1 26 novembre 2011 Abbeville Mise en place dun Guide des examens complémentaires aux Urgences enjeux, difficultés, évaluation J.Ph. Steinmetz, P. Bilbault,

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26 novembre 2011Abbeville

Mise en place d’un

Guide des examens complémentaires aux Urgences

enjeux, difficultés, évaluation

J.Ph. Steinmetz, P. Bilbault, J. Kopferschmitt

Service des Urgences AdultesHôpital de HautepierreSTRASBOURG

1111ème ème JAMUPJAMUPJournée Annuelle du Collège de Journée Annuelle du Collège de Médecine d'Urgence de PicardieMédecine d'Urgence de Picardie

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26 novembre 201126 novembre 2011 1111ème ème JAMUP JAMUP Abbeville Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences

un Guide des examens complémentaires aux Urgences :

quoi : un référentiel interne, une EPP pluridisciplinaire

où : au service des urgences

quand : depuis avril 2005

qui : acteurs du SAU, de l’imagerie, des intervenants extérieurs,

des services d’aval…

pourquoi : - harmoniser les pratiques

- économie !

- service rendu au patient (délais, gestion des risques)

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phénomènes déclencheurs :

• article dans la Presse Med avril 2005

• création des pôles : rédaction du projet chirurgical au SAU

• "claque" en CME : > 30% de dépense / moyenne des CHU (Bio, Rx)

Étapes & méthode :• commencer piano : sensibilisation des médecins du SAU (mai 2005)

(diaporama : roue de Deming, les EPP)

• présenter le projet à la communauté (juin 2005)• choix du moment et de l’auditoire (réunion chirurgiens –

radiologues)• un échéancier (changement d'internes : novembre 2005 !)


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Étapes & méthode (suite) :

• élaboration du référentiel chirurgical (58 situations cliniques d'urgences chirurgicales)

• sous-groupes de travail (34 praticiens : urgent., chir., anesth., Rx, spécialistes…)

• groupe de relecture (dont 12 chefs de service)

• validation par la CME (décembre 2005)

• impression de 300 livrets (mars 2006)

• mise en place : avril 2006

• révision – actualisation du guide en 2008 + 40 situations médicales• référentiels nationaux et internationaux et expertise des équipes locales

nouvelle édition

• 3è édition : en cours


…c'est long !

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Quel(s) support(s) :


- livret de poche

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- livret de poche


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- livret de poche

- électronique (CD-Rom, sur PC des urgences)


8SOMMAIRE QUITTER

SOMMAIRE C H I R U R G I EC H I R U R G I E

M E D E C I N EM E D E C I N E

à propos du Guideà propos du Guide

radiations et grossesse

QUITTER

biologiebiologie

9SOMMAIRE QUITTER

CHIRURGIECHIRURGIE

VISCERAL NON TRAUMATIQUEVISCERAL NON TRAUMATIQUE

TRAUMATISMESTRAUMATISMES

bilan pré-opératoirebilan pré-opératoire

10SOMMAIRE QUITTER

ABDOMENABDOMEN

VISCERAL NON TRAUMATIQUEVISCERAL NON TRAUMATIQUE

GYNECOLOGIEGYNECOLOGIE

UROLOGIEUROLOGIE

VISCERAL DIVERSVISCERAL DIVERS

CHIRURGIECHIRURGIE

sommaire trauma

11SOMMAIRE QUITTER

pathologie biliaire

ABDOMEN

appendiciteappendicite

sigmoïditesigmoïdite

pancréatite aiguëpancréatite aiguë

perforation digestiveperforation digestive

syndrome occlusifsyndrome occlusif

perforation œsophageperforation œsophage

foyer profondfoyer profond

infarctus mésentériqueinfarctus mésentérique

Hématome ss/ anticoagHématome ss/ anticoag.

hémorragie digestivehémorragie digestive

fissure anévrysme aortefissure anévrysme aorte

CHIRURGIECHIRURGIE

retour sommaireprécédent suivant

APPENDICITE ?APPENDICITE ?

