SCA et thrombose en situation d’urgence

Cas direct d’urgence : Prise en charge de la fibrillation auriculaire et de

l’hémorragie post-thérapeutique chez des patients ayant subi un AIT

SCA et thrombose en situation d’urgence

La FA, l’AVC et les nouveaux anticoagulants oraux

La fibrillation auriculaire (FA) touche plus de 350 000 Canadiens. Le risque de FA augmente avec l’âge et en présence d’autres facteurs de risque comme le diabète,

l’hypertension artérielle et une cardiopathie sous-jacente. L’une des principales complications de la FA est l’AVC (accident vasculaire cérébral). Le risque d’AVC est 3

à 5 fois plus élevé chez les personnes atteintes de FA comparativement à celles n’ayant pas de FA.

Nouveaux anticoagulants oraux : Dabigatran: Indications: prévention de la TEV par suite d’une arthroplastie totale de la hanche ou du

genou (2 x 110 mg ou 2 x 75 mg, une fois par jour); la dose inférieure peut être considérée chez les patients âgés de plus de 75 ans. Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients atteints de FA. Le médicament est offert en deux doses (150 et 110 mg deux fois par jour) et la dose inférieure est considérée chez les patients atteints de FA âgés de plus de 80 ans ou chez les patients atteints de FA présentant un risque plus élevé d’hémorragie.

Rivaroxaban: Indications : prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients atteints de FA (15 mg et 20 mg); traitement de la TVP / prévention de la récurrence de TVP et d’embolie pulmonaire (15 mg et 20 mg); et prévention de la TEV par suite d’une arthroplastie totale de la hanche ou du genou (10 mg).

Apixaban: Indications : prévention de la TEV par suite d’une arthroplastie totale élective de la hanche ou du genou (2,5 mg BID) et prévention de l’AVC et de l’embolie systémique en présence de FA (5 mg bid).

http://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.5052135/k.15A/Atrial_fibrillation.htm?utm_campaign=offline&utm_source=bepulseaware&utm_medium=vanit

L’AVC chez les patients atteints de FA

La fibrillation auriculaire (FA) touche plus de 350 000 Canadiens. Le risque de FA augmente avec l’âge et en présence d’autres facteurs

de risque comme le diabète, l’hypertension artérielle et une cardiopathie sous-jacente.

L’une des principales complications de la FA est l’AVC (accident vasculaire cérébral). Le risque d’AVC est 3 à 5 fois plus élevé chez les personnes atteintes de FA comparativement à celles n’ayant pas de FA.

La maladie cardiaque et l’AVC entraînent des coûts annuels de plus de 20,9 milliards de dollars au Canada sous forme de services médicaux, coûts hospitaliers, perte de revenus et diminution de la productivité.

http://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.5052135/k.15A/Atrial_fibrillation.htm?utm_campaign=offline&utm_source=bepulseaware&utm_medium=vanithttp://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.3483991/



Présentation du patient

Martin est âgé de 59 ans. Il se présente à l’urgence en raison de palpitations cardiaques,

d’étourdissements et de sudation. «J’ai déjà eu ces symptômes avant, mais cette fois-ci c’est encore

pire et ça ne veut pas s’estomper».

Il y a environ une semaine, Martin avait eu un «épisode». Durant le souper, il avait soudainement cessé de parler; le côté droit de son visage s’était affaissé et il avait laissé tomber sa fourchette. Cet épisode avait duré 20 minutes. Martin ne s’était pas rendu à l’urgence.

«Je me sentais bien et je m’apprêtais à partir en voyage.»

Antécédents médicaux

Affections antérieures : Martin a reçu un diagnostic de FA il y

a 3 ans et prend présentement de la warfarine.

Son RIN est stable, mais il dit avoir de la difficulté à le faire mesurer en raison de son mode de vie et son travail.

Son RIN était de 1,5 il y a une semaine.

Hypertension, traitée par ramipril et un diurétique thiazidique.

Diabète, traité par metformine.

Mode de vie : Martin est marié et vit avec son épouse,

qui l’accompagne aujourd’hui. Il travaille de la maison, son emploi est

stressant et il voyage souvent aux États-Unis pour affaires.

Il s’entraîne deux fois par semaine. Il fume 8-9 cigarettes par jour, surtout

lorsqu’il voyage. Il consomme 1 verre de vin ou de bière

par jour. Il peut consommer 2-3 verres d’alcool

par jour lorsqu’il voyage (environ 1 fois par mois).

