1 Evidence d'Une Participation Myocardique A La Rhabdomyolyse Non Traumatique

© Masson, Paris_ Ann. Fr_ Anesth. R~anim., 1 : 557-587, 1982.

Les Annales Franqaises d'Anesth~sie et de R~animation publieront r6guli~rement les r6sum6s des travaux pr6sent6s ~ la Soci~t~ de Rdanimation de Langue Franqaise. I1 est important que les anesth6sistes-r6animateurs soient tenus inform6s de l'6volution des recherches dans des domaines qui leur sont proches et sur des probl~mes qui bien souvent sont aussi les leurs.

Les pages qui suivent sont consacr6es aux pr6sentations faites a Paris, les 25 et 26 novembre 1982, ~ la Soci~t~ de R~animation de Langue Fran~aise. Les r6sum6s ont 6t6 s61ectionn6s par la commission scientifique de la Soci6t6. Elle est compos6e de :

Madame F. Nicolas (pr6sidente) et de Messieurs D. Baron, J. Carlet, A. Chapman, C. Chopin, J.F. Dhainaut, H. Gastinne, C. Gibert, D. Kleinknecht, F. Lemaire, J.C. Raphael, B. R6gnier et A. Tenaillon.

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Probl~mes cardiocirculatoires et r~animation

EVIDET~CE D' UNE PARTICIPATION MYOCARDIQUE A LA RHABDOMYO- LYSE NON TRAUMATIQUE.

P. Scherrer, A. Delaloye, C. Turini, & CI. Perret Service de Soins Intensifs de M6deeine, CHUV, Lausanne Des cas isol6s de n6crose myocardique associ6e ~ une rNam- domyolyse ont 6t~ d@crits dans la litt~rature. Nous rapportons ici l'4volution de 7 patients, polytoxicmmanes de sexe masculin, ~g6s de moins de 25 ans, hospitalis4s pour un ccrna sur overdose aux opiac@s et qui pr6sent~rent une rhabdomyolyse ccr~pliqu4e d'atte~nte myocardique. La lyse ~asculaire s'est manifest6e cliniquement par un important oed~me des parties molles (zones de pr~ssion) avec myalgies, signes de neuropathie p~riph@rique (4/7) et insuffisance r4nale A diur6se conserv6e (6/7). Sur le plan biologique, on note une 614vation constante des CPK (2000- 142000 UI/I) et des CK-MB (60-1100 UI/I) associ6e dams 5 cas sur 7 A une hyperkali~m/e, une hypocalc~mie et une hyperuric@mie.

L'ECG presence dans chaque cas un sus-d~calage transitoire du segment ST sur le pr6cordium; apparition et persistance d'~ndes Q ou d'ondes T n6gatives et pointnes (2/7). Le scintigranme au thallium-201 est normal darts 2 cas, montre une 14sion focalis~e (3) ou une hypofixation diffuse du tmaceur (2). Une dysfonction ventriculaire gauche est ob- jectiv6e par une 4tude h4modynamique (SWan-C~nnz) chez 2 patients ayant pr4sent~ l'un un 4tat de choc, l'autre un oed~me aigu du poumon.

La rhabdomyolyse semble dcnc ne passe limiter ~ une 14sion localis4e de la musculature squelettique, the atteinte diffuse touchant 4galement le myocarde doit ~tre postul6e. Les alt4rations scintigrmphiques et 41ectrocardiographique~ ne peuvent ~tre expliqu~es ni par une pathologie coronarienne ni par des embols de materiel inject@. Ii n'y a pas de correlation entre le taux maximum d'enzymes et le degr4 de dysfonction cardiaque, l'4tendue des l@sions 41ectro- cardiographiques ou scintigraphiques. Divers hypoth6ses pathog~niques sont pr~sent@es et les applications th4rn- peutiques sont discut@es.

DOBUTAMINE (Db) ET CONSOMMATION D'O2 MYOCARDIQUE (MVO2) AU COURS DU CHOC SEPTIQUE. J.F. Dhainaut, H. Yuet, B. Schlemmer, M.F. Huyghebaert, V. Fouresti~, J.F. Monsallier. R~a Polyvalente. H~p. Cochin. Paris.

Nous avions montr~ que la MVO2 des pts en choc septique avec incompetence M ~tait effondr@e en relation,du moins partiellement, avec la baisse du travail M mais sans production M du lactate (L) sauf i cas/5, ee qui n'exeluait pas une isch6 mie r~gionale. Le but de ce travail ~tait d'6tu- dier les effets du Db sur la MVO2 de 6 de ces pt& L'investigation h@modynamique comportait la mise en place d'un catheter de Swan-Ganz et de Wilton- Webster dans le sinus coronaire. Une PCP = 12mm Hg

~t~ maintenue par un remplissage vasculaire + 3~/kg/mn de Dopamine (Dp) . Les doses de Dp ont 6~ augment~es ~ iO~ lorsque les doses de Db > 20~,du fait de l'effet vasodilatateur du Db. R6sultats : le Db augmente la MVO2 mais la sensibilit6 au Db

est variable ; 2 pts (traits pointill@s) pr~- sentent une production M du L qui disparait sous Db malgr~ l'augmentation de la MVO2, posant ~VO 2 le probl~me du rSle favorable du DP sur l'alt~ration de 2C l'extraction Men 02 chez ces pts.

c 15,

FIG 1 ~ 1 o

5 , - -

Dp

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6 ~b go Bo ~ ' ~ " - 3 . . I x l . . . . . . . . ~0 . . . . . . . .b,

EFFETS HEMODYNAMIQUES D'INFUSIONS PROLONGEES D'AR-LII5 BS DANS LA DECOMPENSATION CARDIAQUE REFRACTAIRE.(DCR). J Col, L Rousseau, C Harvengt et J Tr~mouroux. Service des Soins Intensifs, Clin. Univ. Saint-Luc, B-12OO Bruxelles. L'AR-LII5 BS (d~riv~ phenyl-imidazo-pyridine) combine les propri~t~s vasodilatatrice et inotrope positive, cette der- nitre par un m~canisme partiellement ind~pendant des r~cep- t~urs adr~nergiques ou digitaliques. Ces effet• sp6cifiques am~liorent de mani~re aigue l'h6modynamique de DCR. La r~- ponse h6modynamique A l'infusion prolong~e d'AR-LII5 BS est test6e chez 8 patients (pts)(~ge moyen 60 ans; 39-77) de stade fonctionnel IV (NYHA classes) en d~pit du traitement optimal comprenant vasodilatateurs et/ou dopamine. La car- diomyopathie est isch6mique (4 pts)-ou primitive (4 pts). La fr~quence cardiaque (FC), les pressions art~rielle moyenne (Art), auriculaire droit (OD), capillaire (CAP), pulmonaire (AP), rgsistance vasculaire syst~mique (RVS) furent d6termin~s chaque jour (Jlg J4)- Le poids moyen des pts es| de 92 Kg (66-]60). Les doses (DOSE mg/Kg/Heure) sont obte- hues par une infusion de 0.8 ~ 0.9 mg/mln d'AR-LII5 BS et correl6es aux ta~x ola~mati, ues (PIA a~/ml~ en ~ fat •table.

-! J2 J3 J4

FC (bpm) I00 + 5 99 + 4 97 + 5 98 + 4 Art (mimHg) 80 ~ 5 76 ~ 5 72 ~ 5 ~ 74 ~ 3 e OD (nn~Hg) 15 ~ 2 14 ~ 2 ]l ~ 2 e ]2 ~ 2 e CAP (mmHg) 29 ~ 4 29 ~ 3 22 ~ 2 a 25 ~ 3 AP (mmHg) 2 40 ~ 4 37 ~ 3 32 ~ 2 e 35 ~ 4 • IC (L/min/m)~ 1.8 ~ 0.3 2.5 ~ O.3 1.4 ~ O.~ 2.5 ~ 0.2 RVS (d.sec.cm ~) 1600~230 I050~I00 ~ I00~180 ~ 980~100 ~ DOSE (mg/kg/H) ~ 0.67~O.I <51~0.05 0.47~O.O8 PLA (ug/ml) 0 1.5 ~ 0.4 .2 ~ 0.35 I.[ ~ 0.2

x p<O.OOl o p< O.O1 ; ~ ,<O.05 mean + SEM IC s'~l~ve de 40 %, RVS diminue de-30 et ces effete, obtenus d~s la I~re heure d'infusion, se mazntiennent. Art, OD et CAP ont tendance ~ dlminuer. L'inverse s'observe ~ l'ar- r~t d'AR-LII5 BS. Parallgllement, les taux plasmatiques restent th6rapeutiques~l ~g/ml et sont en corr61ation avec le• doses administr~es (DOSE mg/Kg/H=O.34+O.17 PLA ~g/ml) n=28 r=O.69,p<O.O01. Nous concluons que AR-LII5BS am~liore la ~erformanc_e cardlaque de mani~re sou~enue dans DCR.

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INCOMPETENCE MYOCARDIQUE AU COURS DES MENINGOCOCCEMIES GRAVE S. Ph. DESJMtS, F- TASSEAU, D. PAYEN, D. VILLERS, M.D. TOUZE, Ph. RODINEAU, F. NICOLAS. S e r v i c e de R4animat ion M ~ d i c a l e , Professeur F. NICOLAS, HStel-Dieu, NANTES.

6 patient• (3 H - 3 F), ~ge moyen = 17, atteint de m~ningococc~mie (type B,B.A,C,B,B), dont les facteurs de gravit~ •elon STIEHMmodifi~s par AUJARD* 4taien~ de 5-4- 6-6-4-4 ont eu une 4rude h~modynamique par vole invasive (n = 6) et par 4ehocardiographie T.M. (n = 5) duranc leur ho•pitalisatlon.

Les r4•ultat• ~ l'entr~e permettaient d'i•oler deux groupes, GI (n=3) avec incomp4tence myoeardique, GII (n=3) sans incompetence myocardique, dont le• valeurs moyennes ~taient respectivement FC = 132 c. 136; PCP = 14 c. 7; PA = 67 c. 65; IC = 3.35 c. 4.2; IRPT = 1827 c. 1338; coefficient d'~jection = 0.23 c. 0.38.

Un patient de GIIa fait une incomp4tence myocardique au 2~me jour. Tousles malade• de G1 ont_.gu4ri avec comme valeurs moyennes de contrSle PCP = 4 ; PA = 84 ; IC = 4 ; IRPT = 1787 ; coefficient d'4jection = 0.38. Deux de GII sont d4c4d~s l'un de surinfection pulmonaire, l'autre d' h~morragie c4r4bro-m~ning~e.

Cette incomp4tence myocardique n'e•t expliqu4e ni par le d~lai ~ l'hospi~alisation (20 h c. 19 h), ni par l'intensit~ de la CIVD (I = 2.6 c. 1.3; V = 68 c. 51; plaquet- tes 99000 c. 72000; PDF •4rum ~g.ml -T= 103 e. 400), ni par le type de m~ningocoque, ni par l'hypox~mie PaO 2 kPa : 9.6 c. I0.

L'incomp4tence myocardique au cours des m ~ n i n g o c o c c ~ - mies grave• n'e•t pas une complication rare, •on m~canisme reste encore inconnu, son d4pistage pr~coce par,m4thode inva•ive et/ou 4chocardiographie T.M. doit permettre d' adapter le traitement et d'~viter la •urvenue d'un O.A.P.

*AUJARD Y, GAUDELUS J . Journ . P a r i s , P 4 d i a t r i e 1979, 131-140, F1ammarion E d i t . PA~IS

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Probl~mes cardiocirculatoires et rdanimation

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AUTOREGULATION CEREBRALE ET PEEP•ETUDE HUMAINE NON INVASIVE D. Payen~ M. Pinag~et F. Nicolas~ Service de R4animation M4dicale*et D4partement d'Anesth~siologie~*C.H.U. NANTES. Buts. (i) comparer le d4bit sanguin de la earotide commune (DCC) mesurE par m4thode ultrasonique au d4bit sanguin c4- r~bral h4misph4rique (DSC) mesur4 par injection intraartE- rielle de 13~Xenon.(ii) d4terminer les effets de la PEEP sur l'h~modynamiquecEr~brale. M4thodes. 18 patients (37 ans ~ 3) anesth4si4s pour angiographie c~r4brale. Chez 9 patients porteurs d'une h4morra- gie sous-arashnoTdienne (groupe I) le DSC est mesur~ par la clairance du 133Xe et eompar4 h la mesure du DCC par Dop- pler puls4. Chez 9 patients sans pathologie pulmonaire dont l'angiographie extra et intracr~nienne s'est r~vEl~e normale (groupe If) diam~tre (D), vitesse (V), d4bit carotidien commun (DCC) (Doppler puls4), fr4quence cardiaque (FC), pressions carotidienne (PAM) et jugulaire interne (PVJ) sont enregistr~s apr~s con£rSle de PaCO2, PaO 2 et pH, ~ la phase t41~expiratoire (FiO 2 : 0,5), sous PEEP h O, 5, iO et 15 cm ~20. R4sultats. Dans le groupe I DSC est corrEl4 au DCC (r=O.71; p~O.OOl). Dans le groupe II pH (7.46 Z 0.02), PaCO2 (4•3 + 0.3 kPa) et PaO 2 (19 ~ 1.8 kPa) sont inchang~s par la PEEP. R4sultats h4modynamiques : voir tableau. Les variations du DCC sont corrEl~es h celles de la PVJ (r = O.60 ; p<O.O1). Conclusion- Le DCC par technique ultrasonique permet une estimation valable du DSC. La PEEP augmente la PVJ et les variations individuelles du DCC sont li4es au niveau de FVJ. La PEEP n'alt~re pas en moyenne le DCC montrant le maintien de l'autorEgulation c~r4brale.

ZEEP PEEP 5 PEEP iO PEEP 15 D 0.577+0.035 0.581+O.029 O.556+O.O36 0.560+0.023 V 20.O6~2.69 17.13~2.3 ~6.88~2.36 16.94~1.42 DCC 289~26.7 268.7~27.6 222.6~21 244.4+18.7 .FC 79~5 79~6 83~6 88~6 PAM 74+'-4 73~5 76~5 75~5 PVJ 5.9~O.5 7.9~O.6 10+--O.7 12.~+O.6 ~

MOY + SEM F = 17.87 ~p~O.Ol

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ETUDE DE LA COAGULATION AU 60URS DE LA TUHONBOLYSE SELECTIVE INTRA CORONARIENNE A LA PHASE AIGUE DE L'INFAUCTUS DU MYOCARDE• C. ISETTA*, J.J• ARNULF*, P. JAMBOU*, F. MONTIGLIO, F• MONNOT*, R. SCHHITT, M• SABATIEB, Service du Pr V. OOR, I n s t i t u t Aenault lzanck, 06700 SAINT LAUREN1DU VAR (France) *D.A,R. NICE Pr P. NAESTUACCI. Teente malades onL b ~ n ~ i c i ~ de ceLte Lechnlque. Los bi lans de coagu- l a t i on sent inLerpr~t~s en funcLion de la dose de sLrepLukinase (SK)

re§ue eL du sucres uu de l '6chec de la Lechnique. Nous avons uL i l l s6 . deux protocoles de perFusion inLracoronaire de SK : darts un premier temps 3000 UI/NN (3 ma]ades), secondalreient 250 000 U1 en |O mn su i v i de 3000 U[/UU (27 la lades)• Un b~lan de coagulat ion esL prat iqu4 ] ' en t r6e (E) pu]s lh, 6h, 12h, 2~h, ~8h, apr~s la f i n de ]a procedure. R~sultats E I I H I 6 , I *2 , I 2~ H I ~e H Sans dose de charge : 3000 UI/BN de SK . Deu* ~¢hecs : dose tu ta le 250 OOO U! de SK

Fib = 3•& g/ ] Pas de v a r i a t i o n pas rapport ~ E Plasl : g6~ • Un suee6s : duse to ta le 225 000 UI de SK

Fib I~.go IO.Z5 I 0 . ~ 10.67 I=.go 1~.70 Plas, 18~ 135 I i I I Avec dose de charge : 250 DO0 UI + 3000 UI/MN DE SK • Cinq ~checs (16%) : dose Lotale ~21000 + ~9OO UI de SK F,U 3 . , , + , . 0 Phs~ I [ J ~ 5 ; 3 ]g~zo ~3~z~ I 3qe I ~g±~ -

. VingL deux sucres (B2%) dose Lotale ~11000 + 6~ 000 UI de SK

Plash 9#~1B 2k~lS 35~20 ~ 1 7 & 67~25 - Un seu] accidenh h~morrag~que grave esL relev~ (h~iatome du gr61e 6volut ien Favorable). Ouatre Fols l lh~matocr i te chuLe de ~ poSnLs en dehors de LouL salgnemenL e~ t~ r io r i s~ . De Fa~on signzF£eative le succ[s est contemporain d~une chute de f ibr inog~ne ~ un taux i n [~ r i eu r ~ 19/1 | ~ c h e c . ~ ~ose ~gale de SK, s~accompagne d'un Laux de Eibrinog~ne sup~rieur ~ 1g/1 eL d~u. Lauz de plasminog~ne has ~ l lenLr~e. Nous recherchons syst~maL~quemenL un eFFeL p~r lph~r ique. Le Laux de reLhrum- bose est has (A~). La dose LoLale moyenne employ[e de SK (~I0 000 D]) est comparable ~ cel les dlauLres ~quipes, le 6~]an de cuagulaL]o, se .ormallse entre ]a 12eme eL la 26eme heure.

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~THODE SIMPLE D'AIDE AU DIAGNOSTIC DES TROUBLES DU

RYT~ CAPd)IAQUE EN REANIMATION, 3.E, DE LACOUSSAYE,

J.J, ELEDJAM~ G, SAISSI~ J, LAMBERT et F, D'ATHIS,

C,H,U,, 5, rue Hoche, 30000 NI~S,

Pour localiser la nature dWune tachycardie, lWun des crit&res essentiels repose sur la visualisation et la korme des auriculogrammes, Mals il est parFois di~Fi- cile de les rep~rer sur l'~lectrocardiogran~ne de sur- Face, Dans ce but, une m~thode simple est propos~e chez des malades porteurs d'un catheter veineux central,

Le principe est d'utiliser le catheter central comme

"Fil" conducteur de l~activit~ ~lectrique cardiaque,

Ce catheter veineux est reli~ ~ une d~rivation pr~- cordiale de l'appareil d'~lectrocardiogran~ne,

Le trac~ objective des auriculogrammes d'autant plus ,~mpliFi~s qne l'extr~mit~ distale du catheter est plus proche de la paroi de l'oreillette droite.

L'indication de cet en/'egistrement endocavitaire est discut~e par rapport aux autres techniques, Ce trac~ s'apparente au trac~ oesophagien avecdes r~sultats plus constants et de meilleur qualitY,

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DETERMINATION DU DEBIT CARDIAQUE (D.C.) PAR THERMODILUTION. COMPARAISON DES RESULTATS APRES INJECTION PAR LE CATHETER A THERMISTANCE ET PAR UN CATHETER VEINEUX CENTRAL. C. Martin• J•P. Auffray, P• Saux, V• Fulachier, E• Gouin. HSpital Sainte-marguerite - 13009 MARSEILLE (France). Les mesures du D.C. par thermodilution sont r4alisEes apr~s injection par l'orifice proximal d'un catheter thermistance. Si la lumi~re est obstru4e, le cath4ter doit ~tre remplac~, ce qui n'est pas sans danger. Ce travail a pour but d'Evaluer si les mesures du D.C. sont modifi~es par l'injection du liquide dans un cath4ter situ4 h l'extr~mit~ basse de la veine cave sup4rieure. L'4tude a inclu 25 malades . Les mesures du D.C. Etaient effectuEes alter- nativement apr~s injection par le catheter ~ thermistance ou par le cath4ter veineux central. La valeur du D.C. Etai= la moyenne de 4 mesures pour chaque catheter. 48 paires de valeurs_ (soit+384 mesures) ont ~t~ calculEes. Le D.C. ~tait de 6 68 - 3 42 l.n~n -I apr~s injection par le cath~- . '. J + ter a thermlstance et 6,6 - 3,1 i tmn -I apr~s injection pa~ le cath6ter veineux central. La droite de r4gression ~tait~ Y =1,03 x -O,1 (R = 0,99 ; p <O,OO1). Y : injection par le cath6ter h thermistance ; x : injection par le cath4ter veineux central. L'erreur relative entre les deux types de mesur~ ~tait de 6 p 100• II n'y avait de correlation entre la grandeur du D.C. et l'erreur relative (r = -O,16)• Quand la lumi~re proximale d'un catheter ~ thermistance esl obstru4e les mesures du D.C. peuvent ~tre rgalis4e de facon fiable par l'injection de liquide dans un cath4ter veineux central en laissant la sonde, hthermistance en place,

qui sere ~ d4teeter les variations de temperature.

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Probl~mes cardiocirculatoires et r~animation

CATHETERISME PROLONGE DE L'ARTERE RADIALE. INFLUENCE DU MATERIAU ET DE LA TAILLE DU CATHETER SUR LA THROMBOSE AR- TERIELLE ET LA CONTAMINATION BACTERIENNE. C. Martin, J.P. Auffray, P. Saux, D. Baume, J.P. Brun, F. Gouin - HSpital Sainte-Marguerite - 13009 MARSEILLE (France). Une ~tude prospective et randomis~e de deux types de ca- th4ters a 4t4 r4alis~e chez 84 malades de r4animatlon poly valente apr~s un cath4t~risme prolong~ de l'art~re radiale. Ii a 4t~ utilis4 pour le groupe A ( 42 malades) un cath4- ter en pelypropyl~ne, de 18 gauges, d'une longueur de 18 cm, et pour le groupe B (42 malades) un cath4ter en Teflon de 19 gauges, d'une longueur de 4 cm. L'existence d'une thrombose art~rielle 4tait recherch4e par la r4alisation tousles deux jours d'une art~riogra~hie avec injection au lit du malade de 15 ml d'H4xabrix ~ et prise d'un cli- ch4. Apr~s l'ablation du cath4ter l'extr~mit4 ~tait con- serv4e pour un examen bact4riologique . La dur4e du cath4- t~risme 4tait de 9Z 7 jours pour le groupe Aet de 11~ 8 jours pour le groupe B (extremes : | ~ 37 jours). L'indi- dence de la thrombose art4rielle 4tait de 79 p 100 dens le groupe A centre 9 p 100 dans le groupe B ( p < O,0OO1). La thrombose est survenue le premier jour dans le groupe A et le 3~me jour dans le groupe B. II n'y a pas eu d'isch4- mie cliniquement d4celable. L'4tude d'autres variables : collapsus, anticoagulation, dur~e de cath4t4r~sme, pr~l~- vements gazom4triques n'a pas montr4 de diff4rence entre les deux groupes. La culture des catheters ~tait positive dens 22 p 100 des cas pour le groupe A et dens 25 p 100 des eas pour le groupe B (N.S.). L'existence de germes r4put~s pathog~nes a 4t4 retrouv4e dens 12,5 % des cas pour les deux groupes. II n'y a peu eu de septie~mie. La dur4e du cath4t4risme en cas d'infection ~tait de 11 jours (groupe A) et de 9 jours (groupe g). Le diam~tre et le mat4riau du cath4ter influent sur la thrombose. Un catheter fin en teflon permet de diminuer sa snrvenue. La survenue d'une infection n'est pas modifi~e.

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TECHNIQUES NON CHIRURGICALES D'EXTRACTION DE CORPS ETRANGERS (CE) IATROGENES INTRAVASCULAIRES. J.F. Dhainaut. R~a. Polyvalente. H~p. Cochin. Pari&

La migration vasculaire d'un CE est une comp~ cation rare (300 cas rapport~s) mais grave : 70% de complications surtout infectieuses et thrombo- emboliques et 15% de d~c~s directement imputables au CE. Ceci impose une extraction soit chirurgi~ le (m~thode lourde, grev~e de ses propres complications et pas toujours r~alisable) soit percuta- n~e. Nous rapportons 7 cas d'extraction percuta- n~e sans complication : 4 fragments de cath6ter et 3 fragments de guide m~tallique. Les fragments de catheter ~taient localis~s 2 fois dans la veine cave sup~rieure (VCS), °i foisdans le ventrioa~ le droit et 1 lois dans l'art~re pulmonaire. La technique du collet (guide m~tallique fin pass~ en double dans un catheter droit :Fig. IA) s'est av~r~ efficace pour les 2 catheters dans la VCS mais la pr6hension intra VD et AP s'est av~r~ difficile et source de troubles du rythme. La modification de cette m~thode (Fig. IB) en liant un fil ~ l'extr~mit~ d'un guide m~tallique pass6 dans un catheter droit a permis une

prehension plus aisle et l'extraction de ces 2 fragments. Par contre,ces 2 m~thodes sent en fait inefficaces, voire dangereuses (risque de traumatisme vasculaire) pour l'extraction des fragments de guide m~tallique. La seule technique qui semble adapt~e et s~re, est la prehension de l'extr~ mit~ proximale du guide entre les 2 joues d'un biotome de King (p6ur biopsie endomyocardique). Conclusions : Ces techniques simples rendent les ~checs par voie percutan~ exceptionnels, ~checs qui seront con- figs au chirurgien vasculaire.

FIG 1

A 8

Pathologie infectieuse en r$animation - - 5 6 1 - -

II

ECHECS DES NOUVELLES CEPHALOSPORINES OANS LE TRAITEMENT DES MENINGITES A ENTEROBACTERIES. M. WOLFF, B. REGNIER, F.THA- LER,J.E. ROIIAN, A. BURE etF. GOLDSTEIN .HOpital Claude Bernard Paris - H6pital Foch Suresnes.

Les c~phalosporlnes de 3~ g~n6ratlon sont uti l ls~es avec succ~s en monoth~rapie darts le traitement de m~nlngites & enl~robact~ries (EB). Le but de ce travail est de montrer les limltes de cette ut l l isat ion dana les m~ningites ~ EB multir6sistantes. I1 s'agissait de 4 patients ayant une m~- ningite post-neurochirurgicale, associ@e 2 fois a une ven- t r i cu l i t e (3,4). Les batteries ~taient : Serratia mattes- tens (Sm)(l,2,3) et Ent~robacter cloacae (Ec)(4). La c~fot~ xime (CEF) et le moxalactam (?~x) ~taient administr6s en perfusion de 40' et le pouvoir inhibiteur du LCR mesur~ 2 h apr~s. Les CMI-CMB ont ~t~ d~temin~es en milieu liquide.

CMI C_M=MB irhib ~.01% 1 Sm 4 >128 CEF 3gx4 1/32 0 2 Sm 2 128 Mox 2gx3 1/64 0 ] S~ 8 >128 CEF 3gx4 I/4 0 • : aminoside 4 Ec 16 CEF Igx4 0 0 local associ~ . . . . 16 )128 ~bx 2gx3 1/64~.~4~_~.__~

Chez les 3 premiers patients les '~ I tu res de LCR sont hlgativles au 3e J mais le LCR reste anorml. Dans le ler =as malgrl ]'amikacine (AMK) intrath~cale le dlc~s survlent mu l ]~ j . Chez les patients 2 et 3 la persistance d'un LCR muriforme fair assocler secondairement de I'AMK locale ame- hant la gulrlson. Chez la 41 patiente les cultures de l iqu~ de ventrlculalre restent positives et la st~rillsatlon n'e~ obtenue qu'apr@s association & la genta locale et & la pe- floxaclne orale (CMI :0.125 CMB: O.S~g/1). Chez tous ces p~ ¢ients 1 'u t i l i sa t lon de c~pbalosporine n'a Jamls permls de rendre le LCR bactericide. En conclusion : l ' e f f t cac t te des I~)uvelles c6phalosporlnes dans les menlngites 8 EB repose iur une asaez bonne diffusion m6ning@e et des CMI tr@s bas- Ses. Pour certaines EB (SerratJa, enterobacter) les CMI-CNB parfois neLtement p|us elevees n'autorlsent plus leur u t t l i - mation en monoth6rapie. 11 faut donc associer un traitement In t rathecal , v e r i f i e r la bect6r ic id ie du LCR et eventuelle- ment envtsager d'autres m~dicaments.

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EXPERIENCE EN REANIMATION CHIRURGICALE DU TRAITEMENT DES INFECTIONS A PYOCYANIQUE PAR UNE CEPHALOSPORINE DE 3eme GENERATION : LA CEFTAZIDIME. y. Van Laethem, B. Gordts, N. Jaspar, N. Clumeck. Secteur des Maladies Infectieuses et Unit~ Chirurgicale de Soins Intensifs, HSpital Univer- sitaire Saint-Pierre, Bruxelles. Les infections nosocomiales ~ Pyocyanique ont une mortali- tfi de l'ordre de 50 ~ 70%. L'6mergence de r~sistance ~ la carb~nicilline et aux aminoglycosides rend n6cessaire I' expfirimentation de nouveaux antibiotiques, tels les cfipha- losporines de 3~me gfinfiration. La ceftazidime (GR) poss~de in vitro, l'activitfi la plus importante sur le Pyocyanique avec des concentrations minimales inhibltrices (CMI) moyennes de 1,56 gr./l. Nous avons traitfi II patients (~ge moyen 46 arts) qui pr6- sentaient tous une pathologie sous-jacente grave : brGlure de plus de 30%3~me degr~ (5), bronchopathies obstructives (3), status post-op~ratoire (2), cirrhose d6compensfie (I). Les infections traitfies ont ~tfi : 4 cellulites extenslves (4 septic6mies), 5 bronchopneumonies ([ septie6mie), 2 pyelonfiphTites a~gues (l septicfimie). Tousles patients avec une bronchopneumonie fitalent sous ventilation artificielle. Les souches isol6es de Pyocyanique fitaient toutes sensibles au GR (CMI moyenne : 0,643 gr./l). 7 souches 6taient r6sistantes ~ la carb6nicilline et 5 ~ la genta- mycine. Les doses de GR administrfies ont vari6 entre 3 et 6 gr./jour en IV (dur6e moyenne du traitement : II jours). Les r~sultats obtenus on~ ~t6 favorables avec une gu6rlson clinique et bact~riologique chez 8 patients dont 4 septi- cfimies. Une am61ioration clinique avec persistance du germe au niveau bronchique a fit~ notfi chez 2 patients. Enfin dans un dernler cas, une septic~mie s'est trouvfi amfilior~ par GR, mais le patient est d6c~d6 en septie~mie ~ Candi- da en eours de traitement. Ces r~sultats pr~liminaires qui montrent la grande activi- t6 de la Ceftazidime dans les infections graves ~ Pyocya- nique m6riteraient d'etre confirm4s par de plus larges 6tudes, en particulier chez les patients neutrop6niques.

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PFL~RMACOCINETIQUE DE LA VANCOMYCINE (V) CHEZ DE~ ADULTES HOSPITALISES EN UNITE DE SOINS INTENSIFS (USI) POUR INFEC- TION SEVERE. J.J. GARAUD, B. REGNIER, A. MEULEMANS, F. FAURISSON, J.L. WITCHITZ. H~pital Claude Bernard 75019 PARIS La vancomycine est ut i l is~e depuis + de 20 ans. La fr~quen~ ce croissante des infections ~ Staph. R a la m~thi, alnsi qu;el'am~lioration de la tol~rance au m~dicament sont & l 'or ig ine d' l regain d' inter6t pour la V. N~anmoins, en raison de sa marge th~rapeutique, consid6r6e comme ~troite son maniement demeure d~licat, d'autant qu' i l existe tr~s peu de donn~es phar~acocin~tiques cliniques. Le but de ce travail est de valider les r~gles de prescription chez des patients de soins intensifs. Une surveillance des pits et r~siduelles a ~t~ effectu~e 46 fois chez 37 patients. La posologie ~ta i t d~termin~e selon les r~gles habituelles (Posologie =(Clcr x 15) +150 mg/j) visant a oblenir des picSet r~siduellesde 40 et lO ~g/ml. Les dosages ~taient effec~u~s par HPL~. Les pits et r~siduelles ont ~t~de 64.7 - 3.2 et 20 - 2.5 Ng/ml. Chez lO autres patients (5 avec fonction r~nale n le+ 5 avec Cl~r~ati~ine<Iml/mn/Kg), u~ ~tude cin~tique a ~t~ r~alis~e pendant 24 h apr~s perfusion de lO mg/kg en 45 mn. Les T I/2 B ont ~t~ calcul@es selon un module bicompartimental et corr~l~es avec la fonction r~nale (n~O.02 r:0.72) : Icreat ml/mn J82.~ + 12,5(n:5)67 31 30 20 I0.2~ I/2 B h ~ 6 .9¥ 2.5 5.8 20.8 19.8 7.6 16.5~

En outre une r~asce~ion des taux a ~t~ constat~e entre la 4~ et la 8~ heure, 8 fois sur lO. En conclusion : l - les T ]/Z B so~en accord avec celles de la litt~rature mais i l existe, chez de tels malades, de grandes varla~on@ individuelles. 2- les taux s6riques sont en moyenne plus 61eves que pr~vu ce qui impose leur surveillance darts les cas les plus gr.~- yes. 3- la morphologie de la courbe d'~liminatlon sugg~re une recirculation du m~dic~ent.