BIOLOGIE IMAGERIE DELAIS COMMENTAIRES

NFP, CRP ( bilan pré-op)

ASP

Echo

Scanner AI

non indiqué

4h

4h, si

24 h, si

NB: le Dg d'appendicite est le plus souvent clinique cf. Score clinico-biologique : Imagerie inutile si Dg évident chez homme jeune de première intention chez femme 15-50 ans, ou si doute avec pathologie gynéco et chez sujet maigre signes de gravité (masse à la palpation, empâtement, etc.) ou terrain fragile (corticothérapie, diabète…), avec les résultats biologiques (GB, CRP) sur le bon de Rx. doute diagnostique persistant cf. arbre décisionnel AFC 2004 :

- Le cas échéant, ne pas attendre la biologie pour réaliser l'échographie.

- Sur la feuille de demande d'imagerie, noter le score clinico-biologique : si disponible, pour l'échographie, systématiquement pour le scanner

retour sommaireprécédent suivantretour appendicite

APPENDICITE : score prédictif clinico-biologique dans les douleurs de la FID

Signes en faveur du diagnostic Signes en défaveur du diagnostic

sexe masculin +2 sexe féminin -1

âge > ou = 50 ans +3 âge de 20à 39 ans -1

durée des symptômes : durée des symptômes :

<36 h +2 3 jours ou plus -3

entre 36 et 48 h +1 Masse rectale droite au TR -3

existence d'une défense +3 absence de défense -3

leucocytose > 13 000 /mm3 +2 leucocytes < 10 000 /mm3 -3

signes génito-urinaires -3

Score global : somme arithmétique des signes

Score > ou = à +2 Appendicite probable

Score entre –5 et +1 Doute

Score < ou = à – 6 Appendicite peu probable

d'après Teicher 1983 et François 1991 Thèse SAU Hautepierre 2004

arbre décisionnel

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- livret de poche

- électronique (CD-Rom, sur PC des urgences)

- Intranet


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Intranet

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Intérêt des "chemins cliniques" :

- partir du symptôme

- appropriation du guide (1 pathologie = 1 dossier) : une méthode d'EPP

- intégration des examens complémentaires (justifiés)

dans une démarche qualité de prise en charge globale du patient


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Intérêt des "chemins cliniques"


chevillegenoupoignetT Thoracique mineur TC mineurT cervicalsepsisFID

18

Intérêt des "chemins cliniques"


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Évaluation du guide

y penser avant ! intérêt de l'intégration du projet dans une EPP

identifier des pilotes par thème

(bilan pré-opératoire, traumatologie, pathologies-cibles…)

soutien méthodologique institutionnel (ici Groupe Référents-Méthodes)

la réévaluation du Référentiel lui-même (révision-réédition)

étaient planifiés le choix des indicateurs de suivi

l'évaluation de la pertinence des pratiques (audits…)

fournir des résultats "parlants" aux utilisateurs : indicateurs grossiers / ciblés


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60 % de l'ASP (2009) ; ne se fait pratiquement plus (2011)

14 % de Rx de cheville

30 % de scanner cérébral dans les TC mineurs

disparition du Gril costal

disparition des Rx du nez


RESULTATS

imagerie

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RESULTATS

biologie30 000 € / an

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RESULTATS

biologie comparatif (n=30) 2005 – 2007pourcentage d'examens "non justifiés"

coût des "non justifiés" : 1235 € (2005)

597 € (2007)

60 patients, 4 situations cliniques

Bilan pré-op Traumatologie mineure

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BILAN PRE-OP % 2006 2007 2008 2009

bilan bio 94 64 36 11

Groupe - RAI 82 50 80 30

ECG 48 18 26 4

Thorax 32 16 10 3

Appendicites (50 dossiers)

RESULTATS

biologie

Bilan pré-op Appendicites

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Total passages


RESULTATS

biologie

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consultants


hospitalisés

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hospitalisés

"crase" = 16,20 € (B60) TP-INR = 5,40 € (B20) X 3 pour la parasito :

frottis+GE, mycologige dans PL…

?

