03.Évidements Ganglionnaires Cervicaux

videments ganglionnaires cervicauxM. Zanaret, J. Paris, S. Duflo

Le statut ganglionnaire initial des patients atteints de carcinomes pidermodes des voies arodigestivessuprieures est un facteur influenant le pronostic. Latteinte ganglionnaire mtastatique se fait demanire squentielle et prdictible. La prise en charge des mtastases cervicales effectives ou potentiellesdoit tre adapte la localisation de la tumeur initiale et au stade volutif locorgional. LUnioninternationale contre le cancer (UICC) et lAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC) ont adopt uneclassification ganglionnaire cervicale (N) commune. Deux approches bases sur des conceptschirurgicaux diffrents sont la base du dveloppement des diffrents types dvidements cervicaux :lapproche nord-amricaine et lapproche latine. Plusieurs classifications ont t proposes, plus ou moinscomplexes et exhaustives. Lintrt de ces classifications est de standardiser la terminologie utilise. Lesdiffrentes techniques dvidement sont envisages et dcrites, en particulier celles de lvidement cervicalfonctionnel et de lvidement cervical traditionnel. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : videment ; Cou ; Mtastase ; Ganglion ; Adnopathie

Plan

Introduction 1

Histoire et concepts 1

Anatomie des lymphatiques du cou 2

Diagnostic de latteinte ganglionnaire 3Examen clinique 3Bilan radiologique 3

Staging clinique de latteinte ganglionnaire 3

Risque mtastatique rgional 3Localisation du carcinome primitif 3Caractristiques histomorphologiques 4

Atteinte ganglionnaire et pronostic 4Localisation 4Caractristiques histomorphologiques 5

Intrt et principe du ganglion sentinelle 5

Classification des videments cervicaux 5videments radicaux complets 5videments partiels ou slectifs 5Autres classifications 5

Indications chirurgicales 6

Technique chirurgicale 6Incision 6videment radical fonctionnel (radical modifi type III) 6videment radical traditionnel 8videments radicaux modifis types I et II 9videment radical largi 9videments partiels ou slectifs 9videments sus-omohyodiens 9videment jugulaire 9videment postrieur 9videment du compartiment central 9

Complications 10Complications vasculaires 10Complications nerveuses 10Lymphorragie 10

IntroductionLe statut ganglionnaire initial des patients atteints de carci-

nomes pidermodes des voies arodigestives suprieures est unfacteur influenant le pronostic. Les patients ne prsentant pasdatteinte ganglionnaire ont un pronostic favorable alors que ladissmination mtastatique ganglionnaire rduit nettement lasurvie. Malgr la sensibilisation des patients et des praticiensquant au diagnostic prcoce des cancers cervicofaciaux, 40 %des patients porteurs dun cancer de cavit buccale et dupharynx et vivant dans des pays dits dvelopps prsentent desmtastases ganglionnaires cervicales au moment du diagnos-tic. [1, 2] La prise en charge chirurgicale des mtastases cervicalesde carcinomes cervicofaciaux apparat fondamentale.

Histoire et conceptsDeux approches bases sur des concepts chirurgicaux diff-

rents sont la base du dveloppement des diffrents typesdvidements cervicaux : lapproche nord-amricaine et lappro-che latine.

Lapproche nord-amricaine est base sur les travaux deGeorge Crile de 1906 et sur sa description dun vidementcervical radical , en bloc de tout le tissu ganglionnairecervical. Dans les annes 1940, Hayes-Martin, chef du Head andNeck Service au Memorial Hospital de New York, a largementcontribu au dveloppement de la chirurgie cervicale et de lacarcinologie cervicofaciale. Lintervention standard des mtasta-ses cervicales tait selon lui lvidement radical. Le principe de

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1Techniques chirurgicales - Tte et Cou

ce type dvidement tait de pratiquer lexrse la plus compltepossible des structures latrales du cou au prix de squellesfonctionnelles, selon le principe que plus lintervention taitimportante, plus la chance de gurison ltait . Linfluence deHayes-Martin a t majeure, [3] les chirurgiens du MemorialHospital ayant form la plupart des chirurgiens cervicofaciauxnord-amricains jusque dans les annes 1960. Ds cette priode,certains chirurgiens pratiquant des videments partiels (selectiveneck dissection) jugeaient lopration dcrite initialement parCrile comme excessive lorsque ralise systmatiquement, enparticulier lorsque aucune mtastase ganglionnaire ntaitretrouve. Le souci de standardisation de la terminologie et desprocdures a donn lieu au dveloppement de plusieurs classi-fications. Celle de lAmerican Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery considrait lvidement radical commelintervention de rfrence, et dfinissait les vidementsradicaux modifis, les videments slectifs (ou partiels) et lesvidements largis. Les videments cervicaux partiels ont tpopulariss aux tats-Unis sous linfluence conjointe du MDAnderson University of Texas Cancer Center et du MemorialSloan-Kettering Cancer Center. Ces procdures correspondaient lvolution technique des videments radicaux modifis.

Lapproche latine est lorigine du dveloppement duconcept dvidement fonctionnel. Ce concept a t dveloppdans les annes 1960 par lArgentin Osvaldo Suarez. Il sagissaitdune intervention visant rsquer le tissu ganglionnairecervical tout en conservant les structures principales. cettepoque, ce concept apparaissait peu convaincant face au dogmede lvidement cervical radical et d au qualificatif fonction-nel qui semblait incompatible avec le traitement dunepathologie cancreuse. Lesprit du concept fonctionnel neprenait pas en compte la notion dextension de la rsection.Ainsi, lexrse pouvait concerner tous les ganglions du cou, ouseulement quelques groupes ganglionnaires, dfinis en fonctionde la localisation et de lextension de la tumeur initiale. la findes annes 1960, lexprience espagnole de Cesar Gavilan apermis de dfinir le profil volutif ganglionnaire des patientsporteurs de lsions supraglottiques N0 au moment du diagnos-tic. Lvidement radical de ces patients lui semblait inadapt etsuite sa rencontre avec Suarez, il fut convaincu par la validitoncologique et fonctionnelle du concept dvidement fonc-tionnel et devint un des chirurgiens ayant contribu sadiffusion en Europe. Le concept dvidement fonctionnel taitbas sur une dissection le long des plans de clivages du cousparant les structures cervicales du tissu ganglionnaire adjacent.Cette procdure tait envisage lorsque les cellules cancreusestaient limites au systme ganglionnaire cervical. linverse,lorsque les cellules envahissaient et fixaient les structurescervicales, le concept dvidement fonctionnel laissait place lvidement radical. LItalien Ettore Bocca a lui aussi fait partiedes lves directs de Suarez et a contribu la diffusion duconcept dans la littrature mdicale anglo-saxonne. Lvidementfonctionnel arriva aux tats-Unis une dizaine dannes aprsson dveloppement en Europe, alors que les chirurgiens nord-amricains pratiquaient des techniques moins agressives tellesque les videments radicaux modifis et les videments partiels.Le concept dvidement fonctionnel dvelopp initialement parSuarez puis popularis dans la littrature mdicale anglophonepar Bocca na eu quune influence rduite aux tats-Unis et aplus t peru comme une variante technique. En France, lespromoteurs des videments ganglionnaires du cou, M. Dargent,C. Roumieu et H. Pujol avaient propos de le rendre plusfonctionnel en conservant la branche cervicofaciale du nerffacial et les rameaux anastomotiques du spinal avec les branchesdes nerfs cervicaux. La technique dvidement fonctionnel abnfici des travaux de Yves et Bernard Guerrier [4, 5] qui lontlargement popularise, aprs lavoir vu ralise par Bocca etdcrite par Gavilan.

