Association

« ON LANCE LE DEBAT »

« REFORME DE LA DEPENDANCE : La grande oubliée de 2012 ? »

Conférence-débat du 24 mai 2012 à Reims

Présentée par :

Emmanuel MOLINATTI Fonctionnaire - Conseiller fiscaliste de formation

Michel DAUDIGNY Ancien Secrétaire général d’une fédération syndicale,

Membre du CESE de la République de 2004 à 2010 – Professeur de chantFlorian THIERY

Commercial sédentaire dans la distribution de solutions de maîtrise de l’énergieLaurence CLERY

Harpiste concertiste – Professeur de musique

1

2

PREFACEMadame, Monsieur,

Le 5 octobre 2010, Michel DAUDIGNY et moi animions notre première conférence

dans le but d’analyser les causes et conséquences de l’éclatement de la bulle immobilière

américaine : les « subprimes ». Le 24 février 2011, nous exposions les conséquences accrues

de la crise subies par les modèles de développement économiques et sociaux européens.

Le 7 juillet, nous pensions avoir clos notre cycle de débats en présentant un état du monde

après 3 années d’une crise internationale aux aspects multiples : immobilière, financière,

bancaire, économique, budgétaire, sociale, politique et monétaire.

Or, dès la fin de ce troisième échange et durant les jours qui suivirent, des dizaines de

personnes qui avaient assisté à nos rencontres ou qui avaient pris connaissance de nos

rapports via internet, nous ont demandé de poursuivre notre initiative à condition de la

« moderniser » sous une forme associative.

C’est ainsi que, le 15 décembre dernier, les 5 membres fondateurs de l’association

« ON LANCE LE DEBAT » - Florian THIERY (Secrétaire), Guillaume LEJEUNE

(Trésorier), Laurence CLERY (Secrétaire adjointe), Michel DAUDIGNY occupant la

fonction de Vice-président et bien plus à nos yeux de trentenaires – ont proposé une

conférence ayant pour thème « Crise de la dette : quelles solutions pour la France en

2012 ? ».

Souhaitant que ce nouveau rapport vous donne envie de rejoindre notre espace

d’échange pour ensemble proposer de nouveaux débats économiques ou sociaux culturels, je

vous souhaite une excellente (re)lecture.

Emmanuel MOLINATTIPrésident

3

« REFORME DE LA DEPENDANCE : La grande oubliée de 2012 ? »

Par l’association « ON LANCE LE DEBAT »

Le 15 décembre dernier, les membres de l’association « ON LANCE LE DEBAT »

présentaient leur rapport intitulé « Crise de la dette : quelles solutions pour la France

en 2012 ?». En conclusion de cet échange, il a été soutenu que l’état des comptes

publics de la nation freinait l’adoption de la réforme de la dépendance. Trois

semaines après avoir défendu cette thèse, la ministre de la Santé, d’alors, a une

nouvelle fois reporté tout projet visant à améliorer la prise en charge des personnes

âgées subissant une perte d’autonomie1. Une situation indigne pour un pays qui

demeure la deuxième puissance économique de la zone euro, une situation guère

surprenante pour un Etat surendetté qui ne saurait se passer des Restos du Cœur,

de la Banque Alimentaire... et qui déplore plus de 8 millions d’individus vivant sous le

seuil de pauvreté.

La prise en charge de l’allongement de l’espérance de vie constitue un défi sociétal et

démographique pour notre pacte social. Deux chiffres permettent de comprendre

l’ampleur de l’enjeu : si en 2007, l’on comptait 100 actifs pour 86 inactifs ; en 2035,

il n’y aurait plus que 100 actifs pour 114 inactifs selon l’INSEE. Et dès 2014, alors que

la France dispose du plus fort taux de natalité en Europe, la proportion des moins de

20 ans sera inférieure à celle des 60 ans et plus2.

De tels changements démographiques, le passage du « baby boom » au « papy

boom » n’est pas sans conséquence pour nos dépenses de santé. Si le coût annuel

de la dépendance est aujourd’hui évalué entre 22 et 30Mds€, il faudrait y consacrer

10 à 13Mds€ supplémentaires tous les ans d’ici à 20403.

