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PET-‐scanner et cancer Mise au point

Samedi 15 septembre 2012 Dr Philippe DESVIGNES Dr Jean-‐Bap@ste PUECH

SOMMAIRE

• Généralités • Indica@ons • Evalua@on de la réponse thérapeu@que

• Nouveaux traceurs

GENERALITES

•  Technique d’imagerie médicale apparue au début des années 2000, reposant sur la détec@on des positons

PET : Positron Emission Tomography

TEP : Tomographie par Emission de Positons

•  La caméra TEP est couplée à un scanner radiologique (imagerie « hybride »)

– PET-‐CT

– PET-‐scan

– PET-‐scanner

GENERALITES

•  Synonymes :

– TEP-‐Scanner

– TEP-‐Scan

–  (le ou la) TEP-‐TDM

GENERALITES

•  Synonymes :

•  InjecJon IV d’un traceur desoxyglucose •  Marqué par un isotope radioac@f Fluor 18 •  Qui émet un rayonnement positons (e+)

•  Détecté par l’imageur caméra TEP

CH2OH

OH

OH

O OH

OH

2-fluorodesoxyglucose desoxyglucose = analogue du glucose

18F e+

2 photons d’annihilation

0,6 mm

FDG

GENERALITES Principes de détec;on

1. Entrée du FDG dans la cellule 2. PhosphorylaJon du FDG

FDG

P

= FDG-‐6-‐P

« Impasse métabolique »

Accumula@on intra-‐cellulaire

Cellule normale

à imagerie de la consommaJon de glucose

« Imagerie métabolique »

GENERALITES Le radiopharmaceu;que : FDG

GENERALITES Le FDG

à imagerie de la consommaJon de glucose

« Imagerie métabolique »

TEP normal

FDG

Accumula@on intra-‐cellulaire +++

GLUT

GLUT

FDG

FDG

FDG

FDG

AugmentaJon de l’expression membranaire en récepteurs GLUT

Cellule néoplasique

GENERALITES Le FDG

• Capta@on cellulaire du FDG corrélée avec : – Transporteurs GLUT – ProliféraJon cellulaire – Degré de dédifférenciaJon cellulaire

à ONCOLOGIE +++

GENERALITES Le FDG

Tumeurs peu ou pas avides pour le FDG : Poumon bronchiolo-‐alvéolaire, tumeur carcinoïde Lymphome indolent (MALT…), de bas grade Estomac linites gastriques Colon-‐rectum colloïde muqueux Foie Carcinome hépato-‐cellulaire (50%) Tube digesJf Tumeur endocrine Sein carcinome lobulaire invasif Ovaire adénocarcinome mucineux Rein carcinome à cellules claires (50%) Prostate adénocarcinome Thyroïde carcinome papillaire différencié, carcinome médullaire

GENERALITES Le FDG

Fixa@on du FDG ≠ cancer –  ConsommaJon accrue de glucose dans les cellules inflammatoires

Tuberculose

GENERALITES Le FDG

QUANTIFICATION & SUV

•  SUV : Standard Uptake Value

•  SUV =

•  Considéré comme un indice de fixaJon (g/mL)

Activité mesurée dans la région d’intérêt (kBq/ml)

Activité injectée (MBq) / Poids patient (kg)

• Facteurs de varia@on du SUV

– Glycémie et insulinémie – Délai de reprise – ExtravasaJon – Taille de la lésion (effet de volume par;el) – Hétérogénéité de la lésion – Autre (artéfacts de mouvements, reconstrucJon des images…)



2,5 g/l jeûne depuis 4 h (glycémie normale) 1 g/l

Rem

erci

emen

ts G

. BO

NA

RD

EL

Glycémie Insuline

facteurs de varia@on

facteurs de varia@on

Taille de la lésion Effet de Volume par;el +++

Sous-‐esJmaJon de l’intensité de fixaJon pour les lésions de pe@tes tailles : taille < 2 résoluJon spaJale du système (5-‐6 mm)


PLAN



Les indica@ons de la TEP s’appuient sur :

•  SOR : Standards Op;ons et Recommanda;ons –  2003, mise à jour en 2005 (FNLCC) – UJlisaJon de la TEP-‐FDG dans l’oncologie

•  Guide du bon usage des examens d’imagerie (2005, mise à jour en cours)

•  Toute décision issue d’une RCP, dans le domaine de l’oncologie

1. Diagnos@c de malignité

•  Poumon / plèvre –  Lésion > 10 mm –  Sans critère définiJf de bénignité en imagerie morphologique