Les deux approches peuvent apparatre similaires avec unrsultat final identique : lexrse du tissu ganglionnaire.Lapproche amricaine correspond une adaptation techniquevisant prserver certaines structures alors que lapproche latinevisait traiter une maladie localise et confine dans le systme

lymphatique. Lvidement cervical fonctionnel a t peru dansla littrature anglo-saxonne comme une modification techniqueet non comme un concept chirurgical.

Anatomie des lymphatiquesdu cou

Le drainage lymphatique du scalp et du revtement cutancervicofacial, de la muqueuse des voies arodigestives suprieu-res, des glandes salivaires et de la glande thyrode se fait demanire spcifique au niveau de groupes ganglionnaires cervi-caux. Ainsi, latteinte ganglionnaire mtastatique se fait demanire squentielle et prdictible. [6] La prise en charge desmtastases cervicales effectives ou potentielles doit tre adapte la localisation de la tumeur initiale. Les principaux relaisganglionnaires de la rgion cervicofaciale sont schmatiss surla Figure 1.

Les ganglions prauriculaires, priparotidiens et intraparoti-diens correspondent au premier relais ganglionnaire de drainagede la moiti antrieure du scalp, du revtement cutan du frontet de la partie suprieure de la face.

Les ganglions rtroauriculaires et suboccipitaux drainent lamoiti postrieure du scalp ainsi que la partie postrieure dupavillon de loreille.

Les ganglions cervicaux latraux drainent en premier lieu lamuqueuse des voies arodigestives suprieures. Le groupe sous-mental, prvasculaire facial, et sous-mandibulaire sont situs ausein des triangles sous-mentaux et submandibulaires du cou. Lesganglions jugulaires profonds sont adjacents la veine jugulaireinterne et comprennent les groupes jugulodigastrique, jugulo-omohyodien, et sus-claviculaire.

Les ganglions du triangle postrieur du cou constituent legroupe spinal situ le long du nerf spinal et le groupe ganglion-naire cervical transverse situ la partie infrieure du trianglepostrieur.

Le compartiment central du cou comprend le gangliondelphien situ sur la ligne mdiane en avant du cartilagethyrode et drainant le larynx, ainsi que les ganglions prithy-rodiens adjacents la glande thyrode. Les ganglions du dfiltracho-sophagien drainent la glande thyrode, lhypopha-rynx, lsophage cervical et la sous-glotte. Le groupe ganglion-naire mdiastinal antrosuprieur correspond la zone dedrainage de la glande thyrode et de lsophage cervical, etconstitue un relais ganglionnaire secondaire des structuresanatomiques du compartiment central du cou.

Figure 1. Groupes ganglionnaires du cou.1. Facial ; 2. sous-mental ; 3. sous-mandibulaire ; 4. sous-digastrique ; 5.jugulocarotidien moyen ; 6. prlaryng ; 7. sus-claviculaire ; 8. paroti-dien ; 9. rtroauriculaire ; 10. rtrospinal ; 11. sous-occipital ; 12. chanespinale ; 13. cervical transverse.

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2 Techniques chirurgicales - Tte et Cou

Chacun des groupes ganglionnaires envisags correspond aupremier relais de drainage dune rgion cervicofaciale spcifique.Ainsi, la localisation dune mtastase cervicale indique souventlorigine potentielle de la tumeur primitive [1] (Fig. 2).

La localisation des mtastases ganglionnaires de carcinomespidermodes cervicofaciaux a une valeur pronostique. [1] Lasurvie des patients est significativement moins bonne lorsqueles mtastases cervicales dpassent le premier relais ganglion-naire, et en particulier lorsquelles concernent la rgion cervicaleinfrieure : secteurs IV et V (rgion supraclaviculaire).

Une systmatisation des groupes ganglionnaires cervicaux at propose par lquipe du service de chirurgie cervicofaciale(Head and Neck Service) du Memorial Sloan Kettering CancerCenter de New York afin de faciliter les discussions entrechirurgiens et anatomopathologistes. Cette classificationfacilement reproductible, utilise par lAmerican Joint Commit-tee on Cancer (AJCC), [7] divise la rgion latrocervicale en cinqniveaux ou secteurs. Une volution rcente de cette classifica-tion propose par lAmerican Head and Neck Society et lAme-rican Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery en2002 [8] subdivise les niveaux I, II et V en sous-niveaux a et b.Le compartiment central du cou correspond aux niveauxganglionnaires VI et VII (Fig. 3) (Tableau 1).

Diagnostic de latteinteganglionnaire

Examen cliniqueToute adnopathie cervicale palpable, unilatrale, ferme doit

tre considre comme mtastatique de principe. Lexamenclinique doit noter la localisation des adnopathies, leurs tailleet consistance, leur nombre, les signes de ruptures capsulaires etdenvahissement de la peau sus-jacente, leur mobilit parrapport aux plans profonds et lexistence dune paralysie desnerfs crniens de proximit. Lors de la dcouverte premiredune adnopathie cervicale, un bilan complet la recherche dela lsion primitive doit systmatiquement tre mis en uvre.

Bilan radiologiqueLa tomodensitomtrie (TDM) et limagerie par rsonance

magntique (IRM) permettent une tude prcise des structures

cervicales et permettent de confirmer le diagnostic de lsionganglionnaire. Ces examens permettent dvaluer lextension delatteinte ganglionnaire, en particulier aux structures vasculaires, la base du crne, aux espaces parapharyngs et rtropharyngsainsi quau ct controlatral la tumeur. Les critres radiolo-giques voquant une atteinte ganglionnaire mtastatique sont lataille, une prise de contraste priphrique, une ncrose centraleet la prsence de signes denvahissement extraganglionnaire.

Staging clinique de latteinteganglionnaire

LUnion internationale contre le cancer (UICC) et lAJCC ontadopt une classification ganglionnaire cervicale (N) communeen 2002. [7] Cette classification N sintgre plus gnralementdans le cadre de la classification tumor-node-metastases (TNM) etreflte le volume tumoral ganglionnaire, directement corrl aupronostic du patient (Fig. 4) (Tableau 2).