1 Alexandre LECHET : « Roselyne Bachelot renonce à la réforme de la dépendance », Le Monde du 6/01/2012.2 Marie BELLAN : « Un Français sur trois aura plus de soixante ans en 2060 ». Les Echos du 27/10/2010.3 Etienne LEFEBVRE : « Dépendance : 10 milliards de dépenses de plus d’ici à 2040 », Les Echos du 23/05/2011

4

De tels bouleversements ne peuvent être omis par les décideurs politiques comme en

témoigne la déclaration de la ministre de la Santé en avril 2011 dernier : « Plus

personne ne peut dire : « Tout va très bien, Madame la Marquise ». Nous disposons

d’un scénario auquel la décision politique devra répondre »4. Pourtant, la réforme de

la dépendance ne semblait pas être au cœur des priorités de l’ensemble des

candidats à l’élection présidentielle.

4 Vincent COLLEN : « Personnes dépendantes : plus pessimistes, les nouvelles précisions suscitent le débat », Les Echos du 06/04/2011.

5

Bien sûr, les projections de l’INSEE d’ici à 20605 peuvent paraître abstraites comme

en témoigne l’analyse du sénateur Bernard Cazeau : « Raisonner à l’horizon de 2060,

c’est de la politique fiction »6, mais il n’en demeure pas moins que selon la Direction

générale de la concurrence (la DGCCRF) : le coût actuel de la prise en charge d’une

personne dépendante vivant à son domicile est de 1800€ mensuels, 2300€ en

maison de retraite. Et ce alors que la moitié de ces retraités touche moins de 1000€

de pension par mois7.

Malgré ces données comptables qui démontrent que tous ne peuvent ou ne pourront

s’assurer seul une fin de vie décente, il n’est pas évident de proposer une mesure qui

recueille l’unanimité des citoyens8 :

5 LesEchos.fr du 22.08.2011 : « Deux fois plus de personnes âgées dépendantes d’ici à 2060 »6 Vincent COLLEN : « Personnes dépendantes : plus pessimistes, les nouvelles précisions suscitent le débat », Les Echos du 06/04/20117 VOTTORIA DE BAGNOLO : « Les clefs pour bien s’assurer contre la perte d’autonomie », Les Echos du 4/02/20118 Dr Olivier BADELON : « Réforme de la dépendance ou prise en charge familiale », Le Cercle Les Echos du 06/12/2010.

6

Loin de considérer les résultats de ce sondage comme la simple expression d’une

forme d’égoïsme d’une partie de la population, les membres de l’association « ON

LANCE LE DEBAT » considèrent que nul ne peut se prononcer sans être informé des

enjeux et besoins d’une telle réforme. Aussi, afin que nul ne puisse le cas échéant

déclarer « je ne savais pas », il apparaît nécessaire d’expliquer et de débattre des

tenants et aboutissants d’une réforme qui doit permettre à chacun de vivre la fin de

son existence en toute dignité. Rappelons que la « fraternité » constitue l’un des

trois piliers républicains gravés sur le fronton des 36.000 communes françaises.

Le sujet étant technique, avant de débattre des modes de financements futurs de la

prise en charge des personnes dépendantes, nous vous proposons une présentation

succincte des principaux acteurs de la dépendance.

7

LES ACTEURS DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DEPENDANCE

Le droit français prévoit qu’une personne dépendante peut faire appel à deux types

de financeurs : la solidarité familiale et la collectivité. La France compterait

aujourd’hui plus d’un million de personnes dépendantes bénéficiant de l’Aide

Personnalisée d’Autonomie (l’APA) et la moitié vivrait en Etablissement

d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (les EHPAD)9. L’APA ne

couvrant la totalité du coût de la perte d’autonomie, de nombreuses institutions

publiques interviennent en plus de l’effort financier supporté par les familles. La

multitude d’intervenants a pour conséquence que le dépôt d’un dossier de prise en

charge relève d’un parcours du combattant faute d’un guichet unique10. Les

projections démographiques démontrent que le nombre de personnes concernées ne

cessera de progresser. En cas d’absence de réforme, tous s’accordent pour affirmer

que de nouveaux acteurs pourraient devenir incontournables : les compagnies

d’assurance.