Examen physique et tests de laboratoire

Taille : 180 cm; poids : 85 kg; IMC : 26,1 . FA confirmée par ECG de 12 dérivations Fonction rénale et hépatique : normale Examen physique : considérer l’exclusion d’un déficit pouvant

indiquer un AVC. Élocution, fonction motrice, muscles faciaux, champs visuels TA (corrobore le risque d’hémorragie)

L’épisode neurologique était de nature focale, soudain et bref. Corrobore le diagnostic clinique d’AIT (accident ischémique

transitoire) Les nouveaux critères nécessitent l’exclusion de lésions tissulaires à

l’imagerie cérébrale Imagerie / tests : considérer l’exclusion d’autres causes d’AIT et

exclure. Tomodensitométrie cérébrale, Doppler de la carotide ou ATD/ARM

Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care (Update 2010) - http://www.hsf.sk.ca/siss/documents/2010_BP_ENG.pdf

Options de traitement Les options thérapeutiques comprennent :

– Continuer de prendre la warfarine et faire mesurer le RIN plus souvent OU– Prendre un des nouveaux anticoagulants oraux (ACO)

ACO DOSE ÉLEVÉE DOSE FAIBLE

Apixaban 5 mg bid2,5 mg 1 f.p.j. pour les patients présentant au moins 2 des caractéristiques suivantes : âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg ou créatinine sérique ≥ 1,5 mg/mL

Dabigatran 150 mg bid110 mg bid pour les patients âgés de 80 ans ou plus ou pour les patients âgés de plus de 75 ans et présentant un facteur de risque d’hémorragie

Rivaroxaban 20 mg 1 f.p.j. 15 mg 1 f.p.j. pour les patients dont la ClCr est de 30-49 mL/min

Les options de traitement doivent être considérées selon : La maîtrise adéquate de la tension artérielle et du diabète Le mode de vie et la gestion des facteurs de risque La réduction des lipides (candidat pour une statine) L’évaluation du risque d’AVC au moyen des échelles CHADS2, CHA2DS2-

VASc, et du risque de saignement au moyen de l’échelle HAS-BLED Clairance de la créatinine (voir la posologie de chaque agent)

Utilisation des nouveaux anticoagulants après un AVC ou un AIT

Apixaban : Contre-indiqué en présence d’un infarctus cérébral récent.

Dabigatran : Contre-indiqué en présence d’un infarctus cérébral grave récent. L’étude DATAS examine présentement l’emploi du dabigatran après un AIT ou un AVC mineur : http://clinicaltrials.gov/show/NCT01769703

Rivaroxaban : Contre-indiqué en présence d’un infarctus cérébral récent.

Score CHADS2 (Outil d’évaluation simple du risque d’AVC)

1 POINT pour insuffisance cardiaque congestive

1 POINT pour hypertension

1 POINT pour âge de plus de 75 ans

1 POINT pour diabète

2 POINTS pour antécédents d’AVC ou d’AIT

SCORE CHADS2 *INCIDENCE D’AVC, %/AN

(IC 95 %)

0 1,9 (1,2 – 3,0)

1 2,8 (2,0 – 3,8)

2 4,0 (3,1 – 5,1)

3 5,9 (4,6 – 7,3)

4 8,5 (6,3 – 11,1)

5 12,5 (8,2 – 17,5)

6 18,2 (10,5 – 27,4)*Score de 0 : Les patients peuvent recevoir de l’AAS*Score de 1 : Les patients peuvent recevoir de l’AAS ou une anticoagulothérapie*Score ≥2 : Les patients devraient recevoir une anticoagulothérapie

Gage BF, et al. JAMA. 2001;285:2864-2870.

Score CHA2DS2-VASc Outil innovateur de la stratification du risque d’AVC, s’ajoute à l’échelle CHADS2

1 POINT pour insuffisance cardiaque congestive

1 POINT pour hypertension

2 POINTS pour âge de plus de 75 ans

1 POINT pour diabète

2 POINTS pour antécédents d’AVC ou d’AIT ou de thromboembolie

1 POINT pour maladie vasculaire1

1 POINT pour âge entre 65-74 ans1 POINT pour sexe féminin

SCORE CHA2DS2-VASc *

INCIDENCE APRÈS UN AN (IC 95 DES HOSPITALISATIONS ET DES DÉCÈS DUS À UNE

THROMBOEMBOLIE† PAR 100 PERSONNES-ANNÉES

0 0,78 (0,58 – 1,04)1 2,01 (1,70 – 2,36)2 3,71 (3,36 – 4,09)3 5,92 (5,53 – 6,34)4 9,27 (8,71 – 9,86)5 15,26 (14,35 – 16,24)6 19,74 (18,21 – 21,41)7 21,5 (18,75 – 24,64)8 22,38 (16,29 – 30,76)