Une indication topographique des mtastases ganglionnairesest recommande (AJCC 2002) en ajoutant la lettre U (up,haut) ou L (low, bas) pour indiquer la position au-dessus (U)ou au-dessous (L) du bord infrieur du cricode. Lhistoirenaturelle et la rponse thrapeutique des mtastases cervicalesdes carcinomes nasopharyngs et des carcinomes thyrodiensbien diffrencis sont particulires en termes dimpact sur lepronostic et justifient pour lAJCC une classification Nspcifique. [7]

Risque mtastatique rgionalLe risque mtastatique rgional dun carcinome pidermode

des voies arodigestives suprieures dpend de la localisation dela tumeur initiale, de sa taille et de critres histomorphologi-ques. Le risque de mtastases rgionales est dautant plus grandque la taille de la tumeur initiale (T) est importante, quel quesoit le site de la tumeur primitive.

Localisation du carcinome primitifLe risque de mtastase des tumeurs de la partie suprieure des

voies arodigestives suprieures est dautant plus important quela lsion est postrieure. [9-13] Les tumeurs du larynx et dupharynx ont un risque de mtastase rgionale dautant plusgrand que la lsion initiale est latrale. [9, 10, 12, 13] Alors que le

Figure 2. Topographie des zones de drainage lymphatique.1. Plancher buccal, lvre infrieure, gencive infrieure ; 2. nez, face, sinus,cavit buccale, glande sous-mandibulaire ; 3. thyrode, larynx, hypopha-rynx, sophage ; 4. organes abdominaux, sein, poumon, thyrode, so-phage ; 5. scalp antrieur, front, parotide ; 6. cavit buccale, oropharynx,cavum, hypopharynx, larynx sus-glottique ; 7. scalp postrieur, pavillondoreille postrieur ; 8. cavum, thyrode, poumon, sein, sophage.

Figure 3. Systmatisation des ganglions du cou (American Head andNeck Society).

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risque de mtastase dun carcinome de la corde vocale est quasinul, il augmente significativement lorsque latteinte stend labande ventriculaire, au repli arypiglottique, au sinus piriformeou la paroi pharynge latrale. Au sein de la cavit buccale,certains sites ont un risque accru de mtastase rgionale, telsque le plancher buccal par rapport au palais dur.

Caractristiques histomorphologiquesCertaines caractristiques histomorphologiques du carcinome

primitif influencent le risque de mtastases cervicales. Lestumeurs endophytiques ont un risque de dveloppement demtastases rgionales suprieur aux tumeurs exophytiques. [1, 14]Plusieurs travaux ont dmontr que lpaisseur tumorale destumeurs endophytiques tait corrle au risque mtastatiquergional. [15-17] Enfin, les tumeurs faiblement diffrencies ontun risque mtastatique suprieur aux tumeurs bien diffren-cies. [1, 14]

Atteinte ganglionnaireet pronostic

Plusieurs caractristiques de latteinte ganglionnaire influen-cent le pronostic des patients porteurs de carcinomes pider-modes des voies arodigestives suprieures. La taille, le nombreet la localisation des ganglions mtastatiques cervicaux influen-cent le pronostic. [12, 13, 18, 19]

LocalisationAinsi, il a t dmontr que lenvahissement des ganglions

des niveaux IV et Vb avait un pronostic plus sombre. [20]Lenvahissement de ganglions situs sous une ligne passant parle bord infrieur du cricode a une vritable valeur pronosti-que [1] et il est recommand de prciser, lors du staging gan-glionnaire N , la position haute ou basse des mtastasescervicales par lindex U (up, haut) ou L (low, bas).

Tableau 1.Classification du Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, rvise par lAmerican Head and Neck Society et lAmerican Academy ofOtolaryngology, en 2002.

Niveau I

Ia : groupe sous-mental. Tissu ganglionnaire situ entre le ventre antrieur du muscle digastrique et la ligne mdiane, au-dessus et en avant de los hyode

Ib : groupe sous-mandibulaire. Tissu ganglionnaire situ dans le triangle dfini par les ventres antrieur et postrieur du muscle digastrique et le bord inf-rieur de la mandibule. Les ganglions adjacents la glande sous-maxillaire situs le long du pdicule vasculaire facial sont compris dans ce groupe

Niveau II : groupe jugulaire suprieur. Tissu ganglionnaire situ autour de la partie cervicale suprieure de la veine jugulaire interne et la partie suprieuredu nerf spinal, stendant de la base du crne jusqu la bifurcation carotidienne ou los hyode (repre clinique). La limite postrieure correspond au bordpostrieur du muscle sterno-clido-mastodien alors que la limite antrieure est dfinie par le bord latral du muscle sternohyodien

IIa : ganglions du niveau II situs en avant du plan vertical dfini par le nerf spinal

IIb : ganglions du niveau II situs en arrire du plan vertical dfini par le nerf spinal

Niveau III : groupe jugulaire moyen. Tissu ganglionnaire situ autour du tiers moyen de la veine jugulaire interne, entre le bord infrieur du secteur II et lemuscle omohyodien ou le bord infrieur du cartilage thyrode (repre clinique). Les limites antrieure et postrieure sont les mmes que celles du niveau II

Niveau IV : groupe jugulaire infrieur. Tissu ganglionnaire situ autour du tiers infrieur de la veine jugulaire interne, entre le bord infrieur du niveau III etla clavicule. Les limites antrieure et postrieure sont les mmes que celles du niveau III

Niveau V : groupe du triangle postrieur. Tissu ganglionnaire situ dans lenvironnement de la partie infrieure du nerf spinal et le long du pdicule vascu-laire cervical transverse. Ce groupe a la forme dun triangle dont les limites sont la clavicule, le bord postrieur du muscle sterno-clido-mastodien, et le bordantrieur du muscle trapze. Les sous-niveaux Va et Vb sont spars par un plan horizontal passant par le bord infrieur du cricode

Va : ganglions du niveau V situs au-dessus du plan horizontal passant par le bord infrieur du cricode (ganglions spinaux)

Vb : ganglions du niveau V situs au-dessous du plan horizontal passant par le bord infrieur du cricode (ganglions de la chane cervicale transverse)

Niveau VI : compartiment central. Tissu ganglionnaire du dfil tracho-sophagien et de la rgion prithyrodienne, stendant en haut du bord infrieurde los hyode jusqu la fourche sternale en bas. De chaque ct, la limite latrale correspond au bord mdial de la gaine carotidienne

Niveau VII : groupemdiastinal suprieur. Tissu ganglionnaire situ la partie antrosuprieure du mdiastin

Figure 4. Classification N (American JointCommittee on Cancer, 2002).



Caractristiques histomorphologiquesLa prsence dune rupture capsulaire avec risque denvahisse-

ment extraganglionnaire grve nettement le pronostic. [18, 21-23]De mme, la prsence dun envahissement privasculaire etprineural sont des facteurs pronostiques ngatifs. [13, 21, 24]

Intrt et principe du ganglionsentinelle

Latteinte ganglionnaire mtastatique se faisant de maniresquentielle et prdictible, [12-14, 25] seuls certains groupesganglionnaires sont risque de mtastases rgionales enlabsence dadnopathie palpable. Ces groupes ganglionnairesdiffrent selon la localisation de la tumeur initiale. La compr-hension du risque topographique a permis une adaptation de lastratgie thrapeutique.

