1 Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003 Surveillance en santé publique Robert Jean FREUND

1Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003

Surveillance en santé publiqueSurveillance en santé publique

Robert Jean FREUNDRobert Jean FREUND

Epidémiologiste, Epidémiologiste,

Département Politiques et InstitutionsDépartement Politiques et Institutions

ENSPENSP

RennesRennes


Plan suivi (1) :Plan suivi (1) :• Contexte historique et Introduction

• Définitions :

– observation, vigilance, veille sanitaire

– la surveillance (HCSP, CDC, Canada)

• Buts de la surveillance

• Utilisation de la surveillance

• Place de la surveillance

• La surveillance en France, en Europe et dans le monde

• Qualité des systèmes de surveillance


Plan suivi (2) :Plan suivi (2) :• Qualité des données et SI

• Un exemple cocasse en Lituanie !

• Discussion : les systèmes de surveillance produisent ils des informations « décisionnelles »?

• 2 exemples très « décisionnels » : – légionellose et infection nosocomiale

• Les outils de la surveillance : – le SIEL, système d ’information épidémiologique local.

• Conclusion


Le contexte historique :Le contexte historique :

les « affaires » 70 - 95les « affaires » 70 - 95la décentralisationla décentralisationla géographie retrouvéela géographie retrouvéel


Les « affaires » :Les « affaires » :

• Le contexte des affaires de santé publique :

– « La défaite de la santé publique », Aquilino MORELLE, 1996

• Intérêt de la surveillance en santé publique, pour pouvoir

• alerter, • agir, • suivre et• évaluer.


Les « affaires » :Les « affaires » :

• 1/- Les crises sanitaires :

amiante (1970), sang contaminé (1983), hormone de croissance (1980), ESB (1990), etc ...

– absence d ’information ?

– lenteur de l ’information ?

– méconnaissance de l ’information disponible ?


Les « affaires » : étiologie du mal ….Les « affaires » : étiologie du mal ….

• Manquait - on vraiment d ’informations ?– vraisemblablement pas, la documentation

scientifique existait (1983 pour le VIH, 1980 pour l ’hormone de croissance)

• Il existait dans les années 80 probablement un problème de diffusion de l ’information

• La pratique de l ’utilisation rapide de l ’information pour l ’action d ’urgence était peu développée.


Les « affaires » : les leçons ...Les « affaires » : les leçons ...

• Les systèmes de surveillance doivent donc assurer :

– la collecte rapide et de qualité des données sur le terrain

– la mise à disposition en temps opportun des données et de l ’information utile à la décision

lors des crises sanitaires.


La décentralisation :La décentralisation :

• Avant la décentralisation, beaucoup de SI ont une architecture pyramidale, avec une remontée lente des données jusqu ’au sommet.

• La production descendante d ’informations prend alors jusqu ’à 2 ans. Ces délais qui résultent de l ’organisation sont un frein à l ’évaluation de la qualité des données et à la réactivité du système.

• Les changements qui interviennent à partir de 1982 sont propices à la création de SI non plus pyramidaux descendants mais décentralisés et ascendants, selon le modèle des CDC, Atlanta, USA.


La géographie retrouvée :La géographie retrouvée :

• 3/- Emergence ou réemergence de l ’analyse géographique en santé:

• La pratique de l ’observation de la santé au niveau local ou régional a permis au concept de territoire de réemerger.

• Les inégalités régionales de santé longtemps ignorées voire refusées comme réalité, sont désormais bien établies .


La géographie retrouvée :La géographie retrouvée :

• Désormais le niveau local constitue le premier granule géographique permettant de définir un territoire. (« bassin de santé, aire d ’attraction, grappe - cluster épidémiologique, zonage,… ») est reconnu.

• Cette perspective géographique modifie les conditions de la planification (planification normative ? ).


