Aider les hôpitaux canadiens à répondre

aux critères d’agrément pour le traitement

prophylactique des TEV

La thrombose veineuse profonde (TVP) se forme dans une veine de la jambe.

• Elle est caractérisée par de la douleur, de l’enflure ou de la sensibilité au niveau de la jambe, parfois accompagnées de rougeurs et d’une sensation de chaleur

Thrombose veineuse profonde

Embolie pulmonaire

L’embolie pulmonaire (EP) se produit lorsque le caillot de sang se détache et se déplace jusqu’aux poumons

• Caractérisée par un essoufflement, une douleur vive dans les côtes/le thorax et, à l’occasion, par une hémoptysie, des étourdissements ou un affaissement

Symptômes et signes de TVP

• Douleur à la jambe (90 %)• Sensibilité (85 %)• Œdème des chevilles (76 %)• Enflure du mollet (42 %)• Veines dilatées (33 %)• Coloration rouge foncé (30 %)• Chaleur• Rougeurs

Les TVP ne peuvent pas être diagnostiquées avec certitude d’après les antécédents et l’examen physique, même pour les patients à risque élevé.

TVP symptomatique

La majorité des patients hospitalisés

avec TVP n’auront AUCUN SYMPTÔME ni

SIGNE!

Risque de TEV chez les patients hospitalisés

Geerts WT et al. Chest 2008;358:381S-453S.

Groupe de patients Prévalence des TVP (%)

Patients malades de 10 à 20

Chirurgie générale de 15 à 40

Chirurgie gynécologique majeure de 15 à 40

Chirurgie urologique majeure de 15 à 40

Neurochirurgie de 15 à 40

Accident vasculaire cérébral de 20 à 50

Arthroplastie de la hanche ou du genou, chirurgie pour fracture de la hanche

de 40 à 60

Trauma majeur de 40 à 80

Lésion à la moelle épinière de 60 à 80

Patients aux soins intensifs de 10 à 80

Embolie pulmonaire

Risque à l’hôpital•Compte pour 10 % des décès à l’hôpital

•Au R.-U., une EP suivant une TVP cause de 25 000 à 32 000 décès chaque année1

Vérification croisée internationale de 35 000 patients hospitalisés à risque de TEV2 :•seulement 59 % des patients en chirurgie et 40 % des patients malades ont reçu la prophylaxie recommandée.

1. UK House of Commons Health Committee. HC 99. Publié le 8 mars 2005.2. Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387-394.

Caractéristiques des TEV

Selon une étude sur les TEV menée dans le comté de Worcester, au Massachusetts :•On considère que de 60 à 70 % des TEV sont provoquées par :

• une hospitalisation récente (3 derniers mois)• une chirurgie• un trauma/une fracture• une grossesse

1. Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007;167:1471-1475.2. Spencer FA et al. J Thromb Thrombolysis 2009;28:401-409.

Le risque de TEV augmente

avec le nombre de facteurs de

risque et persiste après le

congé de l’hôpital.

Histoire de Marco

Adapté de : Greer IA. Bailliere’s Clin Obstet Gynaecol 1997;11:403-430.

Le risque de TVP et d’EP est augmenté par plusieurs facteurs, notamment :Facteurs intrinsèques

au patientFacteurs liés à la

maladie sous-jacente ou à l’état

pathologique

Facteurs introduits par le traitement médical

ou la chirurgie

• Âge• Obésité• Immobilité• Antécédents de thrombose• Thrombophilie

• Varices• Insuffisance veineuse• Grossesse• Trauma• Insuffisance cardiaque/IM• Tumeur maligne

• Médicaments concomitants• Chimiothérapie• Chirurgie orthopédique• Chirurgie majeure• Césarienne

1. Les TEV sont fréquentes chez les patients hospitalisés

2. Les TEV sont mortelles (en situation aiguë et prolongée)

3. Les TEV sont évitables (de manière sûre et non coûteuse)

4. En 2011, la prévention des TEV fait partie des soins normaux de presque tous les patients hospitalisés

Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.

Justification de la thromboprophylaxie

Conséquences indésirables des TEV

$Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.