9 23,64 (10,62 – 52,61)*Score de 0 : Les patients peuvent recevoir de l’AAS*Score de 1 : Les patients peuvent recevoir de l’AAS ou une anticoagulothérapie*Score ≥2 : Les patients devraient recevoir une anticoagulothérapie†Inclut l’embolie artérielle périphérique, l’AVC ischémique et l’embolie pulmonaire

1. Lip GY et al. Chest 2010;137:263-272 2. Olesen JB, et al. BMJ 2011;342:d1243. Task Force or the Management of Atrial Fibrillation of the ESC. Eur Heart J 2010;31:236902429

1Antécédents d’infarctus du myocarde, d’artériopathie périphérique, de plaque aortique

Score HAS-BLED (Outil simple d’évaluation du risque de saignement)

LETTRE CARACTÉRISTIQUE CLINIQUE* POINTS ACCORDÉS : SCORE

H Hypertension 1

A Fonction rénale ou hépatique anormale (1 point chacun) 1 ou 2

S AVC 1B Hémorragie 1L Mesures labiles du RIN 1E Patient âgé 1D Médicaments ou alcool (1 point chacun) 1 ou 2

*Hypertension non maîtrisée TAS supérieure à 160 mmHg; fonction rénale/hépatique anormale (un point pour la présence de dysfonction rénale ou hépatique, maximum de deux points); ACV (antécédents, surtout AVC lacunaire); antécédents d’hémorragies ou prédisposition (anémie); RIN labile (plus de 60 % du temps dans la marge thérapeutique); patients âgés (plus de 65 ans); consommation concomitante de médicaments ou d’alcool (antiplaquettaires, anti-inflammatoires non stéroïdiens; un point pour les médicaments et un point pour la consommation excessive d’alcool, maximum de deux points).

1. Pisters R, et al. Chest 2010; 138(5):1093–1100

SCORE DU FACTEUR DE RISQUE HÉMORRAGIES MAJEURES (%/AN)

0 1,13

1 1,02

2 1,88

3 3,74

4 8,70

5 12,50

Score HAS-BLED (Outil simple d’évaluation du risque d’hémorragie majeure par an chez les patients atteints de FA participant à l’étude Euro Heart Survey)

1. Pisters R, et al. Chest 2010; 138(5):1093–1100

Quels sont les scores de Martin?

Score CHADS2 = 4 Score CHA2DS2-VASc = 4 Score HAS-BLED = 4

1 point pour l’hypertension,1 point pour le diabète,

2 points pour l’AIT

1 point pour l’hypertension,1 point pour le diabète,

2 points pour l’AIT

1 point pour l’hypertension,1 point pour l’AVC,

1 point pour le RIN labile,1 point pour l’alcool

Gestion du risque d’AVC :Score ≥ 2 :

Le patient devrait recevoir une

anticoagulothérapie

Gestion du risque d’AVC :Score ≥ 2 :

Le patient devrait recevoir une

anticoagulothérapie

Risque d’hémorragie : 8,70 % / an

Mise à jour 2012 des Lignes directrices sur la FA de la SCC

Recommandations 2012 de la SCC : tous les patients atteints de FA (paroxystique, persistante ou permanente) ou de flutter auriculaire devraient être stratifiés au moyen d’un index de prédiction du risque d’AVC [p. ex., CHADS2 ] et du risque de saignement [p. ex., HAS-BLED] et la majorité des patients devraient recevoir une ACO ou de l’AAS.1. Skanes AC, et al. Can J Cardiol 2012;28:125-136

CHADS2 = 0 CHADS2 = 1 CHADS2 ≥ 2

Aucun anti-thrombotique

Aucun facteur de risque

d’AVC additionnel

RISQUE PLUS ÉLEVÉ D’AVC

AAS ACO* ACO* ACO

ACO = Anticoagulant oralASA = aspirine

Sexe féminin ou maladie vasculaire

Âge ≥65 ans ou sexe

féminin et maladie

vasculaire

* L’AAS est une solution de rechange

raisonnable selon le rapport risque-

bienfait du patient

Soupeser le risque d’AVC par rapport au risque d’hémorragie

Le seul cas où le rapport risque-bienfait suggère qu’aucun traitement

antithrombotique n’est nécessaire est si le risque d’AVC est faible et le risque

d’hémorragie élevé

Évaluer le risque d’événements thromboemboliques (CHADS2)

Survol des études cliniques comparant les nouveaux ACO à la warfarine : ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET-AF (1)

Apixaban :Étude ARISTOTLE1

Dabigatran: Étude RE-LY2

Rivaroxaban :Étude ROCKET-AF3

Sommaire Étude à répartition aléatoire, à double insu, de non-infériorité, comparant l’apixaban à 5 mg bid à la warfarine (RIN cible 2,0-3,0); résultat primaire : AVC ischémique ou hémorragique ou embolie systémique; résultat secondaire : supériorité pour le résultat primaire et l’incidence d’hémorragies; durée médiane du suivi = 1,8 an