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PEUMOCYSTOSES SEVERES, OBSERVEES DE 1976 A 1982, CHEZ 4 ADULTES ANTERIEUREMENT " SAINS". C. Mayaud*, G. Offenstadt ***, J. Merlier**, F. Taviot*, M.F. Caretle*, S. VaIade**, Ph. AmstOtz***, G. Akoun% *Centre de Pneumologie~* Service d'Anatomo-pathoiogie- HOpilal TENON, PARI~*** Service de Reanimation - HOpital SAINT-ANTOINE, PARIS.

EXPOSE DES CAS :~e 1976 h 198~ 4 malades, 20=et 2~, ~g~s de 27 an~ sont admis en USI resp i ra to i re (n=3) ou Service de R@animation ( m=O pour insuF~sance respiratdre ~g~ IRA) .

£et te IRA s@v~re (Pa~<~kPa) r@sulte d'une pneumopathie dif fuse avec bou~r~les er@pitant~ opacit@s muageuses b i la t6ra les.

£et te pneumopathie F@brile(~=~-°), '~ 'a l l~ reimterstitielle" initialemen~ existait de Fail depuis> 3"2 jours et se majorait malgr6 une antibioth6rapie (n=4) el une br@ve corticotherapie (n=3) instilu@es h l'aveugle.

~ne biopsie pulmonaire & thorax ouvert r~- v~le dans tousles cas une pneumocystose. A L'alv~olitesp~ meuse typique s'associent un infiltral lympho-plasmocytaire (n=~, des granulomes @pilh~lioides ~=~, une fibrose (n=3)

~n trailement par Pentamidine (n=i), Trim~ thoprime-Sulfamethoxazole (n=2) ou les 2 associ~s (n=i), n'empeche nile decks de 2 malades (par fibrose et pneumothorax avec persislance de Pneumocystis carinii intrapulmo- naire~, ni une ~volution fibrosante juslifiank une cortl- cath@rapie chez les 2 survivants.

COMMENTAIRES :La recherche r6trospective d'analogies entre ces 4 malades fait apparallre presque constamment :1 ° Un sejour prolong& r~centou ancien, en AfriqusoueuxAntilles. 2 ° Une phase prodromique d'amaigrissemen~ 3 ° Une hypoalbu- min~mi& 4 ° La survenue prealable ou post6rieure d'autres infections. 5 ° Une~de l'immunit6 celIulaire. 6 ° Une/~des IgA s@riques. 7 0 L'absence de motion d'homosexualit~ ou de prises de drogues.

CONCLUSION : Une pneumopathie (su@aigu~ primilive diffuse peut 6Ere une pneumocystose, meme si le malade m'appar- tient pas encore & un groupe reconnu & haul risque.

Pathologie infectieuse en r~animation

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PNEUMOPATHIES AIGUES GRAVES ET CYTOMEGALOVIRUS (CMV) - J.J.Lehot, Y.Page~ D.Perrot~ B.Delafosse~ C.Guillaume, J.C.Tard.v, B.Bui Xuan, J.Motin - Service de R~animation - H6pital E.HERRIOT - F 69374 LYON CEDEX 2 - Nous avons observ6, entre octobre 1981 et aoOt 1982, 18 pneumopathies n6cessitant la venti lat ion a r t i f i c i e l l e dans lesquelles le CMV fut impliqu~. Les s6rologies furent pratiqu~es en f ixat ion du compl~ment, immunofluorescence et ELISA (en IgG et IgM pour ces 2 derni~res m~thodes). Chez la plupart des patients, une fibroscopie bronchique permit de pratiquer un bilan de pneumopathie chez l'immunod~prim~ (bact~riologie, Mycobact~ries, Pneumocystis, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, mycose, virus). Les cultures de virus se f i rent sur cellules diploTdes de poumon d'embryon humain. Presque tousles patients avaient des antecedents pathologiques (h~mopathies, greffes de mo~lle, transplantation pulmonaire ou cardiaque, plasmocytome, lupus ~ryth#mateux diss~- min6, ob~sit~s morbides, insuffisances respiratoires chro- nique5, suites de chirurgie carcinologique ou vasculaire, amibiase intestinale). Radiologiquement, un syndrome alv6o- laire bilatera| fut le plus souvent observ6, un syndrome in te rs t i t ie l pur n'existant que dans 28 % des cas. La 5~rologie ELISA s'av~ra la plus sensible, mais 6 des 11 malades chez qui le CMV fut isol6 a part i r des pr~l~vements pulmonaires n'eurent aucun r6ponse s6rologique signif icat ive. L'6tude histologique montra des cellules ~ inclusions cyto- m~galiques 2 fois sur 8 dans les poumons, et une fois dans le myocarde. D'autres agents infectieux furent incrimin~s en concomitance chez 10 patients (bacilles gram n~gatif, streptocoques, Legionella, Aspergillus, Candida, Herpes). 11 patients d~c~d~rent. La dur~e moyenne de venti lation a r t i f i c i e l l e chez les survivants fut de 5 semaines. Cette ~tude montre que le CMV est fr~quemment impliqu6 dans les pneumopathies graves, souvent en association avec d'autres agents infectieux. Le manque de sp6cificit~ du tableau clinique et la d i f f i cu l t~ du diagnostic s~ro~ogique chez les immunod~prim~s sont soulign~s.

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CELLULITES A STREPTOCOQUES. ROLE DES ANIIINFLAMMATOIRES. C. Brun Buisson, M. Sesd_s, P. Trunet, A.C. Roujeau, M. Rapip

~ Opitml Henri Mender - 94010 Cr~teil C~dex ingl patients hospitalis6s pour une infection aigue exten-

@ive des tissus cellulaires sous cutan~s avec n~crose ~utan~e secondaire ont ~t~ ~tudi6s. Un streptocoque, le p]us souvent du groupe A, a @t~ retrouv~ ii Fois aux pr~l~- vemenls locaux, 3 lois associ~ h d'autres germes. Chez trois patients, los h@mocultures sent positives. Darts 9 cas, la porte d'entr~e de la cellulite ~tait repr~sent~e par des troubles vasculaires et trophiques pr@~xistants. Dans les ll autres cas, une l@sion minime, souvent traumatique @tait le point de d@part de cellulite. Dix de cos patients recevaient un traitement antiinflammatoire, au long sours (4 lois), ou r@cemment prescrits au d~but de l'infection. Tous los patients ont ~t6 trait@s par la P~nicilline, associ@e h une excision pr~coce, large et ~ventuellement r@p6t~e, des l~sions cutan@es. Cinq patients sent d~c@d~s, deux par choc infectieux dens lea premiers jours de l'infection, et trois tardivement dent deux par embolie pulmonaire, alors que la cellulite @tait bien contrOl~e. Cette s@rie montre que les antiinflam~ matoires peuvent constituer un facteur aggravant, voire d~clenshant, d'une cellulite streptococcique chez des patients porteurs de l~sions cutan~es minimes.

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ASPIRATION TRACHEOBRONCHIQUE ET BACTERIEMIE TRANSITOIRE M.L. JAEGLE, H GASTINNE, F. DENIS, R GAY (service R~animadon m~dicale, 87031 LIMOGES CEDEX - France) Certains gestes ~ vis~e diagnostique ou th~rapeutique sont susceptiblesde provoquer des bact~rigmies (B) transitoires. Cette ~tude a ~t~ entreprise pour ~valuer la fr~quenee des B provoqu~es par une aspiration trach~obronchique (ATB) chez des patients trait~s par ventilation artificielle (VA). 42 [naiades, intubgs et ventil~s pour une affection neurologique r~cente, ont gt~ choisis en fonction de certains erit~res :

absence de tout traitement irmnunosuppresseur et d'une affection h~matologique ; - aucune administration pr~alable d'une chimioth~rapie antiinfectieuse ; - aucun foyer infectieux d~celable avec notamment absence de toute image parenchymateuse anormale sur la radiographic pulmonaire ; pas d'~tat septic~mique patent. L'~tude a ~t~ effectu~e au cours des cinq jours sulvant l'institution de la VA, aprgs arr~t de route ATB pendant une heure. A l'aide d'un catheter muni d'un orifice ponctionnable, sept h~mocultures (H) a~ro- ana~robies ont ~t~ pratiqu~es. La premiere avant I'ATB (To), la seconde une minute aprgs I'ATB (TI) , les cinq autres respectivement 5, 10, 15, 20 et 30 minutes apr~s I'ATB. Une culture des s~cr~tions trach~ales a ~t~ r~alis~e, par ponction dans 24 cas, par ATB avec pr~l~vement non prot~g~ dans les autres cas. 10 patients sur 42 ont eu une ou plusieurs H positives soit 2,4 ± 1,95 (~ + SD) par malade. Pour neuf d'entre eux, la B ~tait transitoire : I'H de T Oet de T30 ~taient n~gatives, I'H de T l toujours positive. Pour un patient, les sept H ont ~t~ positives. Chez huit malades, le germe de la B ~tait un cocci gram positif (quatre lois un streptococcus du groupe viridans, quatre fois un staphylo- coccus). Pour deux patients, il s'agissait d'un bacille gram n~gatif. Dans neuf cas sur dix, le germe responsable de la a ~t~ retrouv~ dans la culture du pr~l~vement bronchique. Des B asymptomatiques ont ~t~ eonstat~es dans des circons- tanees analogues (aspiration nasotrach~Nle, endoscopie bronchique)- Elles sont facilities par les traumatismes muqueux des ATB. Ces constatations mettent en ~vidence "l'agression infectieuse" induite par toute VA et son risque de greffe valvulaire.

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MESURE DES PRESSIONS INTRACRANIENNE5 (PIC) ET DE PEFUSION CEREBRALE (PPC) AU COURS DES MENINGITES A PNEUMOCOQUES.

D. DEVICTOR, G. HUAULF. HOp i ta l B ic@tre. Pa r i s - France.

La m o r t a l i t 6 des m6n ing i tes ~ pneumocoque r e s t e @lev@ej en d~piL d'une antibioth6rapie effieace. Parmi les facteurs aggravants, l'hypertension intracr~nienne (HIC), sugg6r@e par la fr~quence des engagements c@r6braux, a rarement @t~ document@e. Chez 3 enfants, nous averts mesur@ la PIC par capteur sous-dural. Ls mesure simulLan~e de la pression art@rielle a permis de calculer la PPC. Les 3 malades pr6sentaient ~ l'sdmission un coma ar@actif et des signes cliniques d'engagement c~r6bral. La mesure de la PICa montr6 une HIC,parfois s@v~re (~40mmHg),dans tousles cas durant 1 ~ 8 jours. Le traitement a associ~ : hyperve~ tilstion, sorticoides, curares,man~,itol et pentOthel. Les eFfets h~modynamiques de ce dernier ont @t6 pr@judiciables

la PPC dsns un cas (< 50mmHg). Chez 2 malades, I'HIC ne fur csntr61@e que par l'hypothermie (31 ° C). Les 3 en- rants ont gu6ri, sans s@quelles.

Nous croyons done que le contr61e de la PIC et de la PPC permet d'~viter une aggression c@r@brale suppl@mentaire dans les m@ningites ~ pneumocoque et pourrait am~liorer le pronosticde cette maladie.

Pathologie infectieuse en r#animation

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INTERET DE LA SURVEILLANCE THERMIQUE EN CONTINU DANS LA REANIMATION DU BRULE J. MARICHY~ A. DITTMAR~ Th. NOMBRET Hopital Edousrd Herriot - 69374 LYON (France).

Ce travail porte sur l'snalyse de l'4volution des pars- m~tres thermiques su~vants : Temp4rature ambiante (TB), pertes thermiques par radiation et convection (R + C), temp4rature cutan4e p4riph4rique (Tsk) mesur@e au niveau

du gros orteil, temp4rsture rectale (T r) et temp4rature

centrale (Tc) mesur4e par deep body temperature.

L'enregistrement est r4alis4 en continu sur des brOl~s partir de 50 % de surface corporelle d4s leur entr4e dans le Service jusqu'A la Fin de leur p4riode de r4animation (B ~ 30 jours), ll en resort deux int4r6ts principaux : l - Un int4r~t fondamental : l'snalyse multiparsm~trique permet l'4tude des variations des pertes thermiques (R + C) du patient en fonction de la (Ta) ou de son @tat physiopathologique (hyperthermie). 2 - Un int4r~t th4rapeutique : Cette surveillance permet a) d'optimiser l'environnement £hermique du patient en vue de r4duire ses pertes thermiques. b) de eontr61er de fagon non traumatisante les effets de la th~rspeutique en vue de r~duire l'hyperthermie (ou l'hypothermie) et/ou de pr4venir un 4tat de choc avec vasoconstriction p~riph~rique.

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ETUDE DE'LA FONCTION THYROIDIENNE CHEZ LES PATIENTS DE REA- NIMATION SANS PA~HOLO~IE T~YROIDIENN~ PREEXISTANTE A.-L. GABRY, J.-L. POURRIAT, G. PERRET, M. CUPA - H~pital Avicennn 125 route de Stalingrad 93009 BOBIGNY - FBANCE,

L'alt~ration de la fonction thyro£dienne est connue depuis plusieurs armies ehez les patients pr~sentant une maladie s~v~re sans pathologie thyroidienne pr~- existante. Nous avons ~tudi~ le bil~Ln thyroYdien (thyroxine TA, triiodothyronine Tq, thyro id stimuling hormone TSH) chez 65 patients (5~,5-± 16,2 ans) hospitalis~s darts un service de r~animation polyvalente et indemnes de pathologie thyro~dienne pr~existante. L'analyse statistique des r~sultats a ~t~ effectu~e par test de Student et X test. Les r~sultats mettent

2 en ~vidence une diminution du taux de T dans 50 %

3 des eas. Une alteration profonde de la fonetion thyroY- dienne assoeiant une hypothyroxin~mie, une hypotriiodothy- ronin~mie et des taux bas de TSH a ~t~ obserw~e chez 15 patients qui pr~sentaient tous un syndrome infectieux majeur. Cette alteration profonde de la fonction thyroidienne au cours des sepsis majeurs semble ~tre un crit~re pronostique de ~avit~ avec d~r~glement du r~trocontrBle thyroidien et s'accompa~ne d'une mortalit~ ~lev~e (60 %).

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ETUDE DES FACTEURS DE GRAVITE DES PURPURAS INFECTIEUX SEVERE5 (Trava i l du Club Fran~ais de R~animation P6d ia t r~ que por tan t sur 90 observa t ions) . F. Lec lerc , R. Beuscar~ B. G u i l l o i s , J .F. Diependaele, G. Krim, D. Dev ic to r , Y. Bompart - H6pi ta l A. CALMETTE - 59037 LILLE (FRANCE).

Le Club Fran9ais de R~anlmation P~diat r ique a ~ tudi~ de fa~on prospec t i ve , a f i n d'en d~terminer les facteurs de g rav i tY , 90 cas de purpuras i n f e c t i e u x hosp i ta - l i s6s durant l 'ann~e 1981_

L '~tude s t a t i s t i q u e convent ionne l le de l 'ensemble de ce t te popula t ion confirme ]es donn~es de la ] i t t ~ r a t u - re en montrant que la m o r t a l i t ~ est s i g n i f i c a t i v e m e n t plus ~lev~e dans les condi t ions suivantes : ~ ta t de choc (p<O,O01), purpura ~cchymotique ou n~crot ique (p<O,O01) a l t e r a t i o n de la conscience (p<0 ,053 , thrombop~nie ( p < O , O l ) , leucop~nie (p<O,02 ) , f ib r inog~ne bas(p<O,02) Par cont re , la m o r t a l i t ~ appara i t plus f a i b l e l o r s q u ' e x i ~ te un syndrome m~ning~ c l i n i que (p<O,05) e t lorsque le nombre d'~l~ments ~ la ponct ion lombaire est sup~r ieur 20 (p<O,O01),

Dans la mesure oO le choc est un f ac teu r d~terminant du pronos t ic (23 d~c~s chez les 55 malades choqu~s contre seulement 2 d~c~s chez les 35 malades non choqu~s) nous avons compl~t~ ce t te anaIyse par une ~tude m u l t i f a c - t o r i e l l e des correspondances (d'apr~s BENZECRI) a f i n d '~ - t a b l i r un score pronost ique pour les malades choqu~s. Ce- l u i - c i f a i t i n t e r v e n i r 9 param~tres d~termin~s d~s l ' a d - mission : Age, type de purpura, existence ou non d'un syndrome m~ning~ c l i n i q u e , nombre d'~l~ments A la ponc- t i on Iombaire, hombre de globules blancs et de p laquet- tes , f i b r i n~mie , ka l i~mie, ex is tence ou non d'une acidose m~tabol ique, La s e n s i b i l i t ~ de ce score est de 83 %, sa sp@ci f i c i t~ de 86 %. En comparant des malades de score iden t ique , i l sera possib le d '6va lue r plus object ivement l ' e f f i c a c i t ~ des d i f f ~ ren tes th~rapeut iques.

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EVALUATION DU RISQUE SEPTIQUE EN REANIMATION NEONATALE PAR LE TEST AU NITROBLEU DE TETRAZOLIUM (NBT) EN MICROMETHODES B. DALENS, M. J. BEZOU, Ph, TRAVADE e t J. P. HABERER - H6t~ Dieu B. P. 69 - Pav i l l on Gosselin - 63003 CLERMONT-FERRAND 340 nouveau-n6s ont ~t~ soumis a un protocole p rospec t i f comportant un b i lan i n f e c t i e u x c l i n i q u e , b io log ique i n d i - rec t et bac t6 r io log ique . 255 enfants (groupe I ) ont f a i t l ' o b j e t d 'un t es t au NBT en microm6thodes avant la 48~me heure e t 85 enfants (groupe I I ) ont vu ce tes t r~p6t~ les 4~me et 7~me jours . La p o s i t i v i t ~ du t es t a ~t~ quan t i f i 6e par un score (de 0 ~ 300 po in ts ) ~ tab l i selon le degr~ de r~duct ion du NBT dans le cytoplasme de i00 po lynuc l~a i res .

Groupe I Contr6les

A terme In = 1773 66 ± 53 Pr~matur~s (n : 78)

Non- Groupe II Infect~s Pr~Ivt 1 A terme(n=53) 68 ± 43 Prima. (n=32) 39 ~ 22 Pr~Iv~ A terme 56 ~ 54 Pr6ma. 42 ~ 22 P r~ Iv t 3 A terme 39 C 30 Prima. 37 C 22

Non- infect6s Suspects Infect~s 61 ± 48 140 ± 63 179 ± 53

40 ~ 31 93 ~ 56 133 ± 29

Infect6s Sur- S~pects d'embl~e Infect~s

+ + + 162 • 7 76 197 ; 61 70 7 56

m 130 - 64 147 - 34 42 - 34

+ + + 161 ~ 72 138 - 58 194 ; 58 133 - 79 131 ~ 38 161 - 44

112 + + + 100 ~ 55 102 ~ 54 162 ~ 74 - 52 81 - 42 r142 - 56

II existe une forte correlation entre score NBT 61ev~ (>DO) et ~tat septique prouv~_ La reproductibi l i t6 de l'6valua~on la baisse des scores apr~s antibioth~rapie adapt~e, leur brutale ~l~vation en cas de surinfection, le d~lai d'obten- tion des r~sultats en moins d'une heure si besoin, sont souligner et permettent de fa i re pratiquer opportun~mentun bilan infectieux et de d~cider une antibioth~rapie qui sera adapt~e secondairement aux r~sultats bact~riologiques, toujours plus longs a obtenir.

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Insuffisances r4nales et probl@mes m@taboliques

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LES NEPHRITES INTERSTITIELLES AIGUES PAR HYPERSENSIBILITE MEDICAMENTEUSE. PROBLEMES DIAGNOSTIQUES ET EVOLUTIFS AC- TUELS. D. Kleinknecht, Ph. Vanhi l le , L. Morel-Maroger, A. Kanfer et P. Cal lard. H6pitaux de MONTREUIL 93 105, ~ n e s ~ n o n 75 970 Paris, Bichat 75 018 Paris et Bondy 93 140 (France). L'~tude porte sur 20 pat ients (pts) a t te in ts de n~phrite i n t e r s t i t i e l l e aigu~ (NIA). avec insuf f isance r@nale (IRA) par hypersens ib i l i t~ m~dicamenteuse observes au cours des 5 derni~res ann@es (3 % des pts avec IRA). Les m~dicaments incrimin~s ont ~t# les beta-lactamines (4 cas), le c o t r i - moxazole (4 cas), la glaf~nine et ses d~riv6s (4 cas), les analg~siques et ant i - inf lammatoires non st~roTdiens (4 cas), la r i fampicine (2 cas) et les diur~tiques (2 cas). L'IRA ~ ta i t o l igur ique chez 8 pts, a diur~se conserv6e chez 12 pts, apparue de I A 45 jours apr~s le d6but du traitement. Fi~vre, rash cutan6, ar thra lg ies et/ou h~ma- tu r ie macroscopique n '~ ta len t presents que chez 11Dts. Parfois ont ~t4 notes une hyper~osinophi l ie sanguine (5 cas), une ~l~vat ion des IgE s~riques (6 cas), des an t i - corps c i rcu lants anti-m~dicaments (3 cas), des tests d 'hypersens ib i l i t~ retard~e p o s i t i f s (2 cas) et/ou une intra-dermo r~action pos i t ive avec le m~d~cament (2 cas). Une ponct ion-biopsie r~nale (PBR) syst~matique a montr~ une i n f i l t r a t i o n d i f fuse ou focale de l ' i n t e r s t i t i u m par des lymphocytes, des plasmocytes avec (9 cas) ou sans ~o- sinophi les (10 cas) et/ou des granulomes @pith~lioTdes (7 cas). 2 pts sont d~c~d~s, 18 ont surv@cu, dont 5 ont conserv~ des s~quelles r~nales durables. Ces r~sul tats sugg~rent que : I ) la frEquence des NIA par hypersensibi- l i t ~ m~dicamenteuse est souvent sous-estim~e ; 2) ces NIA doivent ~tre soupconn~es chez tout malade a t t e i n t d'IRA d 'o r ig ine imprecise, m~me en l 'absence de signes cl in iques ou biologiques ~vocateurs, surtout si la PBR montre des ~osinophiles et/ou des granulomes intrar~naux ; 3) la poss ib i l i t ~ de s~quelles r~nales j u s t i f i e la suppression rapide et d~ f i n i t i ve du m4dicament responsable.

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INSUFFISANCE RENAEE AIGUE (IRA) AVEC SYNDROME NEPHROTIQUE (SN) DUE AU FENOPROFENE - B.Guyon, J.P. Ory, J.L. Delacour, G. Wagschal, P.Daoudal Centre Hospitalier Paul Morel - 70000 VESOUL ( F R A N C E ) .

Nous rapportons l'observation d'un malade de 72 ans atteint d'IRA avec SN. Oet homme 4tait trait4 par du FSnoprof~ne (NALGESIC) depuis 3 mols ~ la dose de 12OO mg/jour pour une arthrose cervicale. Apr~s l'arr~t du mSdicament l'Svolu- tion se fait vers la normal±sat±on de la fonction rSnale et la disparition du SN. Une ponction biopsie rSnale montre l'exis%ence d'un inflltrat inflammatoire interstitiel polymorphe; en microscopie 41ectronique, il existe une fusion des pSdicelles et des 14sions tubulaires. La revue de la littSrature montre que lea n~phro-- pathies aux anti-inflammatoires non stSroldiens (AINS) sent rares ; lea dSrivSs de l'acide propionique sont le plus souvent en cause. Parmi lea oSphropathies aux AINS,celle due au FSnoprof~ne(et plus rarement l'IndomStacine, la Ph~nylbutazone, le Naproxen , le Diflunisal et l'Ibuprof~ns) semble se distinguer par un tableau clinique et 4volutif stSrSotyp~ associ4 ~ des ]Salons histologiques interstitielles et glom~ru- laires caractSristiques. L'absence de dSp6ts significatifs en immuno-fluorescence~ l'absenee d'immuns complexes, de perturbations des immunoglobulines et du complSment font ~voquer une action directe s u r la permSablit4 glomSrulaire et une action toxique sur lea cellules tubulaires. Toutefois, cer~ains arguments permettent d'Evoquer un mEcanisme immunologique, notamment l'existence de lymphocytes T dana l~nfiltrat interstitiel.

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EPURATION EXTBA-RENALE PAR HEMOFILTBATION EN REANIMATION J.Feret, N.Simon~ F.Nouailhat - CHI Poissy,78303 (France) Nous avons 4valu4 l'efficaeit4 et la tolSranee de l'hSmo- filtration ~ haut debit (HF) dans l'insuffisance rSnale aigue (IRA) due ~ un Etat septique grave. Mat4riel et MEthodes:15 sEanees ont EtE rE~lisEes ehez 6 patients de 50 ~ 79 ams atteints de pneumopathie avec SDMA (2), pEr±ton±re (2), gangrene infectieuse avec rhabdomyolyse (I) et septicEmie ~ Staphyloeqque (1).Un double abord vasculaire veino-veineux fEmor~l a Et4 utilis4 pour rae- corder le malade ~unhEmofiltre ~ fibres creuses en poly- acrilonitrile (ASARI).Le liquide de substitution eontenant un tampon lactate est conditionnE en poehes stEriles de 4,5 i. L'effieacitE a 4tE jugEe sur les prEl&vements sanguins et sur les quentitEs de substamces extraites et me- surEes dana le filtrat. La tolerance hEmodynamique a EtE EtudiSe ehez 5 patients par cathEtErisme droit en eompa- rant lea donnEes initiales;apr~s 30mn d'Echange sans sous- traction~ ~ la fin de la seance d'HF et Pah apr&s. RSsultats:Chaque seance a permis d'Schanger en moyenne 21,7 1±5,1 en 2hSmn±70 avec une dEplEtion de 3,5kg±2. Tableau I:REsultats biologiques

Na + K + Cl UrEe Prot. CrEa. A.Urique m/~/1 raM/1 raM/1 raM/1 g/l ~M/1 ~M/1

Av.HF 133±64,6±0,7 91,4±9 40±8,5 59*5,4 402*250 469±93 Ap.HF 134±6 3,6±0,7 95±5 25,6±5 66±6,7 23O±97 338±3O

QtE extraite(mM) UrEe:642±350 Creat:10~112±~140 Tableau II:REsultats hEmodynamiques

Basal 30mnHF Fin HF 2h Ap. HF PA(m~Hg) 80±16 82±1h 86±18 81±11 IC (i/mn/m ~) 3,9±0,7 4,3±0,7 3,8±0,9 4±I RAS (UI) 15±5 16,3±5,5 19,6±6,5 16,3~2,5 Pcp(mmHg) 16±11 15~9 15±8,5 12,5±5,6 En conclusion: L'HF permet une 4puration efficace dans 1 insuffisance rEnale a[gue au Prix d'un double abord vasculaire pour obtenir un debit sanguln suffisant. La bonne tol4rance hEmodynamique eat un argument en faveur de son utilisation chez des malades prEcaires prEsentant tun Etat septique grave.

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ANEMIE HEMOLYTIQUE AIGUE D'ORIGINE IMMUNE ET INSUFFISANCE RENALE AIGUE DUES A UN ANTICORPS ANTI-TRIAMTERENE. JP. Sollet, B. Habibi, J. Geslin, G. Bleichner, Y. Bretagne - Centre Hospitalier - F95100 ARGENTEUIL (France) - CNTS Saint-Antoine - PARIS (France),

Les an~mies h@molytiques ~ ant±corps d'origine m~dicamenteuse soot des motifs rares dladmission en r~animation, Nous rapportons une observation particuli~rement s~v~re o~ l'enqu@te in~nunologique a permis de mettre en cause le Triamt~r~ne (2.4.7, triaminoph6nylpt~ridine), un diur~tique largement utilis~, Un hon~ne de 62 ans eat admis pour ~tat de choc h]rpovol@mique, coma, h~molyse intravasculaire algae (Hb 6,5 g/dl, h~moglobin&mie) et ins%Lffisance r~nale ~ diur~se conserv@e (Cr6atinine s~rique 970 microMol, azotSmie 50 mMol), sans anomalie de coagulation, Ce malade recevait d'une mani~re intarmittente du Triamt~r~ne, Dana son s~rum est retrouv6 un ant±corps puissant de type IgM agglutinant directement les h~maties autologues et homologues en presence de Triamt~r~ne, Le titre de llanticorps ~tait de 32 contre les h~maties trai- t~es ~ la Papa~ne, Aucune agglutination nlest observ~e quand le s@~rum du malade ou la solution contenant le m~dicament n'est pas utilis~e, L'6volution a &t6 favorable sous transfusion, ~puration (deu.x s~ances d'h~modialyse) et diur~se forc~e au Furos@mide, seules persistent des s6quelles psychiques, Le tauX dlanticorps est d~celable (titre de 4) deux mois apr~s la gu~rison clinique, et absent au quatri~me mois. Devant une an~mie h6molytique, quelque soit sa gravitY, nous insistons sur llenquSte ~tiologique precise ~ la recherche de prise m~dicamente~se, et sur ]~int~rSt d~une exploration irmnunologique adapt~e,

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Insuffisances r~nales et probl~mes m~taboliques

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EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL DANS L'INSUFFISANCE RENALE AIGUE : INTERET PRONOSTIQUE. M. LAVILLE, P. DETEIX, N. POZET, J. FINAZ, Ph. GAUSSORGUES, H. LEJEUNE, M. DEFOU~ J.F. MOSKOVTCHENKO, J- TRAEGER - H6pital Edouard Herriot -

69374 LYON (France). L'4tat nutritionnel de 22 malades admis pour insuffisance r4nale aigue (IRA) a 4t~ avalu4 par des mesures hebdoma-

daires des taux s4riques de pr4albumine (PA) et de trans- f4rine (TF), de la masse maigre calcul4e ~ partir de l'~paisseur du pli cutan4 principal, et des volumes liqui- diens d4termin4s par dilution isotopique. Ces malades recevaient une alimentation parent~rale subtotale co~prenant au moins 0,2 g/kg/j d'azote sous forme d'une solution enrichie en acides amin4s essentiels (rapport de Fischer : 3,22), et un apport calorique non protidique de 30 Kcal/ kg/jour. Les taux sanguins d'ur4e 4taient maintenus

40 mmol/1 par dialyse un jour sur deux. L'4volution a 4t4 d4favorable chez douze patients (54,5 %) qui pr~sen- talent d'embl4e une d4faillance polyvisc4rale. Les taux

moyens de PAet de TF ~taient respectivemen t 0,168 g/l et 1,29 g/l. Chez les dix autres patients, la PAet la TF 4taient en moyenne ~ 0,260 g/l et 2,01 g/l (p < 0,01) et se sont progressivement 41ev4es au cours de l'~volution.

