SEMIOLOGIE PEDIATRIQUE

G. SIBILLE

CHBT

La particularité essentielle de la pédiatrie est qu’elle concerne un être en voie de développement

Ce développement est à la fois quantitatif (croissance physique, capacités intellectuelles) et qualitatif (maturation) transformant le corps et l’esprit de l’enfant en ceux d’un adulte.

Ceci explique que la sémiologie de l’enfant est variable au cours du temps et tout particulièrement celle du nouveau né

Au cours d’un examen il faudra toujours apprécier le développement staturo pondéral (T, Pds, PC jusqu’à 3 ans) et psychomoteur

I - SEMIOLOGIE DU NOUVEAU NE

La période néonatale est une phase transitionnelles avec modification rapide de toutes les fonctions physiologiques ; la normalité dans le 1ères semaines de vie est donc une notion aux limites assez larges.

1- L’examen d’un nouveau né ne se conçoit qu’après le recueil d’informations indispensables à la compréhension du « contexte de l’enfant »

- contexte socio économique et culturel : ethnie, âge des parents, consanguinité- ATCD familiaux : maladies génétiques, allergie, pathologies de la fratrie- Immunité maternelle : toxoplasmose, rubéole, syphilis, hépatite B, HIV- Données de la grossesse : vérification du terme, résultats des échographies fœtales,

médicaments ou drogues pris par la mère- Déroulement de l’accouchement : durée du travail, de l’ouverture de l’œuf,

abondance et couleur du LA, anomalies du RCF, anesthésie, mode d’extraction (césarienne, forceps…)

- L’état du nouveau né à la naissance et dans les 1ères heures de vie : Apgar, mensurations (T, P, PC)

Score d’Apgar

2 - Examen clinique

Chez un nouveau né dont la température est normale, au calme, entre 2 tétées, complètement déshabillé ; l’examen doit être commenté aux parents et les résultats consignés dans le carnet de santé. Cet examen recherchera des signes cliniques anormaux et d’éventuelles malformations

2-1 Le temps d’inspection est fondamental et doit être prolongé. Il apprécie de façon globale la maturité et la trophicité du nouveau né ; il évalue en outre la coloration et l’état de la peau et recherche d’éventuelles anomalies visibles

- apprécier la maturité

on distingue nouveau né à terme : > ou égal à 37 sem prématuré : < 37 semhypotrophe : poids < 3ème percentile pour le terme selon les courbes de référencemacrosome : poids > 90ème P

Le terme est évalué sur la DDR, sur l’échographie précoce réalisée avant la 12ème semaineL’examen morphologique et neurologique permet de confirmer ou de préciser le terme réel de l’enfant

- critères morphologiques les plus utilisés : taille du tissu mammaire, cartilage des oreilles, crêtes plantaires- l’évaluation de la maturation neurologique repose sur l’évaluation du tonus passif

et actif des membres et du tronc et l’évaluation des réflexes archaïques . le tonus a une évolution caudo céphalique chez le fœtus jusqu’à terme puis céphalo caudale après

Score de Dubovitz

- apprécier la coloration et l’état des tégumentsla coloration normale d’un nouveau né est rose , parfois rouge mais dans les 1ers jours les mains et les pieds peuvent être cyanoséson considère comme anormal : un teint pâle (vasoconstriction si SFA, anémie si conjonctives décolorées) ; un teint bleuté avec ou sans détresse respiratoire orietant vers une pathologie pulmonaire ou cardiaque ; un teint jaune à J0 et/ou gris (infection)

les tégumentspurpura parfois observé sur le visage en cas de circulaire serré du cordonbosse séro sanguine sur le crânegrains de milium : petites granulations blanches sur le nez et la face qui

correspondent à une rétention de sébum dans les glandes sébacées et qui disparaissent spontanément tâche mongoloïde qui correspond à un dépôt de mélanine dans le derme : ardoisée, elle siège essentiellement en région lombosacrée, mais aussi sur le tronc et les membres ; fréquente dans les ethnies pigmentées, elle disparaît en quelques années

un angiome plan médian qui atteint la face (front, paupière supérieure, nez, philtrum) et la nuque ; il régresse dans la 1ère année

des bulles de succion résultant de la succion in utero du pouce ,du poignet ou des orteils

un érythème toxiallergique qui peut apparaître dans les 24-48h : macules à centre pustuleux et petites vésicules ; il épargne les paumes et les plantes ; l’évolution est spontanément régressive ; l’étiologie est inconnue

un hamartome, habituellement localisé sur le cuir chevelu ou la face réalisant une lésion jaune surélevée à surface irrégulière ; son ablation sera recommandée en raison du risque lointain de dégénérescence

