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Analyse des causes souches
et TEV nosocomiale
Artemis Diamantouros, Lynn Riley,
Valentine Valenzuela, Bill Geerts
Le 16 avril 2015
« Votre patient a souffert de TEV – que s’est-il passé? »
Welcome to our francophone attendees
Bienvenue à nos participants francophones Hélène Riverin Conseillère en sécurité et en amélioration Safety Improvement Advisor
Objectifs
Au terme de cet appel, vous serez en mesure de :
1. Décrire le processus de l’analyse des causes
souches (ACS) et de l’analyse par agrégat, de même
que leur rôle en amélioration de la qualité
2. Comparer et distinguer les diverses approches de
collecte de données sur la TEV nosocomiale
3. Identifier une approche d’amélioration de la sécurité
des patients qui conviendra à votre établissement
Nos conférenciers aujourd’hui
Bill Geerts Artemis Diamantouros Lynn Riley Valentine Valenzuela
Ordre du jour
1. Bref survol de l’analyse des causes souches
2. Mesurer la performance par rapport à la
prévention de la TEV
3. Utiliser l’ACS pour améliorer la qualité de la
prévention de la TEV
Analyse des causes souches (parfois appelée analyse des incidents et
accidents)
Lynn Riley, RN
ISMP Canada
ISMP Canada
ISMP Canada est un organisme sans but lucratif indépendant voué à la réduction des préjudices évitables causés par les médicaments.
Notre objectif consiste à créer des systèmes fiables et sécuritaires de gestion des médicaments, quel que soit l’environnement.
www.ismp-canada.org
www.cmirps-scdpim.ca
ISMP Canada
Comment pouvons-nous efficacement analyser les incidents et accidents?
Cadre canadien d’analyse des incidents (CCAI) 2012
• Mise à jour du Cadre de travail canadien sur l’analyse des causes souches (ACS) de 2006
• Conçu conjointement par l’ICSP, ISMP Canada, Saskatchewan Health, Patients pour la sécurité des patients du Canada (un programmme de l’ICSP dirigé par les patients) avec l’aide de from Paula Beard, Carolyn Hoffman et Micheline Ste-Marie
Gather
information
Analyze
information
Identify contributing
factors
Develop and prioritize
recommended actions
What
happened?
Why did it
happen?
What can
be done to
reduce the
likelihood of
recurrence?
Implement, Evaluate,
Share LearningWhat has
been
learned?
Le continuum de gestion des incidents
Méthodes d’analyse des accidents
Analyse des accidents individuels • Analyse d’un accident unique visant à identifier
les facteurs contributifs reliés aux systèmes sous-jacents
• Comprend une analyse exhaustive et une analyse concise de l’accident
Analyse par agrégat • Analyse d’un ensemble de rapport comprenant
des facteurs communs pré-définis dans le but d’atteindre un objectif précis
Stratégies d’analyse qualitative décrites dans le Cadre canadien d’analyse des incidents et accidents
Analyse par agrégat:
Analyse d’un ensemble de rapports comprenant des facteurs communs pré-définis dans le but d’atteindre un objectif précis
Examen de plusieurs événements à la fois plutôt qu’un seul en les regroupant par thèmes (de composition ou d’origine)
Échelle de gravité nulle, basse ou modérée du préjudice (ou échappées belles)
Génère d’utiles connaissances organisationnelles et/ou systémiques
que d’autres méthodes ne peuvent fournir
Incident Analysis Collaborating Parties. Canadian Incident Analysis Framework. Edmonton, AB: Canadian Patient Safety Institute; 2012. Incident Analysis Collaborating Parties are Canadian Patient Safety Institute (CPSI), Institute for Safe Medication Practices Canada, Saskatchewan Health, Patients for Patient Safety Canada (a patient-led program of CPSI), Paula Beard, Carolyn E. Hoffman and Micheline Ste-Marie.