Les valeurs des compartiments hydriques de l'organismewde la masse maigre n'4taient pas significativement diff4ren- tes entre les deux groupes. Ces r~sultats confirment l'int4r~t pronostique du dosage des prot4ines s4riques

demi-vie courte dans 1'IRA. L'absence de restriction protidique parait susceptible d'am41iorer ces index nutritionnels sans accroitre

l'incidence des complications visc~rales.

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CORRELATION ENTRE LA DEPENSE ENERGETIQUE MESUREE PAR CALORIMETRIE INDIRECTE ET LE CATABOLISME AZOTE. F. Tasseau~ G. Potel ~, F. Mainard~ Ph. Rodineau ~, M.C. Amorg~ F. Nicolas ~. Service de R4snimation M~dicale ~, Professeur F. NICOLAS, C_H.U. NANTES. Laboratoire de Chimie Biologique B mm, Professeur Y. MADEC, C.H.U. NANTES.

Le but de ce travail est de comparer la d4pense ~ner- g4tique et le catabolisme azot6 chez 16 malades de r4ani- mstion ventil4s artificiellement. La d~pense 4nerg~tique est estim4e d'apr~s la consommation d'oxyg~ne. Le catabolisme prot~ique musculaire est mesur4 d'spr~s l'~limination urinaire de 3-m~thyl-histidine (3MH) pendant 3 jours sons~- cutifs, en l'sbsence d'insuffisance r4nale. La perte azot4e globale est estim4e ~ partir de l'ur4e urinaire pendant Is

m~me p4riode. Le groupe I eomporte 9 malades indemnes de traumatisme

mussulaire. Tous ont re~u un apport ~nerg4£ique glucidique ou glucido-lipidique (~=lS.44kcal/k~/j + 5.8); 4 d'entre eux ont re~u en outre un apport azot6 (~=O.14g/kg/j ~ 0.36), La d4pense 4nerg4tique moyenne est de 1205kcal/m2/j ~ 291 kcal/m~/j (extremes : 798kcal/m2/j - 1672kcal/m~/j). L'41i- mination de 3MH cumul~e sur 3 jours est en moyenne de 23,5 ~mol/kg + 14.13 (extremes : 11_68 - 53,20~mol/kg). La perte

azot~e m~yenne est de 0.28g/kg/j Z 0.i0 (extremes : 0.14g/ kg/j - 0.43g/kg/j). Ii existe une bonne eorr41ation entre d4pense 4nerg4tique et 3MH (r=0.88) ainsi qu'entre d4pense

4nerg4tique et perte azot4e globale (r=0.84) et entre 3MR et perte azot~e globale (r=0.89).

Le groupe II comporte 7 patients ayant subi une intervention chirurgicale ou un traumstisme musculsire. Tous ont re~u un apport uniquement glucido-lipidique (==13.07kcal/k~

j ~ 5.96). La d4pense 4nerg6tique moyenne est de 1291kcal/ m~/j + 241kcal/m;/j (extremes : 95Okcal/mP/j - 1624keal/m~/ j). L'~limination de 3MH cumul4e sur 3 jours est en moyenne de 30.67~mol/kg ~ 5.97 (extremes : 23.76 mol/kg - 39.42~moi/ kg)_ La perte azot6e est en moyenne de O.18g/kg/j + 0.05 (extremes : O.12 - O.26g/kg/j). Dans ce groupe, il n'existe aucsne corr41stion signifieative, ni entre d~pense 4nerg6- tique et 3MH, ni entre d~pense ~nerg4tique et perte szot~e globsle, ni entre 3MR et perte azot4e globale_

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CALCUL RAPIDE DE L'AzOTE URINAIRE TOTAL (NUT) AU COURS DE L'ALIMENTATION PARENTERALE TOTALE (APT)mPOST-OPERATO~RE (PO). P. Carli m, Ph. Loirat mm, K. Samii , Y. Noviant .

H6pital Bic~tre 94270 Le Kremlin-Bic~tre - mm H6pital Foch 92150 Suresnes. Introduction : Au cours de I'APT.PO, le calcul du bilan azot~ n~cessite la mesure de NUT ou son approximation par l 'azote ur~ique urinaire (NUU). M6thode : NUT (dos~ par la m~thode de Kjeldahl) et NUU ont ~t~ correl6s chez 3 groupes de 14 operas de chirurgie vis- c~rale, sans insuffisance r~nale ni h~patique, l ls ont reGu une APT.PO oQ ont vari~ : - la nature de l 'apport azot~ (rapport E/T de la solution d'acides amines) - la quantit~ d'azote apport~ (0.3 g, <0.2 g, >0.4 g d'N/kg). R~sultats : La relation globale l ian t NUT (g) et NUU (g)

NUT = 0.95 NUU + 2.24 (n = 300, r = 0.99, p40.001). Elle n'est pas influenc~e par les param~tres cit4s plus haut (tableau I ) . Elle est dif f~rente du rapport classique NUT = 6/5 NUU (1). En e f fe t , l 'azote ur i - naire extra-ur~ique dans tousles cas y est de l 'ordre de 2g- Conclusion : Le calcul rapide de NUT, au cours de I'APT.PO

NUT (~) = 0.028 Ur6e urinaire (mmol) + 2 g R~f~rences : 1 - PARK JR. Rapid calculation of nitrogen ~ e n s . Care Med. 1980, 6, 243-246. Tableau I : NUT = a x.NUU + b

E/T N/kg a b

2.2 0.3 1 1.75 2.7 0.3 0.95 2.92 2.5 I <0.2 1 0.7

)O.4 0.98 i . I

p<O.O01 r~0.94

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EFFETS DE LA NUTRITION ENTERALE SUR LES ECHANGES GAZEUX DES MALADES VENTILES ARTIFICIELLEMENT. D. Dreyfuss, P, Trunet, JL. Bonnet, J. Becker, B. Teisseire, R. Herigault, M. Rapi~ HSpital Henri Mondor, 94010 CRETEIL c~dex, La nutrit6on parent~rale peut ~tre responsable d ' i nsu f f i - sance respiratoire chez les malades ventil~s a r t i f i c i e l l e - ment (Ann Int Med, 1981, 95:579-81).Le but du t ravai l est d'appr4cier le retentissement de la nutr i t ion ent4rale sur les ~changes gazeux des malades sous vent i lat ion a r t i f i - c ie l le contrOl4e. Neuf malades (7 H, 2 F, ~ge moyen 56ans),stables, ventil~s

l 'a ide de 94n4rateursdevolumedontl 'air additionnel a ~t4 supprim4, ont 4t6 ~tudi~s 11 fois. Les mesures ont ~t~ r4alis4es 22 h apr~sunapport hydrique seul (J1) et 22 h apr~s un apport calorico-prot~ique continu (J2) par voie ent4rale (2864 Cal/24 h + 778, R~almentyl~ Lab. Sopharga). La V02 (ml/mn/m2), la VC02 (ml/mn/m2) e t lequot ien t respiratoire (RQ) ont 4t4 mesur4s par calorim~trie indirecte. La vent i lat ion minute (I£ I/mn STPD) a ~t6 mesur~e ~ l ' a i - de du spirom~tre SE 302 ATM. Quatre mesures sont fai tes et moyenn4es. Apr~s les mesures, pH, PaC02, Pa02 sont mesur4s sur ABL I Radiometer^~sQ~e m9~ ~ a 4t4 estim4 par la formule VD/VT = i - r~uL ~r: - ~/). Les r~sultats obtenus

PaC02 sont donn~s en moyenne ~ SEM. L'analyse statist ique a u t i - l is4 le test t pour s4ries appari~es. Rdsultats :

VE VD/VT VC02 V02 RQ pH PaC02 PaOZ J1 9,78 0,445 111 146 0,78 7.52 26 74

0.56 0.025 4.8 7.7 0.01 0.01 1.6 3.4

J2 9.76 0.431 144 158 0.91 7.44 33 79 + 0.56 0,02 6.8 7.9 0.02 0,01 1.9 3.2

NS NS <0.001 <0.05 <0,001 <0,001<0.001<0.05 Conclusion : La nutr i t ion ent~rale continue entra~ne une augmentation de la VC02 qui,encondit ionsvent i latoirescontrSl4es f ixes, est responsable d'une 41~vation de la PaC02. La vent i la- t ion doit donc ~tre modifi~eenfonction de l 'apport calorique.

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lnsuffisances r$nales et probl~mes m~taboliques

31 EXISTE-T-IL UN SOUS GROUPE DE CANCERS DE L'OESOPHAGE

POUVANT BENEFICIER D'UNE REALIMENTATION PRE-OPERATOIRE? 3. 8 e l g h i t i , E. Bourstyn, F. Langonnet, F. F~k4t4 - HSpit~ BEAUJON, 100 bd du G4n~ral Leclerc, 92 CLICHY - FRANCE -

Le b4n4fice des th4rapeutiques n u t r i t i o n n e l l e s pr~- op4rato i res ehez les malades porteumd'un K de l 'oesopha- gc reste contrevers4. Los s ~ i e s publi4es inc luent des malades non d~nutr is avec des maladies d isparates. Le but de eet te 4tude est de d4 f in i~ au sein d'une populat ion homog~- ne de cancers de l 'oesophage, le sous-groupe qui pou r ra i t b~n~f ie ie r d'une r e n u t r i t i o n p ~ - o p 4 r a t o i r e .

Une ~tude prospect ive a ~t6 cn t rep r i sc chez 100 malades port~urs d'un cancer 4pidermoide de l 'oesophage. Les para- m~trcs n u t r i t i o n n e l s ~ immunitaires mesur~s ont ~t4 : le

d'amaigrissement, le p4rim~tre musoulaire, les taux s4- r iques d'albumine et de t~ans fe r r i ne , le taux des lymphocytes c i r cu lan ts et la r4ponse ~ 7 tes ts d ' h y p e r s e n s i b i l i - t~ retard~e ( "Mu~t i tes ts " ) 48 malades ont eu une r4sect ion tumorale. Les compl icat ions observ4es fu rent 5 morts, 14 pneumopathies et 3 f i s t u l e s .

Le reeuc i l des param~tres n u t r i t i o n n e l s et immunitaires a permis de d is t lnguer 3 sous-groupes de malades : 55 malades avec des valeurs normales, 30 avee des valeurs inf~- rieures ~ 80 ~ des normes et 15 malades avcc des valeurs inf4rieums ~ 60 ~ des normes. La r4section tumorale a 4t4 possible chez 70 % des malades sans anomalies, chez 20 des malades avec une d4nutrition mod4r~e mais ohez aucus malade avee une d4nutrition s4v~re. Parm~ los malades r4- s~qu~s le taux des d4c~s et de pneumopathies est identique dans its 2 g~oupes. En conclusion : los cancers de l'oesophage dont la tumeur est extirpablc sont en majorit4 non d4nutrls, les malades tres d4nutris ont une tumeur inextirpable. Cos r~sultats sugg~rent que la mise en oeuvre d'une renutrition pr4- op4ratoire est 14gitime chez los malad~ peu d4nutris, tout en sachant que certaines complications post-op~ratoires ne semblent pas li4es ~ la d4nutrition.

32 SOLUTIONS D'ACIDES AMINES (AA) ET ACIDOSE METAB~ LIQUE. J.F. Dhainaut, V. Fouresti6, P. Schlemmer, J. BONS, J.F. Monsallier. R~animation Polyvalen- te. HSpital Cochin. Paris.

La responsabilit~ de solutions d'AA dans la g~n~se d'une acidose m~tabolique lors des ~tats infectieux s6v~res reste discut~e. Ainsi le bilan d'ions H+ de 20 pts pr~sentant une infection grave a 6t~ ~tudi~ au cours de l'alimentation parent~rale (AP) ; ,los pts pr~sentant une cause suppl~mentaire d'acidose ont ~t6 exclus. L'apport calorique'~tait de 40 cal. glucidiques/kg/j exclusivement. L'apport azot~ (N) ~tait de 0,23 g d'N/kg/j utilisant une solution d'AA contenant 15,3 g/l d'AA cationiques et 5,3 g/l d'AA anioniques sous forme basique. Ont ~t~ ~valu~s l'ammoniurie et l'acidit@ titrable constituant l'~limination urinaire d'H+ (Elim. H+), le bilan N (BN) et les gaz du sang, pendant 4 j. en p~- riode d'hypercatabolisme (H) puis pendant 4 j. en p~riode stable (S) le syndrome infectieux 6tant contrSl~. R~sultats : aucune variation du pH de la reserve alcaline, ni de la Pa CO2n'apparait. La production d'H+ au cours de I'AP est ~lev~e (essentiellement pendant la phase H), mais n'exc~de pas la capacit6 r~nale d'excr~tion. FIG I

Eiim~*

t~ %@5 t4 ~ %®t3 t4

45

12

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Explorations fonctionnelles et techniques en r$animation

33

COMPARAISON DES PRESSIONS PERICARDIQUE, PLEURALL EI OESOPHA- ~IENNE AU COURS DE LA. VENIILATION CONTROLEE AVEC PEEP.

' H. F ischler, Cl Dubois, D. Bro~aty, G_: Vourch - rider - 94010 Cr4teil, H6p. Foch - Suresnes

[a mesure de la pression oesophagienne est couramment utzli- s~e pour 4valuer les pressions intrathoraciques pleurales et p4ricardiques au cours de la ventilation avec pression positive expiratoire (PEEP). La validih4 de cette estimation reste cependant dzscutable aussi bien en ce qui coneer- nolesohiffres absolus des pressions que leurs variations avec l'414vation de pression dana les voles a~riennes. Nous avons mesur@ simultan~ment lea pressions p@ricardiques pleurales et oesophagiennes chez ii pat~ents_en ventilation control4e. Tous cos patienls avaient subi une intervention de chirurgie cardiaque b la Fin de laquelle deux catheters 4talent introdui%dans le p4riearde et dens la pl~vre m~- diaslinale en regard. La pressmen eesophagienne 4tait 4ga- lemenl mesur4e ~ l'aide d'un cath4ter plac4 ~ 40 cm des arcades dentaires, l'enregistrement simultan4 des pressions 4tait efFectu4 en d@cubitus dorsal, b thorax fermi, 3 heurep apr~s 1'intervention, spr@s s~dation el curarisation, ~ des #alierscroissants de PEEP de 0 ~ 5,10, 15 el 20 emH20. R4sultats PEEP O 5 i0 15 20

emH20 o -

poes * - 0 . 3 ~ 1 . 2 1 , 6 ~ 1 . 5 3 . 0 ~ 1 . 5 5 . 2 Z 1 . 9 6,4~2.0 mmHq

p.pl __5.8+2.1 __3.4+2.0 O, 25+2.0 3 . 2 + 2 . 3 5 .0+2 .0 mmH~

!~.per -i.0~1.5 0.4~1.4 3.4~1.3 5.8~1.8 7.4~I,B pmHg * pressions intrathoraciques en expiration (m~sd) La pression oesophagienne est plus ~lev~e aux bss niveaux dv PEEP en raison du poids du mEdiastin. L'414vation de lapres~ sion oesophagienne avec le niveau de PEEP est moindre que cello de la pression p~ricardique en raison de la compres- Sion lat4rale du m4diastin par l'augmentat~on du volume

~ ulmonaire. Cos ph4nom4nes sent ~ prendre en consid4ration ors de l'~valuation des effets h4modynamiques de la venti-

lation control~e avec PEEP.

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COMPLIANCES THORACO-PULMONAIRES QUASI-STATIOUE INSPIRA- TOIRE, EXPIRATOIRE E[ VOLUME INTRA PULMONAIRE B. BUI-XUAN J.P. VIALE, G. ANNAT et J . MOTIN, Chez un malade soumis ~ la ventilation assist~e, il est possible do cevact@riser les propri6t~s m6caniques thoracopulmonalres par la valour de la compliance mesur@e en inspiration ou per eelle mesur6e en expiration. Cependent, la valeur de la compliance expiratoire d6pend du volume pulmonaire initial. Chez 15 patients pr~sentant une pathologie pulmonaire imposaot la ventilation assist~e, nous avons mesur6 epr@s curarisation par la m@thode de la seringus : - la compliance inspiratoire - ia compliance expiratoive ~ partiF du point de cassure sup~rieure de la courbe inspiratoire. - la compliance expiratoire ~ partir d'un volume intra pulmonaire correspondent A la somme : volume oourant [12 ml/kg) plus volume intra pulmoeaire au point de cessure inf~rieur de la courbe inspiratoire (~ CRF + VT). Los r~sultats sent les sulvants : - compliance inspiratoice R = 64,92 ml/om H20 [SME = 6,46} - compliance expiratoire R = 59,58 (SHE = 6,44] (2~me point de cassume). - compliance expiratoire (~ ERF + VT) R = 49,06 [SHE 4,64) S'il existe une bonne correlation entre les valeurs fournles par lee 3 modalit~s de mesure p~ 0,05 ces valeure sent cependant signi~icativement diff~rentes lee unes des au t res p< 0,001 (anaIyse de v a r i a n c e et t e s t T p a i r ~ En conc lus ion : - ces r 6 s u l t a t s c o n f i r m e n t qua le v a l e u r de la compl iance q u a s i - s t a t i q u e t h o r a e o - p u l m o n a i r e chez un malade pr~sen- t e n t une p a t h o l o g i e pu lmona i re , d6pend des c o n d i t i o n s de mesure :

la compliance inspiratoire est sup~rieure ~ la compli- ames expiratoire.

la compliance expiratei~e ost d'autant plus ~lev~e qua le volume pulmonaiPe ~ partlr duquel ella a ~t~ mesur~e est plus grand. En pratique le connaissence de ce volume est indispensable pour l'interor6tatlon des velours de compliance e~iratoire

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MESUEE DE LA C O M P L I A N C E T H O E A C O - P U L M O N A I R E O U A S I - S T A T I O U E ( C q s ) A L ' A I D E D ' U N GENERATEUR D'OXYGENE A DEBIT CONSTANT. B. Manklkian*, S. B e n i t o * , F. L e n m i r e * , J . P . M a i l l o t * * , H S p i t a l H e n r i Mondor 9 4 0 1 0 - CRETEIL*, ATM, M e d i s h i e l d * * .

La r a e s u r e de Cqs c h e z I e s ms l a d e s s o . h i s a l a v e n t i l a - t i o n a r t i f i c i e l l e e s t h a b i t u e l l e m e n t e f f e c t u e e A 1 ' a i d e d 'u~e s e r i n g u e e t a l o n n e e de deux l i t r e s . Dans un t r a v a i l a n t e r i e u r ( I n t e n s i v e , C a r e M e d i c i n e , 1 9 8 0 - 6 - 3 7 ) , nous a v o n s m o n t r e l a s u p e r i o r i t ~ du g e n e r a t e u r a d e b i t c o n s - t a n t p o u r t r a c e r l a p a t t i e I n i t i a l e de l a e o u r b e P-V d u r a n t l ' i n s u f f l a t i o n . Le d e v e l o p p e m e n t de ce m o d u l e (ATM - PV 102) p e r r r e t d e s o r m a i s de t r a c e r e g a l e m e n t l a c o u r b e P-V d u r a n t l ' e x s u f f l a t i o n , e n w a i n t e n a n t c o n s - t a n t l e d e b i t d a n s l e s v o i e s a e r i e n n e s p e n d a n t ] ' e x p i r a - t i o n s p o n t a n e e d e s m a l a d e s . Le d e r o u l ~ - a e n t du temps p e r m e t donc de m e s u r e r l o s vo lumes g a z e u x m o b i l i s e s , un c a p t ~ u r de p r e s s i o n V a l i d y n e MP45 l a p r e s s i o n d a n s les voles aeriennes, et une table k'Y de tracer los courbes. Nous evens compare les courbes P-V obtenues avec le generateur et avec la seringue de deux litres, suivent la technique classique, ches 22 patients [ntub~s ou traeh~otomises, dent 12 en insuffisance resplratoire aigue. La compliance etait calcul~e comme la pente de la re)ation P-V entre 500 et 1000 ml au-dessus de la CRFpendant l'exsufflation et pendant l'expirstion. Resultats : une relation Iineaire est retrouvee entre

la valour Cqs obtenue pour les deux s~thodes pendant l ' i n s u f f l a t i o n (Cqs (AIM) = 1 , 0 l X Cqs (SEE) - 3 , 5 ) e t p e n d a n t l ' e x s u f f l a t i o n (Cqs (AIM) = 0 , 9 1 Cqs (SEB) + 2 , 5 ) ( r = 0 , 9 9 , p ~ 0 , 0 0 1 ) . C e t t e e t r o i t e c o r r e l a t i o n v a l i d e l a m e s u r e de l a c o m p l i a n c e p a r l e modu le AIM - P - V 102 . L ' i n t ~ r ~ t de ce d e r n i e r r e s i d e d a n s sa f a e i l i - t e d ' e m p l o i , l a r e p r o d u c t i b i l i t e de sa r r e s u r e , e t l ' o b - t e n t i o n de I s c o u r b e e x p l r a t o i r e d o n t l ' i n t e r ~ t a e t a r e c e r a n e n t s o u l i g n e ( S t e f r a n q a i s e de R e a n i m a t i o n P a r i s 1 9 8 1 , M a t a m i s e t c o 1 1 . A b s t . n ° 8 , a t H o l z a p f l e l e t c o l l . , A b s t . n ° 9 ) .

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P R E D I C T I O N DE L ' A U G M E N T A T I O N DE VOLUME PULMO- N A I R E I N D U I T E PAR LA PEP PAR LA COURBE P R E S S I O N - VOLUME ( P - V ) . D. M a t a m i s , P . R i e u f , F . L e m a i r e , Service de r~animation m~dicale, Hgpital Henri Mender, 94010 CRETEIL codex.

L'am~lioration gazolr~trique produite par ]a ventilation avec PEP des patients en insuffisance respiration aigue est Ionction de l'au@rnentation de volume pulmonaire qu'elle induit (Falke, JCI, 1972). La mesure des volumes pulmonaires n'est cependant pas r~alisable en routine. C'est pourquoi nous avons tente de predire cette auBFnentation de volt, he pulmonaire par la courbe P-V. La CBF (volume, pulmonaire rapiden~nt echangeable de fin d'expiration) etait inesur~e avec une technique de dilution de ]'azote en circuit ferm~ (analyseur rapide d'N2 OHIO 2700). Les augmentations de voltmle pulmonaire induites par la PEP (iO puis 20 cm d'H20) etaient comparees aux valeurs de la courbe pression-volIxne tracee en insufflation et en

exsufflation & l'aide d'une seringue de 2 litres (Harf, Bull. Europ. Physic. Path, 1975). Cinquante huit mesures ont eta realisees chez vingt ms lades, dent onze svaient un syndrome de detresse respiratoire aigu de l'adulte (SDRA) (SDRA precoce : 21, SDRA tardif : 17, poumon normal ou BPCO : 17). L'augmentation du voltmle pulmonaire (~CRF) mesur~ par la dilution de l'azote et deduit de la courbe P-V tracee en insufflation ont une excellente correlation (r = O,91), meilleur dens le SDRA tardif (r = 0,97). Par centre, la correlation ~ C~ mesure et ~CRF deduit de la courbe P-V en exsufflation est moins bonne.

En conclusion, l'augmentation de volume pulmonaire induite par la ventilation en PEP suit la courbe P-V trac~e en insufflation. Cette courbe peut ~tre utilisee pour predire l'augmentation de volume pulmonaire qua la PEP induirait.

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Explorations fonctionnelles et techniques en r@animation

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INFLUENCE DU VOLUME PULMONAIRE SUR LA MESUR£ DE LA COMPLI- ANCE THORACOPULMONAIRE, B. Mankikian, F. Bonnet, S. Benito, F. Lemaire -H6p. H. Mondor - 94010 Cr4teil

La m@thedelogie et ia reproductibilit4 de la mesure de ia compiiance theracopuimonaire prate souvenl h discussion chez ies patients en ventilalion controi@e. M@me iorsque la compliance thoraco pulmonaire est'mesur6e dens des conditions quasistatiquee sa valeur peut @Ere infiuenc6e par ie voiume de gaz insuFi~ dane ie poumon (Glaister, Reap. Physiol., 1973, 17 - 347). Ce travail se propose de quanti- Fier ce ph@nom@ne ehez des patients pr@sentant un syndrome de d6tresse respiratoire (SDRA). M4thode : Dix patients ont 4t4 6tudi@s. Pour ehaque patient cinq eeurbes preesion -voiume ent @t@ trac~es pour des volumes insuri@a croissants de 10 ~ ~0 ml/kg par paiiers de 5 mi/kg. L'insuflation et l'exsufiation ont @t4 r~aii- s@es ~ i'aide d'un g@n@rateur (ATM-BOC) permettant un d4bit constant d'oxyg~ne de 1,7 i/mn ind@pendant de la pression, ta pression des voies a@riennes a ~t~ mesur~e

l'aide d'un capteur validyne MP 45 et cheque courbe pression - volume a @t@ enregistr~e sur une table X - Y. Tous les patients ~taient s@dat@s et curaris4s et cheque mesure 4teit pr4c4d~e de 2 hyperinsufletions de 20 ml/kg. R@eultats Vol. insufl4 i0 15 25 30

ml/kg 58.6Zll.2 + C. exsufl 30.6Z7.6 ~3.3.Zll.~ &B.7~13.2 ,2.8-15 ml/cmH20

C. insufl 65.6Z18.8 63.6Z18.B 6~.6~18.8 65.6~IB.8 ;3.6Z18 ml/cmH20

Conclusion : la compliance thoracopulmonaire mesur~e en exsuflant les poumons eat d'autant plus ~lev@e que le volu~ me de gez introduit lore de l'insuflation pr~c~dante eat importante. Les mesures r~p~titivee ehez un m~me patient doivent tenir compte de ce ph~nom~ne pour pouvoir etre compar4es.

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DUCTANCE ALVEOLO-CAPILLAIRE DU MONOXYDE DE CARBONE EN ETAT STABLE (DuACCO). INTERET DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE DANS L'EMBOLIE PULMONAIRE. J.F.Prost, P.Desfonds, P.Laco~e, M.Le~oy, Y.Ozier, J.Denfert F.Jardin. R~pital AMBROISE PARE - BOULOGNE 92100. La ductance alv~olo-eapi~laire [(PI-PA)/PI] a la m~me ex-

pression math~matique que la ventilation alvdolaire effec- tive ; appliqu~e au monoxyde de carbone, gaz dont l'affinit4 pour l'hdm0globine eat extr~me, elle varie en raison inverse du hombre d'unitds alvdolo-capillaires ventildes non perfus@es~ Grace ~ la mise au point d'one mdthode automatique informa-

tisde, sa mesure en 4tat stable est r~alisable au lit d'un malade dyspn@ique ou ventil4 artificiellement. Une 4rude prospective, destin~e ~ d@terminer la valeur di-

agnostique et pronostique de is DuACCO dens l'embolie pulmonaire, a concern4 ~ ee jour .13patients. Dana les 24 heures suivant l'admission (Jl) il a 4t~ prati-

qu~ une mesure des gaz du sang de la DuACCO et une angiogra-- phie pulmonaire ; l'dvolution a 4t@ suivie sur lea mesure@ de DuACCO rdpdtdes ~ distance de l'episode embolique. A Jl, la DuACC0 se situe en moyenne ~ 0 ~3(soit 61% de la thdorique) avec des extremes de 0.24 et 0.60 et laPa02 ~ 53~g avec des extremes de 35 et 70. Le degr4 d'obstruction arcd- r~elle et d'hyp0perfu~i~n pulmonsire apprdci@ selon l'indio~ angiographique de Welsh se situe en moyenne ~ "I0 avee des extremes de 2 et 15-~Une corrdlation 4troite eat observde entre l'indiee de Walsh " et la DuACCO (r = -0.78, p < 0.01), Dens un cas d'embolfe massive (indice 20) avec PaO2 sub- normale (62~Hg), la DuACCO eat ndanmoins tr~s ahaiss~e (37, 53 % de la thdorique). A J40, chez 6 patients tralt~s uniquement par l'Hdparine,

la duACCO s'~l~ve en moyenne ~0.5~soit 84 % de tb~orique). La DuACCO en 4tat stable est une mesure non invasive, de

mise en oeuvre facile, permettant une estimation fiable de la gravit4 de l'embolie pulmonaire et une surveillance precise de sa rdsolution sous traitement.

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TECHNIQUE DE MESURE DE LA CONSOMMATION D'OXYGENE ('qO 2) ET DE LA PRODUCTION DE GAZ CARBONIQUE (VC02) CHEZ DES PATIENTS VENTILE S ARTIFICIELLEMENT . POTEL G*, TASSEAU F*, CALAMEL J**, LOUVET S**, DES JARS Ph*, GINET J**, NICOLAS F*. *Service de Rdanimation Mddicale Polyvalente, Pr. F. NICOLAS, C.H.U. NANTES. **Laboratoire d'Explorations Fonctionnelles, Pr. J. GINET, C.H.U. NANTES.

Une technique simple de mesure de la VO 2 et de la VCO2, ~ partir de la mesure des 4changes respiratoires, chez des patients ventil~s artificiellement, eat prdsentde. Un 4chantillon des m~langes gazeux inspir4 et expir4 est prdlev4 au moyen d'une seringue plastique de 50 ml (BRAUN original PERFUSOR Spritze) au niveau de la branche inspiratoire du respirateur (DRAGER UVI) et d'une chambre de md- lange (3 i) situde en aval du respirateur. L'analyseur uti- lis4 est un spectrom~tre de masse CENTRONIC MGA 200_ Le ddbit expiratoire (VE) eat lu sur le spirom~tre du respirateur (Spirilog I DRAGER) pr~alablement 4talonn4 (DWYER PITOT tube). L'ensemble des param~tres (VE, FIO2, FEO2, FEC02, tempdrature des gaz expirds, pression baromdtrique) eat ensuite soumis hun calculateur qui resoud les ~quations suivantes en conditions STPD =

VO 2 = VE [FI02 (I- FEO 2- FECO2)- FEO~]e t VC02= VEFECO 2

FIO 2

La validation de cette technique a conduit ~ 4tudier : la stabilit4 de la FIO 2 , la conservation des mdlanges gazeux dana les seringues de prdl~vement, la reproductibi- iit@ et l'erreur commise sur la mesure. 40 mesures ont 4t4 effectu~es chez i0 patients_ (4 mesures par patient soit i mesure tousles 1/4 d'h pendant i h). Pour une mesure ponctuelle, l'intervalle de confianee ddfini ~ 95 % est de ii ml/mn/m 2 STPD pour la VO2et de 6 ml/mn/m 2 STPD pour la VCO 2 . Pour une valeur moyenne estim~e d'apr~s 4 mesures suecessives l'intervalle de confiance ddfini ~4 % est de 6 ml/mn/m 2 STPD pour la VO 2 et 3 ml/mn/m 2 STPD pour la VCO 2

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SURVEILLANCE DES ECHANGES GAZEUX AU COUNS DE L'ASSISTA/qCE VENTILATOIRE : description et int~r~t pratique d'un syst~me Informatis~ individuel de ~nitorage. C. CHOPIN, M.C. CH~/~BRIN, F. FOURRIER, J. M-~NGAI~OYI, A. DUB(~HER, D. DUBOIS, D. MAX~dIEU et F. WATrEL - Service d'Urgence Respiratoire et de Rdanimation Mddicale - H6pital Calmette C.H.U. - 59037 LILLE Cddex. Par opposition aux systemes lourds, on~reux et fonction- nant simultandment sur plusieurs malades, nous pr~sentons un moniteur individuel, informatis@, destin~ ~ la surveillance des patients soumis A l'assistance ventllatoire. Ce moniteur de "chevet" comprend : une chaine d'acquisi- tion des donn@es (capnigraphe infra-rouge, mesure des d~bits gazeux et des pressions a~riennes) et un micro- ordinateur pour le traitement des signaux. La fonction de surveillance est bien dissocide de la fonction "calcul" du bilan fonctionnel. Elle s'exerce par un contr61e continu de la concentration en CO2 de fin d'expiration (FCO2ET) L'dtat stable est reconnu par comparaison de trois cycles consdcutifs et maintien de FCO2ET ~ l'intdrieur de seuils minimum et maximtlm fixds par l'operateur. ;~u cours de l'@tat stable, le bilan fonctionnel est calcul~ routes les heures et ~ la demande de l'opdrateur. T,e d~passement des sculls active une alarme et provoque le calcul d'un bilan fonctionnel partiel (f - VT - PCO2 ET - PACO2 - DuVCO2 - VCO2 - PPR - Cst). La cause de l'alarme eat expliqu6e. L'appareJl demande ~lors l'entr6r de qaz du sang. Un bllan complet est calcul4 avec en plus VA/V, ~(a - A)CO2 - DuCCO2. Un clavier sp~cialisd Eacilite l'em- ploi du moniteur. Ii donne acces aux tendances (24 h) de PCO2 ET, PACO2, VCO2 et Cst. La m@morisation du bilan fonctionnel au moment du pr~l@vement sanguin permet les calculs r~trospectifs. L'appareil nous semble intdressant dans l'aide qu'il procu- re pour le choix des param~hres ventilatoires, la diagnos~ tic des complications, l'@tablissement du pronostic. Ii est peu invasif, peu on~reux, adaptable ~ tous ventilateur~ ~lectroniques. Ii fonctionne en ventilation spontande et :ontr~14e.

