diabète, dyslipidémie, HTA

○ ATCD personnel et familiaux: AVC, IDM, anévrysme,

AOMI

● Stent coronaire, pontage

● Poids et taille (BMI)

● Prise β bloquants / CI

● Pacemaker

Préparation du patient

⦿ Retrait des objets métalliques

⦿ Mesure de la fréquence cardiaque

⦿ Perfusion du patient:● 18 G (vert) – 20 G (rose)

● Pli du coude

⦿ Explication claire et détaillée de l’examen:● Acquisition

● Injection

● Apnée● Indispensable pour coopération du patient et limiter le

stress qui augmente la fréquence cardiaque.

Préparation du patient

⦿ Position du patient:

● Confortable

● Décubitus dorsal

● Bras relevés et tendus

● Cœur au centre de

l’anneau (décalagepatient vers la droite)

Préparation du patient

⦿ Pose des électrodes

● Enregistrement du

cycle cardiaque aucours de l’acquisition

● Rasage

● Nettoyage peau à

l’alcool

● Séchage avec

compresses

Préparation du patient

⦿ Pose des électrodes

● 4 électrodes

● Placée sous chaque

clavicule et dernierespace inter costal D

et G

● Rouge: haut à droite

● Noir: Basà droite

● Vert: Bas à gauche

● Jaune: Haut à gauche

Si patient avec PACEMAKER, les placer dans le dos +++

Préparation du patient

⦿ Connexion au

cardioscope:

● Vérifier la bonnedétection des ondes R

● Détermine Fc

● Régulier ou non

Préparation du patient

⦿ Protocole d’injection:

● Tri-phasique +++

● Bi-phasique

● Mono-phasique

⦿ Iode:

● Concentration 350 à 400 mg/ml

⦿ Rinçage avec sérum physiologique

Seringue double corps

Raccord en T

Injection tri-phasique

⦿ Protocole de référence:

● Iode: 95 cc à 5 cc/s

● Mélange Iode/sérum: 45 cc à 5 cc/s

● Sérum: 30 cc à 5 cc/s

Injection bi-phasique

⦿ Injecteur double corps:

● Iode : 120 cc à 5 cc/s

Puis rinçage

● Sérum physiologique: 40 cc à 3 cc/s

Préparation du patient

⦿ Épreuves d’apnée:● Une apnée est demandée au patient, qui doit

tenir 30s

● Le manipulateur vérifie la variation de la Fc

● Opération à renouveler 2 à 3 fois

● But: ○ Comprendre les variations du rythme cardiaque du

patient avec l’apnée

● Déterminer à quel moment le rythme du patient est

stable

● Quel est le rythme du patient en apnée

○ Entrainer le patient

Préparation du patient

Injecteur

Cardioscope

Acquisition

⦿ 2 scouts views (face et profil)

⦿ Acquisition thoracique sans injection en

protocole basse dose:● Bilan pulmonaire (52% d’anomalie extra

thoracique dont 26% majeures)

● Aide pour placer le boite d’acquisition

cardiaque● Supprimer si enfant ou adulte jeune (< 25

ans)

Acquisition

⦿ Boite d’acquisition (placée sur scout):

● Bord inférieur carène

● Bord inférieur cœur

● Centrée sur cœur

● Largeur adaptée au cœur

Acquisition

Mode prospectif

⦿ Mode séquentiel

Déclenchement des rayons X en fonction

de l’onde RRégler le padding (délai déclenchement Rx)

: 65 – 85 %

⦿

⦿

Mode prospectif

⦿ Régler le padding

● Délai de déclenchement des Rx

Mode rétrospectif

⦿ Mode hélicoïdal⦿ Déclenchement continu des Rx indépendant

de l’onde R⦿ Rétroreconstruction

Prospectif VS rétrospectif

Prospectif VS rétrospectif

Prospectif Rétrospectif

⦿ Avantages:● Irradiation moindre (5,6

mSv)

⦿ Inconvénients:

● Nombre de phase limité

● Impossible si arythmie

● Aucune recoupe des

informations

⦿ Avantages:● Etude de l’ensemble des

phases (0 – 100%)

● Utile si arythmie

⦿ Inconvénients:● Irradiation élevée (18,4

mSv)

Modulation des mAs

⦿ Activée uniquement en mode rétrospectif

● Diminue l’irradiation

Systole Diastole

Modulation des mAs

⦿ Uniquement pour le mode rétrospectif

Modulation des mAs

⦿ Mode prospectif:

● Mode on / off

Smart prep

⦿ Placé sur l’aorte

ascendante⦿ ROI dans Ao

ascendante et AP

Smart prep

⦿ 2 façons de partir:

● Dés que densité Ao ascendante > 200 UH

● Dés que densité AP baisse

Visualisation des images

⦿ Analyse systématiquement de la phase 75%

⦿ Critères de qualité:

● Bon rehaussement coronaire(différencier iode et calcification)

● Contraste intermédiaire dans

cavités droites

● Pas d’artéfact cinétique (pas de

saut ou de flou au niveau des

coronaires)

● Pas d’artéfact respiratoire

● Ne pas avoir coupé le cœur et

les coronaires

Artéfact respiratoire

Aspect de marche d’escalier

Rétro-reconstruction

⦿ Reconstruction des différentes phases du cycle

cardiaque:

● Mode rétrospectif:

○ 30 – 90% tous les 10% (5%)

● Mode prospectif:

○ Le plus de phases possibles tous les 10%

○ Dépend du padding

⦿ Ne faire la reconstruction que pour les images utiles:

● Définir début et fin de la reconstruction

● Adapter FOV à la taille du cœur

Acquisition tardive

⦿ Acquisition à 5 minutes

Faible kv (80)

200 – 400 mAsSynchronisation cardiaque (prospectif ou

rétrospectif)

⦿

⦿

⦿

⦿ Analyser en coupes épaisses (5 mm) en

mode MIP

⦿ Objectif:● Visualiser des rehaussements pariétaux

Traitement des données

⦿ 2 étapes:

● Analyse des cavités cardiaques et gros

vaisseaux

● Analyse coronaire

Analyse du cœur: plans

Analyse cardiaque

Analyse coronaire

⦿ 1) Sélection de la phase adéquate

● Revue multi-phasique

⦿ 2) Identification des coronaires:

● 3D VRT

● 3D MIP

⦿ 3) Etude de chaque artère

● 2D curviligne (grand et petit axe)

Sélection de la phase adéquate

45% 55%

65% 75%

Sélection de la phase adéquate

⦿ Diastole: ● Phase d’immobilité complète

● Remplissage maximum des coronaires

⦿ 70 – 80% : meilleure analyse des 2

coronaires

⦿ Si Fc élevée:● 70 – 80 %: coronaire gauche

● 30 – 40 %: coronaire droite

Anatomie des coronaires

IVA 2

IVA 3Diag 1

Diag 2

IVA 2

Diag 1

Marg G

Cx

⦿ Reconstruction 3D

Anatomie des coronaires

Cdte

Marg dte

Cdte

IVP

⦿ Reconstruction 3D

Anatomie des coronaires

⦿ Reconstruction 3D VRT

Anatomie des coronaires

Cdte

Marg dte

IVPIVA

Diag 1Diag 2

Cx

Etude des coronaires

⦿ Reconstruction 3D MIP

Étude de chaque coronaire

⦿ Mise en place de points successifs

Ostium Trajet Distalité

Étude de chaque artère

Coronaire droite IVA

⦿ Reconstructions curvilignes

Étude de chaque artère

Coronaire droite

⦿ Reconstructions curvilignes

Résultats

⦿ Naissance des coronaires⦿ Trajets⦿ Perméable ou non⦿ Quantification des sténoses

Naissance coronaire

Ostium droit Ostium gauche

Variation de naissance coronaire

Variation de naissance coronaire

TRAJET INTER ARTERIEL

= Risque de compression à l’effort

=

TRAJET DANGEREUX!!

Cx naissant du sinus

coronaire droit, trajet

rétroaortique interatériel

Variation de naissance coronaire

Coronaire gauche

naissant du sinus

coronaire droit

Anatomie coronaire gauche

Trajet des coronaires

Dominance droite

(75%)

Dominance gauche

(9%)

⦿ Détermination de l’artère vascularisant la paroi inférieure

du VG

Codominance

(15%)

Trajet des coronaires

Absence de l’artère circonflexe

⦿ Artère vascularisant la paroi inférieure du VG

Trajet des coronaires⦿ Pont intra myocardique

● Passage intra musculaire de la

coronaire

● IVA 2 +++

Quantification des sténoses

⦿ Physiopathologie:

Quantification des sténoses

⦿ Physiopathologie:

Quantification des sténoses

⦿ Plusieurs méthodes:

● Visuelle

● Manuelle ou

automatique:

○ Diamètre

○ Surface

○ Densité

4,1mm

3,6mm

2,5 mm4,3mm

Quantification des sténoses

⦿ Problématique:

● Taille des coronaires

● Sténose

● Résolution scanner

⦿ Quantification semi-quantitative:

● < 50%

Non significative

● 50 -70%

Intermédiaire

● > 70%

serrée

Coroscanner VS Coronarographie

Coroscanner Coronarographie

⦿ Résolution spatiale

Coroscanner VS Coronarographie

Coroscanner Coronarographie

⦿ Résolution spatiale

● Artère > 1,5 mm

Conséquences cliniques?