A ce jour, il existerait 8 acteurs-financeurs de la dépendance11 auxquels il faut

ajouter de nombreux professionnels tels que les médecins, infirmières, aides à

domicile, etc.

SECTION 1 : Le rôle des institutions publiques et privées

9 http://www.epargneretraiteentreprise.axa.fr/Pages/Actu-La-dependance-parlons-en.aspx 10 Et ce malgré le Centre Local d’Information et de Coordination (CLIC) qui se veut être un accueil d’accueil de proximité.11 Projet annuel de performances pour 2008 de la mission « solidarité, insertion et égalité des chances »

8

1. Le rôle des institutions publiques

a. L’assurance maladie

En raison même du principe fondamental de l’universalité de l’assurance maladie, les

textes ne sont qu’exceptionnellement ciblés sur des publics spécifiques12. En

pratique, c’est l’ensemble des assurés qui est bénéficiaire potentiel, en fonction de la

maladie, de la grande majorité des prestations. Ainsi, s’agissant des prestations de

soins, les personnes âgées en général, et les personnes âgées en perte d’autonomie

en particulier, ne font pas l’objet de dispositions spécifiques dans le code de la

sécurité sociale13.

b. Les départements

Depuis la création de l’APA en 200114, le département est la pierre angulaire du

dispositif car il attribue et verse la prestation aux ayants droits. En plus de l’APA, de

nombreux départements exercent une compétence extralégale afin de réduire le

reste à charge des patients les moins aisés financièrement à travers des dispositifs

tels que l’aide sociale extralégale ou l’aide facultative. Ces actions (aides pour la

prise en charge des frais d’obsèques, téléassistance) représentaient 2.4Mds€ de

dépenses en 200515.

Le département n’est pas la seule collectivité à agir en plus du cadre légal : les

communes peuvent apporter un soutien financier via leur Centre Communal

d’Action Social (les CCAS). Selon une étude de la DREES16, en 2002, huit communes

sur dix développaient déjà des actions en faveur des personnes âgées.

c. Les Caisses nationales

12 Selon l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, les prestations sont définies de façon globale, sans cibler de publics particuliers, à l’exception de certains actes tels que les interruptions volontaires de grossesse et la prise en charge des enfants ou adolescents handicapés.13 http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics//114000343/0000.pdf HCAAM: « Contribution du HCAAM au débat sur la dépendance des personnes âgées », rapport adopté à l’unanimité lors de la séance du 23 juin 2011.14 Loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à la l'allocation personnalisée d'autonomie, complétée par le décret n° 2001-1084 du 20 novembre 2001 relatif aux modalités d'attribution de la prestation et au fonds de financement, publié au JO le 21 novembre 2001.Les différents textes y afférents ont été notamment été codifiés dans le code de l'action sociale et des familles, aux articles L232-1 et suivants et R232-1 et suivants.15 CREDOC : « Approche du coût de la dépendance des personnes âgées à domicile », Cahier de recherche n°221, décembre 2005, par Anne LOONES.16 Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

9

La Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (la CNSA) propose, depuis 2006,

une prestation de compensation du handicap.

La Caisse Nationale d’Allocations Familiales (la CAF), ou la MSA si le patient relève

du régime agricole, verse l’Allocation aux Adultes Handicapées (l’AAH) au profit des

personnes disposant de très faibles ressources. Contrairement au département qui

attribue et verse sa prestation, l’AAH n’est pas octroyée par la CAF mais par la

Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées.

L’action de la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse (la CNAV) se limite aux

champs d’application des GIR 1 à 4 alors que celle des caisses de retraite se

concentre sur les GIR 5 à 6. Mais remarquons qu’en plus de son domaine de

compétence traditionnel, la CNAV agit notamment dans le cadre de l’Aide au Retour

D’Hospitalisation (ARDH) et de l’hébergement temporaire.

Groupes iso-ressources

(GIR)

Profils

GIR I Personnes confinées au lit ou au fauteuil et dont les fonctions intellectuelles sont gravement altérées, qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants.