Étude à répartition aléatoire de non-infériorité comparant une dose fixe et à l’insu de 150 mg ou 110 mg bid de dabigatran à une dose ajustée non à l’insu de warfarine; résultat primaire : AVC ou embolie systémique; résultat primaire d’innocuité : hémorragie majeure; durée médiane du suivi = 2,0 ans

Étude à répartition aléatoire, à double insu, de non-infériorité comparant 20 mg de rivaroxaban par jour à une dose ajustée de warfarine; résultat primaire : AVC ou embolie systémique; résultat secondaire : hémorragie majeure; durée médiane du suivi = 1,94 an (707 jours pour la population avec IDT)

Population 18 201 patients atteints de FA et présentant au moins 1 facteur de risque d’AVC

18 113 patients atteints de FA et présentant un risque d’AVC

14 264 patients atteints de FA non valvulaire présentant un risque plus élevé d’AVC

Résultat primaire d’efficacité AVC ou embolie systémique dans la population avec IDT :1,27 %/an pour l’apixaban à 5 mg 1,60 %/an pour la warfarine(RR 0,79, IC 95 % [0,66-0,95] p=0,001 pour la non-infériorité; p=0,01 pour la supériorité)

AVC ou embolie systémique dans la population avec IDT :1,53 %/an pour le dabigatran à 110 mg (RR 0,91; IC 95 % [0,74-1,11]; p<0,001 pour la non-infériorité; p=0,32 pour la supériorité)1,11 %/an for dabigatran à 150 mg (RR 0,66; IC 95 % [0,53-0,82]; p<0,001 pour la supériorité)1,69 %/an pour la warfarine

AVC ou embolie systémique dans la population avec IDT :2,1 %/an pour le rivaroxaban à 20 mg 2,4 %/an pour la warfarine(RR 0,88; IC 95 % [0,75-1,03]; p=0,12 pour la supériorité)

Survol des études cliniques comparant les nouveaux ACO à la warfarine : ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET-AF (2)

Apixaban :Étude ARISTOTLE1

Dabigatran: Étude RE-LY2

Rivaroxaban :Étude ROCKET-AF3

Résultat primaire d’innocuité Événements hémorragiques majeurs (critères ISTH) dans la population d’innocuité exposée :2,13 %/an pour l’apixaban3,09 %/an pour la warfarine(RR 0,69; IC 95 % [0,60-0,80]; p<0,001)

Événements hémorragiques majeurs (critères ISTH) dans la population d’innocuité avec IDT :2,71 %/an pour le dabigatran à 110 mg3,11 %/an pour le dabigatran à 150 mg 3,36 %/an pour la warfarineDabigatran 110 mg vs warfarine : RR 0,80; IC 95 % [0,69-0,93]; p=0,003Dabigatran 150 mg vs warfarine : RR 0,93; IC 95 % [0,81-1,07]; p=0,31Dabigatran 110 mg vs dabigatran 150 mg: RR 1,16; ; IC 95 % [1,00-1,34] ; p<0,052

Événements hémorragies majeurs et non majeurs dans la population d’innocuité avec IDT :14,9 % /an pour le rivaroxaban à 20 mg14,5 %/an pour la warfarineRR dans la population avec IDT : 1,03, IC 95 % [0,96-1,11], p=0,44

Conclusion de l’auteur Chez les patients atteints de FA, l’apixaban était supérieur à la warfarine en termes de prévention de l’AVC et de l’embolie systémique, a causé moins d’hémorragies et a été associé à une incidence moins élevée de mortalité.

Chez les patients atteints de FA, le dabigatran à 110 mg était non inférieur à la warfarine et a été associé à des incidences semblables d’AVC et d’embolie systémique, et à des incidences moins élevées d’hémorragies. Le dabigatran à 150 mg a été associé à des incidences moins élevées d’AVC (hémorragiques et ischémiques) et d’embolie systémique comparativement à la warfarine et à des incidences semblables d’hémorragies.

Chez les patients atteints de FA, le rivaroxaban était non inférieur à la warfarine en termes de prévention de l’AVC et d’embolie systémique. Il n’y avait aucune différence significative entre les groupes en termes de risque d’hémorragie majeure, même si l’incidence d’hémorragies intracrâniennes et majeures était inférieure à celle observée avec le groupe rivaroxaban.