IntroductionIntroduction


Objectifs :Objectifs :

• Cette présentation se propose :– de définir ce qu ’est la surveillance en santé

publique– de montrer ses buts et objectifs– de présenter les utilisations de la surveillance– d ’identifier sa place en santé publique ainsi

que les acteurs qui participent à cette activité– d ’identifier son rôle dans l ’aide à la décision.


Objectifs :Objectifs :

– de sensibiliser les acteurs à l ’importance :• du recueil de données• du traitement des données• de l ’élaboration d ’une information utile• de la publication et de la communication

– de montrer l ’importance de l ’approche épidémiologique en santé publique


Définition de la surveillanceDéfinition de la surveillance


Définitions :Définitions :

• Quelques définitions d ’autres termes avant la surveillance:

• 1/- Observation de la santé :

« recueil d ’informations de base ayant pour objectif la gestion du système de santé et son amélioration à travers l ’étude de phénomène de santé à moyen et long terme. Peut intéresser l ’état de santé et ses déterminants »

(HCSP, 1994)


Définitions :Définitions :• 1/- L ’observation de la santé : les ORS



• 2/- Vigilance :

« surveillance des effets inattendus ou indésirables liés à la toxicité ou dangerosité des produits à usage thérapeutique » (ADSP, 1994, n°8)



• 3/- Veille sanitaire :



• 3/- La veille sanitaire en France :


Les définitions de la surveillance :Les définitions de la surveillance :

• 1/- « recueil d ’informations ciblé sur des situations pathologiques avec pour finalité l ’alerte et l ’intervention rapide. Il s ’agit donc d ’une observation à court terme ».

HCSP, 1994.

• Définition restrictive, certes, comme on va le voir, mais qui a le mérite de bien séparer les fonctions.


Les définitions de la surveillance :Les définitions de la surveillance :• Définition du « Réseau de surveillance du

Canada » :


Les définitions de la surveillance :Les définitions de la surveillance :

• Définition des CDC, USA : • “Ongoing, systematic collection, analysis, and interpretation of

health-related data essential to the planning, implementation, and evaluation of public health practice, closely integrated with the timely dissemination of these data to those responsible for prevention and control.”

• Procédure permanente et systématique de recueil, d ’analyse et d ’interprétation des données de santé nécessaires à la planification, la mise en place des services et l ’évaluation des pratiques en santé publique, qui permet de fournir rapidement et en temps opportun les informations aux responsables de la prévention et de la lutte [contre les maladies].


Buts, utilité, utilisation et place Buts, utilité, utilisation et place de de

la surveillance en santé publiquela surveillance en santé publique


Buts de la surveillance :Buts de la surveillance :

• Buts selon les CDC :

• Évaluer le niveau de santé publique• Définir les priorités de santé publique• Evaluer les programmes• Stimuler la recherche

• Des buts très généraux …..


Utilisation de la surveillance :Utilisation de la surveillance :• Selon les CDC :

– estimer l ’importance d ’un problème

– déterminer la distribution géographique

– décrire l ’histoire naturelle de la maladie / du problème

– formuler des hypothèse et stimuler la recherche

– évaluer les mesures de lutte

– monitorer les problèmes en évolution

– monitorer les pratiques de santé publique

– faciliter la planification


Utilisation de la surveillance :Utilisation de la surveillance :

• Quelques critique de l ’approche CDC :– Une approche trop englobante qui finit par

reprendre une part très importance du champ d ’action qu ’est la santé publique.

– Inconvénient : cette approche ne favorise pas l ’identification et la reconnaissance des partenaires.

– Une approche très formelle qui tient peu compte des spécificités culturelles et politiques.