GIR II - Personnes confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante,- personnes dont les facultés mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer (souvent dénommés les « déments ambulants »).

GIR III Personnes âgées ayant conservé leurs fonctions intellectuelles, partiellement leur capacité à se déplacer mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. De plus, la majorité d'entre elles n'assurent pas seule l'hygiène de l'élimination tant anale qu'urinaire.

GIR IV - Personnes qui n'assument pas seules leur transfert, mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l'habillage. La grande majorité d'entre elles s'alimentent seules,- personnes qui n'ont pas de problèmes pour se déplacer mais qu'il faut aider pour les activités corporelles ainsi que les repas.

GIR V Personnes qui assurent seules leurs déplacements à l'intérieur de leur logement, s'alimentent et s'habillent seules. Elles nécessitent une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.

GIR VI Toutes les personnes n'ayant pas perdu leur autonomie pour les actes de la vie courante.

d. L’Etat

10

Sans être le pilote des dispositifs, l’Etat joue un rôle majeur en versant une

contribution aux départements dans le cadre de l’APA et prend en charge une partie

du coût des soins infirmiers à domicile et des dépenses liées à l’emploi de personnes

à domicile via une réduction d’impôts. De plus via l’Agence Nationale pour

l’Amélioration de l’Habitat (l’ANAH), l’Etat tend à améliorer les logements des

personnes dépendantes en apportant une aide aux bailleurs.

2. Le rôle des institutions privées

Un établissement financier n’étant pas une œuvre philanthropique, le rôle de ces

acteurs consiste à verser une indemnité sous forme de capital ou de rente en

fonction des conditions tarifaires du contrat souscrit par l’assuré. L’assurance

dépendance, qui existe depuis 1998, est proposée par les mutuelles (dont l’objet

est d’apporter un complément aux prestations légales de l’assurance maladie), les

caisses de prévoyance professionnelles et par les compagnies d’assurance qui se

sont réunies au sein du Syndicat National des Sociétés d’Assurance (le SNSA).

Section 2 : Le rôle des familles et des professionnels de l’aide à domicile

1. Le rôle des familles

En plus d’assumer les dépenses non prises en charges par la collectivité, si la

personne dépendante ne peut couvrir elle-même ce coût, la solidarité familiale

demeure l’élément incontournable du maintien à domicile. L’étude Cribier pour le

CREDOC montre que les trois quarts des personnes âgées ont au moins un enfant à

moins d’une heure de leur domicile17. De manière générale, la famille intervient seule

en cas de dépendance modérée (courses, ménage, repas) ou en complément d’une

aide à domicile en cas de perte d’autonomie plus prononcée.

17 Etude CRIBIER, travaux du CREDOC sur les besoins des personnes âgées à Paris et Lorient, Etude sur la PSD pour la CNAV, notamment.

11

L’étude montre également que ce rôle est également joué par les gardiens

d’immeubles dans les grandes villes telles que Paris ou par les voisins,

notamment en zone rurale.

2. L’aide à domicile

Elle constitue une expression générique qui renvoie à une multitude de services qui

sont délivrés en fonction des pathologies dont souffre le patient : lever, hygiène,

alimentation, ménage, courses, etc. Il existe de nombreuses structures qui proposent

ce type de service : l’Aide à Domicile en Milieu Rural (l’ADMR) qui est un réseau

d’associations, l’Union Nationale de l’Aide des Soins à Domicile (l’UNA, anciennement

l’UNASSAD) qui regroupe plus de 100.000 professionnels.

3. Les soins infirmiers à domicile

Ils sont principalement assurés par des salariés de Services de Soins Infirmiers A

Domicile (les SSIAD) ou par des professionnels de santé libéraux. Dans plus de

60% des cas, ces services interviennent au profit de personnes âgées de plus 80 ans

et dont la majorité se déplace en fauteuil.

4. L’aide technique

En complément de l’aide humaine, il ne faudrait pas occulter l’aide technique qui

lui permet de se sentir autonome. A titre d’exemple, les téléalarmes, détecteurs de

chutes et autres systèmes de téléassistance apportent un soutien apprécié par les

personnes âgées.