2-2 Examen des yeux, du nez, de la bouche et du cou

Taille du globe oculaireConjonctivites fréquentes : prélèvement et collyre abObstruction du canal lacrymal : larmoiement unilatéral, parfois mucocèle (tuméfaction de l’angle interne de l’œil)Leucocorie : (reflet blanc de la pupille) : cataracte, rétinoblastome

Hémorragies sous conjonctivales fréquentes, banales, disparaissent en quelques joursLe strabisme n’a pas de valeur pathologique en période néonatale

Nez : un nouveau né ne respire pas par la bouche ; des difficultés respiratoires doivent faire rechercher une atrésie des choanesLe menton est en général en retrait (micrognathie)

Bouche : Petits kystes blanc nacré sur le palais le long du raphé médian à la partie postérieure du voile dur ; disparaissent en quelques semainesRecherche des anomalies de fermeture du palais : fentes vélopalatines

Cou : brièveté physiologiqueOn recherche une fistule ou des kystes latéraux(reliquats branchiaux) ou médians (d’origine thyroïdienne)La perméabilité de l’œsophage est toujours vérifiée dans les 1ères minutes par passage d’une sonde

2-3 Examen cardiovasculaire

Fréquence cardiaque : 100-160 ; elle peut atteindre 190 lors des cris et descendre à 80 au reposUne fréquence < 70 ou > 200 doit faire suspecter un trouble du rythmeA l’examen du 1er jour, les shunts (CIA,CIV) ne sont pas détectables tant que les pressions pulmonaires sont élevées ; on les perçoit en règle vers le 3ème jUn SS haut situé peut révéler à droite une sténose aortique, à gauche une sténose pulmonaire ; un SS bas situé peut révéler une fuite aortique ou tricuspidienneOn recherche un souffle systolique sous claviculaire G témoin de la persistance du CA

Les pouls fémoraux et huméraux sont systématiquement palpés : des pouls hyperpulsatiles évoquent un canal artériel, des pouls fémoraux absents évoquent une coarctation de l’aorte

La prise de tension artérielle n’est pas indispensable en dehors de situation de détresse ou quand les pouls sont mal perçus ; elle est prise avec un appareil automatique de type Dinamap (méthode oscillométrique) ; chez un prématuré, la pression moyenne est égale au moins à l’âge gestationnel ; à terme la pression systolique varie de 60 à 85 mmHg.

Le temps de recoloration capillaire est évalué au niveau du thorax ; il est inférieur à 3’’

2-4 Examen de l’appareil respiratoire

La fréquence respiratoire est entre 30 et 50 /mn. Une respiration périodique est banale : à une pause respiratoire brève, succède une série de respirations de plus en plus amples. Une apnée de plus de 20’ est pathologique

Les signes de lutte systématiquement recherchés sont normalement absentsScore de Silverman

Cotation 0 1 2Balancement thoraco

abdominalabsent Thorax immobile Respiration

paradoxaletirage absent Intercostal + sus et

sous-sternalintense

Entonnoir xyphoïdien

absent modéré intense

Battement des ailes du nez

absent modéré intense

Geignement absent Perçu au stéthoscope Audible continu

L’auscultation pulmonaire permet d’entendre le murmure vésiculaire ; dans les 1ères heures de vie, on peut entendre chez un nouveau né eupnéique des râles crépitants qui témoignent d’un retard de résorption du liquide pulmonaireL’obstruction nasale fréquente ne doit pas être négligée car le nouveau né au repos respire par le nez.Le stridor est un bruit inspiratoire fréquent ; le plus souvent il ne s’accompagne pas de difficultés respiratoires ni de troubles de l’alimentation ; il correspond dans 90% des cas à une laryngomalacie et disparaît dans le 1er mois. Il doit être régulièrement évalué ; son aggravation et/ou sa persistance doivent conduire à une laryngoscopie.