Principales étapes pour assurer la conformité à la POR :

1.Élaborer une politique/des lignes directrices écrites

2.Déceler les clients à risque et fournir une prophylaxie des TEV

3.Établir des moyens de mesurer le succès, se servir de l’information pour apporter des améliorations

4.Fournir des renseignements aux professionnels de la santé (sur les risques et les mesures préventives)

1. Engagement de l’hôpital; comité, leadership2. Respect des lignes directrices de l’ACCP 3. Politique écrite de l’hôpital sur la prophylaxie4. Simplicité et normalisation de la politique 5. Utilisation de modèles de réquisition clinique, de

réquisitions informatisées6. Obligation de prendre une décision quant à la prophylaxie7. Participation de tous – médecins, infirmières,

pharmaciens, patients8. Vérification et rétroaction pour améliorer les meilleures

pratiques

8 étapes :

Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.

Stratégies de l’établissement en vue d’améliorer le succès des

thromboprophylaxies

Tous les patients hospitalisés qui n’ont pas de contre-

indication devraient suivre une thromboprophylaxie des

TEV

Histoire d’AudreyAprès avoir attendu une semaine pour avoir sa chirurgie et faire enlever avec succès une tumeur bénigne, Audrey a subi une embolie

pulmonaire.

Nous avons déjà suffisamment peur et avons des inquiétudes, face à la chirurgie ou à la principale raison qui nous amène à l’hôpital. Nous comptons sur vous pour nous mettre au courant des complications possibles. Pour moi, ce caillot de sang a été plus effrayant et pire que ma tumeur au cerveau et mon opération.

Cette expérience avec un caillot de sang a marqué ma vie. C’était l’expérience la plus effrayante et la pire que j’ai jamais eue et j’en suis restée craintive et anxieuse.

« Ma demande aux professionnels de la santé : assurez-vous d’avoir l’attention de la personne et qu’elle comprenne vraiment ses risques et ce qui peut être fait pour prévenir les caillots dans le sang. »

• Une politique écrite de l’hôpital sur la prophylaxie des TEV

• Une politique de refus de la prophylaxie pour tous les patients hospitalisés malades ou devant subir une chirurgie

• L’intégration de la prophylaxie des TEV aux modèles de réquisition clinique

La politique garantit que la prophylaxie est envisagée, ce qui entraîne un moins grand nombre de TEV dans les hôpitaux

L’engagement de l’hôpital envers la prophylaxie des TEV devrait inclure :

• Simplicité = un seul choix

• Avantages de l’héparine de faible poids moléculaire (HFPM), par rapport à l’héparine non fractionnée (HNF) :

• Administration uniquotidienne• Plus faible taux de thrombopénies

provoquées par l’héparine• Disponible en seringues préremplies

Politique écrite de l’hôpital sur la prophylaxie - Simplicité

• En raison des différences dans la taille et la charge des molécules d’HFPM, celles qui ont une chaîne plus longue et une charge plus importante, comme la tinzaparine, ne semblent pas nécessiter d’ajustements de la dose chez les patients :• dont le fonctionnement rénal est altéré1

• atteints d’insuffisance rénale2,3

• en hémodialyse2,3

• Une réduction de la dose peut être nécessaire avec les HFPM à chaîne plus courte (p. ex. énoxaparine)

Usage de l’HFPM en présence d’insuffisance rénale

1. Mahé O et al.Thromb Haemost 2007;97:581-586.2. PROTECT Investigators. N Engl J Med 2011;364:1305-1314. 3. Nutescu EA, et al. Ann Pharmacother 2009;43:1064-1083.

1. Engagement de l’hôpital; comité, leadership continu

2. Politique écrite de l’hôpital sur la prophylaxie

3. Simplicité et normalisation de la politique

4. Utilisation de modèles de réquisition clinique et/ou de réquisitions informatisées comportant la prophylaxie

5. Obligation de prendre une décision quant à la prophylaxie (c.-à-d. politique de refus)

6. Participation de tous – médecins, infirmières, pharmaciens, patients

7. La vérification et la rétroaction sont essentielles afin d’évaluer le succès et de déceler les problèmes

Mise en œuvre

Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.

96 %

Succès de la politique et de l’incorporation de la prophylaxie convenable* (utilisée chez les patients de médecine interne générale)

9 %

2003 2007 2008 2009

21 %

100 %

75 %

50 %

25 %

0

60 %

* selon la vérification directe des dossiers

Amélioration de la qualité en action!Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.