Études récentes sur l’anticoagulothérapie par voie orale : AVC ou embolie systémique

1. Connoly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-891.3. Granger C, et al. N Engl J Med 2011;365:981-992

LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS PAR VOIE ORALE SONT CONSTAMMENT ASSOCIÉS À UN RISQUE NUMÉRIQUEMENT MOINS ÉLEVÉ D’AVC OU D’EMBOLIE SYSTÉMIQUE PAR RAPPORT À LA WARFARINE†

Données provenant de l’analyse d’intention de traiter† Non destiné à la comparaison inter-étude

Bid = deux fois par jour; 1 f.p.j. = une fois par jour

Dabigatran 110 mg bid


Rivaroxaban 20 mg 1 f.p.j.

Apixaban 5 mg bid

p = 0,2943

p < 0,0001

p = 0,12

p = 0,01

Valeur p*

Nouvel agent plus efficace Warfarine plus efficace

0,50 0,75 1,00 1,501,25

Études récentes sur l’anticoagulothérapie par voie orale : AVC hémorragique

LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS PAR VOIE ORALE SONT CONSTAMMENT ASSOCIÉS À UN RISQUE NUMÉRIQUEMENT MOINS ÉLEVÉ D’AVC HÉMORRAGIQUE PAR RAPPORT À LA WARFARINE †

Données provenant de l’analyse d’intention de traiter† Non destiné à la comparaison inter-étude

1. Connoly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-891.3. Granger C, et al. N Engl J Med 2011;365:981-992



Rivaroxaban 20 mg 1 f.p.j.

Apixaban 5 mg bid

p < 0,001

p < 0,001

p = 0,24

p < 0,001

Valeur p*

bid = deux fois par jour; 1 f.p.j. = 1 fois par jour

Nouvel agent favorable Warfarine favorable

0.00 0.25 0.50 1.000.75 1.25

RR (IC 95 %)

Plan de traitement de Martin et ses résultats

Martin cesse de prendre de la warfarine et commence à prendre le dabigatran à 150 mg bid. Il a reçu son congé du service d’urgence.

Cette décision a été prise du fait que le dabigatran à 150 mg bid est plus efficace que la warfarine bien contrôlée pour prévenir l’AVC ischémique et a été également associé à une diminution de l’incidence d’hémorragie majeure comparativement à la warfarine.

Le dabigatran à 110 mg n’a pas été choisi parce que cette dose est réservée aux patients âgés de plus de 80 ans et aux patients présentant un risque plus élevé de saignements, ce qui n’est pas le cas avec Martin.

On n’a pas choisi non plus le rivaroxaban à 20 mg par jour parce que le rivaroxaban était non inférieur à la warfarine en termes de prévention de l’AVC et de l’embolie systémique dans l’étude ROCKET-AF. Il n’y avait aucune différence significative entre les groupes en termes de risque d’hémorragie majeure, et ce, même si l’incidence d’hémorragies intracrâniennes et mortelles était inférieure dans le groupe rivaroxaban. Par conséquent, les avantages du dabigatran sont plus importants pour ce patient que les avantages du rivaroxaban.

On n’a pas choisi l’apixaban à 5 mg bid pour ce patient car, même si les résultats de l’étude ARISTOTLE indiquaient des résultats favorables pour les patients présentant un risque d’AVC ou d’embolie systémique, il s’agit d’un médicament relativement récent sur le marché et pour lequel il y a moins de données cliniques et pratiques corroborant son utilité pour ce patient.

Notons qu’il n’y a aucune étude comparant directement chaque ACO chez des patients prédisposés à l’AVC et qu’il est recommandé de faire preuve de jugement clinique et d’examiner les données d’études cliniques avant de prendre une décision clinique relativement au choix d’un ACO.

Connoly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151

1. Gladstone D et al. CMAJ. 2004 Mar 30;170(7):1099-104

Risque initial d’AVC après le congé de l’urgence chez les patients ayant subi un premier AIT

% CUMULATIF DE PATIENTS

RÉHOSPITALISÉS EN RAISON

D’UN AVC

0

2

4

6

8

10

0 20 40 60 80 100 NBRE DE JOURS APRÈS L’AIT

Hémorragie gastro-intestinale post-thérapeutique

2 semaines plus tard, Martin se présente à l’urgence en raison d’un saignement gastro-intestinal d’intensité modérée.

La dernière dose du dabigatran remonte à 4 heures avant l’arrivée à l’hôpital.

TA : 118/75 mmHg

Pouls : 82 bpm

ClCr : 66 mL/min

Gestion de l’anticoagulation durant une hémorragie gastro-intestinale

Voici une suggestion de marche à suivre pour l’évaluation et la prise en charge du patient :

Évaluation de la source du saignement Évaluation de la fonction rénale Évaluation de la coagulation Évaluation des antécédents de saignement Évaluation des médicaments concomitants Mesures spécifiques au dabigatran Évaluation de la prise actuelle d’AAS

Gestion des hémorragies

Chez les patients recevant du dabigatran :

Le traitement devrait être individualisé en fonction de la gravité et de l’emplacement de l’hémorragie.