2-5 Examen de l’abdomen

- L’ombilic ne doit pas être inflammatoireVérifier la présence de 3 vaisseaux dans le cordon : 2 artères et une veine ; l’artère ombilicale unique est assez fréquente et ne s’accompagne pas d’un excès de malformations.La chute du cordon ombilical est variable (en moyenne à 7 jours)La chute au delà du 21ème jour évoque un déficit immunitaireLa hernie ombilicale est banale surtout dans la race noire ; banale elle ne justifie aucune contention- Le foie est normalement palpé 1 à 2 cm sous le rebord costal mais ne dépasse pas la ligne médiane- On perçoit souvent le pôle inférieur de la rate à bout de doigt

- La palpation des reins s’effectue entre un pouce sur l’abdomen et l’index dans la fosse lombaire ; le rein gauche est plus facilement palpable que le droit ; un gros rein est repéré comme une masse lombaire à développement abdominal.On recherche par une palpation de tout l’abdomen une masse abdomonale anormale.

2-6 Examen des organes génitaux externes

Chez le garçon- le pénis doit être > à 2cm (il doit être dégagé de la graisse ou de l’œdème sus

pubien pour être correctement évalué)- regarder où se situe l’orifice urétral : hypospadias s’il est à la partie inférieure du

pénis (correction chirurgicale à 1-2 ans- évaluer le jet urinaire : un goutte à goutte évoque la présence de valves de l’urètre

postérieur- les adhérences préputiales sont constantes - les testicules doivent être palpés dans les bourses ; on peut les palper dans le canal

inguino scrotal ; l’ectopie testiculaire unilatérale s’accompagne d’un hypodéveloppement scrotal du même côté. L’absence de testicule doit faire évoquer une ambiguité sexuelle : dosage 17OHP et recherche du chromosome Y en biologie moléculaire

- l’hydrocèle vaginale est très fréquente et ne demande pas de traitement

Chez la fille- les petites lèvres et le clitoris sont souvent hypertrophiés ; la membrane hyménéale

fait souvent hernie à l’orifice vaginal ; quand elle est bombée, il faut évoquer une imperforation derrière laquelle s’accumule une sécrétion liquidienne (hydrocolpos)

- les sécrétions vaginales sont banales ainsi que des métrorragies vers le 5ème j de vie- les ovaires ne sont pas palpés ; si on le palpe au niveau du creux inguinal, il s’agit

d’une hernie qui doit être opérée.

2-7 Examen ostéoarticulaire

-le crâne déformations transitoires secondaires à un modelage pendant la grossesse ou l’accouchementcéphalématomes : saignement sous périoste limité par les suturesbosse séro-sanguine : œdème, congestion vasculaire, ecchymose au niveau de la présentation

sutures non jointives ; une suture palpée avec une déformation du crâne indique une craniosténosefontanelle antérieure large losangique, postérieure petite triangulaire

- les clavicules : rechercher une fracture (tuméfaction sur le trajet de l’os)- les membres supérieurs : des anomalies des doigts entrent souvent dans le cadre

de syndromes malformatifs ; un doigt surnuméraire uni ou bilatéral appendu à l’auriculaire est souvent familial

- les membres inférieurs : les courbures tibiales sont banales ; les malpositions des pieds sont fréquentes ; elles ne sont pas graves quand elles sont réductibles ; ce n’est pas le cas du pied varus équin irréductible qui demande une prise en charge orthopédique rapidela luxation de hanche est systématiquement recherchée à la naissance par la manœuvre de Barlow

- le rachis : toute courbure doit faire rechercher une malformation osseuse rachidienne ;les fossettes sacro coccygiennes borgnes sont banales mais une anomalie de la peau ou du tissu sous cutané lombo sacré doit faire suspecter une anomalie médullaire sous jacente précisée par l’échographie

2-8 Examen neurologique

Motricité : gesticulation asymétrique des membres, alternance de mouvements de flexion - extension, d’ouverture - fermeture des mains

Tonus : - passif   : le tonus des muscles fléchisseurs domine sur celui des extenseurs ; les

membres sont fléchis et après extension, ils reprennent leur positionfoulard : le coude atteint à peine la ligne médianeangle poplité : 90°angle pied jambe : 0°

