1 Le suivi du patient asthmatique Gilles Garcia Hôpital Antoine Béclère

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Le suivi du patient

asthmatique

Gilles GarciaHôpital Antoine Béclère

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• Clinique

– GINA

– Scores de symptômes

• Spirométriques

– VEMS

– Réversibilité, distension, HRB

• Biomarqueurs

– Expectoration induite

– NO et autres médiateurs inflammatoires (sang,

condensat, gaz expirés)

Evaluation

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Critères de contrôle de l’asthme évalué sur une semaine

Contrôle total Contrôle partiel Non contrôlé

Symptômes diurnes < à 2 / semaine > à 2 / semaine

> 3 des critères d’asthme

partiellement contrôlé en une

semaine

1 exacerbation*

Symptômes nocturnes /réveils

Aucun présence

Limitation des activités Aucun présence

Utilisation de β2-mimétiques d’action rapide

< à 2 / semaine > à 2 / semaine

Obstruction: VEMS ou DEP Normal (> 80%)< 80% prédit ou

meilleur

Exacerbations Aucune > 1 par an

* 1 exacerbation dans la semaine définit à elle seule le caractère « non contrôlé » de la semaine

Gina 2009

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• Objectif

– Obtenir et maintenir le contrôle des symptômes (GOAL)

• Délai pour adapter le traitement

– Contrôle obtenu : 3 mois minimum avant réduction de

palier

– Contrôle partiel : délai non précisé entre deux paliers

• Après une exacerbation :

– réévaluer entre 2 à 4 semaines

Evaluation : CliniqueComment adapter le traitement (GINA 2006)

2008

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2008GINA 2009

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5

Pas de traitement

De fond

ß2-agonistes d’action rapide à la demande

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Le Test de Contrôle de l’Asthme

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8

• Mais

– Auto-évaluation diminue les risques d’exacerbation Teeter chest

1998

– Mauvaise perception de l’obstruction Kikuchi

NEJM 1994

– Mauvaise corrélation entre symptômes et fonction Kerstjens

Thorax 1994

– Maintien du contrôle et prévention des exacerbations mais

également du déclin du VEMS Lange NEJM 1998 et O’Byrne

AJRCCM 2008

– Evaluation clinique médicale seule insuffisante Osborne Chest

1999

Evaluation : Clinique

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• Sévérité et contrôle sont évalués sur l’obstruction

bronchique

• GINA : VEMS = DEP mais pas pour ANAES, NAEPP, BTS

• Discordance démontrée entre VEMS et DEP

– Évaluation de la sévérité Llewellin respirology 2002, Aggarwal chest 2006,

Sawyer CEA 1998

– Mauvaise concordance des mesures dans le suivi du TVO entre

2 visites Gautrin Chest 1994, Tirimanna Br

J Pract 1996

Evaluation : EFRVEMS vs DEP

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Evaluation : EFRVEMS vs DEP

Gautrin Chest 1994

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• Critère de sévérité classique (GINA)

• Critère « principal » de réversibilité

• Limites: mauvaise corrélation

– Avec la dyspnée/limitation/contrôle

– Avec la distension

– (Avec la gazométrie)

• Evaluation des thérapeutiques

– Bronchodilatateurs:

• réversibilité du VEMS partiellement corrélée au bénéfice clinique

– Corticothérapie

Evaluation : EFRVEMS critère essentiel

Suivi du TVO sur la spirométrie (forte)

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• Définition : réduction des débits par rapport aux volumes– VEMS/CVL: rapport de Tiffeneau

• plus sensible que le rapport VEMS/CVF

• Utilisation de la meilleure des CV (CVL ou CVF) Celli ERJ 2003, Pellegrino ERJ 2005

– Valeur prédites et non VEMS/CVF < 70 % (BPCO)

• 5ème percentile (LIN)

• Seuil bas fixe de 70% du rapport VEMS/CVF– limite inférieure de la normale (LIN) tient compte de l’âge

– expose à un risque de faux positifs et de faux négatifs, en fonction de l’âgeHansen Chest 2007, Swanney Thorax 2008, Celli ERJ 2003, Schermer ERJ

2008

• Autres critères d’obstruction

– DEM25-75 et DEM50 ?: faible intérêt si VEMS

– Distension: VR, CRF, VR/CPT, CRF/CPT

Evaluation : EFRTVO

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Evaluation : EFRTVO

Schermer ERJ 2008

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DEM 50 chez l’adulte

1,64 RSD (ERS) Homme: ± 2,17 L/s

Femme: ± 1,81 L/s

Obstruction légère

DEM 50

L/s

Evaluation : EFRTVO

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• Ne permet pas le Dg différentiel entre asthme et BPCO

Pellegrino Chest 1998, Dales ARRD 1988,

Anthonisen ARRD 1986, Eliasson ARRD 1985

• VEMS, CVF et … VR avec un seuil significatif si gain > 12 % de

la valeur de base et > 200ml (ERS/ATS)

Evaluation : EFRTVO et réversibilité

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281 patients obstructifsCPT > 133 % th

24%

11%

22%

43%

VEMS

Non R

VEMS + CI + VR

CI + VR

L’élargissement de la notion de réversibilité à la variation de volume augmente considérablement le nombre de "répondeurs"

Evaluation : EFRTVO et réversibilité

Newton Chest 2002

Test de réversibilité dans le suivi (faible)

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• Limites du VEMS: mauvaise corrélation

– Avec la dyspnée/limitation/contrôle Martinez-Moregon J asthma 2003

– Avec la distension

• Classiquement: élévation de la CRF Gibson ERJ

1996

• Débute par l’ du VR (VR/CPT)

CPT: variable, déterminants inconnus

– Élasticité de la cage thoracique ? Gelb AJRCCM 1998

– Profil évolutif de la distension pulmonaire ?