Étant donné sa faible liaison protéinique, le dabigatran peut être éliminé par dialyse, mais l’expérience clinique de la dialyse dans ce contexte est limitée.

Cesser l’administration du dabigatran, ne pas simplement réduire la dose.

Déterminer la source du saignement.

La demi-vie du dabigatran est courte (12-14 heures)

van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116-1127. Canadian Pradaxa Product Monograph Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd. Dec 24, 2012Bytzer P et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(3):246-52.

Gestion des hémorragies

Une diurèse adéquate doit être maintenue avant l’instauration du traitement standard :

Hémostase chirurgicale Remplacement du volume sanguin (e.g., sang entier, plasma

frais congelé) Utilisation de concentrés de facteur (certaine quantité de

preuves précliniques, preuves cliniques limitées) :• concentrés de complexe de prothrombine

(CCP; activés ou non)• facteur VIIa recombinant• On peut également envisager l’administration de concentrés

plaquettaires en présence de thrombocytopénie ou lorsque des antiplaquettaires à longue durée d’action ont été utilisés.

van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116-1127. Monographie canadienne de Pradaxa Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée, 24 déc. 2012

CONTRE-INDICATIONS de chaque nouvel ACO

Monographie canadienne d’Eliquis, Pfizer Canada Inc. / Bristol-Myers Squibb Canada. 27 novembre 2012.Monographie canadienne de Pradaxa, Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée, 24 décembre 2012. Monographie canadienne de Xarelto, Bayer Inc. (Canada) 5 juin 2013.

Apixaban Dabigatran Rivaroxaban

Traitement concomitant à action générale par un inhibiteur puissant de la CYP3A4 et de la glycoprotéine P (P-gp), p. ex., un antifongique azolé (kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole, etc.) ou un inhibiteur de la protéase du VIH (ritonavir);Traitements concomitants par tout autre anticoagulantHémorragie évolutive d’importance cliniqueLésions récentes s’accompagnant d’un risque accru d’hémorragie d’importance clinique, p. ex., un infarctus cérébral

Insuffisance rénale grave (ClCr < 30 mL/min)Traitement concomitant par inhibiteurs puissants de la P-glycoprotéine tels que le kétoconazole administré par voie oraleTraitement concomitant avec tout autre anticoagulantPrésence de prothèses valvulaires cardiaques nécessitant une anticoagulothérapieManifestations hémorragiquesLésions associées à un risque de saignement significatif, telles qu’un infarctus cérébral étendu au cours des 6 derniers mois

Traitement concomitant à action générale par un inhibiteur puissant de la CYP3A4 et de la glycoprotéine P (P-gp), p. ex., un antifongique azolé (kétoconazole, itraconazole) ou un inhibiteur de la protéase du VIH (ritonavir); hépatopathie significative, grossesse, allaitementTraitements concomitants par tout autre anticoagulantLésions récentes s’accompagnant d’un risque accru d’hémorragie d’importance clinique, p. ex., un infarctus cérébral

*Ce tableau indique les principales contre-indications, mais cette liste n’est pas complète. Pour de plus amples renseignements, consulter la monographie du produit respectif.

Démarche spécifique au dabigatran etexilate

Weitz et al Circulation 2012.

Évaluer la coagulation Ne pas utiliser le test du RIN Utiliser le temps de céphaline activée et/ou temps de thrombine

diluée (HEMOCLOT®) aux 3 heures Utiliser les résultats du test pour guider les décisions thérapeutiques

bid = deux fois par jour; RIN = rapport international randomisé;

Pour les patients recevant la dose de 150 mg bid(10–16 heures après la dose précédente) :

Un rapport de temps de céphaline activée >2 à 3 fois

(prolongation du TCa d’environ 80 secondes), peut indiquer un risque

plus élevé de saignement

Une mesure du temps de thrombine HEMOCLOT®

supérieure à 65 secondes(concentration plasmatique de

dabigatran >200 ng/mL) est associée à un risque plus élevé de saignement

Gestion des hémorragies modérées à graves

Règle générale, il est préférable d’attendre au moins 30 minutes pour évaluer l’effet de chaque traitement avant d’instaurer un autre traitement.

Weitz et al. Periprocedural Management and Approach to Bleeding in Patients Taking Dabigatran. Circulation 2012;126:2428-32.

