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Evaluation du risque an cas de SCA non ST+
Damien Coisne
2
Cas clinique
• Mme Gue.. Agée de 78 ans, se plaint depuis 1 mois de douleur thoraciques constrictives? vit seule , autonome, active– “au début j’avais un poids sur la poitrine en
passant l’aspirateur, et le matin an allant chercher le courrier , et ce soir en me couchant c’était encore plus fort , ça a duré plus longtemps et j’étais un peu essouflée.”
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• ATCD:– Phlebite post op (chirurgie de genou)
– Meno metroragies sur fibrome utérin opéré il y a 3ans
– Syndrome dépressif reactionnel
• Facteurs de risque:– Diabète non insulino dépendant
– Hypercholesterolémie non traitée
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Examen clinique , ECG à la prise en charge
• 165 cm pour 85kg
• Bon état général
• Dyspnée modérée mais auscultation normale. SaO2. 97% en AA
• PAS : 125/85 , freq 75 c/mn.
• Souffle carotidien droit
Aspirine.
Pravastatine
Metformine 800 mg
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Efficacité Coronarienne Saignement
Bénéfice clinique net
TerrainScore de risque
TimiGrace
Scores de risque de saignement
Quelle prise en charge?
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The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non–ST ElevationMIEliot Altman JAMA 2000
Score predicting coronary events, not bleeding complications
Less than 2 risk factors: Low risk patients
7 Analyse multivariée
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ST deviation
Trop +
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Le risque de saignement
11Prior vascular disease defined as h/o stroke or peripheral arterial diseaseNote: Heart rate is truncated @ <70 bpm; CrCl: Cockcroft-Gault is truncated @ >90 mL/min
Variable 2 Derivation CohortOR 95% CI
Validation Cohort OR 95% CI
Baseline HCT <36% (vs. ≥ 36%) 434.6 2.28 2.11-2.46 2.17 1.92-2.44
CrCl (per 10 mL/min decrease) 433.2 1.12 1.10-1.13 1.11 1.09-1.13
Heart rate (per 10 bpm increase) 159.2 1.08 1.07-1.10 1.09 1.07-1.12
Female 77.8 1.31 1.23-1.39 1.33 1.19-1.50
Signs of heart failure 37.7 1.23 1.15-1.31 1.13 1.01-1.28
Prior vascular disease 30.4 1.19 1.12-1.27 1.10 0.98-1.24
Diabetes mellitus 26.6 1.16 1.10-1.23 1.25 1.12-1.40
SBP ≤ 110 mm Hg (vs. 110-180) 12.6 1.26 1.16-1.36 1.27 1.10-1.47
SBP ≥ 180 mm Hg (vs. 110-180) 1.24 1.14-1.35 1.18 1.02-1.37
c-Statistic 0.72 0.71
Multivariable Predictors of Bleeding
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CRUSADE Bleeding Score NomogramScore Nomogram
Note: Heart rate is truncated @ <70 bpm; CrCl: Cockcroft-Gault is truncated @ >90 mL/min; Prior Vascular disease is defined as prior PAD or stroke
PredictorPredictor RangeRange ScoreScoreBaseline Hematocrit (%) < 31
31-33.934-36.937-39.9
≥ 40
97320
Creatinine Clearance (mL/min) ≤ 15>15-30>30-60>60-90
>90-120>120
3935281770
Heart rate (bpm) ≤ 7071-8081-90
91-100101-110111-120≥ 121
01368
1011
Sex MaleFemale
08
Signs of CHF at presentation NoYes
07
Prior Vascular Disease NoYes
06
Diabetes Mellitus NoYes
06
Systolic blood pressure (mm Hg) ≤ 9091-100
101-120121-180181-200≥ 201
1085135
FAISABILITÉ
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Risk of Major Bleeding Across the Spectrum Risk of Major Bleeding Across the Spectrum of CRUSADE Bleeding Scoreof CRUSADE Bleeding Score
p<0.001 for trend; Derivation: C=0.71 Validation: C=0.70
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Le risque hemoragique
• Replace 1 et 2
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Le risque hemorragique
Population d’étude rando, pas la vie réelle, pas SCA, femoral accès
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Bleeding risk
• En pratique – Age – Sexe féminin– Poids– Ins rénale– ATCD vasculaires– Anémie– Accès vasculaire
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• L’expérience montre que les patients a haut risque d’évolution ischémique péjorative sont les patient les plus exposés à un risque de saignement!!!
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Evaluation du risque dans le Non ST +
• Est ce nécessaire? la prise en considération des risques en pré hospitalier ou en ED apporte t-elle un bénéfice au patient?
• Impact sur la conduite thérapeutique ultérieure?
• SI oui, comment procéder, quels outils, est ce que les outils disponibles sont applicables facilement?
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• Quelle est votre pratique ? Appliquez vous un score de risque ischémique? Un score de risque de saignement?– Dans le SAMU– Aux urgences.
• Est ce que la pratique de ces scores modifient la stratégie de traitement?– Timing de l’angioplastie?– La posologie des traitements.
• Est ce que vous n’utilisez pas un « intégrateur encéphalique de donnée cliniques » pour prendre vos décisions?