Utilisation de la surveillance :Utilisation de la surveillance :

• Réseau de surveillance du Canada :


Place de la surveillance :Place de la surveillance :• La surveillance est donc en lien avec :

– les services de santé publique et de soins sur le terrain pour le recueil des données

– les services d ’observation pour les problèmes émergents et nouveaux

– les différents échelons locaux, régionaux et nationaux pour la gestion des risques :

• alerte• action / programme• recherche


Place de la surveillance :Place de la surveillance :

– les institutions de recherche en santé

– les différents échelons locaux, régionaux et nationaux pour la planification et l ’évaluation :

• actions / programmes

– les différents media permettant de publier (« dissemination ») les données pour les mettre à disposition

• La surveillance est donc une activité ( et non un service) qui a une place centrale au sein des différents services de santé publique.


Place de la surveillance :Place de la surveillance :

• La surveillance en santé publique correspond à :

– une approche transversale ( / différents services de santé)

– une approche pluri - disciplinaire et pluri - professionnelle.

La surveillance, méthode descriptive, est jugée peu valorisante dans les cours classiques d ’épidémiologie ; c ’est souvent une discipline relativement méconnue.


La surveillance en FranceLa surveillance en France


La surveillance en France : les agencesLa surveillance en France : les agences

• Les agences :


La surveillance en France :La surveillance en France :

• L ’InVS :



• L ’InVS :


InVS : données de surveillanceInVS : données de surveillance



• Les Centres nationaux de référence :


La surveillance en France :La surveillance en France :• Les réseaux sentinelles : Sentiweb

• Le réseau des médecins sentinelles comprend 500 médecins généralistes sur le

territoire soit près de 1%


SentiwebSentiweb


Sentiweb : Sentiweb : vers vers sentiwebsentiweb


Les GROG : Les GROG : groggrog


Les ORS : fnorsLes ORS : fnors

• But :


Les ORS :Les ORS :• Les tableaux de bord de bord régionaux :


Les ORS : Les ORS : score score détaildétail

• Les ORS :– un système d ’information cohérent : Score-

Santé (site FNORS)


Score-Santé (site FNORS)Score-Santé (site FNORS)

• Nombre de cas de SIDA :



• Autres dispositifs:

– les enquêtes de prévalence ; ex: les infections nosocomiales

– les vigilances : hemo, toxico, pharmaco



La surveillance : quelques résultatsLa surveillance : quelques résultats

• Les maladies à déclaration obligatoire : mdo mdo2 guidesurv vih


La surveillance : quelques résultatsLa surveillance : quelques résultats

• Les maladies à déclaration obligatoire :


Listériose :Listériose :

• Source : IVS


Listériose :Listériose :

• Maîtrise des épidémies


Légionellose :Légionellose :


Légionellose :Légionellose :

Source : InVS 2001


SIDA :SIDA :


SIDA :SIDA :

Ivs 2001

Grève des MISP 11/98 ---> 04/2000



La surveillance en EuropeLa surveillance en Europe


Surveillance en Europe :Surveillance en Europe :



1/- 1/- OMS12/- OMS12/- OMS2OMS2

3/- Exemple :3/- Exemple :




Eurosurveillance :Eurosurveillance :

1/- Hebdo1/- Hebdo

2/- Mensuel2/- Mensuel




Surveillance au R.U. :Surveillance au R.U. :

1/- Index thématique1/- Index thématique

2/- Exemple12/- Exemple1

3/- Exemple23/- Exemple2




EuroHIV :EuroHIV :

1/- HIV1/- HIV

2/- Bulletin2/- Bulletin




EuroTB :EuroTB :

1/- EuroTB suite1/- EuroTB suite

2/- Un exemple2/- Un exemple






Surveillance en Europe : EpiNorthSurveillance en Europe : EpiNorth


Surveillance en Europe : Surveillance en Europe : EWGLI guideline EWGLI guideline


La surveillance dans le mondeLa surveillance dans le monde



- France

- Indicateurs





- Les CDC


Qualité des systèmes de Qualité des systèmes de surveillancesurveillance


Surveillance : qualité des systèmes et évaluationSurveillance : qualité des systèmes et évaluation

