FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX

Nouvelles Activités Périscolaires (NAP)

Le temps sieste est intégré dans le temps NAP

A remplir (une par enfant) pour le 03 /07/2017 et à déposer à l’école ou dans la boîte aux lettres de la mairie des Essarts

ECOLE GASTON CHAISSAC Année scolaire 2017/2018

Deux activités différentes sont proposées sur la semaine : les lundi / jeudi et les mardi / vendredi.

Père ou Représentant légal Mère ou Représentant légalNom – Prénom…………………………………………………Adresse : ………………………………………………………….…………………………………………………………………………Tél. dom…………………………………………………………..Portable :………………………………………………………….e-mail :…………………………………………………………….

Nom de l’employeur : ……………………………………..

Nom – Prénom…………………………………………………Adresse : ………………………………………………………….…………………………………………………………………………Tél. dom…………………………………………………………..Portable :………………………………………………………….e-mail :…………………………………………………………….

Nom de l’employeur : ……………………………………..

IDENTIFICATION DE L’ENFANT

Il est précisé que tout enfant de moyenne section inscrit pour la sieste en début de période restera pour la période entière (septembre / octobre, novembre / décembre, janvier / février, mars / avril et mai / juin) . Tout enfant non inscrit ne pourra être accueilli aux NAP.

Cocher la ou les case(s) correspondantes(s)

Nom, Prénom de l’enfant Niveau classe LUNDI et JEUDI MARDI et VENDREDI

ECOLE GASTON CHAISSAC

1………………………………….. ……………………… 13H30-14H15 □ 13H30-14H15 □

Observations particulières (par exemple : modulation de la présence de votre enfant en fonction de votre emploi du temps à indiquer)

FICHE DE RENSEIGNEMENTS GENERAUX

CONCERNANT L’ENFANT (À compléter 1 fois l’année)

AUTRES PERSONNES QUE LA FAMILLE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE

Mme/M. : ………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………

Mme/M. : ………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………

MESURES EN CAS D’URGENCE

Je soussigné(e)………………………………………………………………………..responsable légal, atteste que mon enfant …………………………………………………ne présente pas de contre-indication à la vie en collectivité.

Autorise le responsable de l’accueil NAP à prendre, le cas échéant, toute mesure qui s’impose en cas d’urgence (faire appel au service de secours…..)

Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

DROIT A L’IMAGE

J’autorise la Commune ESSARTS EN BOCAGE à exploiter les images prises au cours des activités réalisées sur lesquelles, mon enfant pourrait apparaître, sur tous les supports de communication : films, photos, site internet, articles de presse, reportages….

Oui □ Non □

Par cette signature, j’atteste avoir pris connaissance du règlement et je m’engage à le respecter.

Nom et prénom du responsable de l’enfant :

Nom et prénom de l’enfant concerné :

Signature précédée de la mention « lu et approuvé »