12

DEVELOPPER LA PREVENTION DE LA DEPENDANCE

Il s’agit là d’un enjeu majeur pour préserver l’autonomie des personnes âgées et

faciliter le maintien à domicile. Il convient de prendre en compte les facteurs

environnementaux, sociaux et médicaux. La perte d’autonomie ne se limite pas

seulement au grand âge : les modes de vie et l’activité professionnelle ont une

incidence à terme sur le nombre de personnes concernées.

Dès l’enfance, l’éducation sanitaire et alimentaire, la pratique d’activités physiques

sont des facteurs déterminants pour l’avenir.

Les entreprises, les partenaires sociaux, les organismes de protection sociale et le

service de santé au travail doivent faire partie du processus conduisant à réduire les

maladies professionnelles et les accidents du travail qui auront des répercutions pour

l’avenir.

Il faut encourager le dialogue social, le développer afin de promouvoir la prévention

et le suivi médical en entreprise et ce, pour l’ensemble des salariés et plus

particulièrement pour les plus exposés. De nombreuses actions peuvent être menées

en corrélation avec la Sécurité sociale et les organismes complémentaires sur les

aspects liés à la santé, à la prévention et à la préparation de la retraite (ce qui est

encore loin d’être généralisé).

→ Dépistage précoce de certaines pathologies : hypertension, diabète, surdité,

cancers, maladies neurovégétatives, ostéoporose (pour les femmes), etc.

13

PREVENIR LA DEPENDANCE DES PERSONNES LES PLUS VULNERABLES

Par l’information à l’endroit des familles et des médecins généralistes

La multitude d’intervenants rend le système opaque pour les familles. La mise en

place d’un guichet unique permettrait de simplifier une situation inextricable. Oui, le

médecin traitant doit être au cœur du dispositif car c’est à lui qu’incombe l’effectivité

de la coordination. En d’autres termes, il doit être considéré comme le « gestionnaire

de cas ».

Le CESE recommande la généralisation du dossier pharmaceutique en attendant la

mise en place du dossier médical personnel. A cela, je préconise une évaluation

continue de chaque patient. Comment ?

La transformation des MDPH en MDA permet de fédérer l’action de l’ensemble des

intervenants. Pour exemple, ce type de démarche a déjà permis une meilleure prise

en charge des personnes souffrant d’Alzheimer au sein des MAIA18.

Par la formation continue des professionnels soignants

Ces dispositifs doivent se faire parallèlement avec l’augmentation du ratio personnel

résidant dans les EPHAD. Les ratios d’aujourd’hui n’atteignent même pas les

engagements du plan « Bien Vieillir ».

Par l’accompagnement des patients

Le maintien des personnes à domicile ou en résidence, n’est envisageable qu’en :

1. Favorisant le développement des « résidences intergénérationnelles »

En effet, il faut adapter le domicile et les établissements d’hébergement en favorisant

le développement des familles d’accueil, des petites unités de vie (moins de 25

résidents) en milieu urbain ou rural. Ceci est notamment crucial pour les personnes

isolées. Des initiatives doivent être prises pour un hébergement accessible à tous

quelque soit le niveau des revenus. L’objectif d’une bonne régulation des prix est

possible si la Caisse des dépôts assume le rôle de coordinateur vis-à-vis des

partenaires publics et privés. Pour cela, il faut mettre en place des référentiels de

coûts d’hébergements et les rendre opposables afin de garantir que la diminution du

reste à charge bénéficiera bien aux familles.

18 L’article 78 du 20 décembre 2010 sur le financement de la Sécurité sociale, pour 2011, élargit leur compétence à toute personne âgée en perte d’autonomie fonctionnelle.

14

Aussi, il faut réserver un pourcentage de lits à l’aide sociale lors de la création d’un

nouvel établissement.