- actif   :manœuvre du tiré assis : évalue le tonus des fléchisseurs ; tiré par les mains l’enfant peut tenir sa tête dans l’axe du corps avant de la laisser tomber en avant ; la manœuvre inverse évalue les extenseurs : la tête repasse dans l’axe du tronc et les fléchisseurs freinent la chute de la tête en arrièrele redressement global des membres inférieurs et du tronc : quand on soutient l’enfant debout par les aisselles, l’extension des jambes précède celle du tronc et de la tête

Les réflexes archaïques

Réponses stéréotypées propres au nouveau né- succion – déglutition : à terme, le nouveau né a une succion vigoureuse rythmée

entrainant des mouvements synchrones de déglutition- grasping des mains et des pieds- reflexe de Moro : la modification brutale de l’axe de la tête / tronc entraine

abduction des bras avec extension des avant-bras et ouverture complète des mains (1er temps) puis adduction des bras et flexion des avant-bras (2ème temps) puis cri (3ème temps)

- allongement croisé : on stimule la plante du pied par frottement, membre en extension ; la réponse est observée sur l’autre membre : flexion rapide puis extension et adduction

- marche automatique : enfant tenu en position verticale ; il déclenche quelques pas

2-9 Etude de la sensorialité

- vision : fixe le regard de l’examinateur ou une cible peinte de bandes blanches et noires concentriques (« œil de bœuf »)

- audition : le nouveau né tourne la tête vers la mère qui parle ; étude plus précise par otoémissions acoustiques ou surtout PEA

- réaction aux stimulations tactiles : caractère apaisant des caresses- odorat ++- réactions gustatives présentes

I I - SEMIOLOGIE DE L’ENFANT

L’examen d’un enfant commence par un

1 - Recueil d’information

Données administratives ou pratiques

Antécédents familiaux : père, mère, fratrie ; recherche d’une maladie familiale

Antécédents personnels de l’enfant : grossesse, accouchement, état de l’enfant à la naissance (Apgar…) ; informations concernant

- le régime de l’enfant ; information concernant - la croissance staturo pondérale, - le développement psychomoteur et le comportement, la scolarité - les antécédents pathologiques

Histoire de la maladie : utiliser un style concis, précis, donner des faits bruts et non pas leur interprétation, préciser les signes négatifs

2 - Examen physique

2-1 Observation – Impression d’ensemble

Il faut savoir respecter ce temps riche d’informations

L’enfant nu ou en culotte ; on peut évaluer

Le comportement : vivacité, regard, mimiques, postures, mouvements spontanés

La coloration et l’état des téguments : pâleur, cyanose, ictère, pigmentation anormale, taches, signes hémorragiques, éruption, anomalie des ongles ou des phanères

L’état trophique : maigreur, obésité ; cela est confirmé par les mesures qui sont inscrites en tête de l’examen

2-2 Examen cardiovasculaire

Réalisé chez un enfant rassuré, familiarisé au stéthoscope préalablement réchauffé dans la paume de la main et maintenu au calme, à distance d’un effort

Il faut utiliser un stéthoscope à faible diamètre pour examiner un thorax de nourrisson afin d’avoir un maximum de précision pour localiser les anomalies.

Auscultation cardiaque :- Chiffre la fréquence cardiaque, normalement rapide chez le nourrisson (130

la 1ère année, 120 la 2ème, 110 de 2 à 5 ans)L’arythmie respiratoire, accélération inspiratoire, est physiologique chez le nourrisson.

- L’auscultation explore de façon systématiqueL’aire précordiale : foyer mitral (pointe), aortique (2ème EICD), pulmonaire (3ème

EICG) et tricuspidien (xyphoïde)- Les vaisseaux du cou, la région sous claviculaire gauche (canal artériel), le dos

(irradiation d’un souffle)- Elle recherche une modification des bruits du cœur : assourdissement, éclat,

dédoublementLes bruits du cœur : B1 est plus éclatant que B2 à l’apex

Dédoublement de B2 à l’apex chez 25-30% des enfantsB2 est plus éclatant que B1 au foyer pulmonaire

Un rythme à 3 temps- Un souffle : le plus souvent systolique, le plus souvent anorganique (de courte

durée, d’intensité < 3/6, de tonalité basse, vibratoire ou musical, maximum le long du bord gauche du sternum, irradiant peu, variable selon la position, la respiration, le moment),