- - 5 6 9 --

Explorations fonctionnelles et techniques en reanimation

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JET VENTILATION A HAUTE FREQUENCE (JVHF) : EFFETS RESPIRA- TOIRES DE L'AUGMENTATION DE LA FREQUENCE C. ECOFFEY, D. BENHAMOU, J.J. ROUBY et P. VlARS D~partement d'Anesth~sie - HSpital de la PITIE - FRANCE 14 patients anesth~si@s ayant une insuffisance respiratoir4 aigue ont ~t~ ventil~s avec la JVHF (Respirateur VS 600, injecteur 14 gauge, press]on d'alimentation 4 bars, Fi02 l, I/E 0,43). 6 frgquences ont ~t~ utilis~es dans un ordre randimis~ : 1OO, 200, 300, 400, 500 et 600/minute. La pres- s]on moyenne des voies a~riennes a ~t~ mesur~e par un ca= th~ter plac~ ~ lO cm de l'injecteur. La press]on moyenne alv~olaire (PMA a ~t~ estim~e par le clampage simultan~ du circuit inspiratoire et expiratoire, le respirateur gtant arr~t~ pendant quelques secondes. Puis le circuit expira- to]re a ~t~ braneh~ sur un spirom~tre ~ eau ce qui a permia aprgs d~clampage du circuit expiratoire de mesurer i' augmen tat]on de CRF (ACRF). La PaO2, la PaCO2, le ACRF et la PMA ont ~t~ mesur~s pour ehaque fr~quence et compares ~ la ventilation en press]on positive intermi~tente (VPPI Bear I, I/E 0,43, F 15/min). RESULTATS (Tableau) • p< 0.05 JV}{F VS VPPI, # p( O.O5 IVHF VS JVHF ~ ]OO/min. F 15 1OO 200 300 400 500 600

?a02 224 325 • 357 " 353 ~ 367 ~ 373 "~ 375 ~ mnHg + 51 +134 + l I4 + 84 + 88 + 99. + 94 , PaC02 29 - 2 2 " " 30 ~: 36 I ' • 44 ~'" 44 ~ " 53*- " mnHg + 3.8 + 4.4 + 9.2 + 11.,8 +_ 14.0 + 12.4 + 7.7 ~FRC 1 2 2 8 " 1 2 6 7 ~" 1 2 7 8 " 1 2 5 4 " 1 2 7 8 ~ 1 1 6 3 ~

0 ~1 + 6 8 4 + 6 2 6 + 5 4 6 + 4 2 2 + 4 0 0 + 5 4 5 yr.Ay l ~ 21 21 21 2 2 19 ~mHg + 6.4 6.9 + 6.8 + 4.5 + 6.4 + 6.3

CONCLUSION : Avec la JVHF l) la PaO2, le ACRF et la PMA augmentent par rapport ~ la VPPI 2) la PaO2, le ACRF et la PMA sont inchang~s lorsqu'on augments la fr~quence 3) la PaC02 augmente de faqon significative avec la fr~quence. Donc avec la JVHF la fr~quenee est plus un facteur datermi- nant la ventilation alv~olaire qu'un facteur d~terminant i ' oxyg~nat ion.

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JET VENTILATION A HAUTE FREQUENCE (JVHF) : EFFETS SUR LA PRESSION ALVEOLAIRE. J.J. ROUBY, J. FUSCIARDI et P. VIARS D~partement d'Anesth~sie - HSpital de LA PITIE - FRANCE

23 patients anesthesias ayant une insuffisance respira- to]re ont ~t~ ventil~s avec la JVHF (Respirateur VS 6OO, in- jeeteur 14 gauge, press]on d'alimentation 4 bars, FiO2 1, fr~quence ;O0/min.). 4 rapports I/E diffgrents ont ~t~ utilis~s dans un ordre randomis~ : 0,25-0,43-0,67 et I. La press]on moyenne des voles a~riennes (PMA) a gt6 mesur~e par un catheter tracheal plac~ ~ IO cm de l'injecteur. La press]on moyenne alv~olaire (P~v) a ~t~ estim~e par le clampage simultan~ des circuits inspiratoire et expira- to]re , le respirateur ~tant arr~t~ pendant quelques secondes. Puis le circuit expiratoire a ~t~ branch~ sur un spirom~tre ~ eau ce qui a permis apr~s d~clampage du circuit expiratoire de mesurer l'augmentation de CRF (ACRF). La Pa02, la PaCO2, le ACRF, la PMA et la Paiv ont ~t~ mesu- r~s pour chaque rapport I/E et compares aux valeurs £rou- v~es en ventilation conventionnelle sans Peep (VPPI : Bear I, I/E 0,43, F 15/min.). RESITLTATS (Tableau) ~ p < 0,05 JVHF vs VPPI % JVHF vs

JVHF I/E O,~5 VPPl ;5/mis JVHF IOO/min.

[/E 0,43 0,25 0,43 0,67 ; ? a 0 2 nmeHg 1 4 1 + 4 2 1 6 1 + 1 2 0 1 9 0 ~ 1 3 1 * 2 2 3 + 1 3 0 2 9 8 + 1 5 l ~ a ?aCO2 mmHg. 35~4,O 29~8,1 ~ 26~9,O 24~8,2~ 23~7,6 i" ?alv ramHg 7~1,8 15~3,O i 24~4,8 ~ 31~4,6

exlste une excellente correlation entre P~v et PMA (Fig) 30 CONCLUSION : Au cours de la ~VHF ]) L-Taugmentation do rapport I/E en~raine une aug- ~O mentation de press]on alv~o- lairs ~quivalent ~ un "effet ~O peep", Ce fair explique pro- bablement l'am~lioration de E'oxyg~natlon constat~e. ~) La press]on moyenne des voice monitorin K de cet "effet peep".

P a l ~

• . : i

I , I , ~ mmH~ 10 ~0 30 4o

aeriennes eat un excellent

4 3

[Elimination du C02 au cours de la "Jet ventilation ~ haute Fr4quencs (3VHF). RSle de la position de l'injecteur dans la trach4e.B.EURIN,Ch,HERTZOG,J.M.BASSEI,M.LEMOGNE & M.C. LAQUERRIERE-HOpital Saint-Louis 75010 PARIS.

Dens une 4rude pr~liminaire sur la 3VHF au cours des laryn- goscopies sous anesth~sie g~n~rale (AG)" des hypercapniea importantea ont 6l~ observ~es. Le but de ee travail eat d' 6tudier l'influence de la preseion d'injection (PI) et de la position du catheter dans la trachea sur l'~liminalion du C02. 42 maladea indemnes d'affeetions respiratoires ont 4l~ ~tudi~s. L'AG a ~t~ assures per Thiopental~ Fenkanyl el perfusion de succinylcholine. Apr@s induction un catheter de 14 G a ~t4 mis en place dane la traeh~e par vole inter- crico-thytoidienne. Chez 15 malade8 il s'agisaail d'un catheter court de 5 cm de long ce qui plagait aon extr4mit@

7 cm de la car~ne, Chez les 27 autres un catheter plus long a ~t~ utilis~, ce qui permeltail de placer son extr~- mit~ ~ 1 ~ 2 cm de la car~ne. Le temps d'injection a ~t~ r4g14 ~ 20% du cycle. Une mesure des gaz du sang arterial a ~t4 faite avant anesthesia el 20 minutee apr~s le d~but de la JVHE. R~sultats : oomme le montre le tableau la PaC02 eat ~lev4e dans lea Z groupea ou le catheter court a ~l~ utilis~.Par conlre eelle-ei eat satisfaisante avec le cathe Let long. Comme l'axe du catheter court ne coincidait pas avec celui de la trachea, le jet de gaz se dirigeait contre la Face post~rieure de celle-ci. Ainai l'~nergie cin4tique assurant le traneport de gaz eat en psrtie perdue en reFle- ×ion et par la plus grande distance ~ parcourir. En conclusion la position du cath4ter dane la trach4e semble influ- ~ncer de ragon impo~tante la ventilation alv~olaire sous ~VHF,

F J 150 150 150 /mn PI I 3,8 1 5 4,2 bar * p < 0,05

I

CaSh ]court I court ] long ......... n | 8 I 7 I 2 . patJenEs * * * p < O,[]U1

PaCO~ 45+8 I 45+6 ! }--4+9 mm/Hg (JVHF~ ,~-- NS~-- • * (m_+SD)

44

LA TOLERANCE HEMODYNAMIQUE DE LA JET VENTILATION A HAUTE FREQUENCE (JVHF) EST MEILLEURE QUE CELLE DE LAVA PEEP J, FUSClARDI, J .J , ROUBY, D. BENHAMOU ET P, VIARS D~partement d 'anesth~sie r~animation - H6pital de la PITIE PARIS - FRANCE - 7 pa t ien ts ayant une insu f f i sance r e s p i r a t o i r e aigue ont ~t~ ven t i l~s avec les 2 m~thodes su ivan t un ordre randomi- s~. La v e n t i l a t i o n a ~t~ e f f e c t u ~ un niveau de volume et de pression se s i t uan t jus te au dessus du po in t d ' i n f l e - x ion de la courbe de r e l a t i o n pression volume s ta t ique . Les 2 m~thodes ont ~t~ compar~es pour un m~me niveau d ' au~ mentat ion de la CRF (ACRF) e t au m6me niveau de PaC02, Chez chaque pa t i en t ont ~t6 ~tudi~s avec les 2 modes de v e n t i l a t i o n : les gaz du sang, la pression moyenne dans les voies a~riennes (MAP), IaACRF dont la mesure est d~- c r i t e a i i l e u r s ( I ) , les pressions h~modynamiques e t le d4- b i t cardiaque par un ca the ter de Swan Ganz e t un catheter a r t ~ r i e l . Les mesures ont ~t~ f a i t e s ~ Fi02 : I e t sous anesth~sie g~n~rale. RESULTATS : I u) AFRC et PaC02 sont tou jours proches avec T e - s - - 2 ~ e s de v e n t i l a t i o n . 2 °) La va leur de MAP en JVHF est proche de ce l l e de la Peep en VA Peep comme attendu ( I ) , 3 ° ) L ' index cardiaque et l ' i n d e x d ' ~ j e c t i o n s y s t o l i - que sont s i g n i f i c a t i v e m e n t me i l leurs sous JVHF que sous VA Peep (p<O.O01). La P.A. moyenne est plus ~lev~e sous JVHF (p<O.05), 4 ° ) Qs/Qt est s i g n i f i c a t i v e m e n t plus bas sous VA Peep (21 ± 5) que sous JVHF (26 ± 5) (p<O.05). 5 ° ) La MAP est plus basse sous JVHF (13.0 C 3.0 mmHg) que sous CPPV (17.3 ± 3.4 mmHg) (p<O,O01), CONCLUSION : Pour une m~meACRF e t une m~me PaC02 la JVHF ent ra lne un moindre retent issement h~modynamique que la VA Peep. Cependant, l ' oxyg~na t ion est moins bonne, probable- ment ~ cause du niveau plus bas de la MAP en JVHF dans ces cond i t ions , REFERENCE : ( I ) High frequency j e t v e n t i l a t i o n (HFJV) : ~ a l v e o l a r pressure : J . J . ROUBY, J, FUSClARDI, P, VIARS - Submitted to Soci~t~ de R~animation de Langue Francaise - PARIS - 1982 -

- - 5 7 0 - -

Explorations fonctionnelles et techniques en r~animation

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EFFETS COMPARES DE LA CPAP ET DE LA VENTILATION A HAUTE FREQUENCE (VHF) EN POST-OPERATOIRE D. BENHAMOU, J.L. BOURGAIN, P. VIARS

D~partement d'anesth~sie r~animation - Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE - 750]3 PARIS -

INTRODUCTION : Afin de eorriger la baisse de la CRF apr~s chirurgie abdominale, nous avons eompar~ la CPAP et la VHF en ventilation spontan~e ~ des niveaux identiques et croissants de pression traeh~ale moyenne (PTM). Les erit~res de jugement ont ~t~ respiratoires et h~modynamiques. METHODES : IO patients ne pr~sentant pas d'oedame pulmonaire ont ~t~ ~tudi~s en post-op~ratoire (proth~se aorto- bif~morale) Iors du sevrage de la ventilation artificiellz Outre les param~tres h~modynamiques, ont ~t~ mesur~s la P~M, la pression oesophagienne (Poes), la FiO 2 et le shun~ Le temps de contr$le a ~t~ fair en ventilation spontan~e (FiO 2 = 0,6) apr~s ~limination des drogues anesth~siques et la m~me FiO 2 a ~t~ maintenue au ceurs de l'~tude. Selon un ordre randomis~, 6 mesures ont ~t~ effectu~es : 3 en CPAP et 3 enVHF ~ des niveaux identiques de PTM (3-8- i| ~Hg). Les param~tres de la VHF (VS 600, LSA-ACUTRONIC) ~taient : F = 600/mn, I/E = 0,3 ; P. Alimentation = 20, 36, 44 psig. RESULTATS : La Pa CO2 n'augmente par rapport au contrgle de fa~on significative qu'en CPAP (8 et 11 mmHg). La Pa 02 n'auEmente signifieativement, qu'en VHF (PTM = ;] mmHg). Fr~quence cardiaque, pressions transmurales et d~6it cardiaque n'ont j amais chang~ au eours de l'~tude. DISCUSSION : Apras chirurgie majeure, l'hypox~mie ne peut ~tre trait~e par la CPAP en l'absence d'oed~me pulmenaire. Pour un gain de Pa 02 sup~rieur, l'~ventualit~ d'une hypercapnie est moindre en VHF bien que les m~eanismes physiopathologiques de ee gain restent inconnus. Le maintien d'une ventilation spontan~e ~ eette fr~quence de VHF perm~ d'envisager eette m~thede en rant que sevrage de la ventilation artifieielle.

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MODIFICATIONS DES PROPRIETES DIASTOLIQUES OU VE~ TRICULE GAUCHE (VG) SECONDAIRES A LA VENTILATION ARTIFICIELLE EN PRESSION POSITIVE E~PIRATOIRE (PPE). J.F. Dhainaut, J.Y. Devaux, B. Schlemmer, J. Bons, V. Fouresti6, J.F. Monsallier. R@a. Polyvalente, H@p. Cochin. PARIS.

Afin d'analyser les propri~t@s diastoliques VG sous PPE i0 pts pr@sentant un SDRA ont @t@ @tudi@s. Les volumes et les dimensions VG ont @~ calcul@es ~ partir des angioscintigraphies (Sc)

l'~quilibre ass•cites ~ la mesure simultan@e par thermodilution du d@bit cardiaque. Une expan- sion vol@mique (EV) de 5 ml/kg a ~t@ effectu6e PPE = O puis une autre ~ PPE = 20 pour normali- ser le d@bit cardiaque. R@sultats : la fr@quence cardiaque reste inchang@e.

Q 'O O+EV 20 20+EV ' PPE

VES 40 44 36 [] 43

FE 0,61 O,61 O,65 o 0,64

VDT 66 72 55 ° 67

PTDt 5.5 6.2 5.3 •

VES = volume d'@jection systolique, FE = fracti~ d'@jection, VTD, PTDt = volume et pression trans- murale t@l@diastolique, p < 0,O1 : PPE = O + EV vs PPE = 20 ([]), vs 20 + EV (@).

La diminution du VTD s'effectue surtout ~ partir du pt diam~tre lat@ral alors que son augmentat~n s'effectue ~ partir du gd diam~tre. L'analyse des images Sc d'amplitude et de phase montre que le remplissage VG s'effectue essentiellement penda~ la phase rapide (~tamponade).

Conclusions. La PPE modifie les propri@t~s diastoliques VG : courbes P-VTD, g@om@trie et cin~tique du remplissage.

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CORRELATIONS ENTRE IMPEDANCE ACOUSTIQUE RESPIRA- TOIRE ET PRESSION CAPILLAIRE PULMONAIRE DANS L'IN- SUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE AIGUE. F. Depeursinge, F. Feihl, C. Depeursinge, AK. B0utaleb, C. Perret Institut de Physiopathologie Clinique, C.H.U.V., 1Oli Lausanne (Suisse)

La mesure de l'imp~dance acoustique respiratoire (IAR)paela m4thode des oscillations forc@es permet de reconnaftre les alt&rations pr4coces de la m@canique pulmonaire induites par l'obstruction bronchique. Cettem4thode non invasive ne requiert que peu de collaboration de la part du patient et pr@sente de ce fait un grand int~r~t en soins intensifs. Les r@percussions de l'insuffisance cardiaque gauche aigu~ (ICA) sur I'IAR ont 4t@ 4tudi4es chez 11 patients admis en SI. Des mesures simultan~es de l'h4modynamique (mdthode de Swan-Ganz) et de I'IAR ont 4t@ effectu4es de fa~on it4rative au cours de l'4volution. Les r4sultats montrent que I'ICA entra~ne une obstruction bronchique se tra- duisant par des modifications caract4ristiques de I'IAR ~ basses fr~quences. Une corr41ation significative existe entre la pression capillaire pulmonaire mesur~e (Pcap) et certains indices d4ri- v@s de I'IAR (Rmult.=0.76, p< 0.005). Iien est de m@me pour la pression art4rielle pulmonairemoyen- ne (PAp) (Rmult.=0.87, p< 0.001). I'IAR permet en outre de distinguer dans 100% des cas entre une Pcap < 15 ou ~20 mm Hg. Ces corr41ations se per- dent en presence de variations rapides et tran- sit•ires de la Pcap. En conclusion, sous certaines conditions, la mesure de I'IAR permet d'estimer la Pcap et la PAP au lit du malade par une m@thode non invasive. La signification physiopathologique de cette correlation est discut4e. Son utilisation potentielle comme m4thode de surveillance est envlsagee.

Insuffisance respiratoire aigud

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APPLICATION DE LA PEEP ET DE L'I,M.V. + PEEP

DANS LE TRAITEMENT DES TRAUMATISMES GRAVES DO THORAX

P. T.~. ,ram', P. ~,~m~', ~.-L. ~ , J. =ram" H~pital Avicerme 125 route de Stalingrad 93(9£19 BOBIGNY

La ~ ~ ~ c~**~d~-~e a~jou~,d'h~ti ~,,,= un i~-i~,-ip~< @_l&,m,,b: ~,,L~,L dsms I~ ~ des i:-od~les

r~mpiraboir~s au oou~s des treumstismes de ~ mm~ l@sions Imm'~=q~les. L'~f.- ' t de n ~ s ~ c ~ v ~ n t i l ~ , ~ , , , ~ , t

:~..,~,~ in i~L~=,t= (I.M.V.) en b-~ii~nt la c ~ n , a

38 ~ 1 ~ ( ~ e ~ Z~ - 82 ~.s) ~s,=,'--,t un b-am~tism ~ique ~ avec oonbr~on ~ et l~sions pm"i-6it:~d.~ (PaOe : 45,5 + i0,38 ~). 17 de oes p o ~ ~ ant ~fici~ d'une ~m~//atian ~-tificielle en ~c-~=~ion positive f~=,,~,~

(12 t 3,48 on d'I{~), le sevr~ du respirabmar se fnLm~nt en

au~ ~i~ ~ b ~ de fa~n a p l m ~ l e (8,11 +_ 3,37 jou~) et ce ms]4~ la I ~ d'um ins~i/_%i~ I ~ C ~ e .

b~ai1~ selon les m~thr~I~m ml~iqL~m~ de ~ O 0 a~ificielle e~c ~ ~ ]a ~ de ~zi]ati~n a 6i~ de 1B,42 +_ 5,53 jou~s.

* D6partement d'Anesth6sie-R6animation B o b i g n y - Bondy PP A~r, M, CUPA

Unit~ de Chirurgie Thoracique et Vasculaire

Dr DE $AINT-FLORENT

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La diminution du shunt sous PEEP est-el le provoqu6e par ]e recrutement alv6olaire ou par une baisse du d~bit cardiaque ?. D. Matamis, F. Lemaire, A. Harf, B. Teisseire. H6pital Henri Mondor 94010 - CRETEI[ France,

I l a ~t~ r~cemment sugg6r6 que la diminution du d~bit cardiaque (DC) provoqu6e par la venti lat ion en PEEP ~ta i t responsable de la diminution du shunt (Dantzker, Chest, 1980, 77, 636). En.r@vanche, les modifications de distribution des rapports V/Q lorsque DC est maintenu constant ne sont pas connues. Nous avons ut i l i s6 la m~thode des gaz inertes (Wagner, JAP, 1974, 36, 588) chez 10 patients en insuffisance respiratoire aigu~, d'abord avec une venti lation sans PEEP, puis avec PEEP (16 ~ 2), Sous P~EP, le DC 6ta i t ramen~ a sa valeur i n i t i a le a l 'a ide d'une perfusion de dopamine (7 + 3 y/kg/min.). La Fi% 6ta i t la m~me durant toute l'~tude (0.6). R6sultats :~

PaO 2 TO 2 PvO 2 QVA/QT Shunt VA/Q

mmHg mmH~ (0~) (G.T.) (0,1-10)

. % %

ZEEP 74 + ~9 433 + 66 38 + 4 37 + 5 30,4 + 4 62 + 5

PEEP 178 + 54 508 + 66 46 + 3 17 + 2 12,7 + 3 78 + 3

Bien que DC air ~t6 maintenu constant, QVA/QT (m~thode I'02) et le shunt (gaz inertes) ont diminu~ la fraction

du DC distribu6e au mode "normal" de rapport V/~ a ~t6 auQment~e, passant de 62 ~ 78 %. De plus, l'espace mort a 6t6 augment6 nettement (de 44 + 3 a 49 + 2 % - n < 0.002), la PaC% restant constante. Cependant, la PEEP n'a pas cr66 d~ zones A haut V/Q, (Hidenstierna, JAP, 1979, 46, 278). En conclusion, l'augmentation du DC avec de la dopamine des patients en venti lation m~canique avec PEEP ne supprime pas le b~n~fice ~ttendu sur les gaz du sang. En e f fe t , non seulement le shunt est diminu~, mais la fraction ~e d~bit cardiaque distribu~ aux zones avec un rapport V/Q normal est augmentS, En outre, le b~n6fice h6mo- dynamique estconfirm~D~r l'augmentation de PvO 2 et de TO 2,

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Distribution des rapports ventilation/perfusion (V/Q) dans le syndrome de d~tresse respiratoire aigu~ de l 'adulte (SDRA). M. Gerdeaux, D. Matamis, F. Lemaire, A. Harf, B. Teisseire, HSp. Henri Mondor 94010 - Cr~teil - France.

L'hypox~mie au cours du SDRA peut th~oriquement 6tre expliqu~e par un trouble de diffusion, un shunt vrai et/ou une in6galit6 des rapports V/Q. Le r61e respectif de cha- cun de ces facteurs est d6battu (Lamy, ARRD, 1976, 114-267. Dantzker, ARRD, 1979# 120, 1039). L'6tude de la distr ibu- tion des rapports V/Q par 6 gaz inertes (Wagner, JAP, 1974 36-588) permet de distinguer l'importance respective de ces facteurs. Cette m~thode a ~t~ uti l is~e chez 18 patients en SDRA, soumis ~ la venti lation m6canique sans PEEP (PaO 2 : 77 ± 25 mmHg, FiO 2 : 0.63 + 13, ~VA/QT : 35 + 25 %, index cardiaque : 4 ± 1.2 I/min./m2, r~sistances vasculaires pulmonaires : 2.8 + 1.7 u). Chez 8 patients~ la perfusion ~ta i t distribu6e entre un shunt vrai (V/Q < 0.005) de 34 + 9 % et un mode "normal" (~/Q = 0.9). Chez les dix autres-patients, i l ex is ta i t un mode suppl~mentaire, avec 5 + 2 % de la perfusion distribu6e dans des zones avec un rapport V/Q compris entre 0.005 et 0.1. I I ex is ta i t en outre une excellente correlation (p < 0.001, r = 0,92) entre la PaO~ mesur6e et la PaO 2 pr~dite par le module (qul ne fa i t pas intervenir de troubles de diffusion). Enfin, pratiquement tousles malades ayant un_index cardiaque normal ou ~lev~, l'abaissement de la PvO 2 ne contribuait pas ~ majorer l'hypox6mie.

Dans la population ~tudi~e, l'hypox~mie n '~ta i t doric expliqu~e ni par un trouble de la diffusion, ni par une basse valeur de PvO 2. Les bas rapports ~/Q n'interviennent que tr~s faiblement, et ce pour une moiti~ seulement des malades. Le shunt intra~ulmonaire droite gauche est doric le m~canisme predominant, sugg~rant une "exclusion" alv~o- laire (oed~me + collapsus), selon la r~gle du "tout ou rien".

ANN. FR. ANESTH. R~ANIM., 5, 1982.

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EFFETS DE LA POSITION ASSISE SUR L'ADMISSION VEINEUSE APRES CHIRURGIE.LM BOUREL - JL BOURGAIN - P VIARS D6partement d'Anesth6sie-R~animation. H6pital PITIE- SALPETRIERE 75013 PARIS

Les m~canismes de l 'am~l iorat ion apport~e par la posit ion assise ne sont pas c la i rs . Le but de cette 6tude ~ ta i t d'~valuer les ef fets de la posit ion assise sur l 'admission veineuse (Qs/Qt) apr6s chirurgie majeure. 17 patients furent 6tudi~s, ~ l ' a i r ambiant, environ 18 heures apr6s le geste chi rurg ical . GrAce a un catheter de Swan-Ganz, ]a pression cap i l l a i re moyenne et le d~bit cardiaque par thermodilution furent mesur6s. Les gaz du sang ar t~r ie l et veineux m~16s furent pr61ev6s. La dif ference art6rio-veineuse des contenus en oxyg~ne (Da-v%), la consommation d'oxyg~ne (V02) et l 'admission veineuge (Qs/Qt) furent mesur~es par les 6quations habituel les. La premi6re mesure fu t effectu6e en posit ion couch~e, et la seconde en posit ion assise apr~s 30 minutes. Chez 9 patients le volume courant et la fr6quence respi rato i re furent calcul6s grace A un spirom6tre 8 cloche. Entre ]a posit ion couch~e et la posit ion assise, la PaO 2 et la PaCOp ne varient pas. Par contre Qs/Qt diminue de 20,8 %

17~2 % (p<O,O02). Simultan~ment, on observe une diminu- t ion de l ' index cardiaque de 3,77 I/min/m2 A 3,51 (p<O,Ol). Durant le m~me temps ]a VO 2 ne varie pas, si bien que la Da-vO 2 s '61argi t en posit ion assise de 4,84 vo]/lO0 ml ~ 5,24 (p<O,Ol). La vent i la t ion minute augmen- t een posit ion assise par augmentation du volume courant. Les. m~canismes h~modynamiques et respirato i res contribuent ~imultan~ment A modif ier l'admission veineuse. La diminu- t ion du d~bit cardiaque permet de masquer les e f fe ts de ]'am61ioration de l'admission veineuse sur la Pa%. Pour chaque pat ient, la part respective des modifications h~modynamiques et respiratoires est d i f f6 rente , peut-~tre fonction de l ' ~ t a t pr~alab] 9 card io- respi rato i re du pa- t ien t .

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Insuffisance respiratoire aigu~ - - 5 7 2 --

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RISTOMORPHOMETRIE DES FIBRES ELASTIQUES PULMONAIRES AU COURS DE L'ARDS. INFLUENCE DE LADUREE D'EVOLUTION ET DUTYPE DE VENTILATION. J.F.Pros t, B.Franc, Y.Ozier, D.Barr~s, F.Jardin, A.Mignot, A.Margairaz. HBpital Ambroise Par4 - BOULOGNE. L'~tude histomorphom4trique r~trospective des poumons de 27

patients d~c4d4s d'ARDS a 4 t~ entreprise darts le but de d~termi- net l'influence de la dur~e d'4volution et du mode de ventilatior sur la r4g4n4ration des fibres 41astiques d~truiteS ~ la phase pr4coce de la maladie. 3 groupes d'effectif 4gel e t d'~tiologies cemparables ont 4t~

constitu4s selon la dur~e de la ventilation contrSl~e, et l'importance du traitement par PEEP appr4ei4e par un indice cumula- tif : A = Ventilation prolong4e (16j) avec faible PEEP (indice 3), B = Ventilation prolong4e (15j) avec PEEP importante (indice 18), C = Ventilation courte (3j) par d4c~s pr4coce. De plus, 1 groupe t4moin D a 4t~ cons titu4 de patients d4c4d4s d'une pathologie sans participation pulmonaire. La quantification des fibres 41as tiques a 4t4 r4alis~e ~ partir

de coupes color@es par l'orc4ine provenant d'un fragment pulmonaire pr41ev4 au hasard, en utiliaant la m4thode semi~utomatique qui fournit les fractions volumique et p4rim~tre, et lam~thode automatique qui fournit la surface d'4rod4s successifs. L'ensemble des 3 groupesABC diff~re du groupe D par une diminu-

tion signifieative de la quantit4 de fibres 41astiques par unit4 de volume pulmonaire, appr4ci4e par la fraction volumique • celle-ci est la plus basse dans le groupe C. L'ensemble des 2 groupes Bet C diff~re de l'ensemble des 2 groupes A et D par une diminution significative de la longueur des fibres ~lastiques appr4ci4e par le rapport de la fraction volumique ~ la fraction p4rim~tre et par la surface des ~rod4s de niveau 4 et 8. Ces r~sultats confirment par histomorphom4trie la des truction

des fibres 41astiques pulmonaires ~ la phase pr~coce de I'ARDS ; ils sugg~rent en cas d'4volution prolong4e, une r4g~n~ration partielle dent la qualit4 est influenc4e par le mode de ventilation. la PEEP favorisant le maintien des fibres 41astiques dans un 4tat de fragmentation voisin de celui des premiers jours de la maladie.