2. Subventionnant davantage les travaux pour le maintien à domicile

3. Finançant le déménagement des personnes âgées isolées lorsque le maintien

à domicile n’est plus possible

4. Développant l’information en direction des publics concernés

En plus de l’information, il est nécessaire de créer une structure d’écoute notamment

pour les personnes dépendantes victimes de maltraitances. Lorsque ce type de

méfaits sont commis, la personne fragilisée dépose rarement plainte de peur de

perdre contact avec les structures familiales et professionnelles qui sont sensées

l’accompagner. La création d’un Défenseur du Grand Age à l’instar du Défenseur des

Enfants est une idée à envisager sérieusement.

5. Relevant les plafonds d’aides en fonction des revenus

6. Garantissant une formation continue des aidants à domicile

Toute formation accrue doit non seulement être reconnue par le dispositif dit « de

Validation des Acquis de l’Expérience » et être accompagnée d’une meilleure

rémunération. Ces deux conditions sont d’autant plus impératives qu’il n’existe pas

de protocole d’évaluation satisfaisant des opérateurs et ce, selon les derniers

rapports du CESE et du Sénat. A ces deux rapports, j’ajoute que l’offre est loin de

répondre aux besoins. En effet, il faut que les personnels puissent intervenir auprès

des publics les plus vulnérables GIR 1-2. Aussi, la création de centres de ressources

permettrait de trouver aides et conseils tant pour les professionnels que pour les

familles. Mais tout cela reste insuffisant si on ne s’attaque pas aux causes du

manque de formation des intervenants. De ce fait, il convient de :

- développer l’alternance

- lutter contre les stéréotypes qui font des métiers de l’aide aux personnes un

secteur essentiellement féminin

- développer les métiers d’encadrement et de direction dans les services d’aide

à domicile

- négocier une convention collective étendue pour garantir à tous les salariés

les mêmes droits sociaux.

15

SOUTENIR ET ACCOMPAGNER LES AIDANTS

La famille est l’élément central pour rendre réalisable le libre choix. Il convient de

prévoir un accompagnement pour rompre l’isolement de la personne (75% sont des

femmes). Certains soins d’hygiène ne devraient pas être accomplis par la famille

mais par un professionnel. Il importe par des campagnes d’informations ciblées,

diffusées par les mutuelles et par les organismes de prévoyance complémentaire,

qu’une vraie sensibilisation des familles soit effectuée pour lutter contre les préjugés

et le sentiment de culpabilité. En effet, pour 75% des aidants, la tâche est excessive

et a inexorablement des répercussions quant à la santé physique et psychique des

aidants familiaux. Une telle pression quotidienne entraine dépression, épuisement,

risques cardiovasculaires... Que faire ?

Au niveau de la sphère familiale :

• Prévenir l’épuisement physique et psychique des aidants en développant une

palette diversifiée de structures de répit accessible géographiquement et

financièrement en les intégrant au plan d’aide de l’APA (gardes itinérantes de

jour et de nuit).

• Développer des plates formes d’écoutes, l’accès à des groupes de paroles pour

se ressourcer hors du domicile.

• Instituer un suivi médical régulier de l’aidant afin que le médecin traitant

puisse détecter tout signe de dépression.

• Diffuser des systèmes d’alerte et de surveillance pour prendre le relais des

aidants et ce, dans le respect de la vie privée.

Au niveau de la sphère professionnelle :

• Inciter les entreprises à intégrer la question de la dépendance dans leur

réflexion sur « la vie professionnelle et familiale » en :

o négociant une plus large diffusion des « chèques emploi service

universels » préfinancés afin de soutenir l’embauche d’aides à

domiciles

o facilitant le maintien de l’activité professionnelle de l’aidant grâce à

des solutions d’aménagement du temps de travail

16

AMELIORIER LA GOUVERNANCE

Comme cela a été évoqué précédemment, la multitude d’intervenants institutionnels

publics et privés rend le système inextricable pour les familles, et même pour les

administrations elles-mêmes. Afin de simplifier ce mille-feuilles, il nous faut proposer

des éléments de simplification et d’harmonisation par :

- la création d’un label public accordé aux intervenants respectant un cahier des

charges définis par la CNSA

- la création d’un référentiel commun et opposable aux acteurs afin d’évaluer le

degré de perte d’autonomie de la manière la plus objective et incontestable

possible. En effet, aussi surprenant que cela puisse être, tous les

départements n’utilisent pas le même référentiel. A ce sujet, Michel

DAUDIGNY en tant qu’ancien membre du CESE, a co-rédigé en 2008 un avis à

l’endroit du Gouvernement en ce sens.