Dans le cadre d’un programme d’amélioration continue de la qualité
L’analyse par agrégat peut contribuer à deux étapes cruciales du processus d’amélioration continue :
- Identifier les secteurs d’amélioration à haut impact
- Faciliter le développement de systèmes efficaces et d’amélioration du processus
Deux approches complémentaires
Analyse quantitative (« les chiffres »)
- Résume les données sur les accidents liés à la médication
- Statistiques descriptives (comme des tableaux de distribution de la fréquence)
Analyse qualitative (« les anecdotes »)
- Analyse de données narratives (« les anecdotes »)
- Méthodes de recherche qualitative
- Analyse des accidents individuels et par agrégat
Survol des stratégies d’analyse
des incidents médicamenteux
Medication
Incident Data
Quantitative Analysis Qualitative Analysis Individual Incident Analysis
(Comprehensive & Concise) Multi-Incident Analysis
Analyse par agrégat : un processus en 7 étapes
Résumé
Analyse par agrégat : Analyse des champs de données réservés aux anecdotes dans un groupe de rapports impliquant un facteur commun prédéfini
Maximise l’efficacité de l’analyse (analyse un seul groupe d’accidents à la fois)
Processus en 7 étapes
Ateliers de l’ISMP Canada
20 mai 2015 Atelier d’analyse par agrégat – Toronto
22 mai, 2015 Cadre d’analyse des incidents : Atelier “former les formateurs” (PESP - Canada) - Thunder Bay (Ontario)
11 et 12 juin 2015 ACS et AMDE dans la pratique pharmaceutique - Toronto
Faites la demande pour un atelier personnalisé d’ACS/d’analyse des incidents et accidents en anglais ou en français à
Tools
L’auto-évaluation Hospital Self-Assessment for Anticoagulant Safety (HSASAS) sert à :
Sensibiliser aux pratiques exemplaires en matière de sécurité des anticoagulants
Établir une base de référence pour les efforts déployés à l’hôpital pour améliorer la sécurité de l’utilisation des anticoagulants et à évaluer les progrès dans le temps de ces stratégies et de ces pratiques.
https://mssa.ismp-canada.org/hsasas
Nous vous invitons à déclarer les accidents liés à la médication
Déclaration par les professionnels de la santé https://www.ismp-canada.org/err_report.htm Déclaration par les consommateurs www.safemedicationuse.ca/
2. Mesurer la performance par rapport à la
prévention de la TEV
Bill Geerts, MD, FRCPC
Consultant en thromboses, Sunnybrook Health
Sciences Centre;
Professeur de médicine, Université de Toronto;
Chef national, prévention de la TEV, Soins de santé
plus sécuritaires maintenant!
Évaluation du succès des programmes de
prévention de la TEV
Essentielle pour mesurer l’effet des travaux liés à
la sécurité des patients et l’amélioration de la
qualité
Deux types de résultats :
1. Mesure de processus – pourcentage de patients
à risque de TEV qui reçoivent la
thromboprophylaxie appropriée
2. Mesures cliniques – TPV, EP, complications
Avantages associés à l’observance de la
vérification
Simple, rapide, peu coûteuse
Peut être effectuée à l’aide des dossiers
pharmaceutiques informatisés
Application de règles normalisées d’éligibilité et d’options
de thromboprophylaxie acceptables
Possibilité de vérifier l’hôpital au complet
Possibilité de comparer les unités/services dans le
temps
Possibilité de se comparer à d’autres établissements
Genre d’unité
Nombre total de
patients
Nombre de
patients exclus
Prophylaxie
indiquée
Prescription de la prophylaxie appropriée
2012
2013
2014
2015
2012
2013
2014
2015
2012
2013
2014
2015
2012
2013
2014
2015
Toutes les unités de chirurgie
221 233 223 199 46 30 37 57 175 203 186 142 86%
93% 96% 90%