Parfois diastolique (toujours pathologique), ou continu (canal artériel)Un souffle > 3/6 est habituellement témoin d’une cardiopathie

Pouls périphériques : fémoraux et huméraux

Le pouls fémoral se palpe le long de l’arcade crurale à mi distance de la crëte iliaque et de la symphyse pubienne ; l’absence ou la diminution nette par rapport au puls huméral signe en règle une coarctation de l’aorte

La pression artérielleElle doit être chiffrée régulièrement chez l’enfantElle est évaluée en position allongée, au repos en dehors des cris avec un brassrd adapté à la mensuration du bras (largeur du brassard = 2/3 du bras)

Méthode du flush nné ou jeune nourrisson : pression moyenneMéthode palpatoire chez le grand enfant : pression systoliqueAuscultation : pression systolique et diastoliqueMéthode oscillométrique avec des appareils type Dynamap

Chiffres de TA

Avant 1 an : 8/5 ;De 1 à 2 ans : 9/6 ;

De 2 à 4 ans : 10/6,5 ; De 4 à 5 ans : 9/6 ; De 5 à 10 ans : 10/6 ;

De 10 à 14 ans : 11/6

Se référer à des courbes qui donnent en percentiles les pressions artérielles en foction de l’âge et de la taille de l’enfant.

Radio du thorax  : montre le volume du cœur et la vascularisation pulmonaire

Silhouette radiologique Indice RCTCœur de volume normal

- enfant- nouveau né

Cardiomégalie +Cardiomégalie ++Cardiomégalie +++« petit cœur »

- enfant- nouveau né

V0V1V2V3V4

< 0,50< 0,55

0,56 à 0,600,61 à 0,65

> 0,65

< 0,45< 0,50

ECGRythme sinusal, rapide, arythmie respiratoire, axe de QRS dévié vers la droite (120° chez le nouveau né, 100° à 1 an)

Echographie cardiaque avec sondes adaptées au poids de l’enfantVisualise les cavités, le jeu valvulaire, visualise le péricardeRemplace le plus souvent l’angiographie

2-3 Examen pleuro-pulmonaire

Il doit chiffrer la fréquence respiratoire   : - 30/mn chez le nourrisson (20-40)- 20/mn chez le grand enfant

Evaluer la présence de signes de lutte ; leur présence traduit une dyspnée obstructive dont la prédominance d’un temps peut situer la topographie

- inspiratoire : larynx- expiratoire : bronchiolite, asthme

chez le nourrisson et le petit enfant la respiration diaphragmatique est prédominante et l’ampliation thoracique faible ; il est ainsi plus facile d’apprécier la fréquence respiratoire en observant les mouvements abdominaux plutôt que thoraciques.

L’examen doit comporter- la percussion en position assise- l’auscultation  : le murmure vésiculaire est le plus souvent diminué qu’absent

(atélectasie, épanchement liquidien) en raison de l’étroitesse de la cage thoracique et la facilité de transmission des sons chez le nourrisson ; les sibilants localisés ou diffus traduisent le passage de l’air dans une lumière rétrécie (situation fréquente chez le nourrisson même à l’occasion d’un encombrement ou d’un œdème modérés en raison du faible calibre de l’arbre trachéobronchique) ; des râles crépitants en fin d’inspiration peuvent être entendus dans les bronchiolites.

Radio pulmonaireLes difficultés de contention et le manque de coopération jusqu’à 5-6 ans rendent la réalisation des clichés difficile. Il faut exiger un cliché inspiratoire de face (l’expiration entraine des opacités des bases et un élargissement du médistin)Le thymus augmente la largeur du médiastin.Particularité de l'enfant, le thymus qui est radiologiquement visible chez le nourrisson, est source d'images pièges -a fortiori lorsqu'il est volumineux- il se présente comme une opacité de tonalité hydrique du médiastin supérieur, effaçant la partie supérieure de la silhouette cardiovasculaire, la nature thymique de cette opacité est affirmée de face lorsqu'il existe une image d'encoche au niveau du raccordement entre thymus et masse cardiaque, ses bords latéraux sont ondulés, de profil l'opacité est antérieure et supérieure comblant l'espace clair rétro-sternal supra-cardiaque. En expiration, le thymus apparaît plus volumineux trapézoïde, les bords de celui-ci s'écartant latéralement. L'hypertrophie thymique n'est pas pathologique et n'entraîne jamais de signes de compression.