–  Se > 90% et Sp = 85-‐90%

Faux néga@fs : carcinome bronchiolo-‐alvéolaire, carcinoïde typique

= caractérisation métabolique d’une lésion d’origine indéterminée

1. DiagnosJc de malignité

•  Nodule cenJmétrique de découverte fortuite chez un paJent tabagique

•  Stable sur 2 scanners réalisés à 3 semaines d’intervalle


•  Poumon / plèvre

•  Incidentalome surrénalien

•  Poumon / plèvre •  Incidentalome surrénalien •  Lésion hépaJque isolée


2. Bilan d’extension ini@al

•  Examen important dans le bilan lésionnel d’un cancer confirmé histologiquement –  En 2e intenJon après le scanner –  Impact clinique variable selon les cancers explorés

•  InformaJons amendues : –  Tumeur : faible intérêt (TDM/IRM)

InformaJon pronos@que (agressivité) ? à poumon, ORL

–  Stagging ganglionnaire et métasta@que +++

•  ModificaJon de la prise en charge dans 40% [22 975 paJents, Hillner et al., J Clin Oncol 2008]

•  Poumon –  cancers a priori opérables –  staging ganglionnaire médiasJnal (N2+++) •  TEP-‐TDM > TDM •  Diminue le nb de médiasJnoscopie, oriente les prélèvements

–  Recherche de métastases : •  8% stade I, 8-‐17% stade II •  EvicJon des traitements combinés inuJles


•  Poumon •  Lymphome

–  Examen de référence –  Ameinte extra-‐nodale +++ –  ModificaJon du stade (upstaging) dans 15-‐20%

–  Ne remplace pas la BOM


•  Poumon •  Lymphome •  Sphère ORL

–  Épidermoïde (95%) : forte avidité pour le FDG

–  Stades avancés III ou IV –  recherche de métastases synchrones ou de 2e cancer (10% des TEP)


•  Poumon •  Lymphome •  Sphère ORL •  Œsophage

–  En complément de la TDM + échoendoscopie

–  chez des paJents opérables –  à la recherche de métastases


•  Poumon •  Lymphome •  Sphère ORL •  Œsophage •  Colon, rectum

–  Rôle limité : modificaJon thérapeuJque dans 8%

–  lésion hépaJque au scanner : •  DiagnosJc de malignité •  Guide la biopsie •  Recherche d’autres lésions hépaJques ou extra-‐hépaJques (traitement palliaJf)


•  Poumon •  Lymphome •  Sphère ORL •  Œsophage •  Colon, rectum •  Col utérin

–  Bilan d’extension ganglionnaire


•  Poumon •  Lymphome •  Sphère ORL •  Œsophage •  Colon, rectum •  Col utérin •  Mélanome malin

–  Bilan des mélanomes à risques métastaJques

–  Traitement à visée curaJve –  Bilan d’opérabilité d’une métastase présumée unique


3. Suivi : récidive

•  Tous les cancers précédemment décrits

•  Colon-‐rectum

–  Bilan préopératoire des récidives locales et métastaJques

–  LocalisaJon de récidive en cas d’éléva@on confirmée des marqueurs biologiques chez un paJent déjà opéré.



•  Colon-‐rectum •  Sein, Ovaire

–  Suspicion de récidive locale ou métastaJque

–  LocalisaJon de récidive en cas d’éléva@on des marqueurs biologiques



•  Colon-‐rectum •  Sein, Ovaire •  Thyroïde

–  Quand l’imagerie convenJonnelle (+ scinJgraphie à l’iode 131) n’est pas suffisante (tumeurs « iodo-‐négaJves »)

4. Recherche de primi@f

•  Découverte de lésions néoplasiques secondaires sans iden@fica@on de la tumeur primi@ve au cours du bilan iniJal.

•  2 à 4% des présentaJons de cancers

à LocalisaJon de la lésion primiJve par la TEP dans 30-‐40% (Poumon, pancréas, oropharynx)

Mr E…, 82 ans Découverte de multiples lésions osseuses secondaires

PLAN



Les enjeux de l’imagerie

– ObjecJver une éventuelle guérison – Adapter le traitement le plus précocement – SélecJonner des groupes pronosJques – EvaluaJon de nouvelles thérapies (essais cliniques)

EVALUATION THERAPEUTIQUE


AltéraJon métabolique

Mort cellulaire

RéducJon du volume tumoral

Imagerie Métabolique TEP-‐18FDG

Imagerie Morphologique TDM / IRM

TRAITEMENT

Les limites de l’imagerie morphologique


A-‐ Fin de traitement

à Masse résiduelle dans 2/3 cas : tumeur viable ou nécrose/fibrose ?