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ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENZINE AU COORS DO S.D.R.A.A. (valeur diagnostique et pronostique. Relation avec lee anomalies immunitaires et h~atologiques) F. FOORRIER, C. CHOPIN, B. WALLAERT, D. DUBOIS, P. WATTKE, J. MANGALABOYI, A. DUROCHER, F. WATTEL - Service d°0rgence Resplratoire et de R~animatlon M~dicale - H~pital A. Cal- mette - C.H.0. - 59037 LILLE ~dex Le taux s~rique de l'enzyme de conversion de l'anglotenaine (ECA) a ~t~ meaur~ chez 36 patients pr4sentant un SDRA (17 non septiques, 19 septiques), en parall~le a une ~tude des anomalies i~unltaires st h~matologiques survenant & is phase d'~tat du SDRA (24~rea heures). Les r~sultats ont ~t~ confront~s ~ une 4rude des qualit~s m4caniques (compliance statique) et d'~change gazeux du poumon (ductances partielles du CO2). Dans 14 cas, le dosage d'ECA a pu ~tre c~p~t~ quotidiennement pendant IO jours. R~sultats : A la 24~me heure d'~volution, le taux d'ECA sst touJours normal (38 %) ou abaiss~ (62 % des cas). II n'exiate aucune difference en fonction de l'~tiologie septique ou aseptique du SDRAA. Ii n'y a pas de relation ai- gnlficative avec l'existence d'une activation compl4men- taire, retrouv~e dens 75 % des cas et empruntant 2 fois sur 3 la vole olasslque. Ii n'y a pea non plus de relation avec l'existence d'une CIV, retrouv~e da~s 52 % des caa, exeept~ chez les patients fonctionnellement 1as plus graves ~hez lesquels le taux d'ECA est significativement plus bas. La valeur pronostique du taux d'ECA est faible, except@ phez les patients pr~sentant un SDRA non aeptiq~e~ carte ~aleur eat en tout cas inf~rieure ~ celle de la CIV, qui est & elle seule significativement corr~l~e ~ une mortalit~ ~ccrue. Au cours de l'~volution le taux d'ECA varie salon ~ne courbe diphasique avec une baisse maxima survenant entre le 72~me et la 96~me heure; une remont~e ult~rieure normalisant le taux & partir du 7~me jour. La persistence d'un taux abaias~ aemhle assocl~a un processus aeptique ~volutlf ou ~ ~ne r~aggravation secondaire avec fibrose.

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C5a ET SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE DE L'ADULTE. J.M. Coulaud e, J. Labrousse e, B. Deseamps co, Ph. Lesavree~ A. Boudjadja =, J. Lissae $. • Hepital Boucieaut, ee H6pital Necker - F 75730 PARIS (France).

Une augmentation du C5a~ mesur~e par l'agr~gation in vitro des polynucl~aires (PN) a ~t~ rappqrt~e par Ha~ersehmidt et coll. dsns les s~rums de ~alades porteurs d'un SDRA. (Lancet, |980p |, 947-949). Pour ~tudier ca phenomena, l'activit~ Cba a ~t~ d~termin~e par chimioluminescenca (CL) dens des s~rums AB normaux avant (SN) ou apr~s activation (SNA) par le zymosan et dans des s~rums de patients porteurs d'une insuffisanse respiratoire aigue : SDRA, oed~me aigu pulmonalre cardlog~nlque (OAPC), bronchopneumopathie chronique (BPCO) en pouss~e asphyxique. Les s~rums sent ~tudi~s event et apr~s fractlonnement sur gel de saphadex G75 (fraction~20 0OO daltons). Le C5a prorogue la production par les PN de radicaux fibres (02-, H202, ~O2, OH) qui sent mesur~s par CL (~ la 1~remn~ Les r~sultats sent exprlm~s en unit~s lumineuses relatives (ULR) puis en index de CL (ICL).

ICL % = 100 x ULR (s~rum test~) - ULR (SN) . Lea r~sul- ULR (SN)

tats en ICL % (R ± SE) sent dennis sur le tableau suivant

Fractionnement SNA SDRA OAPC BPCO des s~rums

246 ~ 80 6 ± 11 23 ± 16 41 ± 15 Avant

(n = 10) (n = 15) (n = 7) (n = 7)

277 ± 91 128 ± 36 -18 ± 9 4 ± 37 Apr~s (n " 7) (n = 7) (n = 5) (n = 6)

Ces r~sultata montrent la presence dens les s~rums de SDRA de fractions de faible polds mol~culaire ~ 20 OOO daltons capables d'induire une r~ponse CL analogue a cells engen-

dr~e par lea m~mes fractions d'un SNA, sugg~rant la pr~seh ~ ce de Cba dana lea s~rums de SDKA. L'absenee de r~ponse des a~rums non fractlonn~s ~voque la presence d'inhibiteurs s~- riques pouvant expliquer la discordance de certains r~sultats rapport~s dana la litt~rature.

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ALTERATIONS DE LA CIRCULATION PULMONAIRE AU COURS DE L'EVOLUTION'DU SDRA. B. Schlemmer, J.F. Dhainaut, J.Y. Devaux, V. Fouresti~, J. Bons, J.F. Monsallier. REanimation po!yvalente. Hepi- tal Cochin. PARIS.

L'El~vation des r~sistances vasculaires pulm~ naires (RVP) observEe au cours de l'Evolution prolong~e du SDRA avec hypertension artErielle pulmonaire modifie les conditions de charge du ventricule droit (VD). Afin d'~valuer les altE- rations de la circulation pulmonaire et leurs variations sous pression positive expiratoire (PPE), une mesure des volumes VD par angioscinti- graphie, couplEe aux donn~es hEmodynamiques obtenues par un catheter de Swan-Ganz, a ~tE rEalisEe au cours d'un SDRA au stade de fibrose. L'angiographie selective par la sonde de Swan-Ganz rEv~- lait des images d'amputations vasculaires. Les donn~es obtenues ont ErE compar~es ~ celles de iO patients ~valu6s ~ O et 20 cm H20 de PPE ~ un stade prEcoce de SDRA. m SDRA prEcoce

fevd vtdvd ~ SDRA fibrose I

0.51~ ~ ......... I001 .... ~ FEUD : f rac tion

i

.... ~ .......... d'Ejection VD

VTDVD: volume tEIE-

I I diastolique VD

ppe | ~ {0ppe: pressiOnexpiratoirePOSitive 20

Au stade pr6coce, la diminution du VTDVD et du debit cardiaque avec maintien de la FE lots de la PPE, tEmoignent de la chute de la prEcharge VD sous l'effet de l'EiEvation de la pression pleun~ le. Au stade de fibrose d'un SDRA ~volu~,l'augme~ ration du VTDVD et la chute de la FEVD avec maintien du debit cardiaque rEpondent ~ l'EiEvation de la post charge VD : le VD peut puiser dans sa reserve de prEcharge, en l'absence d'El~vation de la pression pleurale lots de la PPE.

Insuffisance respiratoire aigu~

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INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE APRE5 INJECTION SOUS- CUTANEE DE SILICONE CHEZ 3 TRANSSEXUEL5 J. Chastre, F. Basset, A. Beuchama, F. Viau, A. Akesbi, and C. Gibert

Les accidents connus de ['utitisafion du silicone chez L'homme sent except ionneLs. R@cemment, nous avons observ~ 3 cas d ' f n s u f f i s a n c e r e s p i r a t o i r e aigu~ apr6s i n j ec t i on sous-cufan~e de s i l i cone . I [ s ' a g f s s a i t de pa t ien ts franssexueLs, non h6ro~nomanes, sans anf6c6dent n~dicat , ef qui s ' f n j e c t a f e n t , de fa£on i t 6 r a f i v e , du s i l i cone en sous-cutan6, en p a r f i c u [ i e r dans [es r6gions p6r i t rochan t~r iennes . L'anaLyse chimfque par spect ro- photom6tr ie in f rarouge et v iscom6tr ie cin@tique a confirm~ q u ' i [ s ' a g i s s a i t de po[yd in~thy ts iLoxane pur. 5ur Le plan cL in ique, Les premiers symtomes sent apparus que[ques heures apr6s [ ' i n j e c t i o n du produ l t pour r6aLiser rapidement un syndrome de d@tresse r e s p i r a f o i r e aigu6. 5ous t ra i tement puremenf symptomaflque, L '~voLut ion a @t&favorabLe dans [es 3 cas. Chez tous Les pa t ien ts , [es aufres causes connues de ce syndrome ont ~t~ 4[imin@es. Un. Lavage broncho-a tv#o[a i re a ~f@ e f fec tu~ chez 2 pa t i en ts . La num6ration d f f f ~ r e n t i e L L e des types ceLLuLaires monfra i f chaque fo is [a presence de fr6s nombreuses h@mafies et une augmentation ne t fe du pourcenfage des neutrophiLes et des #osinophiLes. Sur tout , [ ' 6 rude en microscopfe opt ique ef ~Lectronique a mis en @vidence de f r6s nombreuses inc lus ions dans presque t o u s [ e s macrophages aLv~o[a i res. L '&tude specfrom~tr ique par absorpt ion atomique et en In f rarouge, r~at is~e sur Les cuLots de c e n t r i f u g a f i o n ef [es surnageants des Lavages broncho-aLv6oLaires, a confirm~ [a pr6sence de s i l i c o n e dans Les poumons ef en a permis [a q u a n t i f i c a t i o n . ConcLusion : [e s i l i cone en i n j ec t i on sous-cufan6e peut d~cLencher un syndrome de d~fresse r e s p i r a t o i r e aigu~.

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OEDEME AIGU PULMONAIRE MORTEL APRES INJECTION DE SILICONE. J.M. Coulaud ~, J, Labrousse ~, P. Carli ~, M. Galliot ~ F. Vild~ e, J. Lissac ~. • H6pi~al Boucicaut, ~* H~pita~ Fernand Widal - PARIS (France).

Les injections de silicone sent habituellement bien tol~- r~es. Cependant nous avens observ~ r~ce~ent un cas d'oe- d~me aigu pulmonaire (OAP) apr~s injection massive de ce produit. L'observatien est cells d'un hemosexuel de 23 ans qui depuis 6 mels, se faisalt injecter tousles mois dans les r~glens fessi~res ! litre de silicone par veie sous-cuta- n~e. 48 heures apr~s la derni~re injection, il pr~sente brusquement un CAP majeur clinique (PaO2 = 38 ~ Hg ~ l'- air) et radiologique. L'~tude h~modynamique confirms la nature l~sionnelle de I'OAP. Les pr~l~vements bact~riologiques initiaux (expectoration, llquide de lavage alv~o- laire, h~meeultur~)sent tous n~gatifs ainsi qua l'ensemble des reeherehes virales. L'~volutien est d~faverable sous ventilation artifieielle en pression positive perma- nents. Le ]2~me jour le malade d~c&de dans un tableau de ehoc infectieux et d'hypox~mie s~v~re. La v~rification anatomlque mantra, outre des l~sions pulmonaires bilat~rales diffuses non sp~cifiques, des vacuoles optiquement rides dans les eavit~s alv~olaires. Le m~me aspect est retrouv~ dans le tissu oellulaire sous-cutan~ des hanehes, dans le foie et dans les reins. L'analyse toxicolegique r~alis~e par ~mission par plasma induit haute fr~quence men, re la presence de silicene pur dans les erganes histologiquement attaints, principalement dans les poumons : poumon droit 325~ug/g de tissu, poumon gauche 147~g/g (r~sultats exprim~s en silicium). Dans le sang la concentration est de 1,3~ug/ml. En conclusion, le silicone peub ~tre tenu pour responsable de eat OAP dent la gravit~ est sans doute en rapport avec la grande quantit~ inject~e. La presence d'un intervalle Libra entre l'injee~ion et les premiers signes de d~tresse respiratoire sugg~re un m~canisme voisin de celui de l'em- bolle graisseuse.

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SYNDROME DE DETRESSERESPIRATOIRE AIGUE DE L'ADULTE(S.D.R.A.) AU COURS DE LA VARICELLE- J.P, FALLER, P. DAOUDAL, P. SAUDER w G. SIMON, P. KIEFFER, G. WACHSCHAL -Centre Hospitalier 90000- BELFORT La varicelle, maladie ~ruptive b~nigne de l'enfance atteint plus rarement l'adulte. A l'inverse, les formes cliniques graves y sent plus fr~quemment ~eneontr~es et i' incidence des complications respiratoires taste notamment ~lev~e. La sur- venuede pneumopathie varicelleuse avec S.D.R.A. reste excep- tiennelle et ceei nous incite& rapporter deux nouvelles observations caract~ris~es essentiellementpar la gravit~ du tableau clinique et la n~cessit~ de recourir& une assistance ventilatoire. Deux hommes ~g~s respectivement de 24et 33ans sent admis pour S.D.R.A. survenu au 2~me et 6~me jour d'une ~ruption varicelleuse. Les signes cliniques assoeient polyp- n~e, cyanose eth~moptysie. Les aspects radiologiques sent constitu~s d'images r~ticulo-nodulaires et d'infiltrats et le caraet~re l~sionnel del'oed~me pulmon~ire es t confirm~ par l'exploration h~modynamique. La notion de contage, l'aspect typiquede l'~ruption, les titres s~rologiques attestent du caract~re sp~cifique de ces complications. L'exploration im- munitaire n'a pas mis en ~vid ence d'anomalies notoires. Ces deux malades ontb~n~fici~ d'une assistance ventilatoire avee p.e.e.p. Les modalit~s ont consist~ en l'introduetion d'une C.F.A,P.dans un cas et en uneventilationenpresaion positive continue dans l'autre cas. Les explorations fonetionnelles respiratoires avee mesure de la D.L.C.O. se sent normalis~es ~distanee. Ii appara~t au vu de la litt~ratureque de telles ~velutions ont rarement ~t~ rapport~es, que la pneumopathie varieelleuse survient essentiellement chez l'adultejeune et sain avec une l~g~re predominance masculine etque les signes eliniques respiratoires surviennent avant le 7~me jour de l'~ruption. Ces complications redoutables au pouroentage de mortalit~ encore trop ~lev~ imposent l'hospltalisation en milieu de r~animation d~s qua surviennent les premiePs signes ~vocateurs d'un S,D.R.A. De telles mesures preventives associ~es aux nouvelles mesures d'assistance ventilatoire telles que la C.P.A.P. notammentdevraient permettred'am~- liorerle pronostic.

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DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE AU COURS DES LEPTOSPIROSES

CI. GABINSKI, S. HAUSS, G. DELLUC, J.CI. FAVAREL-GARRIGUES (Service Urgences et R~animation, H6pital ST-ANDRE - BX)

Des manifestations pulmonaires au cours des leptospiroses sent d~crites dans 40 % des cas. Elles sent g~n~ralement consid~r~es comme un ~l~ment mineur de la aymptomatologie. La toux, une expectoration muqueuse purulente ou h~moptoique, des anomalies radiologiques asp~cifiques ~ type d'opacit~s localis~es ou d'infiltrats sent fr~quemment rencontr~es de faGon fugace.

Apropos de 6 cas de leptospiroses : ict~ro- h~morragiques avec manifestations pulmonaires importantes ou s~v~res, nous vousdrions attirer l'attention sur cett~ localisation inhabituelle pouvant entra~ner un syndrome de d~tresse respiratoire aigue (SDRA).

Les signes respiratoires sent apparus dana ces 6 observations au cours de la premiere semaine dans un contexte f@brile et myalgique banal. Ils ont r~troc~d~ en 4 ~ 15 jours chez 5 malades ; le 6&me, intub~ et ventil~, est d~c~d~ dans un tableau de SDRA. L'oed~me pulmonaire de ces sujets ne semble pas secondaire & une myocardite ou & une infiltration hydrique par oligo-anurie.

Ii s'int~grerait plut6t dans le cadre des oed~mes l~sionnela (d'origine infectieuse ou immuno- allergique) comma tend & le prouver l'~tude h~modynamlque pratiqu~e chez le malade de cette courte s~rie qu5 a pr@sent~ les manifestations pulmonaires lea plus graves. Ceci expliquerait certains aspects anatomo-pathologiques d~crits dana la litt&rature.

lnsuffisance respiratoire aigu~

6 @

OEDEME AIGU DU POUMON (OAP) APRES EMBOLIE PULMONAIRE MASSIVE - B.MORA,G.MANIER, Y. CASTAING,J.P. CARDINAUD

Hepital Pc£legrin - 35076-BORDEAUX-CEDEX

L'OAP ~ la phase i n i ~ e de l 'E .P , est tr~s rare. Le m~can~me physiopathologique invoqu~ es t ssuvent discut~ v o ~ e m~me ~ontest~ l o r s q u ' i l n 'ex i~te pus de cardiopathie ~ / o u d ' insuf f i sance v e n ~ c u l a i r z g~che a~soaiE~.

L 'obs~vat i~n de Mr. SAND, ~g~ de 31 anS, es t p a ~ u l i ~ - r ~ e n t d ~ m o ~ s t ~ v e : A l ' e n t ~ [ , i l ~ ' a ~ i t d ' u n SDRA avec expectoration "mouss~use" sans i ~ u f f i ~ a n c e circ~£a- to ire . L'hypo~mie Brave (PRO2 25 To~) en respirat ion spon~an~e ~ t par~ceZemenZcor~g~e par la vent i la t ion en pression pos i t i ve continue (Pa02 61,5 avee FIO~ I PEEP 15 ~ H20). La radiographie pulmonaire standard mon- tAe des images d'oed~me loeal is~. L'inde~ cardiothoraci- que = 0,5 . Le C a t h c t ~ m e dro i t en respirat ion ass is t£e avec PEEP 15 cm HZO met en ~videnn£ une h y p c ~ e ~ i o n art~- r i e l l e pulmona~e pr~capill~ire. Systolique 49, d ias to l i - que 30, moyenne 40 . QT 5,4 I/mn.

L'E.P. es t ~tael ie p ~ l'angio~rap;~e pu~ona~e q ~ mon- t~e un poure~ntage d'obstAu~tion vaseu/ax>_~ s u p ~ x r 60 %. F~i~ esse~t i£l , l ~ images d'oed~me se superpoSe~ s t~c t cmen t c~x zoneS qui d~mcurent p~fusEes . Cc pat ient gu~rira apr~s traitement f ibr inoly t ique , au prix d'une hy- ~ox~mie ( 65 Torr) aggrav~e par l ' ~ f f o r t .

Les donnEes de l'h~modyn~mique i n i ~ e ~liminent une caus~ post capieZa~e de l'oed~me.

Par c o ~ , c ~ e obs~va~on eSt ~ rapproch~r deS don- nEes e~p~rimentales et de quelques obs~vatio~s de la l i t - tEratu~e. Pou~ certai~ Auteurs, l a s ~ p c r ~ i i ~ n ~ s : ~ - seaux p ~ a b l e s peut ~ ~l le seule cr ier l'oed~me da~s ees t e r r i to i reS , pou~ d ' a ~ e s , i f e x i s t ~ a i t une modification de la p~rmEabi l~ e a p Z I I ~ e sou~ l ' e f f e t conju- gu~ de faeteurs h~mor~x f i b r e s par les thrombi plaquet- ta ires et l e parenchy~e pulmonai~e l~s~ et des facteurs nerveux i n t ~ v e n a n t d a ~ fa v ~ o m o t a i c i ~ c a p Z I ~ e .

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SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGU AU COURS DE LA TRANSFUSION - APROPOS DE TROIS OBSERVATIONS. M. FREYSZ, R. KOBTANE, J.P. ISNARDON, D. HONNART, F. GUIGNIER, J. CARTRON, M. WILKENING - Departement d'Anesth~sie-R4anima- tion - HOPITAL GENERAL - F. 21033 DIJON CEDEX. Les donn4es de la litt4rature et celles de trois observations personnelles de S.D.R.A. survenant au cours et au d4cours immediat d'une transfusion sanguine permettent de d4gager !es ~14ments suivants : I) Leur survenu~ brutale lots d'une transfusion sanguine ou duns ses suites immediates, quelque soit is volume in- ject6 aboutit ~ un tableau peu specifique. Ce diagnostic ne peut alors ~tre ~vogu4 qu'apr~s 41imination des causes d'O.P, plus fr4quem~ent rencontr~es (inhalation de liquide gastrique, surcharge vol~mique, choc d'autres origines et pouvant ~tre en rapport avec le type de chirurgie). Le tableau clinigue peut ~tre plus fiche avec en particulier l'existence d'un syndrome de frisson-hyperthermie. Quoi- gu'il en soit, le caract~re l~sionnel de cet oed~me est confirm4 par la richesse en prot4ines des aspirations trach~ales et l'~tude h~modynamique. 2) La confirmation immunologique est retard4e, reposant sur des pr~l~vements sanguins 6chelonn~s, ~ la recherche d'anticorps anti-HLA et anti-granuleux, et r~alis~s aux 5~me, lO~me, 15~me et 30~me jours. 3) L'evolution de ce S.D.R.A. est en general rapidement favorable sous traitement symptomatique (PEEP) et arr~t de la transfusion. Elle est cependant moins favorable s'i] existait des l~sions pulmonaires pr4-existantes (infection, troubles de la diffusion), si la transfusion est imperative, l'utilisation de sang congel6 eat n~cessaire. 4) Sa prevention est difficile en dehors du cadre des polytraumatis~s, polytransfuses. Au total, le S.D.R.A. post-transfusionnel est un diagnostic pose apr~s 61imination des ~tiologies habituelles, dont la preuve de l'origine immunologique est bas~e sur un protocole de recherche des anticorps anti-HLA et anti- granuleux. L@ seule attitude preventive proposee est la recherche d'anticorps anti-HLA chez les polytransfus~s et polytraumatis~s.

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SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE ET ACIDOCETOSE OTA~TTQO~ 5. Ber~eret, F. Bonnet, C. Brun Buisson, F. Lemaire - BGp. H. Mondor - 94010 Cr@teil, Dpt anesth~sie - H6p. Rotschild. [es complications respiratoires constiluent ls principale bause de d~c~s de l'scidoc~tose diab4tiquc, ta survenue d'un syndrome de d@tresse respiratoire en-dehors de taut contex- infectieux est n~ammoins exceptionnelle. Nous rapporlons trois cas observ@s chez deu× patients diFf@rents. 11 s'sgit d'acidoc4toses graves (pH~7#O, C03H-~ 5) d4clsnch4es par un srr@t de l'insulinoth4rspie.-En quelques heures s'installsnt une hypox~mie profonde (PsO 2 <40 mmHg) st des images radiologiques d'oed~me pulmonsire~ Dans un cas l'4tude h@modynsmiquc montre un d@bit cmrdiaque normal el un shah de 4& %,des presaions capillairespulmonsires basses mais soumises ~ de lsrges Fluctustions en Fonction de la ventilation (~ insp - 5mmHg, p. exp. + 8mmHg). En Fsit la pression trsnsmursle obtenue par soustrsctlon de ls pression oesophsgienne est de + 5mmHg. t'~vslution est favorable deux lois sous CPAP mais le d4c~s survient du Fsit d'une hypox@mie r@Frsctaire dens un cas. Seulement quatre cas similaires ont St4 rspporl@s dens ls litl~rsture. Les m@csnismes impliqu~s font notsmment intsrvenir les eF~ets conjoints de 1'scidose m~tabolique st de l'hyperventilation (Sinha, Am. Rev. Resp. Dis. 106, 881, 1972) qui peuvent provoquer une l@sion de Is membrane alv@olocapillaire et une augmentation des pressions transmurslss.

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AFFINITE DE L'HEMOGLOBINE POUR L'OXYGENE DANS LE SEP- SIS.Pinta P,Tran-Minh T,Franco-Montoya ML,Offenstadt~ Clair B,Canonne C,Hatzfeld C.H8pital Saint-Antoine, 75571 PARIS Cede× 12.

19 malades de r@animation en &tat septique grave on~ ~t~ ~tudi~s:septic&mie (11),choo infeatieux (9),p&rl- tonite (4),pneusopathie (5),~lectrocution (1).I1 y avait 10 hommes et 9 femmes,d'~ge moyen 57 ans;16 sont d~c%d~s. Initialement (JO) nous avons d&termin~,sur le sang srt~riel |PaO2,pH,h~moglobine (Hb),2-3DPG globulaire, P50 standard (Pso) ~ partir de la courbe de dissocia- tion de l'h~mogloblne (m~thode dynamique);sur le sang veineux le phosphors inorganique (Pi).Onze malades ont eu une 2@me ~tude I & 10 jours plus tard (JD).

Normaux n=12 Jo n=19 JD n=11 PaO2mmHg 89,6~6,6 63,6~23,1 69,7~10,3 pH 7,4110,02 7,3~0,13 7,44~O,O8 PSO mmHg 27,1~O,3 29,1~2,5 28,4~1,5 2-3DPG ~sol / gHh 14,8~1,1 18,5~5,2 18,1~3,7 HB g/lO0 ml 13,111 10,5~1,6 10,6~I,1 Pi mmol/l 1,15~O,15 1,36~0,69 1,37~0,48

Lea moyennes de PSO et de 2-3DPG sont plus ~lev~es Jo et JD que chez les normaux (pCO.OS).Le fait que

ces moyennes soient tr~s proches A Jo et JD rend mal compte de l'~volution de certain8 cas.En offer des variations de PS0 de 3,8 mmHg et de 2-3DPG de 15, 5 ~mol/g d'Hb ont &t& observ~es.Neuf malades avaient A Jo une P50~30 mmHg,7 sont morts;3 autres avec un 2-3 DPG~IO ~mol/g d'Hb et une P50<27 mmHg sont morts.Nous avons retrouv~ la correlation positive habituelle entre P5G et 2-3DPG A Jo (r=0088 p(O.OO1)et A JD (r= 0.68 ~O.05),et entre 2-3DPG et pH & Jo(r=0.66 p(O.~

L'augmentatlon observes de la PSO oppose nos r~sultats ~ ceux de la litt&rature.L~hypoxemie,l'anemie peuvent @tre des &lSments d'explication. L'effet b~n~- fique theorique de cette augmentation n'a pas ~t~ n~&

Insuffisance respiratoire aigu6

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PNEUMDTHORAX SPONTANES : DRAINAGE PAR CATHETER OU PAR DRAIN ? Offenstadt G,Burgaud JC,Bencharif G,Hericord P, Ametutz P - HOpitel Saint-Antoine - 75571 PARIS Cedex 12.

Une s@rie de 9~ pneumothorax spontan~s (PS) a ~t~ @tudi@e r~troepectivement pour comparer lea r~eultats respectiFs dee aspirations per catheter IV (e) ou par drain thoracique (b).Les PS ant ~t~ r~partis en 2 groupee:I,PS idiopathiques qu'il s'agisse du let accident ou d'une r~cidive;ll,P5 aveo autre pathologie pulmonaire eeeeci@e r@cente ou ancienne (brenchopathie chrOnique,pleur@sie,s~quelles tubercuieuees)

Lee ~chece sont Ies cab DO la persistence du bulIage ou l'absence de retour du poumon A ia pardi apr~s quelques jours ont n~cessit~ un treitement chirurgical. Les eath6ters ut i l ia~s sont dee catheters IV banals de dia- m~tre externe 2 mm introduits en per cutan~ et Fixes A is peau par simple eparadrap.Les drains thoraeiques sent de type Jolly introduits par incision cutan~e.Le drainage est toujours aseur~ par une d~preaaion aspirataire contrOl~e.

nombre

Aqe (ans)

Fr~quence P complet

'Fr~quence des ~checs Durra (jaure drainage

Groupe I a [ ~b'

31T13 NS 36t14

59~ N~ 63~

9t6~ JS 10tS~

313~4 ~ 3~6~2t6

Groupe II

45±18 NS 55t9

~0% N~ 38~6

Noue n'avons an trouvd de diffdrence d'Age et d'importanca du P chez les maladee eelon qu'ils ant dtd treit~e par l'une ou i'autre mdthode. LB frdquence des achece et lea durdee de drainage ne sont pae significativement diffdrentee evec Ie catheter ou le drain thoracique.Nous pensons donc que les PS doivent ~tre drainde par I'interm@diaire d'un cathdter IV benai car iI a'agit d'une technxque simple,peu douleureuse et aussi efficece que le drain thoracique.

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Valeur predictive du pr~l~vement bronchique distal prot~gfi en chirurgie thoraeique. - Ph. LARMIGNAT*, J.L. POURRIAT* Ph. HOANG*, J. AZORIN**, J.F. LAMBERTO* - Hopital AVICENNE 125, route de Stalingrad - 93009 BOBIGNY - FRANCE.

On salt la gravit~ des infections de l'appareil respiratoire dans la pfiriode post-op6ratoire en ehirurgie thoracique pleuro-pulmonaire. La mise en route pr~coee d'un traitement adaptfi se heurte ~ la difficult~ du diagnostic bactfiriolo- gique de ces infections. Cette difficult~ peut @tre aplanie par la technique du prfilavement bronchique distal prot~gfi (PBDP) qui fivite la contamination du prfil~vement pour les germes de la sphere oro-pharyngfie (J.L. POURRIAT et Col. Ann. Anes. Fran 9. 81, 38, 675-678). Afin de d~terminer si le risque infectieux de ees patients pouvait 8tre d~pistfi dans la p~riode pr~-opfiratoire, les auteurs ont effeetufi, chez les patients indemnes de toute infection elinique et/ou bac- tfiriologique un pr~l~vement bronchique distal protfigfi par le sonde d'intubation s~lective au d~but de l'intervention. Le r~sultat du PBDP a fit~ compar& avec les germes retrouvfis en cas d'infection post-opfiratoire par difffirentes mfithodes de prfil~vement (PBDP, ponetion transtraehfiale, h~mocultures, fibroaspiration, pr~l~vements loeaux). L'~tude a port~ sur 170 interventions de chirurgie pleuro-pulmonaire (~ge : 22- 79 ans). Les complications infectieuses respiratoires post- op~ratoires de gravitfi variable ont fit~ de 24,7%. Les patients dont l'arbre traehfiobronchique fitait stfirile en pr~- op~ratoire ont prfisentfi ee type de complication dans 18,9% alors que les patients ayant une colonisation (asymptomati- qua) pr~-opfiratoire de l'arbre trach~obronchique ont d~velop- pfi une complication infeetieuse respiratoire post-opfiratoire dans 48,7%. Ainsi, un patient ayant une contamination trachfio-bronchique en pr~-op~ratoire ~ une chance sur deux de dfivelopper une complication de ce type en post-opfiratoire, Les rfisultats sont discutfis en fonction de l'Age dqs patients, du terrain, du type d'intervention, et A la lumi~re de la littfirature.

* D.A.R. - Professeur Agrfig~ CUPA - Hopital AVICENNE - BOBIGNY ** Service de Chirurgie Thoraeique - Doeteur de SAINT FLORENT - Hopital AVICENNE - BOBIGNY

ANN. FR. ANESTH. RI~ANIM., 5, 1982. 41

Insuffisance respiratoire chronique

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LA NIFEDIPINE DETERIO~2 LES ECH~IGES GAZED]( D~S LA BRONCHOP~,~0PATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE. C. Mdlot, R. ~laei~e. P. ~01s, R. Hallemans. Hapi%al Universitaire Saint-Pierre, B tO00 DRUXELLE~ (Bel~icue). La niTedloine (ADALAT) a 4t4 admlnistrZe o~r vote zab- lin~uale h la dose de 20 m,~ ~ 6 ~atients ~ouffr~nt de bronchonneumonathie ehronioue ObStRuctive (BPC0). Le- param~tres £azomdtriQues~ h@modynamiqaes et ventilatoi- tee, ainsi qua I~ distribution des rapo0rts ventilation- Derfusion (VA/~) oar la m~thode des gaz inertes, ont r~t~ ddterminds event et 1 h aDres la prise de la i dr0~ae. On a 0bserv4 une r~duetion des r~sistances vasculaires palmo= ~ naires (de 508±78 ~ 366 ±70 dyne.see.am-5, p~O, Ol moyenneZerreur standard sans modification de I~ pression art6rielle pulmonaire moyenne (de 33±4 & 32±4 mmH~), use

augmentation de l'index eardiaque (de 3.1±0,2 ~ 4,0..L0,2 L/rain/m2, p< § 0,005) et une d~t~rior~- tion des gaz ar~riels ~' (Pa02 de 52±4 g 47±3 mmH~, p<0,001). Une al- t~rati0~ ass v~/Q ~ ~t~ mise en ~vidence avec un ddnlaeement de la

. . . . . . . . . ; % [ . . . . . . .

t ~ ' - r . - l

distribution de la perfusion vers des unit@s i VA/Q plus has (VA/Q moyen de 0,49±0,08 & 0,29±0,04 p~0,05) et aveo tune augmentation de la dispersion de la distribution de la perfusion (Lo a 4cart-tyne de 0,92±0,06 & 1,37±0,12 p<0,02). Dane la BPCO, la nifedzpine d dtdrzore les 6chartRes g~zeux sans diminution signifieative de l'hvnertension ou-lmonaire.