Identifier la source de l’hémorragieVérifier l’heure à laquelle la dernière dose de dabigatran a été administrée (si dans les 4 dernières heures, considérer l’administration de charbon activé)Mesurer l’activité anticoagulante (temps de céphaline activée et/ou Hemoclot)Mesurer la créatinine, calculer la clairance de la créatinine et estimer la demi-vie du dabigatranHémostase locale ou chirurgicale selon le casMesures générales : remplacement du volume sanguin / transfusions de produits sanguins

Administrer FEIBA (50 UI/kg)*- Si non disponible, utiliser un CCP (40 UI/kg) ou FrVIIa (90

μg/kg)

Hémorragie modérée à grave

Cesser le dabigatran

Hémorragie maîtrisée Hémorragie non maîtrisée – autres démarches requises

Hémorragie intracrânienne ou

possiblement mortelle

*Considérer les procoagulants : d’abord CCP (40 UI/kg)Si l’hémorragie continue, instaurer FEIBA (50 UI/kg)Si l’hémorragie continue, instaurer FrVIIa (90 μg/kg)

*Si l’hémorragie ne peut être maîtrisée (instabilité hémodynamique, insuffisance rénale), considérer l’hémodialyse (protocole de toxine, sans héparine) pendant 6-8 heures ou du

charbon; surveiller le temps de céphaline activée et/ou l’Hemoclot aux 3 heures

Hémorragies et dabigatran* Les patients présentant une hémorragie majeure sous dabigatran étaient plus âgés, avaient

une ClCr moins élevée et utilisaient plus d’AAS et d’AINS. Les hémorragies majeures dans les groupes sous dabigatran étaient le plus souvent prises

en charge par transfusion de sang comparativement aux groupes sous warfarine, et moins fréquemment avec du plasma.

La durée du séjour à l’USI est moins longue avec le traitement par dabigatran comparativement à l’agent de comparaison.

L’analyse de Kaplan–Meier a révélé une réduction du risque de la mortalité avec le dabigatran* par rapport à la warfarine durant les 30 jours suivant l’hémorragie (p=0,044).

L’analyse ajustée démontre un avantage en termes de mortalité pour le dabigatran dans l’étude RE-LY®.

Malgré l’absence d’un antidote spécifique pour le dabigatran, les ressources globales nécessaires pour prendre en charge une hémorragie ne sont pas plus importantes.

Le pronostic (survie) suite à une hémorragie majeure sous dabigatran semblait, malgré l’absence d’un antidote spécifique, meilleur comparativement à une hémorragie sous warfarine.

*Données tirées de la sous-analyse de l’étude RE-LY et d’une analyse regroupant des études sur le dabigatran d’une durée de plus de 6 mois

Majeed A. et al. Management and Outcomes of Major Bleeding on Dabigatran or Warfarin,American Society of Hematology Conference , Atlanta, GA, Dec 2012

J. Craig Hunter

Need to clarify these data are from Analysis of 5 clinical trials

Hémorragie et dabigatran (suite)

Répercussions cliniques : Le profil d’innocuité du dabigatran est plus favorable que

celui de la warfarine, et ce, malgré la disponibilité d’agents efficaces de neutralisation de la warfarine.

La gestion d’une hémorragie grave durant le traitement par dabigatran peut être améliorée par la disponibilité d’un antidote spécifique, lequel est présentement en cours de développement.

Majeed A. et al. Management and Outcomes of Major Bleeding on Dabigatran or Warfarin,American Society of Hematology Conference , Atlanta, GA, Dec 2012

Hémorragie et dabigatran : sous-analyse de l’hémorragie périprocédurale Cette sous-analyse de l’étude RE-LY évaluait le risque de saignement sur une

période débutant 7 jours avant une intervention invasive et se terminant 30 jours après, chez des patients recevant le dabigatran ou la warfarine à l’insu

Comparativement à la warfarine, les deux doses de dabigatran ont été associées à des incidences semblables :

d’hémorragies périprocédurales (y compris majeures et mortelles) de complications thrombotiques

Une faible incidence d’événements thromboemboliques a été observée dans tous les groupes de traitement.

Le risque de saignement est semblable pour chaque type de chirurgie; aucune interaction significative entre le type de chirurgie et le traitement.

L’incidence d’hémorragie est significativement moins élevée avec le dabigatran (les deux doses) chez les patients subissant une chirurgie dans les 48 heures suivant l’interruption de l’anticoagulothérapie.

Chez les patients ayant subi une chirurgie dans les 48 heures suivant l’arrêt de l’anticoagulation :

Le risque d’hémorragie était inférieur avec le dabigatran comparativement à la warfarine (DB 110 mg =17,8 % vs warfarine =21,6 %)

Healey JS et al. Circulation 2012;126:343-348.

Enjeux relatifs à la prescription du dabigatran

Des rapports récents de pharmacovigilance portant sur l’incidence d’hémorragies avec le dabigatran utilisé pour la prévention de l’AVC chez des patients atteints de FA pourraient être mal interprétés et donner une fausse impression de l’innocuité du médicament.