• Quelques critères d ’évaluation :– importance en santé publique : gravité, fréquence,

mortalité prématurée (APVP), coût, actions de prévention possibles

– clarté et utilité des objectifs– simplicité et adaptabilité– acceptabilité– sensibilité et VPP (valeur prédictive positive)– représentativité– « timeliness » = réactivité + opportunité– coût– production de recommandations et aides à la décision


Surveillance : qualité des systèmes et évaluationSurveillance : qualité des systèmes et évaluation

• Un référentiel d ’évaluation solide :

– Guide pour l ’évaluation


Importance de la qualité des donnéesImportance de la qualité des données

• Comme dans toute chaîne, la fiabilité de l ’ensemble d ’un système d ’information correspond à celle du maillon le moins fiable !

• Le maillon le moins fiable est bien souvent celui du recueil de l ’information sur le terrain

• Il est donc essentiel que la qualité des données soit assurée dès le recueil de l ’information.


Importance de la qualité des donnéesImportance de la qualité des données

• La validation des données à la source repose sur:

– L’application des règles d ’évaluation des données : représentativité, reproductibilité, validité, réactivité et opportunité.

– La valorisation rapide au niveau local grâce à un SI performant

– La publication et la communication des informations

– La maintenance de la cohérence avec les autres niveaux.


Importance de la qualité des données : un exemple en LituanieImportance de la qualité des données : un exemple en Lituanie

Taux p. 100 000

6.45 … 16.99

17.00 … 25.38

25.39 … 30.47

30.48 … 36.72

Jonavos

Kaisiad.

Kauno

Kaunas

Kedainiu

Prienu

Raseiniu

Taux p. 100 000

6.45 … 16.99

17.00 … 25.38

25.39 … 30.47

30.48 … 36.72

36.73 … 90.00

90.01 … 240.00

Carte 1

Maladie de Lyme

Romainiai

Silainiai

Vilijampole

Centras

Zaliakalnis

Dainava

Petrasiunai

Panemune

Sanciai

Aleksotas


Importance de la qualité des données : un exemple en LituanieImportance de la qualité des données : un exemple en Lituanie

• La Maladie de Lyme :

– un spirochète Borellia burgdorferi, transmis par les tiques

– donc fréquente dans les zones rurales

– plutôt inattendue avec un maximum de fréquence en centre urbain !!

• Traduit simplement un très important biais de recrutement (sélection) !!!


DiscussionDiscussion


Les systèmes Les systèmes

de surveillance en santé publiquede surveillance en santé publique

produisent - ils produisent - ils

une information utile ?une information utile ?


Discussion : un sytème de surveillance produit - il des Discussion : un sytème de surveillance produit - il des informations utiles à la décision ?informations utiles à la décision ?

• Le fossé connaissance <----> action

• Le problème de l ’intégration des différents SI :

– statistiques

– épidemiologiques

– de management

• L ’information est - elle en forme décisionnelle ?

– indicateurs

– scénarios

– recommandations

– prévisions


Discussion : un sytème de surveillance produit - il des Discussion : un sytème de surveillance produit - il des informations utiles à la décision ?informations utiles à la décision ?

• « Une connaissance possède une valeur décisionnelle si elle permet d ’expliciter un ou plusieurs critères utilisés dans la prise de décision ».

– William DAB, in « La décision en santé publique », 1993.


Les SSSP produisent de l ’information décisionnelleLes SSSP produisent de l ’information décisionnelle

• Données et information en forme d ’indicateurs et de tableaux de bord :– InVS– FNORS



• Cartes :

(Atlas de la santé

en France)



• Prévisions : (Source : InVS)



• Détection de seuils épidémiques : (Source : InVS)



• Les recommandations :

– La coqueluche : guide

– Méningite



• Les évaluations :

– Dépistage du cancer du sein

– Texte complet


2 exemples très 2 exemples très « décisionnels » :« décisionnels » :

• 1/- Légionellose et voyage : le travail de EWGLI

signalement des

hôtels non conformes !