La vigilance est primordiale :Prophylaxie convenable* des patients de médecine interne générale

9 %

2003 2007 2008 2009 2010

21 %

100 %

75 %

50 %

25 %

0

60 %

96 %*selon la vérification directe des dossiers

Nous avons célébré trop vite!

72 %

Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.

Trousse à composantes multiples pour les hôpitaux canadiens

• Meilleures pratiques relatives à la prophylaxie des TEV

• Modèle de réquisition clinique• Matériel pour la vérification• Matériel pour la formation

des professionnels de la santé

• Matériel pour l’éducation des patients

Contenu

• Reginald E. Smith, Ph.D. Pharm, CCRT, (président), spécialiste en pharmacie clinique, clinique des thromboses, C.-B.

• William Geerts, M.D., FRCPC, directeur national, prévention des TEV, Soins de santé plus sécuritaires maintenant!, spécialiste des thromboembolies; professeur de médecine, University of Toronto, Ontario

• Artemis Diamantouros, B.Sc. Pharm, MEd, coordonnatrice nationale, prévention des TEV, Soins de santé plus sécuritaires maintenant!; pharmacienne AC, Ontario

• Glenn Whiteway, B.Sc. Pharm, Ph.D. Pharm, chef de pharmacie clinique, professeur auxiliaire, Université Dalhousie, N.-B.

• Mary Pederson, B.Sc. Pharm, chef de pratique clinique, Alberta• Patrick Robertson, B.Sc. Pharm, Ph.D. Pharm, chef, services

pharmaceutiques, Saskatchewan• William Semchuk, M.Sc., Ph.D. Pharm, FCSHP, chef, services

pharmaceutiques, Saskatchewan• Ritesh Mistry, M.D., CCFP, hospitaliste, professeur adjoint de clinique,

Université McMaster, Ontario

Élaborée par des experts canadiens

• Sylvie Desmarais, M.D., FRCPC, CSPQ, interniste en médecine vasculaire, Québec

 • Jim Douketis, M.D., FRCPC, FACP, FCCP, professeur, McMaster

University, Ontario

• Jannine Kassis, M.D., FRCPC, hématologue, professeure de médecine, Université de Montréal, Québec

• Robin McLeod, M.D., FRCSC, FACP, professeur de chirurgie et de politique de la santé, University of Toronto, Ontario

• Otto Moodley, M.D., FRCP, hématologue clinique, Saskatchewan

Revu par des experts canadiens

Prévention des TEV chez les patients hospitalisés : Résumé des bonnes pratiques

Dose selon le poids vs dose fixe• Les doses fixes d’HFPM dans des seringues

préremplies (c.-à-d. 4500 unités de tinzaparine, une fois par jour, par voie sous-cutanée) constituent le schéma le plus simple pour la plupart des patients

• Les patients obèses (>100 kg, IMC >35 kg/m2) ont besoin de doses plus élevées d’HFPM que ceux qui ne sont pas obèses

• Utiliser la dose fixe pour les patients pesant de 50 à 100 kg et ajustez la dose pour les autres

Prévention des TEV chez les patients hospitalisés :

Résumé des bonnes pratiques

Posologie de la tinzaparine en fonction du poids• de 50 à 100 kg : 4500 unités de tinzaparine, une fois

par jour, par voie sous-cutanée• < 50 kg : 3500 unités de tinzaparine, une fois par jour,

par voie sous-cutanée

Un modèle de réquisition clinique pour une population en majorité obèse peut nécessiter deux ou trois intervalles de poids avec des seringues préremplies.

• de 100 à 150 kg : 10 000 unités de tinzaparine, une fois par jour, par voie sous-cutanée

• de 151 à 200 kg : 14 000 unités de tinzaparine, une fois par jour, par voie sous-cutanée

Prévention des TEV chez les patients hospitalisés :

Résumé des bonnes pratiques

Incorporer la prophylaxie dans le modèle de réquisition clinique

Lignes directrices pour la prévention des TEV

* Se servir de son jugement clinique pour soupeser le risque de thromboembolie veineuse, par rapport au risque de saignement.

* Se servir de son jugement clinique pour soupeser le risque de thromboembolie veineuse, par rapport au risque de saignement.

Contre-indications à la tinzaparine

Sensibilisation