⦿ 16 segments coronaires

⦿ > 95% des symptômes coronariens sont

liés à une atteinte d’un ou de plusieurs

de ces segments

Quantification des sténoses

⦿ Problématique:

● Taille des coronaires

● Sténose

● Résolution scanner

⦿ Quantification semi-quantitative:

● < 50%

Non significative

● 50 -70%

Intermédiaire

● > 70%

serrée

Conséquences cliniques

⦿ Manifestations cliniques: ↓ flux

● < 50%:

○ pas de réduction flux

○ Pas de symptomatologie

● 50-70%:

○ Habituellement significative

○ Symptomatologie d’effort

● > 70%

○ Invariablement significative

Quantification des sténoses

⦿ Influence de la population d’étude:

Risque cardio-vasculaire[1]

1: Cohorte Framingham

Faible (< 10%)

VPN 99,2%

Modéré (10 - 90%)

VPN 95%Élevé (> 90%)

VPN 92%

Fréquence cardiaque

⦿ Analyse idéale coronaire:

● Télédiastole

⦿ ↑ Fc:

● Systole constante

● Diastole diminue

⦿ Durée TD < Durée TDM

Fc= 90/min

Fréquence cardiaque

● Fc < 65/min ● Fc 65 – 80/min ● Fc > 80/min

Arythmie cardiaque

⦿ Espace R – R irrégulier (FA permanente)

Calcifications

⦿ Atténuation du faisceau de rayon X

Obésité

⦿ ♀ > ♂ (seins)

⦿ IMC > 35

1- Douleurs thoraciques aigües

⦿ Plusieurs problématiques:

● Fréquence○ 7% admissions aux urgences (US 1995)

● Gravité○ Risque vital

● Problème ○ Diagnostic clinique difficile○ Algorythmie décisionnel complexe

1- Douleurs thoraciques aigües

⦿ Intérêt du coroscanner:

● Ne pas méconnaitre une originecoronarienne

● Examen simple, non invasif et fiable

1- Douleurs thoraciques aiguës

⦿ Avis d’expert[1] :

1: ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report of the

American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the

American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Am erican Society of Nuclear

Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the

Society for Cardiovascular Magnetic Resonance.

ECG,

Troponine

Sus décalage ST ECG normal

Troponine + ECG ininterprétable ET Troponine -

ECG non diagnostique Biomarqueurs équivoques

Onde T -

Risque cardio-

vasculaire

Faible ou intermédiaire (< 50%) Intermédiaire ou élevé (> 50%)

Coronarographie COROSCANNER Coronarographie

COROSCANNER "incertain"

Cas n°1

⦿ ♂, 42 ans, sans FR cardio-vasculaire

⦿ Douleur thoracique atypique depuis 7h

ECG et troponine normaux⦿

Cas n°2

⦿ ♂, 49 ans, hypercholestérolémie contrôlée

⦿ Douleur thoracique atypique depuis 5h

ECG et troponine normale⦿

Cas n°3

⦿ ♀, 49 ans, tabagisme actif 20PA

⦿ Douleur thoracique atypique persistante depuis 8hECG: ondes T – en V1 et V2 et troponine normale⦿

Diagnostics différentiels

⦿ Dissection aortique

⦿ Embolie pulmonaire

⦿ Péricardite

⦿ Pneumopathie

Cas particulier: Triple rule out

⦿ Douleur thoracique aiguë:

● Problème diagnostic complexe

● Sur un même examen, éliminer :

○ Embolie pulmonaire

○ Dissection aortique

○ Coronaropathie significative

Triple rule out

⦿ Préparation identique⦿ Protocole injection:

● Mono-phasique:

○ 140 cc à 5 cc/s

○ Iode 350 – 400 mg/ml

⦿ Champ d’acquisitionlarge sur tout le thorax

Triple rule out

Triple rule out

⦿ Avantages:

● Eliminer

+ EP,

+ dissection

+ coronaropathie

en 1

seul examen

⦿ Inconvénients:

● ↑ artéfact de

durcissement danscavités droites et CD

● Moins bonne

résolution sur les

coronaires (distalité

moins bonne)

● ↑ taux d’erreur dans

quantification dessténoses (majore la

sur estimation)

2- Douleurs thoraciques chroniques

⦿ Prise en charge (2009)

2- Douleurs thoraciques chroniques

⦿ Performances des tests d’imagerie

2- Douleurs thoraciques chroniques

⦿ Comparaison Coro-TDM / Epreuve d’effort en

examen de 1ère intention [1]:

● Etude prospective

● 220 patients suspects de coronaropathie

(prévalence 62%)

● ECG d’effort:

○ 33,2% non concluant

○ 31,4% positif 23,1% FP

○ 35,5% négatif 27,2% FN

● EE: Se 47%, Sp 53%, RV+ 1,0, RV- 1,0

● CT: Se 96%, Sp 65%, RV+ 2,74, RV- 0,06

● Coro-TDM:

○ 2% FN

○ 17% FP

1: CT coronary angiography and exercise ECG in a population with chest pain and low-to-intermediate pre-test likelihood of coronary artery disease.