Le principe du ganglion sentinelle est bas sur le caractresquentiel de latteinte ganglionnaire. Le ganglion sentinellecorrespond au premier relais ganglionnaire de drainage dunetumeur et est dtect au moyen dune gammacamra aprsinjection dun lment radioactif (99mTc) au niveau de latumeur primitive. La technique a t trs largement dveloppeces dernires annes et constitue aujourdhui un standard dansla prise en charge des mlanomes cervicofaciaux sans adnopa-thie associe. Lutilisation de cette technique dans le cadre descarcinomes pidermodes des voies arodigestives suprieuresreste actuellement au stade de la recherche clinique. Lintrt estnanmoins manifeste dans la mesure o cette techniquepermettrait de diagnostiquer les patients porteurs de mtastasescervicales occultes et dviter ainsi la ralisation dvidementscervicaux systmatiques chez les patients N0.

Classification des vidementscervicaux

Plusieurs types dvidement ganglionnaire ont t dveloppsafin doptimiser lefficacit thrapeutique tout en limitant lamorbidit. Plusieurs classifications ont t proposes, plus oumoins complexes et exhaustives.

La classification recommande par lquipe du MemorialSloan Kettering Cancer Center de New York permet une stan-dardisation de la terminologie. Cette classification oppose lesvidements cervicaux complets aux videments cervicauxpartiels ou slectifs.

videments radicaux completsLes videments cervicaux complets correspondent des

videments emportant le tissu celluloganglionnaire des niveauxI V. Tous les videments de ce groupe sont radicaux et doiventtre adapts chaque situation clinique.

videment radical traditionnelvidement du cou avec sacrifice du muscle sterno-clido-

mastodien, du nerf spinal et de la veine jugulaire interne.

videment radical traditionnel largi

videment largi dautres structures que celles rsques lorsde lvidement radical traditionnel, telles que les nerfs crniens,les muscles, la peau...

videment radical modifi

Plusieurs types dvidements radicaux modifis sont dcritsselon le type de structures prserves. La spcificit de lappro-che fonctionnelle de lvidement a dj t envisage et lersultat postopratoire (en termes de structures rsques etprserves) de lvidement radical modifi type III tel que dcritdans la littrature nord-amricaine est identique celui delvidement radical fonctionnel de la littrature franaise.

videment radical modifi type I

Cette procdure correspond un videment radical tradition-nel avec prservation du nerf spinal.

videment radical modifi type II

Cette procdure correspond un videment radical tradition-nel avec prservation du nerf spinal, du muscle sterno-clido-mastodien, et sacrifice de la veine jugulaire interne.

videment radical modifi type III ou videment fonctionnel

Cette procdure correspond un videment radical tradition-nel avec prservation du nerf spinal, du muscle sterno-clido-mastodien et de la veine jugulaire interne.

videments partiels ou slectifsCes interventions rsquent slectivement certains groupes

ganglionnaires risque de micromtastases dans les cous N0.Plusieurs types dvidements cervicaux partiels sont proposs etla classification du Memorial Sloan Kettering Cancer Centernenvisage que quatre types de procdures slectives.

videment sus-omohyodien

Cette procdure correspond lvidement des niveaux I, II etIII et constitue la procdure la plus adapte aux carcinomes dela cavit buccale.

videment jugulaire

Cette procdure correspond lvidement des niveaux II, IIIet IV et est indique pour les carcinomes du pharynx et dularynx.

videment du compartiment central

Cette procdure est indique dans le cadre des carcinomesthyrodiens et correspond lvidement rcurrentiel dcrit dansla littrature franaise.

videment postrolatral

Cette procdure correspond lvidement du triangle cervicalpostrieur, du niveau V et de la chane jugulaire profonde desniveaux II, III et IV. Elle est indique dans les mlanomes etcarcinomes pidermodes du scalp postrieur.

Autres classificationsLa classification propose par lAmerican Head and Neck

Society et lAmerican Academy of Otolaryngology Head andNeck Surgery en 2001 [8] est simplifie par rapport sa versionde 1991. Elle nidentifie plus les diffrents types dvidementsslectifs et ne distingue pas les diffrents videments modifis. 1. videment radical traditionnel. 2. videment radical modifi. Il convient de prciser le nom

de la ou des structures non lymphatiques conserves parrapport aux videments traditionnels.

Tableau 2.Classification N des mtastases ganglionnaires cervicales (Unioninternationale contre le cancer (UICC) et lAmerican Joint Committee onCancer (AJCC), 2002) (Fig. 4).

Nx. Le statut ganglionnaire ne peut tre dfiniN0. Pas dadnopathie mtastatiqueN1. Mtastase ganglionnaire unique et homolatrale, < 3 cm dans leplus grand axeN2A. Mtastase ganglionnaire unique et homolatrale, > 3 cm et < 6 cmdans le plus grand axeN2B. Mtastases ganglionnaires multiples et homolatrales, aucune> 6 cm dans le plus grand axeN2C. Mtastases ganglionnaires bilatrales ou controlatrales, aucune> 6 cm dans le plus grand axeN3. Mtastase ganglionnaire > 6 cm dans le plus grand axe



3. videment partiel ou slectif. Chaque variation de ce typede procdure doit indiquer entre parenthses, aprs lesinitiales SND (selective neck dissection), les niveaux ganglion-naires rsqus.

4. videment radical largi, en indiquant les structuresconcernes.

Dautres classifications ont t proposes et en particulier cellede Gavilan [26] qui diffrencie les videments radicaux etfonctionnels en fonction du mode de dissection, sans prendreen compte lextension de lexrse qui doit tre prcise au caspar cas en fonction de la tumeur initiale et de lexprience duchirurgien.

Indications chirurgicalesBien que les micromtastases et les mtastases de petites

tailles puissent tre contrles par la radiothrapie, la chirurgiedemeure le pilier de la prise en charge thrapeutique desmtastases cervicales. Elle permet une exrse complte de tousles ganglions envahis chez les patients N+ , et permet chez lespatients N0 une valuation histologique prcise. [14]

Un videment cervical radical est indiqu lorsque des gan-glions cervicaux sont prsents lors du bilan initial dun carci-nome cervicofacial.

Un videment cervical slectif est indiqu chez les patientsN0 afin de pratiquer lexrse des ganglions risque de mtas-tase et dobtenir un statut ganglionnaire anatomopathologiqueprcis. Lintrt dune radiothrapie adjuvante postopratoiredpend du rsultat anatomopathologique. Le risque de dissmi-nation ganglionnaire des tumeurs de la cavit buccale estmaximal dans les niveaux I, II et III. Le risque de mtastases desniveaux IV ou V, en labsence des niveaux I, II et III, estinfrieur 10 %. [27] Ainsi, le traitement ganglionnaire destumeurs de la cavit buccale N0 concerne les niveaux I, II et III.Les tumeurs de la paroi latrale de loropharynx, du larynx etdu pharynx ont un risque de dissmination ganglionnairemaximal dans les niveaux II, III et IV homolatraux. [10] Lesmtastases uniques et isoles des secteurs I et V sont trs rares.Les lsions oropharynges passant la ligne mdiane ont unrisque de dissmination cervicale bilatrale et justifient un gestebilatral.

