« Résumé » du congrès.

29ème Réunion du Collège Lorraine de Médecine d’Urgence.

1er décembre 2009, Dr SCHMUTZ Thomas.

MONITORAGE DU CO2 EXPIRÉ

✪ Le monitorage du CO2 expiré: de la théorie à la pratique. F. VERSCHUREN, N. DELVAU, F. THYS

✪ Indications de la capnographie en préhospitalier et aux urgences. F. RAYEH-PELARDY, G. RICHARD, J.-Y. LARDEUR

Le monitorage du C02 expiré:

- Incontournable dans les quartiers opératoires et les unités de soins intensifs.

- Le CO2 n’est pas seulement un vulgaire déchet du métabolisme cellulaire: rôle tampon.

- Reflète fidèlement la ventilation d’un patient.

- Rôle important dans la perfusion cérébrale.

PaC02 PvC02 HC03- C02 tc

GDS + 6 mmHg valeur calculée l’avenir Référence hemoD stable

•  La courbe de capnographie:

•  EtC02

Angle α : si patho obstructive : + obtus ( gène à élimination du C02)

Le CO2 expiré, ce qu’il représente:

(1) reflet de la production de CO2 au niveau tissulaire. (2) de son transport dans le sang veineux puis les artères pulmonaires. (3) et de son élimination par les poumons.

(3): principal intérêt du CO2 en médecine d’urgence monitorage de la ventilation. ★ Une exception : l’ACR

Différence PaCO2/EtCO2-Gradient PaCO2/EtCO2.

✓ Patient intubé sur détresse respi: Altération de la ventilation/perfusion (pathologie pulmonaire) : obstacle à la bonne élimination du CO2 par diffusion au sein du poumon. CO2 s’accumule dans le sang au détriment de sa sortie buccale: gradient PaCO2/EtCO2. ✪ Connaître la valeur de la PaCO2.

  Ventilation d’un traumatisé crânien.

✓  Monitorage d’un patient pour éviter hypopnée ou apnée: ✪ analyse de la courbe.

Indications capnographie en ventilation controlée:

✓ Vérification intubation endotrachéale: • Incidence intubation difficile en préhospitalier 4 à 16% (Adnet et al. Ann Emerg Med 1998 ) • Auscultation pulmonaire: méconnait intub oesoph dans 0,4 à 15%, voir 32% des cas si non expérimenté (Katz et al. Ann Emerg Med 2001) • Capno: méthode de référence. Fx+/FX-. 6 cycles ventilatoires.

✓ Surveillance du patient ventilé: extubation accidentelle. • Décrêt du 5/12/94: « trachée intubée » = monitorage continu du CO2 expiré

✓ Optimisation de la ventilation: • EtCO2 permet d’optimiser la ventilation en pré-hospitalier, mais se rappeler qu’elle ne reflète en rien la PaCO2 (gradient).

✓ Evaluation hemodynamique: • Hypotension artérielle: chute de la valeur de l’EtCO2 sans modif du capnogramme. • Intérêt pronostic dans l’ACR: Seuil de 10 mmHg à 20 min. (levine et al. N Engl J Med 1997) • ACR: EtCO2 très élevée: origine asphyxique. • Diminution progressive EtCO2: ACR #

Indications capnographie en ventilation spontanée:

✓ Monitorage d’une procédure de sédation: l’apparition d’une hypopnée ou d’une apnée précède de plusieurs minutes la survenue d’une désaturation au pulse oxymètre. Attention, une hypoventilation en respiration spontanée se traduit par une chute importante d’ETCO2.

✓ Monitorage de l’état de conscience patient au cours d’une IMV.

✓ Evaluation spasticité bronchique et évolution sous traitement.

✓ Diagnostic d’exclusion d’embolie pulmonaire.

Artéfacts en capnographie:

En respiration spontanée:   adjonction d’O2 par masque: EtCO2,   valeur EtCO2 peu fiable pour refléter PaCO2 puisqu’elle est soumise à de nombreuses variations de respiration en respiration (polypnée ou angoisse).