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1. quelle implication politique dans le projet ?

• poids des habitudes / inertie du mammouth

• chefs de service, de pôle, CME ? et pourquoi l'initiative vient "d'en bas" ?

• le DPC nouveau est arrivé !

• services financiers

2. place du projet dans notre démarche qualité

- avons-nous d'ailleurs une démarche qualité lisible ? un organigramme ?

- l'occasion de faire le point, de répertorier les actions en cours,

les prioriser,

les encadrer

questions et commentaires


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Démarche qualité Urgences Adultes Hautepierre juin 2005 / avril 2008 / janvier 2009

Indicateurs de veille :- Rx cheville - Rx nez- Rx gril costal - Rx ASP

Indicateurs génériques : ICR Rx /an ; nb B / an

PROTOCOLES

REFERENTIEL :

Guide desexamens complémentaires

DouleurTenue dossier patient R M M

Indicateurs flottants:- bilans pré-op-Nb fugues …….

Dossier patient Chemins cliniques entorse de cheville, trauma genou, trauma crânien, entorse cervicale…Lettre au Médecin traitant

EPP

Suivi des actions d’amélioration

EVALUER

FAIRE

PLANIFIERAMELIOR

ER

Analyse des réclamations

Communication Mardis des Urgences (bimestriel)

Samedis de la Fondation (mensuel)

Les RV de l’Urgence (bimestriel)

FORMATION

Mise en oeuvre des actions d’amélioration

chemins cliniques

STAFF PROTOCOLÉ quotidien Réunions de synthèse / 2mois

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3. communiquer :• au niveau du service : difficultés : - changements

d'internes /6mois- turn-over rapide des

soignants

• au niveau de l'établissement : - les commissions (biologie, imagerie)

- CME, direction, comité de pilotage- EPP institutionnelles- diffusion sur Intranet

• à l'extérieur (partage d'expérience, benchmarking)

4. changement de stratégie globale dans nos pratiques Culture qualité : démarches évaluatives (RMM…) formation des juniors répéter, répéter…


questions et commentaires

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les acquis :

existence d'un outil commun, validé (impact de l'autorité)

amélioration et harmonisation des pratiques

décloisonnement des services et des secteurs (on se parle plus)

émulation dans l'équipe : d'autres projets en cours

l'existence même du référentiel change les comportements

point de départ d'autres réflexions sur la qualité de la prise en

charge


CONCLUSION

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les axes d'amélioration:

l'adhésion des professionnels à la démarche

la communication : quelles cibles, quels supports, quel

contenu ?

la pérennité

l'aspect médico-légal ?

Guide et informatisation du dossier

comment mesurer le réel bénéfice pour le patient ?

et….quelle carotte pour ces efforts ??


CONCLUSION

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33

34

35

Démarche qualité Urgences chirurgicales adultes Hautepierre – mars 08

Qualité

PEC du patient

Tenue DOSSIER

patient

indicateurs

CC entorse de cheville

CC trauma genou

CC trauma crânien

CC entorse cervicale

CC trauma thoracique

Indicateurs de veille :- Rx cheville- Rx gril costal- Rx nez- Rx ASP

Nb fuguesNb plaintes

Indicateurs génériques : ICR Rx /an ; nb B / an

Hospit. UHCD

Indicateurs flottants:- Audits APP- bilans pré-op- …….

STAFF PROTOCOLE Réunions de synthèse / 2moisPilotage

EPP

CME

EPP

EPP

EPP

EPP

EPP

EPP

- Mardis de chir (1/mois)

- Samedis de la Fondation (1/mois)

FORMATION EVALUATION

REFERENTIEL

crée :

Guide desexamens complémentaires

• Juin 05

• révision

mars-juin 08

juin-déc 11

Communication - Intranet - bulletin

– réunions interne

- Thèses - Congrès

DouleurMeaHEPP

CC Douleur FID

EPP

RMMCC trauma poignet

CC sepsis

EPP

EPP

EPP

Documents

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