Technique chirurgicaleIncision

Le choix du type dincision cutane cervicale doit prendre encompte, outre lexposition optimale de la rgion cervicale et deschanes ganglionnaires, lassociation possible dun geste dersection tumorale associ ou non une reconstruction chirur-gicale, ainsi que lunilatralit ou bilatralit de lvidementganglionnaire. Le type dincision doit tre fiable, afin depermettre une bonne vascularisation des lambeaux cutans.Nous dcrivons ici les incisions les plus classiques.

Lincision en double Y de Hayes-Martin est un trac classique.Lincision peut tre prolonge antrieurement vers le mentonlorsquune approche intraorale est ncessaire. Lincision deSbileau-Carrega (incision en Y) vite une des contre-incisionsdu trac en double Y de Hayes-Martin. Elle rend cependant plusdifficile laccs la rgion sus-claviculaire. Lincision de PaulAndr correspond un trac partant de la pointe de la mas-tode, descendant en regard du muscle sterno-clido-mastodienet tournant en avant pour rejoindre la ligne mdiane en suivantun trajet au-dessus et parallle la clavicule. Lincision de Gluckcorrespond une incision bilatrale, parfois associe unecontre-incision verticale pour faciliter laccs la rgion sus-claviculaire. Ce type dincision est adapt aux vidementscervicaux bilatraux, correspondant alors une incision bimas-todienne. Lincision de Mac Fee procure un excellent rsultatcosmtique mais au prix dune exposition chirurgicale moinsbonne. Plusieurs autres incisions peuvent tre utilises enfonction des caractristiques de la tumeur et des prfrencespersonnelles du chirurgien (Fig. 5).

videment radical fonctionnel (radicalmodifi type III)

Cette procdure correspond lexrse des ganglions lym-phatiques des niveaux I V avec respect de la veine jugulaireinterne, du muscle sterno-clido-mastodien, du nerf spinal, delaxe carotidien, du nerf vague, du sympathique cervical, dunerf phrnique, du nerf grand hypoglosse, et du rameaumentonnier du nerf facial. La dissection se fait de manire fonctionnelle , cest--dire le long de plans de clivagesnaturels. Quelle que soit lincision utilise, les lambeaux cutanssont levs et dcolls sous le muscle platysma. Les limites delvidement sont les mmes que celles dun videment radicaltraditionnel. Le champ chirurgical doit exposer en haut le bordinfrieur de la mandibule, en bas la clavicule et lchancruresus-sternale, en avant la ligne mdiane du cou et en arrire lebord antrieur du muscle trapze dans la moiti infrieure ducou et la partie postrieure du muscle sterno-clido-mastodiendans la moiti suprieure du cou.

Dissection du muscle sterno-clido-mastodienLe premier temps est lincision de laponvrose recouvrant le

muscle sterno-clido-mastodien tout le long du muscle. Cetteincision linaire est ralise aprs section et ligature initiale dela veine jugulaire externe aprs sa sortie de la glande parotideen haut et au niveau de son croisement avec le bord postrieurdu muscle sterno-clido-mastodien. Le but de cette tape est decompltement sparer le muscle de son aponvrose. Lapon-vrose est saisie et rtracte vers lavant, permettant une dissec-tion antrieure, le long des fibres musculaires, dans un planquasi avasculaire. Ainsi, les faces antrieure et mdiale dumuscle sont dissques. Au niveau de la face profonde dumuscle, de petites perforantes doivent tre cautrises. Lemuscle sterno-clido-mastodien est ainsi totalement spar deson aponvrose (Fig. 6).

Figure 5. Incisions cutanes cervicales.



Lexposition ncessite une rtraction du muscle vers larrireet de laponvrose vers lavant. la jonction entre le tierssuprieur et le tiers moyen du muscle sterno-clido-mastodien,le nerf spinal apparat lentre du muscle. De petits vaisseauxaccompagnent classiquement le nerf spinal et doivent trecautriss. Toutes les branches du nerf doivent tre conservesafin de prserver au mieux la fonction de lpaule.

Dissection du triangle sous-mandibulaireDans la description initiale de lvidement fonctionnel

dOsvaldo Suarez, la glande sous-maxillaire tait prserve etconstituait lun des avantages de cette procdure. Cependant,lorsquun videment fonctionnel est ralis et que la localisa-tion de la tumeur initiale justifie un videment du niveau I, laglande sous-maxillaire doit tre rsque pour des raisons descurit carcinologique. La description qui suit envisage donclexrse de la glande sous-maxillaire.

Une incision du fascia le long de la limite suprieure delexposition est ralise. Lincision dbute au niveau sous-mental aprs ligature de la veine jugulaire antrieure et seprolonge en arrire jusquau niveau du ple infrieur de laparotide. Lincision est place 1 2 cm sous le rebord de lamandibule afin de protger le rameau mentonnier du nerffacial. Lutilisation de la veine faciale comme repre chirurgicalpermet de prserver ce rameau : aprs individualisation de laveine faciale et section-ligature la partie infrieure de la glandesous-mandibulaire, la partie distale de la veine est rcline versle haut avec le fascia adjacent dans lequel court le nerf. Ainsi,ce dernier est mis lcart de la zone de dissection et doncprotg (Fig. 7).

La glande sous-maxillaire est dissque et la section-ligaturede lartre faciale permet de librer la partie suprieure de laglande. Le bord postrieur du muscle mylohyodien est dissquet rtract en avant. Le contenu de la loge sous-mandibulaire estdissqu avec section du canal de Wharton et des fibresnerveuses scrtrices du nerf lingual destines la glande sous-maxillaire. Les nerfs lingual et grand hypoglosse sont prservs.La glande sous-maxillaire ainsi libre est rtracte avec lesganglions du niveau I vers le bas et les aponvroses des musclesdigastrique et stylohyodien sont incises horizontalement, de laligne mdiane au ple infrieur de la parotide. Le spcimen estrclin vers le bas et contient les niveaux I, la glande sous-maxillaire et le niveau IIa.

Dissection du nerf spinalLe muscle sterno-clido-mastodien est rtract vers larrire et

le ventre postrieur du digastrique vers le haut. Le pointdentre du nerf spinal dans le muscle sterno-clido-mastodienest repr et la dissection du nerf se fait vers le haut, parallle-ment au nerf. Le tissu celluloganglionnaire recouvrant le nerfest sectionn ce niveau de faon exposer le nerf jusquauniveau de la veine jugulaire interne. La veine jugulaire interne

sous-croise le nerf dans 70 % des cas et le surcroise dans 27 %des cas. Exceptionnellement (3 %) le nerf traverse un ddouble-ment de la veine jugulaire interne. [26]

Le tissu celluloganglionnaire situ au-dessus et en arrire dunerf est dissqu du plan profond (muscles splenius capitis etlevator scapulae) et rtract vers le bas, en le passant sous lenerf (swing). Les artres occipitales et sternomastodiennes sontfrquemment rencontres ce niveau (Fig. 8).