- la création d’un pilotage national renforçant l’autorité de la CNSA qui doit

demeurer l’opérateur national des politiques d’accompagnement de la perte

d’autonomie en :

a. répartissant les dotations nationales aux départements et aux

établissements médicaux sociaux

b. redéfinissant les actions de prévention menées par l’assurance maladie

en matière d’éducation thérapeutique, d’accompagnement de gestion

du risque, de politique conventionnelle avec les professionnels de

santé.

- la création d’un « droit universel de compensation pour l’autonomie » afin de

garantir l’égalité de traitement sur l’ensemble du territoire national.

17

REDEFINIR LE ROLE DES PRINCIPAUX ACTEURS

Le rôle de la CNSA

Comme je l’ai soutenu précédemment, la CNSA doit devenir le pilote. A cette fin, il

faut redéfinir son schéma de gouvernance interne en garantissant une juste

représentation de tous les acteurs de la dépendance au sein de son conseil

d’administration. Une fois cette réforme adoptée, la CNSA pourra repenser ses

prérogatives en :

1. assurant une véritable péréquation qui permettra à chaque département de

couvrir l’ensemble des dépenses de l’APA

2. fixant les dotations régionales aux établissements

3. élaborant un référentiel commun d’analyse de l’activité et des coûts des

services d’aides à domicile sur la base des données des conseils généraux, de

l’ADF et des opérateurs.

4. programmant les budgets dans la loi de financement de la sécurité sociale

Le rôle de l’UNCAM

En tant que principal financeur des soins ambulatoires et hospitaliers, et signataire

des conventions et accords avec les professionnels de santé, l’UNCAM doit jouer un

rôle central en matière de :

1. conception des programmes de prévention

2. coordination des soins

3. mise en place des délégations de tâches et des transferts de compétences

4. mise en action d’un réseau d’experts médicaux sur l’ensemble du territoire au

plus près des patients

18

Le rôle des ARS aux côtés de la CNSA

L’assurance maladie participe non seulement au pilotage des ARS mais également à

l’élaboration de leur programme de gestion du risque. Dans ce cadre, elles peuvent

promouvoir des programmes à destination des personnes âgées dépendantes et ce,

notamment pour celles hébergées en EHPAD. Pour ce faire, il faut consolider

financièrement les plans d’aide à l’investissement dans les établissements médico-

sociaux qui étaient subventionnés par des crédits non consommés de la CNSA. Hélas,

ils sont aujourd’hui résorbés. Si l’on note une nouvelle fois l’importance stratégique

de la CNSA, il est nécessaire de repenser les missions stricto-sensu des ARS en :

- préparant les programmes régionaux de santé aux côtés des conseils

généraux et les autres acteurs et ce, en respectant le cadre prédéfini par la

CNSA

- de même, en améliorant les différents dispositifs de proximité (EHPAD...)

- enfin, en élaborant les schémas gérontologiques départementaux

19

COMMENT FINANCER LA REFORME DE LA DEPENDANCE ?

Une multitude d’institutions fournisse des statistiques qui se contredisent les

unes les autres. Si la science a progressé ces 20 dernières années, peu de progrès

sont attendus à court terme pour mieux soigner les maladies dégénératives. De ce

fait, il convient d’adopter 2 priorités :

- la réduction du reste à charge supporté par les familles (hébergement, soins et

dépendance)

- un système d’aides plus redistributif

Pour partie, ces objectifs peuvent être atteints en réformant le système fiscal via :

- la mise en place d’une échelle dégressive de l’APA en fonction des revenus du

patient

- l’instauration de modes de financements complémentaires en instaurant une

cotisation pesant sur les salaires que je détaillerai dans une prochaine partie.

Considérant que la dépendance constitue un risque encouru par chacun, son

financement doit reposer sur un socle essentiellement public et de ce fait, il revient à

la solidarité nationale de l’assumer notamment par :

- l’instauration d’une taxe progressive sur l’ensemble des mutations à titre

gratuit (successions et donations hors transmission d’entreprises et d’outils

professionnels) au taux de 1% : les rendements peuvent être évalués à

1.5Mds€.