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EFFET DU DINITRAT£ D'ISOSORBIDE (DI) BUR LES RESI5TANCES ARTERIELLE5 PULMONAIRES (RAP) CHEZ L'INSUFFISANT REBPIRATOIRE CHRONIQUE (IRE). O. Jonquet ; J. Milane ; J. Oourdan ; F. Jsnbon ; A. Sentoni ; A. Bertrand. Centre d'Asslstance Respiratoire e t de R@animation M~dlcale - 34059 - MONTPELLIER CEDEX. Ehez 7 patients atteints d'IRC par bronchopnsu- mopathle chronique obstructive, les variations de la preesion art~rielle pulmonaire moyenne

(P~P), du d@bit oardleque (DC)d des RAP, de la pression art~rielle moyenne (TA), de la PaO 2 et de la PsCO 2 ont @t~ @tudi@ee event et apr~s ab- sorption d'une dose unique de 20 mg de DI. Les r~su l ta ts sont les euivants :

O 5' 15' 30' 60' 90'

P~P 25.6 25.7 21.4 18.6 22.8 2 2 , 3 3 mm Hg ±3.4 +3.6 +2.4 +2.12 +5.11 -+~.3

ns ns ~a ns

OC 5.17 ~.B 4.5 3.9 3.9 4.3 i/mn +0.8 +0.73 +0.6 +-0.6 +0.6 +-0.7

RAP 3.9 3.9 2.9 3.7 3.7 3.6 mmHg/ +0.7 SO.8 ±0.5 +0.6 +0.9 +0.9 i/mn ns ns ns ns ns

: p~0,05 ~ : p([O,01

De ces r6sultats ont peat conclure qua is chute de la PAP se felt aux d~pends du DC dont la dl- minutlon eat psrall61e et plus significstive. Ii n' y a doom pas d'action sur lea RAP. La TA, la PaO 2 et la PaCO 2 ne sont pas modifi~es. Cem

conststmtions soulignent l'action pr6f~rentielle du DI sur la pr6charge. L'utilisetlon de vasodi- latateura ~ vis6e art~rielle parent blus logique et plus prometteuse comma cela a ~t& prouv~ ayes la nif~dlpine (5imonneau st Coll.).

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DESCRIPTION D'UN SYSTEME DESTINE A FACILITEB LE SEVRAGE DE L'ASSISTANCE VENTILATOIRE ET BASE SUR LA MESURE CONTI- NUE DO CO2 EXPIRE (CO2 MV) - C. CHOPIN, F. FOUREIER, M.C. CHAMBRIN, J. MANGALABOYI, A. DUROCHER, D. DUBOIS, D. MATHIEU, F. WAq'PEL - Service d'Urgence Resplratoire et de B~animation Mddicale - H6pital Calmette-59037 LILLE Les tentatives d'auto-r~gulation de l'assistance ventilatoire utilisant is concentration de fin d'expiration en CO2 (FCO2 ET) pour le contr61e de la PaCO2 se heurtent la varlabilit~ de la difference ~(a - ET) CO2 au cours de is phase aigu~ de l'insuffisance respiratoire. Pass4 ce cap, lorsque le sevrage est envlsagd, en l'absence de nouvelles complications cardio-vasculaires et respiratoires, ce gradient peut @tre considdr@ comma constant, ou ~ va- rlatlons IPtlt(,s. Dana (:as conditions, i] nou~ a s,,mbl6 po- sslble de r6aliser un syst6me de sevrage bas6 sur la In(,- sure continue de FCO2 ET. Apr6s le calcul du gradient initial, on d6termine la PaCO2 tol~rable par le malade (PCO2max) et donc un seuil maximum (FCO2ma~) pour FCO2 ET (FCO2max=PaCO2max - 6(a-ET) CO2/(PB-PBH20). De la m~me faqon, on d@termine un seuil interm@diaire (FCO2int) en fonction de la PaCO2 que l'on ddsire obtenir sous v~nt~ lation costrdl6e. Le seuil minima (FCO2mln) eat prSd6t{,rmi- n4 dans l'appareil. FCO2max - FCO2min d61imitent and [our- chette dite de ventilation spontan~e (VS). FCO2int - FCO2min d@limitent use fourchette dite de ventilation contrdl@e (VC). A la miss en route du syst~me, le ~alade est en VS; Tout d@passement de FCO2max provoque le passage en VC pendant un temps T r~glable de ~ & IO mn. ~nsuite, l'appareil provoque automatiquement le passage en VS. Ainsi se trouve r@alis~es les alternances de VC et de VS. La rdcupdration physique du malade se traduit par une augmentation progressive de la dur@e de VS. Dans notre exp@rience, le risque de l'hypercapnie lors du serra- te est diminu~ par ce systems. L'appareil est adaptable tous les ventilateurs modernes. Nous avons appel~ ce mode de ventilation la CO2 MY.

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ACIDOSE HYPERCAPNIQUE (AH) INDUIIE PAR L'ALIHENTATION PAR- ENTERALE (AP) CHEZ LES INSUFF15ANIS RESPIRAIOIRES CHRONI- QUES (IRE) EN VENTILATION ARTIFICIELLE CONTROLEE (VAC). Ph. Herv6 r G. Simonneau I Ph. Girard I J. Cerrina I M. Mathie~ P. Duroux. H6pital Antoine B@cl~re-F 92141 CLAMART (France~ Une AH a St6 rapportde chez des IRC en VAC soumis buns AP olucidique. L'AP enbra~ne en effet use augmentation de la ~co les patients en VAC, dont la ventilation slvdolaJre (VA~ ; eat fixe, ne peuvent pas adapter leur exer6tion de CO Z

la charge endog~ne induite par l'AP. Deux Facteurs th~oriques d@terminent l'augmentation de paCO 2 : 1 °) La nature de I'AP ; la Veo @rant mains 61ev@e sous r6gime

2 o " I" lipidique que glucldlque. 2 ) Le nlveau de VA comme 1 zndl- que l'6quation de Bohr (Veo~ = VA.paCO~). Nous avons 6tudi@ ehez 6 IRE soumis ~ une VAC-puur une d~compensation aigu~ st ~ une AP pour une intol@rance digestive les variations de pH, paCO_, Oeo induites par 2 r6gim~s d'AP apportant 3000 Keel n~n pro~iques (54,7 Kcal.kg--+ 7 SD) soil sous forms lipidique pure suit sous forme glu~idique pure,

. -1 haute et basse vent11~tzon (has Vt = 8,6 ml kg ~ 1,2 5D, haul Vt = 13,3 ml kg-~+ 1,7 SO, Fr6quence respir~toire constants 15 min-l). -

JEUNE LIPIDE5 GLUDIDES pH 7,40+0,02 7,31+0,03 7,27~0,04

Bas Vt paCO 2 43,7 ¥ 2,5 50 $ 2,8 60 + 3,5 Oco 2 159 ~ 16 171 ~ 15 201 $ 16 .................................................

pH 7,52+0,02 7,41+0,02 7,40~0,03 auL Vt paCO~, z 30,3 ~_ I , 5 35,5~2,6 39 ~ 2

Vco 2 154 ~ 14 177 + 15 198 + 18 • • -I

(paCO 2 mmHg ; Vco 2 1.mln (ATPS)

Nalgr4 un pH et une paCO normaux & jeun, une AH survient & . 2

basse ventllatlon quelque suit le r~gime alimentaire. Les lipides r6duisent significativement l'augmentation de ~co 2 et done de paC02. L'augmentaLion de paCO 2 parait done obhgatozre sous AP en VAE mats ses consequences sont masqudes & haut niveau de ventilation.

Insuffisance respiratoire chronique - - 5 7 7 - -

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DEVENIR DE 60 INSUFFISANTS RESPIRATOIRES CHRONIQUES TRAI- TES A DOMICILE PAR TRACHEOTOMIE ET VENTILATION ASSISTEE. P. D u d e f f a n t , Y. Cas ta ing , G. Gbikp~-Ben~ssan, J . P . C ~ d i ~ d , R. C ~ t a i n q - H~pita~ P ~ l e g r ~ n 33076 BORDEAUX-CEDEX.

De 1970 ~ 1982, 60 IRC o n t ~t~ t rach~o~omis~s e t s o n t r e - venus ~ l e u r d o m i c i l e . -Le t y p e s p ~ o m ~ t ~ q u e des malades , l e u r ~ e moyen e t ~eur gaz du sang en ~ t a t s t a b l e s o ~ l e s s u i v a n t S : • 12 o b s t ~ c t i f s (obs t ) 65 ans , PaC02 55 T~Pa02 4~ T . 31 r e s t ~ c ~ i f s ( r e s t ) 5~ ans , PaC02 50 T~Pa02 5~ T

11 m i x t e s (mixt) 65 anS, PaC02 55 T # Pa02 52 T 11 m ~ d e s o n t ~t~ v e n t i l ~ s ~ p a ~ a v a n t ~ d o m i c ~ e par

embout bucca l Idur~¢ moyenne de 5 ans ) , l e s 49 a~t~es o n t ~t~ t~ach~o tomis~s d ' embl~e . -La t r u c h ~ o t o m i e f a ~ t ¢ en moyenne 9 ans apr~s l e s p r e m l e ~ s ~ n ~ d ' IRC, a ~t~ d~c id~e ~ f r o i d chez 13 p a t i e n t s , l ' o c c a s i o n d ' u n e pouss~e a lgae ~ devan t l ' ~ c h e e de l ' e x - t u b o ~ o n chez l e s 47 au t~es . -La s ~ v i e ' a c t u o ~ l l e ~ l o b ~ ¢ ~ t ~ 5 ans de 35 % (obs t : 25 %, r e s t : 45,2 %, mix t : 23,5 %), ~ 10 ans de 13 % (obs t : 8,3 %, r e s t : 22,6 %, mix t : 0 %). - La q u a ~ ~ l ' i n t ~ r ~ t de l a s u r v i e s o n t ~valu~s par l e s d~r~es moyennes d ' h o s p i t ~ a t i o n a v a ~ ~ t apr~s t r a - ch~otomie , l a d u ~ e q u o t ~ i e n n e de v e ~ i ~ o ~ i o n , l e v o ~ m e d '02 consomm~ mensue l l~men t , l ' ~ v o l u t ~ o n du c o e ~ pulmo- nacre c ~ o ~ q u e , l ' a c t i v ~ du mo~ade, l e e o ~ du t ~ o ~ e - ~ e ~ . La s ~ v i e g l o b a l e e s t analogue ~ c e l l e des s ~ r i ~ p u b l i ~ e s e t s u p ~ r i e ~ e ~ c e l l e des s ~ i e s de m ~ a d e s analogues non t~ach~o tomis~s r e t ~ o u ~ e s d a ~ l a l ~ r a t ~ e . Les r e s - t ~ c t i f s b ~ n ~ f i c i e n t ~ mieux de l a m~thode (dur~e de s u r v i e , q u ~ de v i e , a s t ~ n t e , c o ~ t ) . Mais , e o n t r a i r e m e ~ t

ce que l ' o n p o u v a i t p e ~ , c ~ r t a i ~ o b s t ~ u c t ~ f s en b~- n ~ f i c i e n t ~ e m e n t a u p ~ x d 'un¢ a s ~ e i n t e p lus s~v~re ~ d ' un c o ~ t p lus ~ lev~.

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PERTURBATIONS VENTILATOIRES ET ANOMALIES DU SOMMEIL DE L'INSUFFISANT RESPIRATOIRE CHRONIQUE OBSTRUCTIF GRAVE. INCIDENCE D'UNE OXYGENOTHERAPIE NOCTURNE. J.F. Muir*, D. Rose**, P. Aubry*, P. Levi-Valensi*, B. Duron** - * Service de Pneumologie et R~animation Respiratoire (Pr P.Levi-Valensi) CHU AMIENS 80000, ** Laboratoire de

'Neuro-Physiologie (Pr B. Duron) CHU AMIENS 80000.

5 sujets masculins, non ob~ses; porteurs d'une insuffisance respiratoire chronique obstructive s~v~re (IRCO) ont ~t~ l'objet, ~ distance de tout ~pisode aigu, d'enregistrements polygraphiques du sommeil (EEG, EMG de la houppe du menton, oculograrm-ne, SaO2, m~canique thoraco- abdominale, flux naso-huccaux) dans le but d'~tudier I' incidence d'une oxyg~noth~rapie nocturne. Tous ~taient hypoxiques, obstructifs s~v~res (VEMS<I I) et porteurs d'une hypertension art~rielle pulmonaire de repos. 3 pr~- sentaient une hypercapnie sup~rieure ~ 50~nHg. Par rapport aux enregistrements effectu~s chez chaque patient en air ambiant, on observe sous oxyg~noth~rapie une amelioration de la qualit~ du sommeil due ~ l'augmentation du sommeil paradoxal (S.P.) rapport~ ~ la dur~e totale du sor~neil (D.T.S.) (SP/DTS % : 6,1 en air ; 14,36 sous oxyggnoth~rapie). Le nombre et la dur~e des apn~es (arr~t des flux naso-buccaux > 10 secondes) sont accrus sous oxyg~not~rapie (8 en air : 12 sous oxyg~noth~rapie). L'amplitude et le nombre des pics de d~saturation (A SaO 2 > 4% par rapport ~ la SaO2 de d@part) sont favorablement influences par l'oxyg~noth~rapie avec r~duction du temps de sor~neil pass~ en d~saturation de 5,12 ~ 3,7%. L'oxyg~noth~rapie amgliore la qualit~ du semmeil de I'I.R.C.O. no~ obese et r~duit l'incidence de la d~saturatlon nocturne observ~e. La correction des pies hypoxiques est partielle lors des phases de S.P. o~ ces ~pisodes sont les plus s~v~res, et apparaissent ind~pendamment de route apn~e.

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INHALATIONS PULMONAIR~ SILENCIEUSES DE LIQUIDE GASTRIQUE CHEZ DES PATIENTS SOUMIS A UNE VENTILATION ARTIFICIELLE J.VENOT, H. GASTINNE, E. VEYRIRAS, C. BECK, R. GAY (service R~animation m~dicale, 87031 LIMOGES Cedex - France)

D'apr~s certaines ~tudes, les reflux gastro-oesophagiens semblent frequents chez les patients soumis ~ une ventilation artificielle (VA) et le ballonnet de la proth~se trachgale n'~vite pas toujours le passage des liquides vers les bronches. L'objet de ce travail a ~t~ de quantifier pour ces patients la frgquence des inhalations sileneieuses de liquide gastrique (ILG). 25 adultes trait~s en r~animation par VA et aliment~s par sonde naso-gastrique (SNG) ont ~t~ places en position demi-assise. La position correcte de la SNG a ~t~ v~rifi~e radiologiquement, l'alimentation en- t~rale comportait 40 ml par kg de poids et par 24 h, de liquide,en instillation continue. Le ballonnet basse pression de la proth~se trach~ale a ~t~ gonfl~ selon des modalit~s bien d~finies. Une solution eontenant 200 microcuries de 99 TM techn~cium (99mTc), fix~ sur un sulfocollo~de a ~t~ inject~e dans la SNG g T O et quatre heures plus tard. Les propri~t~s de cette solution ont ~t~ choisies pour que, pendant les huit heures suivant l'administration, la quanti- t~ de 99mTc absorb~e soit inf~rieure ~ 5 p. I00 de is dose inject~e. L'excr~tion salivaire de 99mTc a ~t~ ~valu~e dans les m~mes conditions chez dix sujets normaux : elle ~tait inexistante. A partir de T O et pendant les huit heures suivantes, des aspirations bronchiques ont ~t~ pratiqu~es routes les 30 minutes. La radioactivit~ de chaque aspiration a ~t~ mesur~e sur place ~ l'aide d'un compteur ~ haute sensibilit~ (225 isotopes monitor, Pitman instruments). L'ILG a ~t~ affirm~e quand la radioaetivit~ d'une aspiration ~tait sup~rieure ~ 200 p. I00 du bruit de fond. Huit patients sur 25 ont pr~sent~ une ~ trois ILG. Ces r~sultats obtenus pendant une p~riode limit~e sugg~rent que les ILG sont fr~quentes au cours de la VA. Elles ~ourraient ~tre la cause des complications pulmonaires fr~quemment observ~es et pour lesquelles on ne retrouve pas toujours une explication objective.

-- 578 --

Neurologie et r$animation

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INTERET DE L'ENZYMORACHIE DANS LE DEPISTAGE PRECOCE DES NOUVEAU-NES A RISQUES DE SEQUELLES NEUROLOGIQUES. B. DALENS J. L. VIALLARD, J. P. HABERER et E. J. RAYNAUD. H 6 ~ B. P. 69, Pavil lon Gosselin, F 63003 CLERMONT-FERRAND (FRANCE). Soixante neuf nouveau-n~s ~ terme ont f a i t l ' ob je t d'une ~- tude prospective mul t id isc ip l ina i re comportant un protocole pr6cis associant : I / des examens cliniques quotidiens en p~riode n6onatale, 2/ des enregistrements EEG et des pr~16- vements de l iquide c~phalorachidien 8 a 36 H (Jr ) , 48 ~ 72H (J3), 6 ~ 8 jours (Js) et 14 ~ 16 jours (Jls) apr~s la nais ~ sance, 3/ une surveil lance au moins t r imes t r ie l l e du d~ve- loppement prychomoteur ( test de Gesell). Les pr~l~vements de LCR ont f a i t l ' o b j e t , en sus des examens standards, de l '~tude des quatre act iv i t~s enzymatiques lacticodeshydro- g6nase (LDH), hydroxybutyratede~ydrog6nase (HBDH), aspar- tate aminotransf~ras e (ASAT) et cr~atine-kinase (CPK). S ' i l n 'existe pas de corr61ations entre les donn~es des examens n~onai~ux (dont on connaCt les l imi tes) et les perturbations enzymatiques observ~es, des corr61ations ~troi tes (p <0,01) existent avec l ' 6 t a t psychomoteur des enfan~ l'Age de i an. Les 51 enfants neurologiquement normaux ~ I an pr6sentaient en p6riode n6onatale, dans les pr~l~vements )r~coces, des act iv i t6s enzymatiques tr~s signif icat ivement )lus faibles que les 18 enfants porteurs de s6quelles.

Enzyme 6tudi~

LDH

HBDH

CPK

ASAT

51 enfants normaux (ui/. l)

J1 J3

48 + 2,5 40 + 3,7

31 + 1,5 27 + 2,4

[,5 + 0,6 3,0 -+ 1,0

20 + 1,2 16 + 1,1

18 enfants avec s~quelles (u i / l ) J1 J3

99 -+ 17 90 + 18

65 + 14 62 -+ 13

5,3 -+ 2,9 6,6 -+ 2,0

33 + 4,7 30 -+ 6,2

'~tude enzymorachique repr~sente ainsi une m6thode precise et fid61e d'~valuation objective de la souffrance c~r~brale n6onatale. Elle permet de d6pister et donc de prendre en charge pr6coc6ment les enfants A hauts risques de s6quelles neurologiques.

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PREVISION DU VASOSPASME DANS LES HEMORRAGIES MENINGEES ANEVRYSMALES : INTERET DU DOSAGE DES PRODUITS DE DEGRADA- TION DU FIBRINOGENE (PDF) DANS LE LIQUIDE CEPHALO-RACHI- DIEN {LCR), M. Gug~iari, F, Da~reou, J. Philippon et P, Viars D.A.R. - HOPITAL DE LA PITIE - 75013 PARIS - La survei l lance de l ' a c t i v i t ~ d'un traitement a n t i - f i b r i - nolytique dans les h~morragies m4ning~es d'or ig ine an6vrys- male, nous a conduit ~ contrOler de fa¢on syst~matique le taux des PDF dans le LCR de ces malades. La fr6quence des vasospasmes s~v6res accompagn~s de signes c!iniques d ' i s - ch~mie a ~t~ compar~e avec le taux i n i t i a l des PDF. 29 malades ont ~t6 inclus dans cette ~tude, tous en grade I ou I I de HUNT, a leur arr iv~e. Les patients pr~sentant une aggravation secondaire ind~pendante d'un vasospasme ont 6t~ exclus, te taux i n i t i a l des PDF a ~t~ dos~ dans les 3 premiers jours suivant le saignement. Le spasme vasculaire a ~t~ confirm~ par une art~riographie et la s~v~rit~ de ce lu i -c i sur la constat~on de signes cliniques d'isch6mie, Le diagnostic de "vasospasme s~v~re" a ete port~ ind~pendamment de la connaissance du taux des PDF. 13 malades ont pr~sent~ un vasospasme s~v~re avec signes cliniques d ' i s - ch~mie. Chez ces pat ients, le taux moyen des PDF a ~t~ de 110 mcg/ml contre un taux moyen de 34 mcg/ml chez ceux qui n'ont pas pr~sent~ de signes cliniques d'isch~mie (p<O.O05). D'autre part, deux groupes de malades peuvent 6tre distingu~s en fonction de leur taux i n i t i a l des PDF (Tableau I ) , ceux dont le taux est sup~rieur ou ~gal 80 mcg/ml, et ceux dont le taux est in f~r ieur ~ 80 mcg/ml: PDF ) 80 mcg/ml, n=~6, 69 % vasospasmes s~v~res, PDF < 80 mcg/ml, n=13, 15 % vasospasmes s~v~res (p<O.O05). Ces r~sultats n'impliquent pas forc~ment un r61e d i rect des PDF dans les m~canismes physiopathologiques du vasospasme, mais sugg~rent une re lat ion entre la lyse du ca i l - l o t et l ' appar i t i on d'un vasospasme avec signes cliniques d'isch~mie. Cependant, c 'est ~ notre connaissance, la premi6re fo is qu'un tel r61e p r~d ic t i f est at t r ibu~ au taux i n i t i a l des PDF dans la survenue du vasospasme.

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EFFETS AIGUS HEMODYNAMIQUES ET METABOLIQUES CEREBRAUX DE LA NIFEDIPINE DANS L'HEMORRAGIE MENINGEE. D. Payen~,M. Pinaud~ B. ~ d ~ f. Nicolas ~. ~Laboratoire d'Anesth~sie-R~animation, U,E,R. de M~decine, NANTES.~Unit4 INSERM 141 Lariboisi~re, PARIS,

BUTS : quantifier les effets de la nif~dipine, inhibiteur caleique, sur le diam~tre, la vite~se et le d4bit commun earotidien moyen pris comme indice du, d@bit sanguin e@r~- bral h~misph~rique (PAYEN; STROKE 1982) ainsi que sur la consommation d'oxyg~ne." METHODES : 8 patients (44 ans) pr~sentant une h~morragie m~ning~e aigu~ ont ~t@ ~tudi~s au cours de l'anesth~sie g~n4rale pour angiographie c~r~brale. Ont ~t4 mesur4s ou calcul4s : Pression carotidienne co~une (PAN) via un catheter intracarotidien, fr4quence eardiaque (FC) par ECG; ie diam~tre (D), la vitesse seetionnelle do sang (V) et le d4bit sanguin commun carotidien (DSCC) par un d~bitm~tre Doppler puls@ 8 mHz (ALVAR) muni d'une sonde h double capteur; le d4bit systolique (Qc) et le debit diastolique (QD) ont ~t4 mesur~s par un computer (HEWLETT PACKARD) ~ partir de la digitalisation ~lectromagn~tique des courbes de vi= tesse, correction faite du diam~tre. Le rapport Qs/QD at les r~sistances carotidiennes (RC = PAM/DSCC) oat 4t~ calcul~s. La difference art~rioveineuse en O2(DAVO 2) a ~t4 obtenue ~ partir des eontenus en 02 du sang jugulaire interne et carotidien permettant le ealcul de le eonsommation d'O 2 (VO2). Les param~tras ont ~t4 recuei$1is event et 30 minutes apr~s iO mg de nif~dipine sublinguale. RESULTATS (paired t test) : oat ~t~ augment@s significeti- vement : D, V, DSCC, Q$, QD, VO2" Ont 4t4 diminu4s significativement : RC et QS/QD . N'ont pas ~t~ modifies : FC, PAN,

DAVO2, pH, PaC02, PaO 2 . Sont corr~l~s significativement la baisse des RC et l'augmentation de DSCC (p<O.OOl) et le niveau initial des RC et l'augmentation du DSCC. Enfin la relation VO2/DSCC n'est pas modifi~e par la nif~dipine. Les r~sultats d~montrent que la nif~dipine augmente le DSCC par une double action vasodilatatrice sur les gros troncs art~- riels et sur les arterioles de la circulation c4r~brale.

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INTERET PRONOSTIQUE DE LA VALEUR MAXIMALE DE LA CREATINE KINASE BB (CK BB) DANS LE LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN (LCR) DES COMAS POST-TRAUMATIQUES (CPT). COMPARAISON AVEC LES CO- MAS POST-ANOXIQUES (CPA), P Colson, Y Kremer, C Debroux, P Mahieu eL J Tr~mouroux, Service des Soins Intensifs et Laboratoire d'enzymologie,Clin.Univ. St-Luc,B=1200 BRUXELLES Dans les destructions c~r~brales, il est concevable de s'at- t~ndre g une ~l~vation de l'actlvit~ enzymatique dans le LCR, et, plus particuli~rement, de la CK BB. Le but de notre ~tude, qui porte sur 22 patients (pts), tous en coma stade >/III, est de I) d~terminer s'il existe une correlation entre l'activit~ de la CK BB et l'~volution du traumatisme cr~nien, 2) comparer cette activit~ ~ celle des CPA. Par catheter lombaire, plac~ end~ans les 12 heures (H) de l'accident, un ml de LCR est pr~lev~ toutes les 6H (dur~e moyenne de pr~l~vement 90H). Deux param~tres sont retenus : I) l'activit~ maximale de la CK BB (CK BB max) mesur~e selon SOMER eL KONTTINEN (I) par ~lectrophor~se en gel d'mgarose, 2) Le temps n~cessaire pour observer ce pic d'activit~ (T max). L'~tat clinique des pts est ~valu~ apr~s 2 mois selon la classification de Jennett (2). Ceci nous permet de d~finir 3 groupes de pts : - le groupe A (n=8) : CPT avec gu~- rlson totale ou handicap mod~r~ (classes Iet 2)(2); dans ce groupe la CK BB max est de 40~42UI/L ; - le groupe B (n = 6) : CPT ~voluant vers l~tat v~g~tatif ou le d~c~s (classes 4 et 5)~ la CK BB max est de 446+297 UI/L, valeur significativement diff~rente du groupe A (p <O.O1)~ ce picd' activit~ est atteint dans les premieres heures apr~s le traumatisme (T max~17~|2H) ; - le groupe C (n=6) : CPA de m~me ~volution que le groupe B (classes 4 et 5) ;la CK BB max est de 1250+734 UI/L mais T max est tr~s signifieativement retard~ (4~+8H) par rapport au groupe B (p ~O.001). La elasse 3 (n=2) n~a pas fait l'objet de carte correlation statistique. Pour chaque groupe, nous observons donc un pro- fil enzymatique different. La CK BB max du LCR chez la trau- matis~ cr~nien grave semble donc d'un int~r~t pro~ostique. Contrairement aux CPA elle doit ~tre d~termin~e dans les premieres heures du traumatisme. l. SOMER H et KONTTINEN A. Clin. Chim.Aeta,36(1972):53|-536. 2. JENNETT Bet BOND M. Lancet I (|975) ; 480-484.

Neurologie et r~animation - - 5 7 9 - -

77

COMPLEXES IMMUNS SERIQUES DU L.C.R. AU COURS DU SYNDROME DE GUILLAIN ET BARRE

A. DUROCHER, C. BEUSCART, F. FOURRIER, D. DUBOIS,c. CHOPI~ F. WATTEL

Service de R~animation M~dicale - H~pital Calmette - C.H.U. - 59037 LILLE C@dex

Des complexes im~uns ont ~t~ recherch6s par la m@thode

de fixation de C|q marqu4~ l'iode 125, coupl~e ~ la

pr~clpitation par le PEG ~ 3,5 %, dans le sang et dane

le LCR de |4 patients (7 hooches et 7 femmes) pr4sentant un syndrome de Guillain et Barr4. Dans le m~me temps, ont ~t~ doses les immunoglobulines (A, G, M, E), le

compl~ment et ses fractions (CH50, C|q, C3, C4, C3pa).

Des complexes ir~nuns s~riques ont ~t4 mis en 4vidence chez 8 sujets au d4but de la phase de plateau et chez

5 sujets ~ des moments variables de la p~riode de r~cu-

p4ration. Le taux des immunoglobulines s4riques reste

normal. L'apparition de complexes immuns circulants n'est

pas accompagn~e de variations syst@matiques du compl4ment ~t de ses fractions.

Des complexes immuns ont 6t~ retrouv4s dans le LCR de

7 patients pendant la phase de plateau et de 6 patients

la p4riode de r4cup4ration, Leur taux est habituellement plus 61ev6 que dams le s6rum et me suit pas de

faqon parall~le l'~volution du taux des complexo~ im,lun5

s4riques. Le taux des immunoglobulines du LCR diminue

habituellement a,~ cours de l'4volution du syndrome de Guillain et Bar[e. Les variations du compl~ment et de ~e::

fractions dans le LCR ne sont pas corr616o~ av~c l'~,~i,:

tence de complexes immune.

Enfin, il n'existe pas de corr61ation entre la s6v6rit6

de l'atteinte neurologique et la presence de complexe=

immuns dans le sang ou le LC~ La pr6sence de complexes

immuns dane le sang et dans le LCR confirms l'interventior de m@canismes immunitaires d'ordre humoral au cours du

syndrome de Guillain et Barr6 sans qu'il soit n6anmoins possible d'en pr6ciser le r61e exact.