Triangle postrieurLa rgion supraclaviculaire correspond la partie infrieure

du niveau V. Laccs cette rgion se fait en arrire du musclesterno-clido-mastodien. La limite infrieure est le bordsuprieur de la clavicule, la limite postrieure le bord antrieurdu muscle trapze, et la frontire suprieure le nerf spinal sasortie du muscle sterno-clido-mastodien sa pntration dansle muscle trapze. La dissection se fait de larrire vers lavant, partir du bord antrieur du muscle trapze. Le nerf spinal doittre identifi : il sort du muscle plus profondment que le pointdErb et se dirige obliquement en bas et en arrire vers le muscletrapze. Le pdicule cervical transverse et le ventre postrieur dumuscle omohyodien sont deux repres de cette rgion. Lorsquele muscle omohyodien est identifi, son aponvrose estdissque et rcline vers lavant avec le reste du spcimen. Leplexus brachial peut alors tre visualis en bas, entre les musclesscalnes antrieur et postrieur. La dissection profonde estralise superficiellement au fascia profond de manire pargner le plexus brachial et le nerf phrnique. Lorsque ladissection vers lavant atteint le bord antrieur du muscle

Figure 6. Ouverture de la gaine du sterno-clido-mastodien.Figure 7. Dissection du triangle sous-mandibulaire.

Figure 8. Dissection du triangle rtrospinal.VJI : veine jugulaire interne ; XI : nerf spinal ; SCM : sterno-clido-mastodien ; S-Max : glande sous-maxillaire.



sterno-clido-mastodien, le muscle est rtract latralement etle spcimen est pass sous le muscle. La dissection se prolongealors jusquau niveau de la gaine jugulocarotidienne, sans ladpasser afin de respecter le sympathique cervical. Les branchesdu plexus cervical superficiel sont sectionnes ; les branchesprofondes sont respectes par la dissection qui reste au-dessusde laponvrose des scalnes (Fig. 9).

Dissection de la gaine vasculaire

La gaine carotidienne entoure la veine jugulaire interne, lacarotide interne et le nerf vague. Elle doit tre dissque etemporte avec le reste du spcimen, tout en respectant soncontenu. La gaine est incise verticalement puis dissque etprogressivement rcline vers lavant. Les veines faciales,linguales et thyrodiennes sont alors visualises et doivent tresectionnes et ligatures afin de librer la veine jugulaireinterne. Une attention particulire doit tre accorde la partieinfrieure de la veine jugulaire, en particulier du ct gauche osabouche le canal thoracique. Son identification est incons-tante, due son anatomie variable, et toute lsion peropratoiredu canal thoracique doit tre dtecte et traite afin dviter leslymphorrhes secondaires (Fig. 10).

Muscles sous-hyodiens

La limite antrieure de lvidement est la ligne verticalemdiane du cou. Une incision de laponvrose est ralise ceniveau, de los hyode lchancrure sus-sternale. Aprs section

et ligature haute et basse de la veine jugulaire externe, lapon-vrose est dissque davant en arrire pour rejoindre la gainevasculaire et le reste du spcimen.

Aprs hmostase mticuleuse, la fermeture se fait en deuxplans sur drains aspiratifs.

videment radical traditionnelCette procdure correspond lexrse des ganglions lym-

phatiques des niveaux I V associe lexrse du musclesterno-clido-mastodien, de la veine jugulaire, du nerf spinal etde la glande sous-maxillaire. Doivent tre respects : laxecarotidien, le nerf vague, le sympathique cervical, le nerfphrnique, le nerf grand hypoglosse, et le rameau mentonnierdu nerf facial. Les squelles cosmtiques et fonctionnelles sontsignificatives et ce type dvidement est rserv des indicationsspcifiques.

Quelle que soit lincision utilise, les lambeaux cutans sontlevs et dcolls sous le muscle platysma. Ce muscle peut tresacrifi dans les cas denvahissement par une rupture capsulaire. la partie suprolatrale du cou, le platysma est absent et lesfibres du muscle sterno-clido-mastodien doivent tre dcollesdu derme.

Les limites du champ chirurgical sont en haut le bordinfrieur de la mandibule et le lobe infrieur de la parotide, enbas la clavicule et lchancrure sus-sternale, en avant la lignemdiane du cou et en arrire le bord antrieur du muscletrapze. Langle postrosuprieur correspond lapophysemastodienne, langle postro-infrieur au milieu du bordsuprieur de la clavicule, langle antrosuprieur la symphysementonnire et langle antro-infrieur lorigine du chefsternal du muscle sterno-clido-mastodien.

Triangle postrieur

Alors que le lambeau postrieur est rtract vers larrire, lestissus mous situs en avant du bord antrieur du trapze sontsaisis et tracts vers lavant. La dissection se fait darrire enavant, le long du bord antrieur des muscles profonds dutriangle cervical postrieur (plan prscalnique). Linsertionhaute du muscle sterno-clido-mastodien sur lapophysemastodienne est sectionne et la dissection se continue verslavant. Le pdicule cervical transverse est identifi la partieinfrieure du cou, sectionn et ligatur ainsi que le ventrepostrieur du muscle omohyodien et la partie infrieure de laveine jugulaire externe. Les racines du plexus cervical sontexposes et les racines cutanes sont sectionnes, aprs visuali-sation et prservation du nerf phrnique le long du bordantrieur des muscles scalnes. la partie infrieure du cou, leplexus brachial est visualis et doit tre respect.

Triangle antrieur

Le lambeau antrieur est rtract vers lavant de manire exposer linsertion infrieure du muscle sterno-clido-mastodien. Le tendon dinsertion du muscle sur la clavicule etle sternum est sectionn. Le muscle est alors saisi et rtract versle haut. Le fascia situ entre laxe carotidien et les muscles sous-hyodiens est sectionn. Un carteur rcline alors vers lavantces muscle de manire exposer la carotide primitive et le nerfvague. ce stade, le pdicule cervical transverse dans sa partieproximale (artre et veine) est identifi, sectionn et ligatur.Tous les vaisseaux lymphatiques dans lenvironnement de laveine jugulaire interne doivent tre mticuleusement identifiset ligaturs, en particulier du ct gauche du cou o une plaiedu canal thoracique entranerait une lymphorrhe. Tous lesganglions prsents en arrire de la veine jugulaire interne sontrtracts vers le haut de manire rester solidaires du spcimendissqu en monobloc. Dans cette rgion, une attentionparticulire doit tre porte au nerf phrnique afin dviter dele blesser. La veine jugulaire interne est doublement ligature etsectionne. La veine thyrodienne moyenne est identifie,sectionne et ligature afin de permettre une mobilisation versle haut de la veine jugulaire interne. La dissection se poursuit

Figure 9. Dissection du triangle postrieur. SCM : sterno-clido-mastodien; XI : nerf spinal.