Maffei E, Seitun S, Martini C, Palumbo A, Tarantini G, Berti E, Grilli R, Tedeschi C, Messalli G, Guaricci A, Weustink AC, Mollet NR, Cademartiri F.

Heart. 2010 Dec;96(24):1973-9. Epub 2010 Nov 4.

2- Douleurs thoraciques chroniques

⦿ Recommandations actuelles:

Cas n°4

⦿ ♀, 51 ans, tabagisme actif 30PA + hypercholestérolémie

⦿ Douleur thoracique atypique récidivante à l’effortECG repos normal Epreuve d’effort sous optimale⦿

Cas n°4

⦿ Scintigraphie myocardique à la persantine

Cas n°4

Cas n°5

⦿ ♀, 40 ans, tabagisme actif 20PA.

⦿ Douleur thoracique à l’effort

ECG repos normal⦿

Cas n°6

⦿ ♂, 40 ans, tabagisme actif 20PA.

⦿ Dépistage systémique dans son cadre professionnel

ECG repos décrit normal⦿

Cas n°7

⦿ ♀, 30 ans, pompier, sans facteur de risque

⦿ Douleurs thoraciques atypiques récidivantes à l’effort et calmées

par le repos

ECG repos normal⦿

Ao

APAo AP

Cas n°7

⦿ Risque:

● Thrombose CD à l’effort

Stents

⦿ Problématique:

● Objet radio-opaque

responsable d’artéfact

de durcissement

● Analyser si > 3 mm

Stents

⦿ Afin de limiter l’artéfact de durcissement:

● Reconstruction (à la demande du

radiologue):

○ Centrée sur le STENT

○ Petit FOV (7 cm)

○ Filtre dur (Bone)

○ Meilleure phase

Stents

Filtre mou (Soft)

FOV 25 cm

Filtre dur (Bone)

FOV 7 cm

Stents

Filtre mouFOV 25 cm

Filtre durFOV 7 cm

Le malade:

Asymptomatique

Angor stable

Angor instable ( semi-urgence )

IDM en cours ( Urgence )

Avant la 6 ème Heure

Indication de pontage

Le cœur:

Lésions du tronc Gauche

Lésions tri-tronculaires à VG normal ou non +++( FE < 40% )

Lésions bi-tronculaires ( avec IVA+++ ) à mauvais VG

IVA proximale complexe

Echecs de l ’angioplastie ( resténose ou en per-procédure )

Les artères

Sténose > 70%

Bon lit d ’aval

Diamètre >1mm

Pas ou peu de

calcifications

Pontages

⦿ 2 types:

● Pontage artériel:

○ Artères mammaires internes G ou Drte

○ Artères radiales

○ Artère gastro-épiploïque

● Pontage veineux:

○ Veines saphènes internes (jambe ou cuisse)

○ Veines membre supérieur

Artères mammaires internes

⦿ Naissance de l’artère sous clavière droite ou G

⦿ Toujours utilisée en cas de pontage

⦿ 1 ou 2

⦿ Pontage idéal pour IVA avec Mammaire interne G

Pontage veineux

⦿ Prélèvement de la veine saphène interne

(jambe ou cuisse)⦿ Pontage aorto-coronaire

Acquisition

⦿Apex pulmonaire

⦿Base cœur

⦿Si pontage gastro-épiploïque: descendre jusqu’en L1 inclus

⦿ Largeur adaptée au cœur (prendre au minimum 3 cm par rapport au

bord droit du sternum)

Acquisition

⦿ Smart prep:● Départ immédiat dés que le PDC arrive dans l’Ao

ascendante

Reconstructions

3D VRT 3D MIP

⦿ Identique au coroscanner classique

Reconstructions curvilignes

Résultats

⦿ Perméable ou non

SténoseAnastomose (proximale et distale

Lit d’aval

⦿

⦿

⦿

Autres indications validées

⦿ Exploration cardiopathie dilatée⦿ Surveillance transplantation cardiaque⦿ Surveillance stent du tronc commun

⦿ Bilan pré opératoire avant chirurgie

cardiaque ou aortique⦿ Etude longueur d’une occlusion et

analyse du lit d’aval

Rôle du radiologue

⦿ Coroscanner: Pas que les coronaires…● 52% patients présentent des anomalies extra

cardiaques

● 26% anomalies « majeures » (modification

thérapeutique ou examens complémentaires)○ 10% ADN médiastinales

○ 5% Nodule pulmonaire

○ 5% lésion hépatique indéterminée

○ 5% anomalie osseuse

○ 2% nodule pleural

○ 2% Condensation pulmonaire

Conclusion