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FACTEURS PRONOSTIQUES DU SYNDROME DE LANDRY-GUILLAIN-BARRE (L.G.B.). J~C. RAPHAEL, V.MORICEsD. BRUNEL,C.MASSON,M.GOULON H~pital Raymond Poincar~ - 92380-GARCHES

223 maladea atteints de L.G.B. ent ~t~ observes entre I963 et I981. Le but de ce travail est de rechercher des 416- ments pronostigues de ce syndrome. L'~volution de la maladie a 6t4 divis~e en 3 p4riodes : dur~e d'extension (D.ext) compt~e ~ partir du premier signe moteur, dur~e du maximum des ~aral~sies (D.max~), dur~e n4cessaire ~our re~rendre la marehe avec appui (D.marche) compt~e ~ partir du premier signe de r~cup~ration motrice. Lea malades ont 4t~ r~partis en 3 groupes d4finis au maximum des paralysies : ~rou~e I : t~trapar4sie sans ventilation artificielle (VA. 29 ~), ~rou~e II : t~trapar~aie avec VA (43 ~), ~rou~e III: t~tra pl4gie avec VA (28 %). L'~volution ult4rieure a ~t6 pr~ci- s4e par le dernier examen neurologique eonnu. La probabili- t4 de rdcup4rer une force musculaire normale est 4tudi~e soua forms de courbe actuarielle. Ii apparait : i) ~ue le pronoetic vital d~pend du groupe neurologiqueo La fr~quence des complications ou des troubles v~g~tatifs aug-

monte aVec la gravit~ du d6ficit moteur. Ainsi le pourcenta ge des malades ayant present6 une bradycardie a 4t4 de 2 dane le groups I, d~ 8 ~ dans le groups II, de 44 ~ dans le groups III (p~rilO-). Sur 23 malades d~c~d~s, 5 sont morts de brad~cardie aux aspirations~ Les 3 groupes ne sont pas diff~rents en ce qui concerne l'~ge, le aexe, la D. ext., ou le premier chiffre de proteinorachie. 2) que le pronostic fonctionnel d~pend des groupes, de D. max. et de D.marche. La probabilit~ de r~cup~rer une force musculaire normale est plus faible pour los malades du grou pe III, pour los malades ayant une 9.max.~14 j ou une D. marche~ 60 j (Log rank test p<lO-~). De ces 3 param~tres, D.max. a la meilleure valour prddictive. Le pronostic fonctionnel est ind~pendant de l'~ge, du sexe, de Doext., de l'existence de troubles v~g~tatifs, de troubles de la sensibilit~ superficielle ou profondeo

H~pato-gastro-ent~rologie et r~animation - - 5 8 0 - -

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La composante secretoire sgrique : index biochimique poten- tiel de pronostic et de r@g~ngration h@patique durant l'gvo- lution des h~patites fulminantes. DL Delacroix, M Reynaert et P Mahieu, Gastroent@rologie et Soins Intensifs, Cliniques Uni ~ versitaires St-Luc, Univ. Cath. de Louvain, B-12OO Bruxelles. La compoaante secr~toire (SC) est une glycoproteine de 70.000 Daltons synth@tis~e par les cellules ~pith@liales de diff~- rentes surfaces muqueuses. Elle agit comme r~cepteur, de membrane sp~cifique pour les i[muunoglobulines polym~[iques. SC est aussi prgsente dans le serum (4 g 28 ~g/ml ; x : lO,9~g/ ml) et sa concentration augmente en cas de pathologie h~patique avec les plus hautes valeurs dans les cirrhoses biliaires primitives, lea obstructions bil{aires et les hgpatites aigu~s. Nous avons mesurg (radiolrmnuno assay) les taux s~riques de SC tout au long de l'~volution de 9 cas d'h~patite fulmi- nante (HF) hospitalis~s aux soins intensifs ainsi que chez ]3 patients atteints d'h~patite aigue non compliqu@e (HANC). Les |3 c~s de HA/qC pr@sentent des taux ~lev~s de SC (53-204 ~g/ml ; x 109 ~g/ml). Dans 2 cas de HF avec ~volution fatale en moins de ]2 jours l'glgvation de la SC est mineure (~35 ~g/ml). Dans les 7 autres cas de HF les taux de SC varient de 40 ~ 120 ~g/ml ~ l'admission puis chutent rapidement lorsque survient une n~crose parenchymateuse massive. Quatre de ces 7 cas d~c~dent avec des taux infgrieurs ~ 30~ug/ml alors que dana 3 eas qu~ survlvent les taux de SC se r@@Igvent lorsque surviennent les signes de r~g~n@ration hgpatique avec les plus hautes valeurs en cas de meilleure r~cup~ration. Les taux s~r~ques de SC sont ind~pendants de ceux des enzymes h~- patiques et de I'~< -foetoproteine. Les investigations inm~u- nohistochimiques pr@liminaires sugggrent un rSle clef de la proliferation canalaire biliaire extraportale dans l'~l~vation de la SC s@rique. En conclusion, la SC s@rique se comporte comme un indice sensible de pronostic et de r~g@n@ration h~patique dans l'~volution des hgpatites fulminantes. Son int~r~t clin~que devra ~tre ~valu~ dans une @tude prospective plus large.

8@

ACTIONS DE LA POST-HYPOPHYSE(PH) ET DE LA LYSINE VASO- PRESSINE (LVP) SUR LA PRESSION PORTALE (PP) ET L'HEMO- DYNAMIQUE .$YSTEMIQUE DU CIRRHOTIQU£. P. BOULETREAU*, J.MEUNIER*,M.BRET*, Ph.CHOSSEGROS** BUT OU TRAVAIL: ContrSler l ' e f f e t sur la PP et l 'h~modynamique g4n@rale chez le c i r r ho t i que avec hypertension por ta le [HTP) de 2 drogues u t i l i s 4 e s en c l i n ique dans le t ra i tement des h~morragies d iges t ives par HTP, la PH et la LVP.

METHODOLOGIE: 2 groupes de 15 malades ont ~t~ ~tudi4s: un groupe a regu en perfusion I .V continue 0,45 U/kg/h de PH (POST-NYPOPHYSE*), l ' a u t r e groupe 0,45U/kg/h de LVP (DIAPID*) pendant 30 minutes. 0nt ~t~ mesur~s avant et apr~s per fus ion: l ' i n d e x eardisque ( IC) , la pression a u r i c u l a i r e d ro i t e P(-#-O'D), la pression a r t 4 r i e l l e pulmonaire moyenne PC'P"AP-), la pression c a p i l l a i r e pulmonaire(Pcsp); la fr4quence cardiaque (Fc), is tension a r t ~ r i e l l e moyenne (~-A'), la PP est estim~e par le gradient pression Sus-h4patique bloqu4e (PSHB) - pression de la veine cave inr~rieure abdominale (PVCI) RESULTATS: Lea 2 groupes sont comparables en ce qui concerne l'Age, is stade de la cirrhose, l'h~modynamique g4n~rale et la PP ~ l'~tat basal.Dana le groupe PH: seul IC augmente de fagon significative (3,1..1~3,gl/min/m~= p<O,O1. Ne sont pas modifi4s: T--A-, FC,P-O~,'~-A-F,Pcap et surtout PP ( 16,5_)14mmHg: p~O,1). Dans le groupe LVP, Ic,TA ne sont pas modifi4s. PO'--D augmente, (4,8--~,2 mmHg) ainsi que PA'~ (12,8-=~I18 mmHg), Pcap(8,1--~14,BmmHg):p~ O,O1. PP baisse (i7,5~O,8mmHg p<O,Ol). CONCLUSION: Aux doses utilis4es la LVP diminue la PP et cr~e une augmentation g~n4rale des pressions droites et de la Pcap alors que la PH est sans action sur la PP

* Service de r4animation : Professeur Agr4g4 P. BOULETREA~

** Clinigue des maladies du foie: Professeur R_ BRETTE Hotel-Dieu - 69288 LYON cedex 02

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COMPLICATIONS DE LA VASOPRESSINE DANS LE TRAITEMENT DES HEMORRAGIES GASTRODUODENALES GRAVES DES SUJETS NON CIR- RHOTIQUES - F. BRIVET, S. NAVEAU, J.F. DELFRAISSY, J.C. CHAPUT, J. DDI~I%NT. Hop. A. BECLERE - 92 1 4 1 C L T - FRANCE. Di f f~rentes compl icat ions peuvent surveni r au coursdu t r o i - tement des h~morragies d igest ives pal la vasopressine (VP) mais leur fr4quence est controvers~e notamment en ce qui concerne la r6 ten t ion hydrique. 11 pat ien ts non c i r r h o t i - ques ont ~t~ t r a i t ~ s par la VP.pour une h~morragie diges- t i ve grave. I I s ' a g i s s a i t de 8 l~sions aigu~s de la muqueuse gastr ique et de 3 ulc~res duod~naux. La VP a ~t~ admi- n is t r~e par voie veineuse a la posologie de 10 U/h pendant 3 h puis de 5 U/h. L'h~morragie d igest ive s ' es t arr~t~e rapidement dans 6 cas. Les inc idents observes ont ~t~ 2 cas de douleurs abdominales, un in fa rc tus du myocarde et une pouss~e hypertensive. Surtout une r~ tent ion hydrique a ~t~ constat~e chez t o u s l e s malades ent ra inant dans ~cas un oed~me aigu du poumon et dans un autre l ' aggrava t ion d'une insuf f isance r e s p i r a t o i r e . Malgr4 l ' u t i l i s a t i o n de furos~mide chez les autres pat ien ts le b i lan hydr iques 'es t p o s i t i v e :

Avant Sous Vasopressine P Natrdm~e (mmoi/11139.4 ~ 5,3 133.3 ± b . l <O.U5 P.V.C. (cmH20} 2.7 ± 2.5 11.7 ± 3.7 <0.01 Poids [kg) 61 ± 15.1 63.5 ± 14.6 <0.02 Diur~se (ml/Z4 h 2880 + 875 I I616 ~ 115 <O.OOY

La fr4quence du syndrome de r@tention hydrique chez les su je ts non c i r rho t i ques est donc t r~s @levee ce qui n 'es t pas signal~ darts la l i t t ~ r a t u r e . L ' u t i l i s a t i o n syst~- mat~que de d iu r4 t ique au cours et l ' a r r ~ t du t ra i tement peut ~t re souhai table pour pr4venir la r~ tent ion hydrique et l'oed~me pulmonaire.

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HEMORRAGIE INCONTROL&BLE DES VARICES 0~SOPH%GL~q~S CHEz LE CIRRIIOTIQUE : DERIVATION PORTAI~ 0U ~OLI- SATION TRANSHEPATIQUE DES VAR~CES ? L. Brochard, ~M. Bz~inet, D. Houssln, A. Roche, K. Bismuth. Centre de R6a~Imatlon de Chlrurgie Digestive, H~pitml Paul arouses Villejulf, (France). Le tamponnement par la sonde de ~l~kemore arr~te ]'h6morragie par m]pture de variees oesophaglennes chez is clrrho%Inue dans un tiers des eas. Chez lee autres malades, la perslstanee oi* la r~cidive pr6oo- ee de l'h~morragle impose un autre geste d.'h6moetase. Le but de eerie 6rude r~%rospective eat de comparer les r~.sul%ate de deux proc4d6s d'h6.mostase en urgen- ee : dlrivatlon portals e% embollsetlon transh~patl- ~ue des varlce@. Sent 6tudi~es : I - l'efficaclt6 sur l'h4morragie | 2 - la mor%allt4, en lone%ion d~ de6-r6 d'insufflsance h6patlque et de l'exls%ence ou non de facteurs de gravlt6 assoei~.. 74 malade, on% eu une tentative d'embolisatlon (15 6ehecs, 22 embo- libations ineomp]~tes, ~6 embolisatlon@ compl~tee). La mortalit6 ((2 mois) a ~t4 de 59,2% avec 43,2% de r4cidives h6morraglcues pr6coces ((2 mols). 90 malades ont eu une d~rivation portale d'urge~ee : morta- llt~, 55,5% ; ~6c~divee h~mo~raciq~lee pr~coees, 8,8 d~. Lee r6s111%~%s de ces d e11~ proc6d~m en fonctlon d1't de~r~ d'i~s1~f~s~ee b"p~t~que~des fmetellr.~ de gravl- t ~ ) f o n t appar~Itre nn ~vmnt~e pour l'embo]is.tlon chez les me*adam ~yant ~ne i~s,lffie~nee h~atl-ue e6v~re at/on lln si,~e de C~vit~ (m~Jor~tien 4~ rls- sue o_n~r~tnire), ehez les m~.~.des ~ymnt une insuf~i- s~nee b~p.~.tin~e mnd~r~e, lea deux mroe~d~s on% des r6e.~t~ts "oldies et ]e choir dolt done ~.tre fruit en fm~,etion ~es nosslbillt~s de r~n~is~tiou pratique sn ~ir~e-ee de ces deux pros%alAs.

H$pato-gastro-entErologie et r~animation - - 5 8 1 - -

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DIAGNOSTIC PRECOCE D'UNE INFECTION PERITONEALE PAR LE DOSA- GE SI}~LTANE DU TAUX DE LACTATE DANS LE LIQUIDE PERITONEAL

ET DANS LE SANG. M Reynaert, Ch Cambier-Kremer, N Calteux, M Carlier, J Col et J Tr~mouroux. Service des Soins Inten- sifs, Clin. Univ. St-Luc, Univ. Cath. Louvain, B-12OO Bruxe] les.

L'~l~vation du lactate darts les liquides biologiques serait associ~e ~ la presence de batteries. Cette hypothgse a ~t~ test@e prospectivement dans le liquide p~riton~al de 65 patients. La mesure a 6L~ r~alis~e end~ans l'heure du pr~l~vement par la m~thode enzymatique de Hohorst (Academic Press 1963 : 266-270) simultan~ment darts le sang et darts le liquide p~riton~al. Les dosages du taux de lactate ont gt~ analys~s suivant le r~sultat, nggatif de la culture du liquide p~riton~al (Groupe I = 48 ponetions chez 37 patients) ou positif (Groupe II = 37 ponctions chez 28 patients). Dans le groupe I, les taux moyens de lactate sanguin et p~rito- n~al sent ~lev~s et correlgs (3.44 ~ 3.8 et 3.34 ~ 3.9 n~nol/ L ~ SD)(r = 0.85 ; p<O.OOl). Darts le groupe II, les taux moyens sanguins sent similaires au groupe I (3.16 ~ 2.5 r~nol/L) mais les taux trouvgs dans le p~ritoine sent significativement plus ~lev~s et sans correlation avec les taux sanguins (11.8 + 5.9 mmol/L + SD) (r = 0.Ii ; NS). La diff~- fence de concentration en lactate entre le peritoine et le sang s~pare le mieux les 2 groupes pour une valeur de 2.2 rmmol/L_ Ce seuil permet de d6finir une sensibilit~ de 95 % (2 faux n~gatifs) et une sp~cificit~ de 96 % (2 faux posi-

. tifs). Un gradient de concentration de lactate supgrieur 2.2 n~aol/L en faveur du p~ritoine acquiert dent un caract~- re pr&dlctif d'infeetion p~riton~a]e de 95 %, Compte tenu de la prevalence des liquides bact~riologiquement positifs de cette ~tude (41 %) l'application du th~orgme de Bayes permet d'&valuer ~ 99 % la probabilit~ predictive du r6sul- tat. Pr6cisons que ces r~sultats sent obtenus ~ partir d'as- cite non n~oplasique et sent sans relation avec le type de bact~rie isol~. Nous concluons que cette approche peut permettre une intervention th~rapeutique plus rapide darts les infections ahdominales.

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TRAITEMENI DESPANCRAXITES AIGUES NE~ROSANIES PAR LAVAGE PERITONEAL. F, Bonnet, P.L. Faqniez, S. R i~a t t ie r i , A. Salvat, E. Lepresle, J,R, Le GBll - HTpital Henri Mondo~ 94010 Cr~teil C~dex Le lavage p@riton~al conLinu a r@cemment ~t~ propos~ comme traitement des pancrTatites aigues nTcrosanLes. Le but de ee travail a 6t~ d'~valuer de fagon prospective, l'effica- eiL6 de ce traitement. Douze patients ont @t~ indus dans cette @rude entre jsnvie~ ef d@cembre 81. Le diagnostic de pancrTatite aigue n~croti- que a 6t6 dans tousles cas ~tay@ par un examen tomodensi- tom~trique et ult@rieurement confirm@ soit par une intervention chirurgicale soit par une autopsie. La gravit6 de la paner~atite a 6t6 @valuTe eh utilisanL eomparativemenL les crit~res cliniques et biologiques de Ranson (i) et l'indice de gravlt6 (~tabli par Knaus (2)) appliqu6 habituellement aux pstients admis en unit@ de soins intensifs. L'efficacit~ du trsitemenL a @t@ jug~ sur l'Tvolution de ces criL~res pronostiques. Le lavage p~riton@al a @t@ institu6 d~s !e diagnostic af- firm6 et eFfectu6 soit avec du liquide dialyee p~riLon@al soit avec du solut@ sal~ isotonique, par cycle de 2 liLres au rythme de 40 h 50 liCres par 24 heures. Les crit@res d'arrTt du traitement ~taienL la disparition de l'amylase dos~e quotidiennement dsns le liquide de lavage et l'am~- lioration clinique. La dur~e moyenne de lavage p~riton~al a ~t@ de 94~51 heure~ Une amTlioration clinique rapide a ~t6 observ~e chez tous les oatients, l'indice de gravit@ s'est am@lior@ de 21~} a 10-4 apr~s lavage perztoneal. Une chute rapzde des taux d'amylase darts le sang, les urines et le liquids de lavage a 6t6 observ~e. Aucun patient n'est d~e@d6 au cours des lO premiers jours d'@volution. UltTrieurement cinq patients sont d~cTd~s dan~ Lous les cas en raison de complications septiques. En conclusion, le lavage p~riton@al am61iore le pronosLic initial des pancr~atites mais n'emp~che pas ls survenue de complications secondaires. (1) J.M.C. Ranson, Surg. Gynecol. Obst. 14~, 209, 1976 (2) W.A. Knaus, Crit. Care Med., 9, 591, 1981.

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EVALUATION DE L'ECHOTOMOGRAPHIE (ET) AU COURS DES CHOLECYSTITES AIGUES ALITHIASIQUES (CAA) EN REA- NIMATION, F- TNALER, N_ FERNANDEZ, 0. VOINCHET, J.C. ROULLET AUDY et Ph. LOIRAT, Service de R~a- nimaLion, D~partement d'Eehotomographie, Service de Chirurgie G~n6rale, C.M.C. FOCH SURESNES.

L'ET est la m6thode diagnostique de r~f~rence pour les CA lithiasiques. Son ~valuation reste faire pour les CAA en r~aaimation.

56 malades (28 opgr6s, 28 non-operas) oat eu une ET devan~ des signes ~vocateurs de CAA ou la recherche de l'origine d'un tableau septique. L'~Lude r6trospective de ces observations a permis d'~valuer l'apporL de I'ET au diagnostic de CAA.

4 v~sicules n'ont pu ~tre objec[iv~es, dent une seule (4,8%) parmi les 21 malades explores apr~s laparotomie. La confrontation anatomopatho- logique et ~chographique donne pour le diagnostic ~chogrsphique de CAA uoe sensibilit~ de 94%, une valeur predictive positive de 79% eL one fiabili- t~ de 90%.

Parmi les signes 4chograph[ques, il faut souligner la valeur du caract@re globuleux de la v~- sieule et du "Murphy" ~chographique (VPP 80%, fiabilit~ 81 et 87%) ~ c8t6 du Sludge v6siculaire, du halo-clair p4riv6siculaire et de la noncontrac- lion apr~s chol~cystokinine. L'~paississement pa- rietal, signe classique de CAL, est tardif darts - les CAA (VPP 60%).

En conclusion, I'ET est un examen non-invasi£, r6alisable chez tous ]es malades (patieats icL6ri- ques on postop~ratoires) et d'une fiabilit4 qui la rend pr@f6rable A l'opacificaLion des voies biliaires, Is pari~tographie v~siculaire et la scintigraphie A I'HIDA.

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LES CHOLECYSTITES AIGU~ALITHIASIQUES EN REANIMATION : APROPOS DE 18 cas . B. Bedeck, P,L Blanc, J. Baulieux, L. Holzapfel, D. Robert, A. Bertoye. Service de r~anima- l ion m ~ d i c a l e . ~ d e la Croix-rousse. 69317 LYON (France).

La chol~cystite aigue a l i th ias ique (CAA) est une complication de la rTanimation dent l ' i d e n t i f i c a t i o n parai t de plus en plus fr~quente, Ce t rava i l vise ~ prTciser la s~- m~iologie, les facteurs de risque et la physiopathologie de cette af fect ion. La sTrie comporte 18 malades hospital is~s en r~animation, 12 fois pour des complications post-op~ratoires (d igest i - ves 6 fo is , cardiaques 4 fo is , polytraumatiques 2 f o i s ) , et 6 fo is pour une infect ion grave dent 3 septic~mies staphylocoque dor~. Les signes de la CAA sent infect ieux (13 cas dent 6 fo is avec choc), et abdominaux localis~s

l'hypocondre d ro i t , f a i t s d'une tumTfaction palpable dans 6 cas et/ou de douleurs dans 9 cas. L'~chographie fa i te dans 8 cas rTcents ~taye le diagnostic, le signe le plus f iable ~tant 1'existence d'une v~sicule augment~e de volume, alors qu'un ~paississement isol~ des parois ne peut affirmer le diagnostic. Les facteurs de risque sent les transfusions massives, l 'administration de morphinomi- m~tiques, la ventilation assist~e, l 'alimentation paren- t~rale et les ~tats de choc. La responsabilit~ d'un foyer infectieux sans choc est incertaine. Ces facteurs agis- sent par crTation d'une stase b i l i a i re et/ou par isch~mie splanchnique. Ce dernier ph~nom~ne explique peut ~tre la fr~quente association a des hTmorragies digestives (9 fois sur 16 patients pr~a]ablement non op~rTs de l 'esto- mac). La n6cessit~ de la connaissance de la s~m~iologie et des facteurs de risque est importante, si 1'on consid~re l'influence sur la mortalit6 du d61ai entre le premier signe de l'affection et l'intervention. Pour un d~lai inf@rieur

5 jours la mortalit6 est de 25 % contre 66 % pour un d~lai sup~rieur a 5 jours.

H~pato-gastro-ent$rologie et rdanimation - - 5 8 2 -

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CHOLECYSTITE AIGUE ALITHIASIQUE (CAA) EN REANIMATION G. GODET*, L. BODIN*, J. FUSCIARDI*, J.J. ROUBY*, D. WIART**, P. VIARS* * D~partement d'anesthSsie rSanimation, **Service de Radio- logie - HOpital de Ia,PITIE PARIS - FRANCE - Deux Studes ont StS pratiquSes en rSanimation chirurgicale. La premiSre, rStrospective sur 2 ans, a eu pour but de pr6- ciser les caractSristiques cliniques et Stiologiques des CAA. Elle a ports sur 14 patients. La CAA est survenue en post-opSratoire (11) ou aprSs pol.ytraumatisme (3). Un Stat septique Stait constant. 12 fois associS a des signes loca- lisSs a l'hypochondre droi t (HD). L'Schotomographie vSsicu- la i re (EGV) pratiquSe chez 11 patients Stai t constamment anormale. Les facteurs de risque classiques Staient constants : athSrome (8), polytransfusion (12), sSdation par morphiniques (14), alimentation parentSrale exclusive (14). CONCLUSION : Le cumul de nombreux facteurs de risque peut expliquer cette frSquence SlevSe de CAA.

Les signes locaux sont le meilleur critSre diagnostique mais i ls peuvent manquer.

L'EGV conforte le diagnostic. La deuxi~me Stude, prospective sur 1 an, a eu pour but de prSciser la frSquence des CAA chez ces patients ~ risques. Elle a comports des EGV systSmatiques et itSratives chez 24 patients. 6 patients ont f a i t une CAA (groupe i ) , 18 patients n'en ont pas fa i t (groupe 2). Les 2 groupes ~taient comparables par la pathologie in i t i a le et les facteurs de risque. Les signes locaux Staient absents chez 3 malades du groupe 1 et presents chez 4 malades du groupe2. Les anomalies Schographiques Staient constantes dans le groupe 1 et prSsentes chez 6 patients du groupe 2, expliqu~es par une grosse vSsicule de ~eOne (3), une choIScysti- te l i thiasique ( I ) , une contusion h~patique (1) ou inexpl% quSes (1). CONCLUSION : 25 % de ces patients a risque ont f a i t une CAA. La normalitS des images Schographiques permet d 'Sl i - miner le diagnostic, mais au contraire, la posit ivi t~ des images ne permet pas de conclure.

-- 583 --

Evaluation, iatrog~nie et informatique en r#animation

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ACTIVITES COMPAREES DE TROIS C}~NTKES DE REANIMATION. P. Loirat,D. Villers,A.Alp~rovitch,P.Bigel,JR. Le Gall.Centre M~dico-Chirurgical Foch,Suresnes ; Service de R~animation, HOtel Dieu, Nantes ; INS~4 U 169, Villejuif ; Service de R~animation M~dicale, H5pital Henri Mondor, Cr@teil. Pour comparer les activit~s de 3 eentres de r@anima-

tion,l'indiee th~rapeutique (TISS)(1)a ~t@ recueilli quotidiennement chez 150malades cons@cutifs dans 3 eentres de reanimation et compare ~ l'indice de gra- vit6 (IG).Le TISS a ~t6 subdivis@ en traitement actif, surveillance intensive et soins de routine. Enmoyenne, sur 84 patients hospitalis@s aumoins 5

31

27

23

19

15

figure 1

C1

4 8 12 16 I,G

jours,l'IGdiminue de 40 (de 13,1 ~ 7,9) et le

PISS de 33 % (de 28,O 18,8). ba figure 1 montre la di- ninution parall~le du PIss et de l'indice de gravit@ au cours des 5 premiers Jours dans les 3 ~entres. Cependant, la nature des soins est ~ensiblement diff@rente ]ans Its 3 centres:ainsi les proportions de mala- les recevant seulement an traitement de routine ~ont respectivement de 3,12 et 17 % ~ Jl ; 1%

8 % e t 52 % ~ J 5 , Nous concluons que si la quantit@ de traitement

global reste proportionnelle ~ I'IG, quel que soit le centre, et d@croit parall~lement au cours du temps, sa r@partition en soins de routine,surveillance et traitement actif est tr~s variable d'un centre N l'autre. I. CULLEN DJ et al. : Crit Care Med 1977,5:173-179 2, KNAUS WAet al. : Crit Care Med 1981,5:G91-592

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VALIDATION D'UN INDICE DE GRAVITE SIMPLIFIE APPLICABLE AUX MALADES DE REANIMATION. JR. Le Gal l , A. A ]p~rov i t ch , P. Glaser f , P. L o i r a t , F. Wattel , R. Thomas, D. V i l l e r s , C. Gran th i l . Commission d 'Eva lua t ion de la Soci4t4 de r~anima- t i on .

L ' i nd i ce de g rav i t~ (IG) propos~ par W.A.Knaus et va l id4 par une 4tude mu l t i cen t r ique i n t e r n a t i o n a l e (1) comporte 37 var iab les qui ne peuvent ~tre r e c u e i l l i e s en rou t ine . Nous

n o r t a l i t 4 % 70

60

5O

40

o

20

10

0 5 i0 15 20

IGS

proposons un IG s i m p l i f i # (IGS) comportant seulement 13 var iab les presque constamment r e c u e i l l i e s chez les pa t ien ts ~ pouls, pression a r t 4 r i e l l e sys to l ique , d iur~se, temperature centrale , h4matocr i te, num4ration des blancs, azdt4mie, g ly - c4mie, natr@mie, ka l i4mie, bicarbonat#mie, score neuro ]og ique de Glasgow et ~9 e du pa t i en t .

Sur 789 malades provenant de hu i t centres d i f f # r e n t s , les co r r4 la t i ons entre" IGS et IG sont r = 0,90 (p < lO-S), entre IGS et i n tens i - t~ th~rapeut ique r = 0,52 ( p < l O - S ) . Alors que pour I ' I G , la s e n s i b i l i t 4 Se est

0,56, la s p 4 c i f i c i t 4 Sp est 0,82, pour I ' IGS, on a Se = 0,69, Sp = 0,69. I I y a divergence de p red i c t i on entre les deux scores 126 f o i s ; sur ces 126 cas, I ' IGS est exact 81 f o i s , I ' I G 45 f o i s (X ~ = 10,3 ; p < 0 ,001) . L~ mo r ta l i t 4 en fonc t i on de I ' IGS est notre sur la f i g u r e .

Nous concluons que I ' IGS, t r~s rapide ~ ca lcu le r , permet une p r4d i c t i on au moins 4qu iva lente ~ ] ' I G et pou r ra i t @tre r e c u e l l l i quasi syst4matiquement.

i . W.A.Knaus,dR.Le Ga l l , e t a l . : Lancet 1982, I : 642-645

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AVEC QUELLE EXACTITUDE PEUT-ON PREDIRE LA MOR- TALITE PAR UN INDICE DE GRAVITE ? D, Villers, P. Loirat, A. Alp~rovitch, P. Bigel et J,R. Le Gall, Service de R6animation, HStel-Dieu, Nantes ; Centre M~dico-Chirurgical Foch, Sures- nes ; Unit~ INSERM 169, Villejuif, Service de R6animation M~dicale, H6pital Henri Mondor, Cr6teil.

Sur 150 malades de 3 centres diff~rents, ~ partir de l'indice de gravit~ (IG) (i) mesur~ le ler jour la prediction est exacte pour 68 % des survies et 53 % des d~c~s. En r~p~tant la mesure plusieurs jours cons~cutifs peut-on aug- menter les pourcentages en particulier pour les d~c~s ?. Sur ces m@mes patients l'indice a ~t~ mesur~ quotldiennement pendant toute la dur~e de l'hosDitalisation. L'IG, qui, en moyenne au premier jour ~tait de 13.1 + 0.7 SEM diminue j u s q u ' a u 5~me j o u r j u s q u ' ~ ~ , 9 + 0 . 6 SEbl puis r e s t e u l t ~ r i e u r e m e n t s t a b l e . S u r un s o u s g r o u - pe de 93 m a l a d e s d o n t l a d u r ~ e de s 6 j o u r e s t s u p 6 r i e u r e R 3 j o u r s , g n a r t i r de l a moyenne d e s IS d e s 3 p r e m i e r s j o u r s l a p r e d i c t i o n s ' a - m ~ l i o r e s i g n i f i c a t i v e m e n t p o u r l e s s u r v i e s (88%) m a i s ne c h a n g e p a s p o u r l e s d 6 c } s (47 %).

Nous concluons que la r~p~tition de la mesure de I'IG apr~s le premier jour alourdzt le re- cueil des donn6es sans am~liorer l'information pronostique de la faqon notable. Ce r~sultat ne devrait pas inciter ~ proposer d'autres indices encore plus difficiles ~ recuei]lir. S'6- vertuer ~ trouver une pr6diction sans d6faut semble d~raisonnable.

I.(KNAUS, W.A. et al. Crit. Care Med. 1981, 5, 591-592).

ANN. FR. ANESTH. R~AN1M., 5, 1982.

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EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS D#~S UI; SERVICE DE REA- NImaTION POLYVALENTE EH HOPITAL GENERAL. A. KIKAJEVI~H S. LAIS~Y - Centre Hospitalier G~n~ral - 05007 - GAP. Les services de r~animation sont on~reux en personnel et en mat~rlel. Ii est licite de poser le probl~ne de llexis - tence de "petits" services dans la mesure o~ la qualit~ des soins ne serait pas identique en C.H.U. et en hopital g~ndral. ?bus avons analys6 les malades entrant darts le service de r6animation de l'Hopital de GAP (05) de septembre 81 septembre 82, selon les indices de gTavit~ de Knaus et les jestes th~rapeutiques Tiss de Cullen. L~tude a port4 sur 420 malades. En ~tudiant la r~partition des malades par cfravit~ croissante et selon le pronostic, on obtient le tableau suivant :

Indice de gravit~ 0 5 6 10 11 15 16 20 21 252g 30 + ~i~i~i~ ................................................ des malades 39,94 25,47 17,61 8,81 4,4 1,89 1,89

~5~[~ .................................................. (~ de mortalitY) ~,13 6,52 21,54 33,33 41,18 42,86 85,7

La correlation entre les indices de gravlt~ et les points TISS est excellente (n = 0,7136). La proportion de ces malades recevant un traitement acti£ est de 65 ={ ; ces malades ont un indice de 9~avit~ moyen de 11,76 (~7,4), un score de Tiss global de 19,31 (Z8,32) le premier jour dont 44,48 % de traitement actif. La duple moyenne de s~jour a ~t~ de 4,66 j (Z7,54). II y a 31,08 % de malades chirursi- caux. La comparaison men~e avec l'enquSte ral/iticentriql/e men~e en services u/qiversitalres montre que le diagra~e de gravit~ des malades locaux a une coumbe d~cal~e vers la gauche (malades moins graves). A gravit6 ~gale Ales malades ont lln pronostic co~parablep obtenu avec les memes gestes th~rapeutiques et des prises de param~res de sumveillanee moindres. Ii £aut souligner aussi que llindice de gravit~ est minor~ du 9air du non-recq/eil syst~matiql/e d'un certai~ hombre de donn~es. On peut donc conclure que le traitement en hSpital g~n~ral est licite pour la grande majorit~ des malades de r~animation.

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Evaluation, iatrog~nie et informatique en r~animation

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EPIDEMIOLOGIE ET COUT DES TENTATIVES DE SUICIDES (TS) EN HOPITAL GENERAL. A. Parent, A. Kissous, B. Chanfreau, JP. Sollet, G. Bleichner - Service de NEanimation Polyva- lente, C~tre Hospitalier -F951OO ARGENTEUIL (France).