Figure 10. Dissection de la gaine vasculaire. CI : carotide interne ; VJI :veine jugulaire interne ; X : nerf vague ; MOH : muscle omohyodien ;SCM : sterno-clido-mastodien.



vers le haut aprs rtraction cphalique du spcimen. Ladissection seffectue dans un plan relativement avasculaire,entre la carotide et la veine jugulaire interne. La dissection secontinue vers le haut le long du bord mdial du ventre ant-rieur du muscle omohyodien jusqu los hyode o linsertiondu muscle omohyodien est sectionne et dtache. Lartrethyrodienne suprieure est conserve alors que la veinethyrodienne suprieure est sectionne et lie.

Triangle sous-mandibulaire

Lorsque le lambeau cutan est lev, la branche mentonniredu nerf facial est identifie dans un fascia en regard de la glandesous-maxillaire. La branche nerveuse, situe environ deuxtravers de doigt sous le rebord de la mandibule, doit trerespecte et rtracte vers le haut avec le lambeau cutan. Lecontenu de la loge sous-mandibulaire est dissqu avec sectiondu canal de Wharton et des fibres nerveuses scrtrices de laglande sous-maxillaire, issues du nerf lingual. Les nerfs lingualet grand hypoglosse sont prservs. La glande sous-maxillaireainsi libre est rtracte avec les ganglions du niveau I vers lebas, restant en continuit avec le reste du spcimen.

Angle postrosuprieur

Les ganglions rtrospinaux situs sous linsertion du musclesterno-clido-mastodien sont dissqus et rtracts en bas et enavant. Le nerf spinal est individualis et sectionn. Lextrmitsuprieure de la veine jugulaire interne est doublement ligatureet sectionne. Le spcimen de lvidement est ainsi complte-ment dtach en monobloc.

Une hmostase mticuleuse est ralise et deux drainsaspiratifs sont mis en place. Les lambeaux sont suturs demanire tanche pour permettre un drainage aspiratif efficace.Lvidement peut tre ralis de haut en bas et non de bas enhaut comme dcrit ici. Il sagit de modifications techniques sansinfluence sur le rsultat.

La ranon fonctionnelle de ce type dintervention est uneparalysie du muscle trapze par section du nerf spinal. Il enrsulte une incapacit dlvation de lpaule et donc impossi-bilit dabduction du bras plus de 90, une chute de lpauleet un dcollement de lomoplate. Une kinsithrapie intensivedoit tre prescrite chez les patients ayant subi un vidementradical traditionnel afin dviter un enraidissement et unsyndrome douloureux de lpaule. Le sacrifice bilatral desveines jugulaires internes provoque un lymphdme facialimportant. Cet dme se rsorbe spontanment en quelquessemaines par le dveloppement dune circulation collatrale parles veines pharynges tant que lanatomie du compartimentcentral du cou est indemne. Cependant, un dme chroniqueavec paississement du derme peut persister.

videments radicaux modifis types I et IILes videments cervicaux modifis correspondent des

videments radicaux traditionnels avec prservation de certainesstructures. Ces videments permettent lexrse des niveauxganglionnaires I V. Trois types dvidements radicaux modifissont dcrits. Le type I correspond un videment radical avecprservation du nerf spinal. Le type II correspond un vide-ment radical avec prservation du nerf spinal et du musclesterno-clido-mastodien, avec sacrifice de la veine jugulaireinterne. Enfin, le type III correspond un videment radicalavec prservation du nerf spinal, du muscle sterno-clido-mastodien, de la veine jugulaire interne et a dj t dcritcomme videment fonctionnel (dnomination franaise). Latechnique chirurgicale drive de celle de lvidement radicalfonctionnel.

videment radical largiLvidement cervical largi est un videment cervical radical

avec largissement de la rsection des structures autres quecelles classiquement concernes. Ainsi, il peut sagir de lexrse

associe de ganglions rtro- ou parapharyngs, mdiastinauxsuprieurs ou de structures non lymphatiques telles que lesnerfs crniens, lartre carotide interne, les muscles cervicauxprofonds ou une partie du revtement cutan cervical.

videments partiels ou slectifsPlusieurs types dvidements partiels sont dcrits, selon la

localisation de la lsion noplasique initiale. Il sagit dvide-ments intressant un ou plusieurs niveaux ganglionnaires. Ilssont indiqus dans le cadre des cous N0 et permettent alors defournir une information anatomopathologique du statutganglionnaire. Ces interventions rsquent slectivementcertains groupes ganglionnaires risque de micromtastase dansles cous N0.

videments sus-omohyodiensLvidement sus-omohyodien correspond un videment des

niveaux I, II et III en monobloc. Lincision de Sbileau-Carregaest tout fait adapte cette procdure. Dans certains cas, lalsion initiale de la cavit buccale peut tre rsque encontinuit avec lvidement. Les limites de lexrse sont enhaut le rebord mandibulaire, en arrire le bord postrieur dumuscle sterno-clido-mastodien et en bas le bord suprieur dumuscle omohyodien. En avant, la partie sous-hyodienne, lalimite est le bord latral des muscles sous-hyodiens, et lapartie sus-hyodienne, la limite antrieure correspond la lignemdiane. La technique chirurgicale est issue du concept delvidement fonctionnel.

Lorsque la limite suprieure de ce type dvidement est lebord infrieur du muscle digastrique, il sagit dun vidementsous-digastrique sus-omohyodien.

videment jugulaireLvidement jugulaire correspond aux niveaux II, III et IV qui

doivent tre rsqus en monobloc. Cette procdure est souventralise dans le cadre de lsions du larynx ou de lhypopharynx.Les limites de ce type dvidement sont, en arrire, le bordpostrieur du muscle sterno-clido-mastodien, en avant, dans largion sous-hyodienne, le bord externe des muscles sous-hyodiens, et la partie sus-hyodienne, le bord infrieur duventre postrieur du muscle digastrique. La limite infrieure estle bord suprieur de la clavicule et la limite suprieure corres-pond la base du crne.

videment postrieurIl sagit de lvidement du triangle postrieur du cou. Les

niveaux ganglionnaires concerns sont les niveaux V, lesganglions profonds des niveaux II, III et IV et le triangle sous-occipital. Ce type de procdure est le plus souvent ralis dansle cadre de mlanomes ou de carcinomes du scalp postrieur.Lincision est latrocervicale, postrieure. La ralisation dulambeau cutan est prudente, le nerf spinal tant superficieldans cette rgion. Le muscle sterno-clido-mastodien estrtract vers lavant pour permettre une bonne expositionchirurgicale. Le triangle sous-occipital est situ sous le muscletrapze sa partie suprieure. Laccs ce triangle ncessitesouvent le dtachement des insertions suprieures du trapzepour permettre une dissection du tissu celluloganglionnairesous-jacent qui sera ensuite rclin vers lavant en continuitavec le reste du spcimen. Le nerf spinal doit tre prserv si lesconditions carcinologiques locales le permettent.

videment du compartiment centralLvidement du compartiment cervical central correspond

lvidement des secteurs VI et VII. Ce type de procdure estindiqu dans la prise en charge des mtastases rgionales descarcinomes thyrodiens diffrencis. Lintervention dbute



classiquement par une thyrodectomie avec reprage et prser-vation des glandes parathyrodes. Le nerf rcurrent doit trerepr et protg tout le long de son trajet. Le tissu cellulogan-glionnaire du compartiment cervical central est dissqu etrsqu entre laxe carotidien latralement et le sillon tracho-sophagien mdialement. La limite suprieure est los hyode,et la limite infrieure est le mdiastin suprieur (limite maldfinie). Une rsection en monobloc est souvent complexe, due la prsence des glandes parathyrodes dont la vascularisationne doit pas tre compromise.