L’incidence d’hémorragies avec le dabigatran doit être interprétée en fonction des bienfaits de l’agent (voir la diapo suivante).

Le dabigatran et la warfarine sont susceptibles d’entraîner des incidences d’hémorragies en pratique clinique supérieures à celles observées dans les études contrôlées à répartition aléatoire comme RE-LY, étant donné que les participants à ces études ont tendance à être en meilleure santé que les patients de la population générale.

Cependant, les différences des incidences d’hémorragies (y compris intracrâniennes) entre l’étude RE-LY et la population générale risquent d’être encore plus prononcées pour la warfarine que pour le dabigatran puisque la surveillance du RIN et de la tension artérielle (prédicteur le plus important de l’hémorragie intracrânienne avec la warfarine) était de meilleure qualité durant l’étude RE-LY qu’en pratique clinique moyenne.

Les personnes ayant accès aux bases de données de registres provinciaux, nationaux ou de compagnies d’assurance devraient rapporter l’utilisation relative des divers traitements antithrombotiques pour la FA et les incidences d’événements thrombotiques et hémorragiques.

Eikelboom JW, Quinlan DJ, Connolly SJ, Hart RG, Yusuf S. Dabigatran efficacy–safety assessment for stroke prevention in patients with atrial fibrillation. J Thromb Haemost 2012; 10: 966–8.

Les rapports d’hémorragies avec le dabigatran doivent être interprétés en contexte approprié

Eikelboom JW, Quinlan DJ, Connolly SJ, Hart RG, Yusuf S. Dabigatran efficacy–safety assessment for stroke prevention in patients with atrial fibrillation. J Thromb Haemost 2012; 10: 966–8.

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

HÉMORRAGIE MORTELLE

HÉMORRAGIE INTRACRÂNIENNE

NBRE TOTAL D’AVC

MORTALITÉ TOUTES CAUSES

Dabigatran (230)Warfarine (329)AAS (200)

Aucun traitement (153)

Dabigatran (300)Warfarine (618)

AAS (279)Aucun traitement (136)





NBRE D’ÉVÉNEMENTS PAR 100 000 PATIENTS ATTEINTS DE FA TRAITÉS/OBSERVÉS PENDANT 1 AN

Scénarios hypothétiques

Martin veut savoir quand il pourra recommencer à voyager. Que faire si son test Doppler révèle :

Une sténose de la carotide inférieure à 50 %? Une sténose de la carotide entre 50 et 69 %?

Que faire si le résultat de la tomodensitométrie de Martin révèle : Une petite zone d’hypodensité dans le centrum semiovale droit

indiquant un infarctus Que faire si Martin a récemment eu un AIT, p. ex., ce matin même?

Quels tests devrait-on utiliser; quelles sont les différences entre ces tests et ceux effectués si l’AIT est survenu il y a 3 semaines?

ECG, tests sanguins (y compris RIN), fonction rénale et profil lipidique. Imagerie cérébrale/neurovasculaire pour exclure une hémorragie ou

un infarctus important

Rétablissement après une hémorragie gastro-intestinale

Quelle serait votre stratégie d’anticoagulation pour ce patient?

À quel moment reprendriez-vous l’anticoagulant? Quelle dose recommanderiez-vous? Offririez-vous des conseils supplémentaires?

Expliquez votre choix.

Rétablissement après une hémorragie gastro-intestinale

Est-ce que vos conseils seraient les mêmes si : L’hémorragie mettait la vie du patient en danger?

Le patient présentait un risque élevé d’AVC?

Ce n’était pas la première hémorragie gastro-intestinale du patient?

Le patient avait déjà eu un AIT/AVC ayant incité le traitement par dabigatran?

• Est-ce que la contribution du neurologue traitant serait utile à ce stade?

Un tuteur aortocoronarien avait été installé il y a 3 mois?

AIT = accident ischémique transitoire

Points à retenir

L’anticoagulothérapie orale a pour but principal de réduire le risque d’AVC ischémique tout en minimisant le risque d’hémorragie intracrânienne ou autre

Il est essentiel pour les patients et les médecins d’être à l’affût des signes et symptômes d’un saignement gastro-intestinal

Il existe plusieurs stratégies pour gérer les hémorragies Selon la gravité de l’hémorragie, le degré d’anticoagulation et la

fonction rénale du patient La vitamine K est à déconseiller car elle ne neutralise pas l’action du

dabigatran La demi-vie du dabigatran est courte. Il existe des options pour

gérer les hémorragies avec ce médicament.

Connolly NEJM 2010;363:18 van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116–27 Skanes et al. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rhythm Control. Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136 76

Documents

SCA et thrombose en situation d’urgence