Toutes les unités médicales
207 187 210 209 54 43 63 72 153 144 147 137 78%
90% 87% 92%
Toutes les unités majeures de soins intensifs
44 42 51 48 11 6 9 13 33 36 42 35 94%
94% 98% 91%
Toutes les unités de soins de courte durée
472 462 484 456 111 79 109 142 361 383 375 314 301 (83%)
351 (92%)
347 (93%)
286 (91%)
Prophylaxie appropriée* par groupes d’unité
*définie comme conforme aux politiques de Sunnybrook
Limites associés à l’observance de la
vérification
Portée habituellement limitée (unité/service unique)
Habituellement, portrait du soin pris à un moment
précis
La vérification ne se porte habituellement que sur la
prophylaxie « optimale », mais plutôt sur « n’importe
quelle » ou « une prophylaxie sur la liste »
Si la politique locale n’est pas optimale, la conformité
peut ne pas mener à de meilleurs résultats
Substitut aux résultats d’importance clinique
Vise souvent le mauvais auditoire p.ex., infirmières ou
pharmaciens plutôt que les prescripteurs
Impact discutable sur le personnel soignant
Évaluation du succès des programmes de
prévention de la TEV
Il est essentiel de mesurer l’impact sur la
sécurité des patients et l’amélioration de la
qualité
Deux genres de résultat :
1. Mesure des processus – pourcentage de
patients à risque de TEV qui reçoivent la
thromboprophylaxie appropriée
2. Mesures cliniques – TPV, EP, complications
Méthodologie des vérifications portant sur
les résultats cliniques
1. Données rétrospectives provenant
des dossiers médicaux
2. Recherches prospective de cas en
temps réel
3. Recherche de cas en temps réel +
rétroaction
Deux types de vérification de la TEV
nosocomiale en temps réel
1. Tous les événements (étude scientifique)
- prend beaucoup de temps
2. Événements représentatifs (initiative d’amélioration
de la qualité)
1
2
Limites associés à la vérification des
résultats cliniques (TEV)
Difficulté à retracer tous les cas de TEV
nosocomiale
La recherche des cas, l’examen des détails
et l’analyse de la cause souche exigent
beaucoup de ressources
Beaucoup de cas de TEV nosocomiale
surviennent après le congé
Relativement peu de cas par unité – peut ne
pas être impressionné par les résultats
Approche de Sunnybrook
1. Données rétrospective provenant des dossiers
médicaux
2. Recherche prospective de cas en temps réel
3. Recherche de cas en temps réel et commentaires Essayer de trouver autant de cas symptomatiques
confirmés de TEV nosocomiale que possible
Essayer de les trouver aussi vite que possible après le
diagnostic
Effectuer une analyse des causes souches sur ces cas
Tous les cas identifiés de TEV nosocomiale sont versés
dans une base de données
Rétroaction rapide auprès de l’équipe de soins si la
thromboprophylaxie n’était pas optimale
3. Utiliser l’ACS pour améliorer la qualité de la prévention
de la TEV
Val Valenzuela, RN
Infirmière spécialisée en thrombose, Sunnybrook HSC
Artemis Diamantouros, BScPhm, PhD
Pharmacienne en transfert de connaissances, Sunnybrook HSC; Coordonnatrice nationale, prévention de la TEV, Soins de santé plus sécuritaires maintenant!
Amélioration de la qualité de la TEV
en temps réel
Méthodologie
Recherche des cas: liste provenant de l’imagerie médicale de cas
positifs de débit sanguin dans les jambes + service quotidien de
thromboembolie
Cas : symptomatiques, cas confirmés de TVP ou d’EP plus de deux
jours après l’admission et moins de deux mois après le congé
Analyse normalisée des causes souches des facteurs contributifs et
de causalité
Le patient a-t-il reçu la thromboprophylaxie appropriée, selon la
politique de Sunnybrook?