ComplicationsLes complications des videments cervicaux sont rares dans

les mains de chirurgiens expriments. La connaissance descomplications classiques et rares permet non seulement dinfor-mer les patients en propratoire mais aussi de prendre lesmesures permettant dviter leur survenue. [28]

Complications vasculairesLe saignement postopratoire nest pas une complication

frquente. Il faut diffrencier lhmorragie due au saignementdun petit vaisseau de celle dun gros vaisseau, srieuse, dont ledbit est important. Lorsquune hmorragie postopratoire estsuspecte, la priorit thrapeutique concerne la supplmentationsanguine si ncessaire, la maintenance dun airway efficace et laralisation dune hmostase.

Les ruptures vasculaires secondaires ne sont pas lies lvidement mais le plus souvent une complication de lachirurgie de la tumeur initiale, en particulier les fistulessalivaires par pharyngostome. Un coulement continu de salivedans la plaie opratoire est responsable dune infection et dephnomnes ncrotiques pouvant conduire la rupture dungros vaisseau.

Complications nerveuses

Branche mentonnire du nerf facial

La branche mentonnire du nerf facial se situe sous le muscleplatysma, superficielle la veine faciale. Il est particulirementvulnrable lors de la dissection du lambeau cutan suprieur.Son atteinte se traduit par une paralysie du muscle orbiculairedes lvres et une chute de lhmilvre infrieure homolatrale.La visualisation premire du nerf est le meilleur gage descurit, bien que sa dissection augmente le risque de lsion.Lutilisation de la veine faciale comme repre chirurgical permetde prserver ce rameau : aprs individualisation de la veinefaciale et section-ligature la partie infrieure de la glande sous-mandibulaire, la partie distale de la veine est rcline vers lehaut avec le fascia adjacent dans lequel court le nerf. Ainsi, cedernier est mis lcart de la zone de dissection et protg.

Nerf spinal et syndrome douloureux de lpaule

La section du nerf spinal est lorigine dune paralysie dumuscle trapze et du dveloppement dun syndrome douloureuxde lpaule. Ce syndrome associe douleur, faiblesse, dformationde lpaule, incapacit dlvation de lpaule avec abductionmaximale du bras 90. Cependant, la prservation du nerfnest pas la garantie dune fonction postopratoire strictementnormale. La dissection du nerf doit tre la plus atraumatiquepossible, les phnomnes de traction et ltirement du nerfdoivent tre vits. Un syndrome douloureux de lpaule peutapparatre dans les suites dun traumatisme isol dune desbranches anastomotiques du plexus cervical.

Nerf grand hypoglosse

Le nerf grand hypoglosse se situe au sein du niveau ganglion-naire II. Il est gnralement visualis lors de la dissection de la

glande sous-maxillaire, o il se situe sous le rseau veineux dunerf grand hypoglosse. Son atteinte se traduit par la paralysiedune hmilangue.

Nerf vague

Le nerf vague est largement expos lors de la ralisation dunvidement radical. Il se situe dans la gaine vasculaire, entre laveine jugulaire interne et la carotide interne. Une attentionparticulire doit tre accorde lors de la ligature de la veinejugulaire interne ou de la ligature du canal thoracique causede la proximit du nerf vague.

Nerf phrnique

Une atteinte du nerf phrnique se traduit par une paralysiehomolatrale du diaphragme. Les temps les plus risque sontla dissection du tissu cellulograisseux sus-jacent au plan desscalnes et la section des branches antrieures du plexus cervicalsuperficiel.

Chane sympathique cervicale

La chane sympathique cervicale est postrieure et mdialepar rapport la carotide interne. Une dissection sur le plan desmuscles profonds (scalnes) trop mdiale en arrire de laxecarotidien est risque pour la chane sympathique cervicale.

LymphorragieLes lymphorrhes secondaires sont des complications rares

(1 %). [26] Elles sont plus frquentes du ct gauche, o se situele canal thoracique, que du ct droit. Lorsque le canal thora-cique doit tre ligatur, la ligature doit concerner les tissusadjacents (muscle, graisse, fascia) de manire ne pas sectionnerla fine paroi du canal thoracique avec le fil de suture. En cas dedoute sur une lsion peropratoire du canal thoracique, laug-mentation de la pression intrathoracique ainsi que la mise enposition de Trendelenburg aident la visualisation dune fuitelymphatique.

Lorsquune lymphorrhe apparat en postopratoire dans ledrain aspiratif, il convient darrter laspiration du drainage, deraliser un pansement compressif, et dinstituer un rgimehypolipidique et hyperprotidique. La persistance de la lymphor-rhe malgr ces mesures est une indication la reprise chirur-gicale pour lymphoplastie.

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M. Zanaret ([email protected]).J. Paris.S. Duflo.Fdration doto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, centre hospitalier universitaire La Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05,France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Zanaret M., Paris J., Duflo S. videments ganglionnaires cervicaux. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniqueschirurgicales - Tte et Cou, 46-470, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.comArbresdcisionnels

Iconographiessupplmentaires

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Informationssupplmentaires

Auto-valuations



videments ganglionnaires cervicauxIntroductionHistoire et conceptsAnatomie des lymphatiquesdu couDiagnostic de l'atteinte ganglionnaireExamen cliniqueBilan radiologique

Staging clinique de l'atteinte ganglionnaireRisque mtastatique rgionalLocalisation du carcinome primitifCaractristiques histomorphologiques

Atteinte ganglionnaireet pronosticLocalisationCaractristiques histomorphologiques

Intrt et principe du ganglion sentinelleClassification des videments cervicauxvidements radicaux completsvidement radical traditionnelvidement radical traditionnel largividement radical modifividement radical modifi type Ividement radical modifi type IIvidement radical modifi type III ou videment fonctionnel

videments partiels ou slectifsvidement sus-omohyodienvidement jugulairevidement du compartiment centralvidement postrolatral

Autres classifications

Indications chirurgicalesTechnique chirurgicaleIncisionvidement radical fonctionnel (radical modifi type III)Dissection du muscle sterno-clido-mastodienDissection du triangle sous-mandibulaireDissection du nerf spinalTriangle postrieurDissection de la gaine vasculaireMuscles sous-hyodiens

videment radical traditionnelTriangle postrieurTriangle antrieurTriangle sous-mandibulaireAngle postrosuprieur

videments radicaux modifis types I et IIvidement radical largividements partiels ou slectifsvidements sus-omohyodiensvidement jugulairevidement postrieurvidement du compartiment central

ComplicationsComplications vasculairesComplications nerveusesBranche mentonnire du nerf facialNerf spinal et syndrome douloureux de l'pauleNerf grand hypoglosseNerf vagueNerf phrniqueChane sympathique cervicale

Lymphorragie