- l’alignement du taux de la CSG sur les pensions de retraite (6.6%) sur celui

des actifs (7.5%) : le rendement de cette mesure est évaluée à 1.7Mds€.

- l’augmentation de la cotisation vieillesse

- la majoration du taux de TVA de 1 à 2 points sur les produits de grand luxe

(haute couture…). C’était le cas avant avec un taux de 33%.

- l’introduction d’une CSG progressive pesant sur les revenus du patrimoine

(passage du taux de 0.5 à 1%)

- la taxation des stocks options et des retraites « chapeau »

L’affectation de ces ressources à la CNSA permettrait à court terme d’atteindre

l’objectif d’un financement mieux réparti entre les principaux financeurs que sont la

CNSA et les départements.

20

CONCLUSION : De l’impérieuse nécessité d’anticiper la crise intergénérationnelle

« Plus personne ne peut dire : « Tout va très bien, Madame la Marquise ». Nous

disposons d’un scénario auquel la décision politique devra répondre ». Si le constat

de la ministre de la Santé d’alors paraissait sans ambiguïté il y a un an, aucun

candidat à l’élection présidentielle n’a souhaité placer la réforme de la dépendance

au cœur de son programme. Pourtant, la prise en charge de l’allongement de

l’espérance de vie constitue un défi économique, démographique et sociétal pour

notre pacte social. Rappelons que si dans 2 ans, la proportion des moins de 20 ans

sera inférieure à celle des plus de 60 ans, le passage du « baby boom » au « papy

boom » nous coûtera plus de 10Mds€/an supplémentaires dès 2040 alors que les

inactifs seront plus nombreux que les actifs. Les chiffres démontrent que nous

devons agir aujourd’hui pour éviter une crise intergénérationnelle demain.

Outre ces défis à relever, il est nécessaire de simplifier une organisation qui propose

une multitude d’intervenants, en d’autres termes : un casse-tête institutionnel pour

les patients. A cela, nous proposons que la CNSA assure un rôle pilote.

Changer les modes de gouvernance, modifier les pratiques des administrations,

instaurer une fiscalité pour assurer le financement des dépenses futures demande du

courage et oblige le politique à tenir un discours de vérité. Bien sûr, il est plus simple

de ne pas évoquer ce défi qui nécessitera inexorablement d’augmenter les impôts

des uns pour financer le droit à vivre dignement des autres.

Aussi plus que les défis que nous avons souhaité soulever, cette réforme nous

renvoie à une question qu’aucun ne devrait occulter: sommes-nous encore prêts à

financer un modèle de développement économique et social où la valeur

« fraternité » constitue un socle inébranlable du « vivre ensemble » ?

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LEXIQUE

AAH : Allocation aux Adultes Handicapés

ADF : Association des Départements de France

AMDR : Aide à Domicile en Milieu Rural

ANAH : Agence Nationale pour l’Amélioration de l’Habitat

APA : Aide Personnalisée d’Autonomie

ARDH : Aide au Retour D’Hospitalisation

ARS : Agence Régionales de Santé

CAF : Caisse Nationale d’Allocations Familiales

CCAS : Centre Communal d’Action Social

CDAPH : Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées

CESE : Conseil Economique Social et Environnemental de la République

CLIC : Centre Local d’Information et de Coordination

CNAV : Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse

CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie

CREDOC : Centre de Recherche pour l’Etude et l’Observation des Conditions de vie

DGCCRF : Direction générale de la concurrence

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

GIR : Groupe Iso Ressources

MAIA : Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer

MDA : Maison Départementale de l’Autonomie

MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées

MSA : Mutualité Sociale Agricole

SNSA : Syndicat National des Sociétés d’Assurance

SSIAD : Services de Soins Infirmiers A Domicile

UNA : Union Nationale de l’Aide des Soins à Domicile

UNASSAD : l’UNASSAD, aujourd’hui l’UNA

UNCAM : Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie

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