Ce travail precise l'Epid~miologie et le co~t de toutes les TS vues dans ~u~ H~pital G~n~Pal, caP habituellement seuls les patients hospitalis@s en r~animation sont ~tudi~s. Une ~tude r~trospective sur 12 mois a recens~ 681TS pour un secteur d'environ 250.000 habitants, soit 0,27 (pour- centage estim~ A 0,245 an France). Les donnEes ~pid~mio- logiques sont compaPables A celles de la litt~rature ; ~ge moyen ! 32,6 arts, ~,8 fe..ne pour I homme ; 90,2 % d'Intoxications (dont 95 ~ polym~dicamenteuses et 50,4 par Benzodiaz~pines), le mode de TS ~st ind~pendant de l'~ge, du sexe, de l'~thnie, d'un &thylisme associ~, du hombre de TS ant~rieures. II y a eu un mort dans la p~riode ~tudiEe.

Les TS reprEsentent 3 % des consultations d'urgences. De l~ensemble des TS vues A l'HSpital, 10,7 % ne sont pas hospitalis~es, 67,8 ~ sont hospitalis~es en m~decine, ~6,9 % en r4animation, 3,5 % en psychiatrie, 1,1 ~ en chir~rgle. La du/~e moyenne d'hospitalisation (DMS) est de 3,4 Jours (3,3 en m~decine, 2,2 en r~animation suivis de 1,4 Jeur en m~decine). La DMS augmente avec l'~ge et le nombre de TS ant~rieures, elle varie avec le mode. Le prix moyen de facturation pap l'HSpital d'une TS hospita- lisle est de 3942 Frs (8223 Frs en r~animation, 2566 en m~decine). II est de 307 Frs pour les malades non hospitalis~s. Le prix de revlent estim~ par l'HSpital est sensiblement identique et repr~sente 2 341 600 Frs, soit 0,8 ~ du budget d'exploitatlon. L'extrapolation de ces r~sultats permet d~approcher le co~t total des TS pour le pays.

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LES INDICES DE GI~VITE AU COURS DES PNEUMOPATHIES BAC~-, NIENNES GBAVES - A_ DUROCHER, F. SAULNIER, R. HEUSCART. D. DUBOIS, F. FOURRIER, C. CHOPIN, D. MATHIEU, J.R.LE GALL, F. WA~'FEL - Service d'Urgence Respiratoire et de REanima- tion M~dicale - H~pital Calmette C.H.U. 59037 LILLE CEDEX Service d'Etudes Math~matiques, Statistiques et Informati- que - Facult4 de M~decine - 59045 LILLE CEDEX Le but du ~:u trav~l us[ du compmrer au sein d'une population ]iu.~(ju~u ~lU~llt a ~ p~thologle, div~r~ indices de gravity. L'appreclation de la probabilit4 de mortalit~ de lOO pneumopathles bact~riennes graves a ~t~ r~alis~e de 2 faqons. La premi@re methode a falt appel ~ une analyse discrlminante portant sur 50 items descripttfs sulvle d'une 4tude multJfactorielle. La deuxi~me mdthode utilise le score propos4 par Knaus ("acute physiologic score" ou APS) ~tabli A partlr de 34 param~tres. Les 2 m~thodes ont Et~ compar4es entre elles et aux courbes pr4dictives de Knaus, 4tablies sur une population de malades de r~animation h~t4rog~ne quant ~ sa pathologle. Les r4sultats sont les sulvants : l'analyse multifactorlelle permet d'~tabllr un score prenant en compte [2 param~tres. La courbe de rE- gression logistique permet de pr~dlre le devenir du mala~e (v{vant-d4c4d~) avec une sensibilit4 de 67 % et une sp~cl- ficlt4 de 65 %. L'utillsation de I'APS montre que le score moyen des pneumopathies bact~riennes graves (n = 22,24) est plus ~leve que le score moyen d'une population tout venant de malades de r6animation. La courbe pr4dicttve (r@gression logistique) est parall~le ~ celle 4tablle par Knaus. Les valeurs de la sensibilit4 et de la specificlt~ sont alors de 76,6 % ~t 78,9 % contre 89 % et 78 % dans une population h4t4rogEne de malades de r~animatlon. Les pneumopathies bact~riennes hospitalis~es en milieu de r@a- nimation constituent donc une sous-popula~ion particuli~- reme~*t grave au sein des malades de rEanimation,L'appll- cation de I'APS s'dccompagne d'une perte de sensibillt4. Le score de Knaus, tout en restant plus performant que le score 6[~d)ll d partlr dr! ]'..,~lysc .]ultJ[dclorle]lu n4cu,~- Hltu p, ut (,Ire l'inlloducLlon d'cldnlents corructi[~.

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IMPORTANCE DE LA PATHOLOGIE IATROGENE SURVENUE PENDANT L'HOSPITALISATION EN REANIMATION. ETUDE PROSPECTIVE SUR 6 MOIS. H. Bouvier, P.L. Blanc, L. Holzapfel, D. Robert. Service-~'er~animationm--~dTcale. H6pital d e ~ R o u s s e 69317 LYON (France).

Du 1.1.1981 au 30.6.1981, les ~v~nements iatrog~niques (El) survenus pendant ] 'hospi(al isation de 319 patients (~ge moyen 52 ans) ont ~t~ analysQs. L'EI est d~fini com~e ~tant un acte diagnostique ou th~rapeutique induisant une pathologie dite iatrog~ne, ind~pendante de la pathologie in i t i a - ]e. Les El ont ~t6 jug,s selon: I ) le risque global ( incidence), 2) ]a gravit~ de la maladie in i t i a l e , 3) leur responsabilit~ sur la mortalitY. 126 EI ont Qt~ relevQs concernant 84 malades (dur~e moyenne de s~jour : 14 J). Sur les 380 prescriptions d 'ant ib iot i - ques, i l a ~t~ retenu 10 r~actions cutan~es b~nignes (9,3%) 4 surditQs, 4 insuffisances r~nales. Sur 231 patients recevant des anticoagulants, 4 h~morragies ont Qt~ not~es(1,7%) (dont I jus t i f ian t une intervention). Sur les 1442 prescrip tions de sang to ta l , globules rouges ou plasmas, 3 r~actions anormales sont survenues (dont 1 h~molyse par anticorps irr~guliers).Sur 139 sous-clavi~res, 5 pneumothorax ont ~t~ not6s (3,44%), dont 2 responsables du d~c~s. Pen- dant 74 EER par rein a r t i f i c i e l 3 malades sont d~c~d~s et I a prQsentQ un arr~t cardiaque rQversible. Sur 218 malades intub~s, i l a ~t~ not~ 1 f is tu le oesotrachQale,1 nQcrose trachQale. Sur 15 000 heures de venti lation assistQe ~ des patients sans autonomie (curaris~s) 2 d~cQs se sont produi~ (panne de respirateur, d~branchement). I I apparait que la iatrog~nie touche d'autant plus les mal~ des qu'i ls sont graves. En ut i l isant une classif ication en 3 groupes de gravit~ croissante de I ~ I I I ,23,7% des malades du groupe I (n=241) ont pr~sent~ au moins 1 El, 33,3% du groupe I I (n=51) et 37% du groupe I I I (n=27).La iatrog~- nie a ~t~ jug~e responsable de 9 d~c~s soit 2,8% de la population totale et 12,5% de l'ensemble des d~c~s. Ceux-ci concernent essentiellement des malades du groupe I .

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Evaluation de l'irradiation secondaire aux radiographies pratiqu~es au lit en reanimation m~dicale. JM BOLES,

B LE CAM, JP V~NENS, Y LE DREZEN, A BROUSSE, M GARRE, M BELLET. Unit~ de reanimation et service de radiologie CHU BREST 29279 CEdex. En raison du nombre ~lev~ de radiographies pulmonaires(RP) pratiqu~es au lit dans un service de r~animation, nous avons effectu~ une ~valuation prospective de la dose d~li- vr~e aux patients et revue par le personnel. Les RP ent ~tg pratiqu~es avec un appareil portatif de type Practix (Philips) (g~n~rateur 20 mA, 90 Kv) sur ~cran 36 x 43 avec Ecran standard (constantes pour un sujet moyen 76 Kv, ]5 mAs, distance souree-peau ]m). Des dosim~tres thermolu- minescents de fluorure de lithium sur support de Teflon (D. LIF 7.0,4 Teledynes) ont ~t~ places d'une part chez 2] patients non sElectionn~s (12 H et 9 F, Sge moyen 52 ans) sur la thyro~de, la xypho~de et les gonades, d'autre part pendant deux mois dans les ehambres et la couloir dn service (]2 lits sur 300m2). Les desim~tres ont ~t~ lus par un appareil RTL Toledo module 654 (Pitman Instr.) asso - ci~ ~ un traceur graphique type Yew 3021. La dur~e d'hospitalisation moyenne a ~t~ de 9,6 jours (] ~ 28) et le nombre moyen de RP de 6 (I ~ 21). Les r~sultats exprim~s en imRem (]O-5Sv) figurent sur le tableau ci-dessous : dose d~livrEe thyroTde xyphol de $onades moye.nne par malade 32] 364 7,9 (n = 2 ] )

moyenne par cliche 59,7 67,1 1,33 (n = I14)

384 RP ont ~t~ pratiquEes pendant les 2 mois o7 les dosim~ ~ tras ~taient fixes dens le service ; leur dose d'irradiation n'est pas mesurahle. II n'est denc pas utile de pr~- voir des mesures de radioprotection dens l'am~nagement intErieur des services de r~anlmation. Par contre, il appara~t nEcessaire de pr~voir une protection plomb~e du corps thyro~de en raison de la sensibilit~ importante de cet organe aux radiations ionisantes.

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Evaluation, iatrogEnie et informatique en reanimation

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Une complication de l'intubation nasotrach@ale prolong@e ~_~!~i!~_~!L~!~ - Apropos de 22 observations

C. BOUCHARO, B. BUI-XUAN, Y. PAGE, J. MOTIN Service de R@animation - H6pital E. H£RRIOT F 69374 LYON CEDEX 2

Une recherche syst@matjque de cette complication m@connue de l'intubation a permis de colliger 22 observations en 18 mois, chez des patients ag@s de 17 & 82 arts, la dur@e d'intubation allant de

3 ~ 65 jours.

Le diagnostic a @t@ @voqu@ devant un syndr6me f@brile, associ@ dans 13 cas ~ une rhinorrh@e. Une radiographie des sinus, selon une incidence adapt@e aux malades de R@animation, a permis de Iocaliser la sinusite (homolat@rale ~ la sonde dans tous les cas, bilat@rale dans 9 cas) et de pr~ciser son type radiologique.

Une ponction sinusienne a @t@ r@alis@e devant un aspect tad olog qua de s[nusite congestive ou exudative. Une r@tention purulente a @t@ constat@e dans 27 cas sur 31 sinusites (5 r@tentions bilat@rales). L'examen bact~riologique a isol@ des germes appartenant

la flore saprophyte des voles a@riennes (6 cas) ou d'origine digestive (11 cas), germes multiples (10 cas) retrouv@s simultanement dans la traeh@e dans 11 cas.

Un drainage a @t@ mis en place pour des aspirations et des lavages. Les signes locaux ont toujours r@gress@. 8 apyrexies franches ont @t@ obtenues, ainsi qua 4 d@fervescences thermiques d'une dur@e de I ~ 3 ]ours. La sonde est rest@e en place dans 21 cas sur 22.

Cette pathologie sinusienne lors de l'intubation, li@e ~ une obstruction ostiale par la sonde, peut @tre responsable d'un @tat f@brile, ainsi que d'une possible surinfection pulmonaire avec des

ballonnets basse pression peu @tanches.

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Une approche s~mantique d e la micro-informatique en

r~animation. B. HUET*, J.-L. POUPd~IA~ A.-L. GABR~*, H~pital

Avicenne 125 route de Stalingrad 93009 BOBIGNY - FRANCE -

Durant plusieurs mois, les donn~es utilis~es en r~animation set ~t~ ~tudi~es sur les plans fr~quence et s~mantique, ceci avant de commencer l'application micro-informatique. Le r~sultat de carte recherche s'est concr~tis~p~r 2 700 locutions or~anis~es en deux arbres. L'arbre

TI, essentisllement di~gnostique, regroups 2 500 locutions reparties en neuf niveaux ; le niveau le plus ~lev~ (z~ro) est eonstitu~ de onze rubriques repr~sentant les grandes categories de diagnostics en r~animation polyvalente : intoxication, pathologies cardiovaseulaire, gastro-ent~rologique et h~patique, m~tabolique, r~nale, chirurgicale, acidobasique, infectieuse, respiratoire, h~matolo~ique, neurologique. Le niveau i est acc~d~

travers le niveau O, les locutions du niveau i repr~sentent le typ~ de d~faillance d'un organe ou d'une fsnction -

au niveau 2, la cause de d~faill~nce est recherch~e. Les diff~rents niveaux inf~rieurs repr~sentent les ~tiolo~ies d'une d~faillanee ainsi que les diagnostics

diff~rentiels pour, un certain type d'~tiologie. L'arbre T est un arbre compl~mentaire essentiellement th~rapeuti- qua, il re~roupe 210 locutions or~Rnis~es en cinq niveaux. Les donn~es sont utilis~es dans une application miero-informatique ayant plusieurs fonctions : compte-rendu d'hospitalisation en temps r~el, aide ~ la recherche clinique, ~valuation de l'activit~, erseignement des ~tudiants.

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DE MISE ~ ~DIBE ET DE HECY~ROE BIBLICX3P~PHI~JE 5UR MI(3~OOR- DINATEUR. M. LAUR~qT Cenh-e Hospitslier de TivDli, Service de Soins Int~Tsifs - B - 7100 LA ~ - BeZiQue. Un syst~ de raise en m~iz~ des r~fO/-~'ces bibllogrsphic~a~s a ~t~ lis~ en l~age BASIC pou~ tm micrc~rdir~tet~ Hewlett Packar~ ~ 85. Cheque r~f6x~nce comprend : les noms des deux pr~nlers ~/teurs, le titre de l'article, le journal d~nt il est issu, le n ° du ~olume, les pages de d4~ut et de fin, l'2rm~e de parution, et la possibilit~ d'encoder cet a~- ticle par sept roots cl~s de quatr~ signes al~iques, issus d'un thesaurus de 299 roots clds su ~ . 01~ r~f4~m~ce est enPeglstr@e dmns tm fichier ~ acc~s s~lect/f (PJK~). Un fichier-index est ~ pour cbaque code, qui c~nti~nt, eutre l'adPesse de l'a~ticle dais ~ , les 6 autres m~ts el~s. Le lo~ieiel ~ seh]ellem~nt les permettant l'in~l~duction, le c l ~ t et l'enPegistr~,ent des r~f~- fences, alnsi que celui per~ettant la recherdne d'tre r~f~/~nce ~ partir d'tnn mot cl~, d'tr~ combir~iscx~ de roots cl~s, ou d'un mot ou ~c~upe de lettres se trouvant dans le titr~. D'a~tres pro~n~es 8ssurent la ve~ des fichiers et du logiciel, l'~dition de llsta~es de r~f~s~ces, de m~me qua la ~estion du th~smmrus et de la hste des jotnn-~m~ r~f6~n- c~s. le logiciel per~mttra bie~lt~t de modifier l'encoc~ d'une r~f~r~n- ce pr~c~demment intr~duite, et de crier tree bibllo~r~phie secondaire partir d't~e biblicg~e exista%te. Sur ~nn disque de 8 pcuces, double face et double dersit~, il y a place pour 2000 r~f6x~nces et le logiciel, condition de ne pas utiliser en moy~ne plus de 5 roots cl~s Dar artl-

cle. Sur tna disque de 5 pouces, double face et double d~nsit~, on peut ~strer 700 r~f6rences, ~ cr~dition de K~rder le logiciel sur tnn autre disque ou sur tree cassette m~n~tique. Ce logiciel foncticrne depuis environ 6 mois au Service de Soins Int~nsifs et eat ins~all~ depuis peu sur tnn microordinatsur ~ la bibliodn~que c~ntrale de l'h~pital. Ii s'~- git ~ notre ccrmai~s~nce du seul pro~r~m.~ ~-~it ~n BASIC pour tm mic/o- ordinmteu~, bud~tisable par Lm service, voire tm individu, offr~t des performances ccmparables, voir~ sup~rieur~s ~ des progr~mmes r4slis~s ~n

FO~THAN ou en Assembleur, rant du point de rue du nombr~ de r~f~r~ces qua l'on peut m~lipuler sur tnq saul disq~e, que de la vitesse de che, qui n'est le plus scuvent limit, s que par les performances de l'im-

priman~e.

Toxicologie et pharmacologie clinique - - 5 8 6 - -

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PROPOSITIONS THERAPEUTIQUES OANS L ' I N T O X I C A T I O N C Y A N H Y O R I Q U E A P R O P O S OE 24 CAS SANS M O R T A L I T E . C. BISMUTH, F. BAUD, J. PRONCZUCK de GARBINO. Cl in ique Toxicologique, H6pi ta l F. WlOAL, 2 0 0 faubourg S a i n t - D e n i s 7 5 0 1 0 PARIS - Universit~ Paris VII .

Inhib i teurs de la cy tochrome-oxydase, les cyanures entrarnent une anoxie ce l lu la i re rapidement morte' l le et sent couramment eonsid~r45 comme I 'agent suic idai re le plus s0r de notre c iv i - l isat ion.

L '4 tude [4 t rospect ive de 24 cas d ' i n t o x i c a t i o n cyanhydr ique sans mor ta l i t 4 permet d ' ins is ter sur : - la 1r4quenee des arr~ts card ioresp i ra to [ res ~ventue l lement inauguraux (7 /24) , - I ' intensit@ de I 'acidose (8 /24) qui peut & e l le-seule fa i rs suspecter I ' i n tox i ca t i on et 4valuer son inteosi t4, - la possibi l i t4 d ' i n tox i ca t i ons asymptomat iques malgr~ la prise cer ta ine suic idaire de sels de cyanure (par p@remption de eondi t ionnements vieil l is)_ Parmi ]es th4rapeut iques classiques :

les m4th4moglob in isants apparaissent ac tue l lement d~pass4s. - le t4 t rac~mate d icoba l l ique, e f f i cace mais dangereux en dehors de I ' i n tox i ca t i on cyanhydr ique, doit @tre r4serv4 aux sujets pr@sentant des signes ob jec t i f s (au m in imum @bri~t~) d' in tox ica t ion . - I ' hydroxocobo lamine , associ4e au th iosu l fa te de sodium, pra- t iquement sans e f f e t secondaire, permet une neut ra l isa t ion et une 41iminat ion r6nale rapids des cyanures ; son -e f f i cac i t~ est condi t ionn~e par I ' impor tance de la dose (au m in imum 4 c) - le t ra i t emen t symptomat ique reste essentiel, en part icul ier la vent i la t ion en oxygens put qui a permis a e l le -seu le la gu4rison d ' i n tox iea t i ons cyanhydriques, connues ou m4connues, sans t ra i t emen t ant idot ique associ4, avec des taux de cyanure spontan4ment I~ thau×. Cette s~rie apporte la not ion d 'absence de taux sanguin m a r - tel de cyanules chez le sujet prls en charge pr4coc4ment en r~animat ion.

IOO

M E C A N I S M E S ET T H E R A P E U T I Q U E S SPECIFIQUES DES R H A B - D O M Y O L Y S E S EN M I L I E U TOXlQUE. R. S U R U G U E , C. BISMUTH, M. GALL IOT, M. EL K H O U L Y Clinique Toxicologique, H6pi ta l F . W l D A L , 2 0 0 Faubourg Sa in t -Den is 7 5 0 1 0 PARIS - Universit4 Paris V I I . La survenue d 'une rhabdomyolyse en tox ico logie est fr4quente_ Elle est suspeet4e : Devant une insuff isance r4nale sans anamn~se, devant une hypertonie ayes ou sans insuff isance c i reu la to i re , devant un syndr6me neurologique d4 f i c i ta i re instal l4 au cours d 'un coma toxique, devant une hyperkal i4mie avec acidose apparemment pr imi t i ve , devant une hyper thermie non infectleuse. Elle est authent i f i~e par Haugmentat ion des C.P.K. ( 250 mUI /ml ) et de I 'aldolase plus que par la myoglobinur(e ( fugace) ou la biopsie museulaire. Nous en proposons 3 m~canismes dist incts : ( / 3 0 0 0 dossiers) 1) Les myolyses " t raumat iques" , par 4crasemen~, touche 13 % des comas toxiques avec ou sans hypoxie. Leur pronostic esl fonct ionnel : la compression exerc~e par les muscles oed~ma- tis4s peut entrai 'ner des 14sions neurologique5 d#l=initives et n~cessiter une apon4wotomie de d4chafge pr4coce_ 2) Les myolyses "d 'exe rc i ce " s'observent dans 20 % des con- vulsions toxiques, lots d ' e f f o r l s excessifs men4s sous exc i tants (amph4tamines) , Iofs des paroxysmes hypertoniques aprbs in tox ica t ion anoxiante (.oxyde de carbone), mais aussi lots des 4tats hyperanxieux (myolyses de stress)_ Ces myolyses sent just ic iables de myorelaxants centraux (benzodiaz4pines). 3) Les myolyses "m4tabol iques" (2 cas sur 1 0 0 0 in tox icat ions) -cel les d4couvertes Iors d ' in tox ica t ions 4piph4nom~nes (d~hc i t en C.P.T., maladie de Mac Ardle, hypokali4mJes & pH<l mEq 7) -cel les d~clench@es par certains m4dicaments sur anomalie muscufaire g~n4tique, d4montr4e pour les hypertherm~es ma l l - gnes, avec les curates d(~polarisants, et I 'halothane, soupqonn4e apr~)s mod i f i ca t ion dopaminergique ou adr~nergique par bu ty ro- ph4nones, LM.A.O. tr icycl iques, ph~nothiazines, dans le syndr6- me mal in des neuroleptiques. Dans les deux derni~res a f f e c - tions, le myore laxant p~riph4rique Dant lc l~ne, qui mhibe le relargage du calc ium hers du r~t iculum sarcoplasmique s'av~re e f f icace.

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INTOXICATION AIGUE PAR LE METHANOL TRAITEE PAR HEMODIALYSE

ETUDE TOXICOCINETIgUE. A. JAEGER, Ph. SAUDER, A. LUGNIER,

J. KOPFERSCHMITT et J.M. MANTZ. Service de R~animation M~dicale - H0pitel Civil - 67091STRASBOURG CEOEX. La gravit~ des intoxications par le m~thenol est due l'accumulation de m6taboIites toxiques, l'acide ~ormique

essentlellement. Une ~tude toxicocin~tique permet d'ap- pr6cier l's$~ioacit@ respective des di~6rentes th~rapeutiques ; ~puration du m~thanel, administrafiion d'~thanol qui entrave ia m~tabolisation du m~thanol. Un homme de 38 anse @t6 admis 2 heures epr~s l'inzestion valontaire de 450 ml de m~thanei put soil 354 g.

A l'admission, il pr~sentait un coma sfiads II, un @tat de choc et une acidose m~tabolique : pH 7,23 , PaCe2 40 mmHz, R.A. 17 mmol/1, trou anion±que 26,5 mmol/1. Le traitement a comport~ une ventilation arti~ioielle, l'administretion de bicarbonate [165 mmol] et d'~thanol (64 g en 9 h), un lavege gestrique et une h~modialyse (H.D.]. L'~volutioc a ~t~ Savorable en 48 heures. Etude toxicocin~tique : event st apr~s h6modialyse, les taux san~uins ~taient respectivement de 13,36 Z st 1,as pour le m~thanol, 22 mz et O m~/1 pour l'actde $ormique. L'administration d'~thanol event H.O. a entrains une sta- bilisation du taux sanzuin d'acide ~ormique. Le taux du m~thanol dens le liquide c~phalorachidien 6tait de 10,15 g/l avant H.D. et 1,53 Z/] apr~s H.D. La clearance r~nale du m~thanol variait de 1,25 & 2,38 ml/mn. Les clearances au cours de l'h~modialyse ~talent de 95,8 ml/mn pour le m~thenol, 93,8 ml/mn pour l'6thanol et 94,5 ml/mm pour l'acide {ormique. Les quantit@s de m~thanol 6pur6es ant ~t~ = 16,14 g par levage zastrique (an 30 mn), 8,27 g dens les urines (an 46 hi et 185,O6 g pa~ h~modialyse (an 6 h], Cette 6tude toxicocin6tique con~irme le r01e de l'acide formique dens la toxicit~ du m6thanol, l'e$$icaci- t~ de l'h6modialyse dams l'@puration du m~thanol et l'in- t6r~t de l'~thanol qui dimlnue la ~ormation d'acide {ormique.

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EVOLUTION AU C~ DU T~ DES P ~ PHARMACCC]]~TIQUES DE LA T ~ (}EZ DES PATI~VTS AIGUS. M. LAUR~T Centre Hospitalier de

Tivoli, Service de Soins Intensife - B 7100 LA ~ - Belgique Les par~tre~ pharmacocin~tiques publi@s poLr la Tn~ylline ont ~ g~n~ralement ~tablis chez des patients normatn< ou asthmatiques stables. Afin de d6finir i) si ces ~m-am6tmes s'appliquent aux patients aigus, autres que des asthmatiques, et 2) s'ils restent stables pendant l'6vo- lution de la maladle, nous avons @tudi~ pendant 7 jet.s 7 pati~Its. Tous souffr~ient d'L~ne pneumopathie obstructive chronique, et 6taient admls pour Line affection aigue n~cessitant soiL la raise au respirateur, soiL Ln support h~ique, soiL lee deux. Tous ont surv~u & leur s6jour aux Soins Intensifs. Ils regoivent de la Thg~ohylline en perfusion, et des dosages snnt r~is~ tous lee jou~s par radiolmmtmcess&V. A partir

du volume de distribution (Vd) et de la Cleaz-ar~e (CI) d'tne population nomnale, et de l'hisb3ire de l'administration des doses, Lme courbe de concentration plasmatique attendue est ~labor~e, qui se~a ajust~e aux taux plasmatiques mesur~s A) pendant les 48 premieres heures et B) pendant les 5 jours su/vants, en minimisant ~le fcnction d'optir~alisation

(moindre car~ des distances pcnd~r~ par les ~tres de d~part selon

le nc~hre de ~ux mesur6~). Rg~nJltats

Demi-vie (h) Vd (i/k~) CI (ml/~.min) A 10.53 .5475 ,6451 B 6.~ .4964 l.O@Dl P .25 .80 .02

Conclusions : seule la Cl est si~nificativement dlff~rente (plus ~lev~e) en ~riode B qu'en p~riode A_La variabilit~ de Vd en p@riode A se r4duit presque 1(]0 x moins en p~riode B, le Vd moyen ~tsnt tout & faiL prcche

des chiffres "normaux". Par contr., CI est su~rieur au CI attendu compte tenu de la d~t~rioration h~m3d~que des patients. On peut ~vcquer & ce prqoos la m~hodologie du dosage, ou les assertions m~Q~matiques soutendant le mod@le choisi. Ii est certain tsutefois que les manipula- tions h4~ques influencent les paraT~tres pharmacocin@tiques d'Lme mani~r~ c~i n'a pas encore ~ 6hldi~e.

Toxicologie et pharmacologie clinique - - 587 - -

103

Ana1~sie post op~ratoire par fortes doses de morphine

inject~e par vole intra-veineuse continue.

J.M. PENNEC et Y. NOVIANT ICHU BICETRE 94?20 LE KREM-

LIN 8ICETRE].

On a 6tudi6 l'analg~sie lots des 24 premieres heures

post op6rato~res, chez 40 malades ayant subi une interven

tion de chirur~ie digestive.

Les malades 6talent divis@s en 2 ~roupes rendomis~s -le groupe 1 (21 malades) recevait de la morphine p@~ vole

sous-cutan@e (SO) et ~ dosesclassiques : 10 mg 70 Kg tou tes les 8 heures.

-le groupe 2 (19 malades) reoevait de fortes doses de mor-

phine par voie intrazveine~se (I.V.) continue : dose de

charge de 0,01 mg Kg mn - pendant 'I0 mn puis d~bit d'en- , -I

tretien de I ~ 3 mg h , ajust@ selon la douleur, ia fr~

quence respiratoire, le sommeil. La fr@quence respiratoire @tait mesur~e en eontinu au

moyen d'une thermistance nasale et un d ispositif automati-

qua permettait i'arr@t dela perf~sion de morphine pour une fr@quenee respiratoire~ 12 mn . L'intensit~ (de I & 5)

et la dur@e (an mn) de la douleur ~taient estim@s par les

m a l a d e s . R~sultats : exprim~s en moyenne pour 24 h.

Groupe SC = dose de morphine 31,4 mg

Oouleun : intensit~ 3 = 87 mn, intensit6 4 - 41 mn intensit~ 5 = 35 mn. Fr~quence respiratoire : 17,9

Groupe I.V. = dose de morphine 48,7 mg Oouleur : intensit@ 3 = 41 mn, intensit@ 4 = 19 mn, inten-

Sit@ 5 = 8 mn. Fr@quence respiratoire : 15,8

{Diff@rence significative pour ces param@tres : ~ <0,01)

Cette 6tude confirme l'efficacit@ de fortes de doses

de morphine inject6e en I.V. eontinu sous le oontrBle per-

mBnent de la fr~quence respiratoire, eoupl~ & un dispositif

automatique permettant l'arr~t de l'adminietration de mor-

phine en cas de surdosage.

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EFFETS RESPIRATOIRES DE L'ADMINISTRATION INTRA-THECALE DE MORPHINE APRES CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE F. CLERGUE, C. MONTEMBAULT, O. DESPIERRES, F. GHESQUIERE, A. HARARI, P. VIARS D.A.R. - HOPITAL DE LA PITIE - PARIS - FRANCE L'injection de morphine par voie int ra- th~cale ' ( I .T.) en- traine une analg~sie profonde et de longue dur~e. Plusieurs cas de d~pression respiratoire s~v~re ont ~t~ rapport~s. Le but de ce travail ~tai t de d~terminer les effets de 2 doses de morphine I.T. sur le contr61e vent i latoire : 5 mg (groupe I ; n=10), 2 mg (groupe I I ; n=9). METHODES : 19 patients devant suoir une chirurgie abdomi- ~ t e ont ~t~ inclus dans cette ~tude. L'act iv l t~ inspiratoire centrale a ~t~ appr~ci~e par la mesure de la ventilation-minute (VE) et de la pression d'occlusion (P 0,1) au cours de la venti lat ion sous a i r et lors d'une ~preuve de stimulation au C02. Ces mesures ont ~t~ effectu~es la vei l le de l ' intervention (contr61e) ainsi que 24 heures apr~s l ' intervention avant analg~sie (n=12), et 3, 5,7,11 et 24 heures apr~s morphine I.T. dans les groupes I et I I . RESULTATS :Dans le groupe I , 9E diminue de facon s ign i f i - ~ 7 et 11 heures apr~s morphine. 2 patients ont d~- velopp~ une d~pression vent i latoire s~v6re 6 et 12 heures apr~s morphine I.T. Dans le groupe I I , la baisse de VE est mod~r~e et non signif icat ive. Au cours des ~preuves de st i - mulation au C02 la courbe de r~ponse de ~E et P 0,1 est d~ vi~e vers la droite comme en t~moigne la diminution signi- f icat ive de ~E et de P 0,1 ~ PAC02 = 60torr (VE 60, P 0,I 601. La baisse de VE 60 est maximale respectivement 11 heures (-31,8 ± 15,9%; p<O.05) et 7 heures (-17,2 ± 3,3%; p<O.01) apr~s morphine dane les groupes I e t I I . P 0,1 est augment~ de facon signif icat ive en post-op~ratoire et dimi- hue apr@s 5 mg de morphine I.T.o~ la baisse de P O,I/PAC02 et P 0,1 60 est signif icat ive. En conclusion, l 'administration de 2 ou 5 mg de morphine I.T. s'accompagne d'une d~pression respiratoire retard~e.. L 'u t i l i sa t ion de cette technique n~cessite une surveillanc~ intensive.

Documents

1 Evidence d'Une Participation Myocardique A La Rhabdomyolyse Non Traumatique