1. TEV potentiellement évitable : rétroaction écrite auprès de l’équipe de
soins du patient
2. TEV « non évitable » : inscrire dans la base de données de la TEV
nosocomiale
TVP/EP nosocomiale symptomatique (de plus de deux jours avant l’admission à deux mois après le congé)
Thromboprophylaxie appropriée*
Thromboprophylaxie suboptimale*
(= potentiellement évitable)
Analyse des causes racine (facteurs contributifs et de causalité)
Apporter de la rétroaction à l’équipe de soins
Inscrire dans la base de données
Revoir la politique et les lignes directrices liés à la
TEV * selon la politique et les lignes directrices sur prophylaxie de la TEV de Sunnybrook
Exclusions :extrémités supérieures,
abdomen, SNC, incident
TVP/EP nosocomiales, 2011-2014 (n = 198; 4,7/mois)
Thromboprophylaxie appropriée* (133 = 67 %)
Thromboprophylaxie suboptimale*
(= potentiellement évitable)
(65 = 33 %)
Analyse des causes souches
Apporter de la rétroaction à l’équipe de soins
Inscrire dans la base de données
Revoir les politiques et lignes directrices liés à la
TEV
1,5/mois
* selon la politique et les lignes directrices sur la prophylaxie de la TEV de Sunnybrook
0
2
4
6
8
10
12
TEV nosocomiale par Mois
(2011-2014)
Total/mois :
15 12 13 10 12 14 20 29 26 16 18 13
0
2
4
6
8
10
12
TEV nosocomiale par Unité de soins (2011-2014)
Total/unité de soins :
3 1 2 4 14 1 5 18 38 23 2 2 3 0 2 3 21 33 5 1 1 5 3 6 0 2
0
2
4
6
8
10
12
TEV nosocomiale par service clinique
(2011-2014)
U-VTE
P-VTE
Total/service clinique:
3 1 0 0 18 48 16 1 17 1 0 24 0 0 28 2 3 5 1 1 0 22 7 0
Gyn ChiGen Chir NS Ortho Trauma OncMed ChiCar MedG Cardio
1.6%
1.4%
1.2%
1.0%
0.8%
0.6%
0.4%
0.2%
0
Adm. 1 036 3 148 1 536 1 757 2 066 2 852 1 285 8 761 2 591 31 106
TEV noso.
14 37 15 13 15 14 2 10 0 137
1,35 % 1,18 % 0,98 % 0,74 % 0,73 % 0,49 % 0,16 % 0,11 % 0 0,44 %
TEV nosocomiale par service clinique
(2011-2013)
Services avec > 1000 admissions
TEV nosocomiale potentiellement évitable
65 cas potentiellement évitables de TEV nosocomiale, de juillet 2011 à décembre 2014
22 (34 %)
18 (28 %)
15 (23 %)
4 (6 %)
3 (5 %)
2 (3 %)
4 (6 %)
Limites associés à ce type de vérification
de la TEV nosocomiale
Sous-estime les véritables taux de TEV
nosocomiale
- OK : nous ne cherchons pas à cerner tous les
cas
Exige beaucoup de temps pour trouver un
nombre « raisonnable » de cas
- de 30 à 60 minutes par semaine
Avantages à ce type de vérification de la
TEV nosocomiale
Identifie les résultats pertinents en termes
cliniques (« patients ayant vraiment subi un
préjudice »)
Jette un aperçu qui ne pourrait être vu avec
d’autres méthodes de vérification
Rétroaction en temps réel (l’équipe de soins
connaît/ se souvient du patient)
Complément aux vérifications de conformité
Peut inciter à modifier les politiques et les
lignes directrices
Mrs. Jones.
Messages à retenir
L’analyse des causes souches est un puissant
outil d’amélioration de la qualité
- Accidents individuels
- Par agrégat
L’ACR s’utilise aussi amélioration de la qualité de
la prévention de la TEV
Apporte un aperçu unique sur les soins et peut
contribuer à changer la culture Gardez le moral – on peut vaincre les caillots!
« Prendre le pouls » - Sondage
Directives pour télécharger le certificat
1
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5
8
9
Merci!
Questions, commentaires,
suggestions?
Comment Soins de santé plus
sécuritaires maintenant! peut-il
vous venir en aide?
Artemis Diamantouros 416-480-6100, poste 3654
Courriel : [email protected]
Bill Geerts
Courriel : [email protected]