La TDM est intéressante dans les pathologies chroniques (mucoviscidose, DDB) ou dans le bilan d’extension des tumeurs (lymphomes).

EFR (Epreuve Fonctionnelle Respiratoire) difficile avant 7 ans avec un matériel très spécialisé ; à partir de 7 ans, identique à l’adulte ; les résultats varient en fonction de la taille et il faut disposer d’abaques pour les interpréter ;

L’endoscopie bronchique peut se faire à tout âge en particulier avec des tubes souples 

2-4 Examen abdominal

Réalisé enfant couché sur le dos, membres inférieurs fléchisLe premier contact de la main avec la paroi abdominale d’un nourrisson entraine une réaction ; il faut distraire l’enfant en conversant avec lui ou en plaçant la main sur le ventre sans mouvements palpatoires ; la palpation légère de tous les quadrants précède la palpation profonde ; la zone susceptible d’être douloureuse doit être palpée en dernier ; tout enfant qu’on ne peut pas examiner en un territoire est suspect de pathologie organique

La palpation apprécie - le volume et la consistance du foie : le bord inférieur déborde souvent de 1-2 cm

chez le nourrisson ; il est tranchant et mou ; le débord hépatique doit disparaître sous la région xyphoïdienne (un foie perçu dans l’épigastre traduit une hépatomégalie)

- le volume splénique : en inspiration profonde, le pôle inférieur est souvent perçu chez le petit nourrisson

- les orifices herniaires (hernies inguinales très fréquentes chez les grands prématurés ; hernie ombilicale fréquente aux Antilles)

2-5 Appareil uro génital

- palper les reins de façon bimanuelle : chez les petits nourrissons on les palpe facilement en antérieur

- regarder les organes génitaux : ambiguité sexuelle ?phimosis, adhérences prépuciales, cryptorchidie ?coalescence des petites lèvres ?évaluer le développement pubertaire ?

2-6 Examen neurologique

Chez le nourrisson, évaluation du développement sensoriel- appréciation de la vision par manipulation d’une lampe : mobilité oculaire, fixation,

réactivité pupillaire, mouvements oculaires anormaux ; la fixation oculaire doit être centrée, stable et maintenue : sinon, défaut visuel de l’œilun enfant doit cligner à la menace

- appréciation de l’audition : à la voix, à l’aide de boites musicales

Evaluation du développement psychomoteur- 1er sourire : 2 mois- tenue de tête : 3-4 mois- position assise stable sans appui : 8 mois- debout sans soutien : 9-10 mois- marche : 12-15 mois

Evaluation du tonus et des réflexes- tonus passif : mobilisation des membres et mesure des angles (popltés,

dorsiflexion, foulard)- tonus actif : redressement de la tête au tiré assis, redressement sur les membres

inférieurs- ROT vifs chez le nourrisson- Babinski + la 1ère année

L’examen neurologique du grand enfant se rapproche de celui de l’adulte

2-7 Examen de l’appareil locomoteur

Le degré de mobilité de toutes les articulations est très élevé chez le nourrisson et il se réduit au cours de la croissance.On recherche particulièrement chez le nourrisson une limitation de l’abduction des hanches (luxation congénitale ?)Chez l’enfant plus grand on recherchera toujours une scoliose : déviation rachidienne + gibbosité

2-8 Examen des territoires ganglionnaires

On retrouve volontiers chez l’enfant des adénopathies jugulo carotidiennes et sous angulo maxillaires, non pathologiques, en raison des fréquents épisodes infecteux rhinopharyngés à cet âge. La présence d’adénopathies inguinales est souvent banale, alors que les ganglions axillaires, épitrochléens, poplités sont plus souvent pathologiques.