• Imagerie anatomique : critère IWC en scanner

* RCu = Réponse complète non confirmée

à VPP = 30-‐40%

1) Lymphomes



• Imagerie métabolique : critère de Cheson TEP-‐FDG (2005) – Révision des critères de réponse : persistance de cellules tumorales viables ou non

– Analyse visuelle : fixaJon ou non en FDG – VPN = 80-‐90% , VPP = 65-‐85%

1) Lymphomes

TDM RC – TEP RC

TDM RP – TEP RC

TDM RP – TEP RP

Temps (mois)

Survie sa

ns progression

Juw

eid,

M. E

. et a

l. J

Clin

Onc

ol (2

005)


EVALUATION THERAPEUTIQUE 1) Lymphomes


•  B-‐ En cours de traitement –  IndicaJon la plus promemeuse –  Réservée actuellement pour des essais thérapeuJques

– Valeur pronos@que : prédicJon de la réponse après 1 à 4 cures

– Méthodologie variable : analyse quan@ta@ve (SUVmax)

1) Lymphomes

•  Réponse métabolique complète après 2 cures de chimiothérapie (B)

•  = bon répondeur, bon pronosJc

Hai

oun,

C. e

t al.

Blo

od 2

005

•  Réponse métabolique parJelle après 2 cures de chimiothérapie (E)

•  Mauvais pronosJc (progression en fin de TRT (F))

Hai

oun,

C. e

t al.

Blo

od 2

005


•  En cours de validaJon –  Poumon (évaluaJon précoce) –  Sein (chimiothérapie néo-‐adjuvante) – Œsophage (réponse radio-‐chimiothérapie)

•  Evalua@on quan@ta@ve (paramètres non définis)

–  Critères de l’EORTC (1999) : % de chgt du SUVmax –  Critères PERCIST (2009) : % de chgt du SULpeak

•  Meilleure reproduc@bilité de l’évaluaJon en TEP

2) Tumeurs solides

EORTC (1999) PERCIST (2009)

Réponse complète (RC)

Pas de fixaJon Pas de fixaJon

Réponse parJelle (RP)

DiminuJon du SUVmax > 25%

DiminuJon du SULpeak > 30%

Maladie stable VariaJon du SUVmax entre -‐25% et +25% Le reste

Progression AugmentaJon du SUVmax > 25%

Augm SULpeak >30% Nouvelle(s) lésion(s)

2) Tumeurs solides EVALUATION THERAPEUTIQUE

Temps

Seuil de posi;vité

Fixa@o

n FD

G

Nb de

cellules v

iables

6e cure 2e cure 1e cure 4e cure

TEP posi@ve à 2 cures : moins bon pronos@c


–  Valeur pronos@que de la TEP (évaluaJon précoce)

2) Tumeurs solides

TEP néga@ve à 2 cures: bon pronos@c

DECOSTER Lung Cancer 2008

Valeur pronosJque de la réponse métabolique complète après 3 cures d’inducJon

–  Valeur pronos@que de la TEP

2) Tumeurs solides EVALUATION THERAPEUTIQUE

REPONSE PARTIELLE FAUX POSITIF

REPONSE METABOLIQUE COMPLETE

TDM

TEP

AVANT TRAITEMENT FIN TRAITEMENT (RT-‐CT)

EVALUATION THERAPEUTIQUE EVALUATION THERAPEUTIQUE 2) Tumeurs solides

FIN TRAITEMENT (chirurgie + radiothérapie)

TDM Fibrose post-radique

FAUX NEGATIF

TEP-FDG : Récidive ++

EVALUATION THERAPEUTIQUE 2) Tumeurs solides


•  Points importants –  TEP pré-‐thérapeu@que de référence +++

– Délai après les traitements • 2-‐3 semaines après la dernière cure de chimiothérapie • Délai min de 3 mois après radiothérapie

–  StandardisaJon nécessaire des protocoles d’acquisiJons • Glycémie, délai d’acquisiJon post-‐injecJon du FDG…

Planifica@on de la radiothérapie

« Nouveaux » traceurs

FLT: Fluoro Thymidine synthèse d’ADN

FMT: Fluoro Méthyl Tyrosine synthèse protéique

FCH: Fluorocholine synthèse membranaire

Annexine V

VEGF Et intégrines

Hypoxie :

FMISO : Fluoromisonidazole FAZA, FETNIM

FET: Fluoro-‐Estradiol Récepteurs hormonaux

F-‐MISO

Perspec@ves : Augmenter l’irradiaJon des tumeurs hypoxiques

Merci pour votre amen@on

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