2 exemples très « décisionnels » :2 exemples très « décisionnels » :

• L ’enjeu de la surveillance des infections nosocomiales !

• 1/- L ’enquête nationale de prévalence • 2/- Le projet HELICS-ICU

• Vers une surveillance européenne des infections nosocomiales dans les unités de soins intensifs

• SRAS (SARS) et infection nosocomiale (OMS)• Le site Nosobase• L ’exemple d ’un CCLIN• Données CCLIN - Ouest


Les outils de la surveillance :Les outils de la surveillance :

le SIEL, le SIEL, système d ’information système d ’information épidémiologique local.épidémiologique local.


SIEL, quelles fonctions ?SIEL, quelles fonctions ?

• Collecte des données avec contrôle de qualité• Validation locale immédiate =

– 1/- Analyse immédiate des données– 2/- Production d ’informations à usage local– 3/- Rétro - information des partenaires– 4/- Publication des informations (bulletins,

Internet)• Cohérence avec les autres niveaux administratifs• Assure la « timeliness », i.e. alerte au bon

moment


SIEL, quels outils !SIEL, quels outils !

• EpiInfo 6.04d, EpiData, EpiInfo2002• Pack bureautique Bidulsoft Office 19xx ou 200x !!

– Traitement de texte– Tableur– Navigateur

• Package statistique type SAS, SPSS, Stata, BMDP


SIEL, quels outils !SIEL, quels outils !• EpInfo 604d :

– Programme DOS compatible en version d avec les processeurs rapides

– outil remarquable malgré son aspect médiéval

– en particulier, les outils d ’ANALYSIS sont à l ’heure actuelle sans équivalent pour la surveillance :

• fonctions d ’agrégation spatio - temporelle• génération des rapports de surveillance par

SURV


SIEL, quels outils !SIEL, quels outils !• EpiData :

– un portage Windows a minima, mais efficace, simple et pratique des 3 programmes :

• EPED• ENTER• CHECK

– quelques lacunes : pas de fonction INCLUDE

– des développements en cours : menu WINGLUE (= EPIGLUE), EpiAnalysis en 2003 ?)


SIEL, quels outils !SIEL, quels outils !

• EpiInfo2001, 2002 et EpiInfo 3 : SIEL, quels soucis !!

– Un programme en VB de BidulSoft : le VB est en voie d ’abandon!

– Un développement toujours inachevé avec des bugs

– Lourd, lent, complexe, peu performant, difficile à charger et diffuser


SIEL, quels outils à l ’avenir ?SIEL, quels outils à l ’avenir ?

• Période intermédiaire : EpiData, EpiAnalysis et Winglue

• Projets Européens pour définir de nouveaux standards de surveillance ( GB, France, Portugal, Espagne(?), Pologne, Lituanie,..)

• EpiInfo 6.04d : à titre d ’exemple


ConclusionConclusion


Conclusion :Conclusion :• La surveillance permet :

– d ’établir la connaissance des phénomènes (histoire naturelle, changements, …)

– d ’évaluer avant et après action ou programme– d ’établir la répartition géographique– de suivre l ’évolution dans le temps– de mesurer des flux – de fournir une information réactive– de contribuer à la définition des priorités et la planification des

programmes– de constituer des éléments de comparaisons internationales– de fournir des aides à la décision, notamment pour l ’allocation de

ressources


Conclusion :Conclusion :

• La surveillance occupe une place importante dans le processus de décision et d ’évaluation.

• C ’est aussi une activité importante dans le dialogue entre partenaires et avec les usagers (espace de concertation ?)


Je vous remercie de votre attention.Je vous remercie de votre attention.

Documents

1 Robert J. FREUND Surveillance en santé publique Master Complexes pathogènes tropicaux novembre 2003 Surveillance en santé publique Robert Jean FREUND