2-9 Examen du crâne et de la face

Périmètre crânien = 35 cm à la naissanceT/2 + 10 jusqu’à 2 ans

Fontanelle antérieure perméable jusqu’à 12-18 mois ; évaluer la taille et la consistanceEtude des sutures qui peuvent être disjointes ou soudées trop tôt

Rechercher des anomalies de la face : hypertélorisme, microphtalmie, implantation et forme anormale des oreilles…

2-10 Examen ORL

Il termine habituellement l’examen (risque de cris)Examen des tympans : couleur gris perle

Forme : saillie de l’apophyse externe du manche du marteau et triangle lumineuxEpaisseur : on voit par tranparence le caractère purulent ou séreux d’une éventuelle collection rétrotympanique

Examen de la bouche- volume des amygdales qui atteint son maximum à 4 ans- état de la langue- état des dents et leur maturation

Etude de l’auditionBoite de Moatti : ‘ fréquences différentes ; 45db à 4 mètres, 60 à 1 mOtoémissions acoustiques dès les premiers moisAudiogramme à partir de 4-5 ans

III - L’ADOLESCENT

Entre 13 et 19 ans ? (tant que le sujet est dépendant ??)Période de grande transformation physique et psychique : puberté.

Approche différente

Individualiser l’ado en tant que personne autonomeReconnaître son droit au secretEtre clair avec lui et ses parents

Interrogatoire

Prise de contactMotif annoncéAssurer l’ado de la confidentialité de l’entretienAspects du développement staturo pondéral et sexuelAspects relationnels de la vie quotidienne (parents, amis)Insertion scolaire ou socialeConduites à risque

Examen cliniqueEtat de la peauEtat trophiqueStatique vertébraleEtat dentaire et sensorielThyroïdeTAStade de développement

Ne pas brusquer et laisser choisir le moment d’un examen

IV - SÉMÉIOLOGIE DES EXAMENS DE LABORATOIRE LES PLUS UTILISÉS EN PÉDIATRIE

La sémiologie clinique est le plus souvent suffisante pour évaluer une situation pathologique pédiatrique. Les examens complémentaires sont le plus souvent inutiles.On doit s’abstenir de tout bilan « systématique » chez un enfant bien portant et ne demander des examens complémentaires que s’ils peuvent amener quelque chose au diagnostic.Certaines normes biologiques sont très différentes de celles de l’adulte.

1 - Normes hématologiques usuelles en fonction de l’âge

Série rougeLa polyglobulie est physiologique pendant les premières semaines de vie : taux moyen de GR 5,5 millions ; taux d’Hb 16 à 20 g/100mlUne anémie est fréquente à la fin du 1er trimestre Les chiffres de GR rejoignent les valeurs définitives vers 1 an.

Série blancheLe nombre de GB est peut être très élevé pendant la 1ère semaine (25 à 30 000) ; il baisse progressivement mais reste supérieur à 10 000 jusqu’à la fin de la 1ère annéeEntre 1 et 4 ans, la formule leucocytaire est inversée (plus de PN que de lymphocytes)

Les plaquettes sont identiques à l’adulte dès la naissance

L’hémostase est mature en 1 mois

2 - Normes biochimiques usuelles

Les normes peuvent varier d’un laboratoire à l’autre en fonctions des techniques utilisées ; il faut donc toujours se référer aux valeurs usuelles données par le laboratoire.

Ionogramme sanguin, protides, urée

Les normes hydroélectrolytiques sont identiques à celles de l’adulte ; la première année, on peut observer une légère augmentation des phosphates et des chlorures qui compensent la diminution des protides et des bicarbonates.La protidémie et ses divers constituants sont plus bas pendant les 1er mois de vieL’urée est basse chez le nourrisson : anabolisme protéique, faibles apports protéiques alimentaires, diurèse élevéeLa créatinine est de 55 micromol/l à la naissance, 35 à 1 an et augmente d’1 chaque année jusqu’à 20 ans ; les valeurs sont inférieures de 10% chez les filles.

Equilibre acide basePeu de différences avec l’adulte

Glycémie Plus basse chez le nné : 2,8 à 4,4 mmol/l ; elle rejoint rapidement les taux de l’adulte

Métabolisme phosphocalciqueLa calcémie peut être un peu plus basse dans la première annéeP et phosphatases alcalines sont variables en fonction de la croissance

Bilan hépatiqueCholestérol < 2 g/l chez l’enfant ; augmente avec l’âgeTests fonctionnels très rapidement ceux de l’adulte

3 - Normes du LCR

Nné et jeune nourrisson : plus forte concentration en cellules et protéines