– Moindre dans l’asthme que dans la BPCO Dykstra

chest 1999

– Augmentée dans l’asthme sévère Bumbacea ERJ 2004

Evaluation : EFRDistension

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CPTCapacité Pulmonaire Totale

CRFCapacité Résiduelle Fonctionnelle

Début de fermeture des bronchioles

Volume defermeture

VRVolume Résiduel

Capacité de fermeture


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Int’Veen AJRCCM 2000

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• Asthme sévère et non sévère avec TVO comparable

• CVF plus basse, distension majorée

• Atteinte inflammatoire des VAD ? Piégeage distal ? réversibilité incomplète ?

Sorkness JAP 2008

Suivi de l’asthme sur la distension, asthme sévère, exacerbations fréquentes (faible)

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• Amélioration plus lente que symptômes et VEMS Lundback Allergy

2007

• Recommandations internationales

– GINA, canada, NAEPP non abordée dans le suivi

– ANAES, BTS mentionnée mais pas recommandée

• Peu étudiée

– Corrélée à la diminution des exacerbations Lundback

Respir med 2006

– Surveillance guidée par HRB, plus de CSI Koenig Respir

Med 2008

– Mais aucune amélioration chez l’enfant Nuijsink ERJ 2007

– Une seule étude retenue dans les recommandations Sont AJRCCM

1999

Evaluation : EFRHRB

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Evaluation : EFRHRB

Jacob AJRCCM 1999

Pas de suivi de l’asthme sur l’HRB (forte)

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• CSI dose moyenne ou faible (≤ 1000 µg de

beclomethasone)

– Une à deux fois par an

• CSI dose forte (> 1000 µg de beclomethasone)

– Tous les 3 à 6 mois

• Mauvais contrôle

– Tous les trois mois jusqu’à obtention du contrôle

• Trois mois après chaque modification thérapeutique

• Peu étudiée

Evaluation : EFRFréquence

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• Biomarqueurs (idéalement)– Mesure objective, quantifiable (inflammation)

– Corrélée aux symptômes cliniques

– Mesure unique ou cinétique ?

• S’inscrire dans la variabilité de la maladie, la sévérité,

suivi des traitements

• Lesquels ?– Sang

• Polynucléaires éosinophiles, ECP (Eosinophil Cationic

Protéin)

– Exploration des gaz expirés

• NO expiré

• Condensat

• Mesure du CO expiré

• Mesure des hydrocarbones expirés (alcanes)

– Analyse de l’expectoration induite

Evaluation : Biomarqueurs

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• Corrélation avec inflammation bronchique à éosinophiles

• Eosinophilie au sputum et HRBKharitonov Lancet 1994

• Diminution du NO expiré après CS oraux ou inhalés

– 2-3 jours après le début d’un traitement inhalé Kharitonov

Thorax 2002

– retour du NO expiré en 3 à 5 jours après arrêt des CSI Kharitonov Thorax

2002

• Techniques de mesure (standard ATS/ERS) AJRCCM 2005

– Débit unique

– Débits multiples

• Reproductible sujets sains et asthmatiques Kharitonov ERJ

2003

Evaluation : BiomarqueursNO expiré

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50

100

150

100 200 300

V’ : débit expiratoire (ml/s)

FENO (ppb)


Georges JAP 2004

27


Pijnenburg AJRCCM 2005

28


Smith NEJM 2005

29


Shaw AJRCCM 2007

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Szefler Lancet 2008

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Evaluation : BiomarqueursExpectoration induite

Green Lancet 2002

32Green Lancet 2002


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Jayaram ERJ 2006

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Evaluation : BiomarqueursNO expiré et expectoration induite

Shaw AJRCCM 2007

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• Expectoration induite

– Phénotypes différents d’asthme réfractaire

– Eosinophilique ou neutrophilique

• NO expiré

– FENO50 par chemoluminescence est simple et reproductible Kharitonov

ERJ 2003

– Sans CSI bonne corrélation NO-éosinophilie Jatakanon

Thorax 1998

– Moins bonne sous CSI Van rensel

thorax 1999

– Tabagisme réduit le taux de NO alors que l’atopie l’augmenteBerry CEA 2005

– Moins performant dans le monitoring des asthmes réfractaires Deykin JACI

2001

– Et dans la prévention des exacerbations Leuppi

AJRCCM 2001

Evaluation : BiomarqueursConclusion

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Conclusion

• La clinique et la spirométrie

– la pierre angulaire du suivi du patient asthmatique

• La distension

– surement chez les plus sévères

• Expectoration induite

– asthme réfractaire

– prévention des exacerbation (éosinophilique versus

neutrophilique)

• NO expiré

– monitoring de l’asthme léger à modéré

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38

CPT

CRF

VR

normal A B C

VRCRFCPT

VRCRF

VR


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Résistances pléthysmo

et réversibilité

Bussamra MH, Chest 2005

Raw et sGaw plus

sensibles que le

VEMS (critères ATS)

TVO : Réversibilité

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41

80

42


Green Lancet 2002

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