SESSION COMMUNE SFMU / SRLF : EFFETS CARDIO-VASCULAIRE DES INTOXICATIONS MÉDICAMENTEUSES

✪ INTOXICATION PAR LES CARDIOTROPES L. DUCROS , F. LAPOSTOLLE , B. MÉGARBANE

  Urgence vitale sous estimée en France.

  Peu de données épidémiologiques. (Adnet et Al. Réanimation 2005)

  La présence d’un choc lors d’une intoxication est synonyme de surmortalité.

  Eventail large de produits cardiotoxiques, bcp plus large que la seule classe de médicaments de cardiologie: - psychotrope (ATD TC, méprobamate), - antalgiques (colchicine, dextropropoxyphène), - drogues (cocaïne, amphétamines), - produits industriels (cyanure), - produits agricoles (organophosphorés), - produits domestiques (monoxyde de carbone), baies, plantes, venins…

  Le mécanisme du choc varie: ino-, dysfct diast, trd, tdc, myocardites toxiques, nécrose myocardique, hypovolémie, vasodilatation artérielle ou veineuse….

  Bétabloquants: • antagonisent de façon compéti t ive et spécif ique les récepteurs beta1adrénergiques. • Antiarythmiques de classe II de Vaughan-Williams • Action chrono-, ino-, dromo-, bathm- • Famille des bb hétérogène • Propanolol/acébutolol: 80% mortalité. • Sotalol (classe III):allonge QT-torsades de pointe. • 3 tableaux cliniques:

asymptom/ bradyc sans collapsus (! Sotalol fc>80)/ choc cardiogénique ou ACR.

 Inhibiteurs calciques: • Bloquent l’entrée du Ca2+ dans la cellule. • Choc cardiogénique (ino-) + vasoplégie. • Effet chrono- et dromo- • Tableau clinique: tr hemodynamique et ECG

 Inhibiteurs des canaux sodiques: • Effet SM ou quinidine like lié à l’inhibition des canaux sodiques. • Nombreux toxiques.

• Conséquence sur ECG: aplatissement onde T, allongement QT (sauf IC) et allongement des QRS (bloc de conduction intra-ventriculaire). • Taille des QRS: signe de gravité (arythmie ventriculaire). • HypoK: gravité.

  digitaliques:

• Inhibition pompe Na+/K+/ATPase • Troubles digestifs et visuels inhabituels évocateurs • Anomalies cardiovasc H6 • Tdc, tdr… • Décès: FV (65%), asystolie (25%), insuffisance circulatoire (10%).

Régulation:

• Rôle du régulateur: interrogatoire du patient et/ou de ses proches sur la prise de médicaments cardiotropes ou la présence d’une ordonnance contenant de tels médicaments.

• Si intoxication symptomatique: indication large de médicalisation.

• Recherche précoce d’une place en réanimation.

• Si toxicité potentielle limitée, dose ingérée faible et patient asymptomatique: transfert non médicalisé vers SU.

• Le régulateur doit s’assurer de la disponibilté des antidotes (digitaliques) et réperer les intoxications graves qui doivent être orientées vers centre spécialisé.

Démarche diagnostique:

• Repose sur anamnèse, examen clinique.

• ECG obligatoire et répété. • Signes associés (toxidrome) peuvent orienter vers toxiques en cause (effets anticholinergique: ATD TC, effet opioïde du dextropropoxyphène, effet adrénergique de la cocaine, bradycardie des BB…) • PA peut être faussement rassurante: rechercher marbrures, allongement du TRC, diminution diurèse.

• Examens biologiques simples: kaliémie, gds, lactates… • Analyse toxicologique • Méthode diagnostique de la défaillance circulatoire: au sau: ECG, PI, SU, echo. puis: cathé droit, PiCCO…

Stratégie de prise en charge:

✪ Objectif: maintien d’un état circulatoire satisfaisant: -PAS>90 mmHg -FC>50/min -disparition des signes d’hypoperfusion périphérique

✪ Charbon activé à dose répétée si forme à LP.

Traitement symptomatique:

•  IOT indications larges.

•  Remplissage vasculaire: ttt initial de l’hypotension. •  Si collapsus et bloc de conduction ventriculaire(QRS>0,12 sec) lié à ESM: ★ bicarbonates ou lactates de sodium molaire.

(Bicarb 8,4% 250 cc à répéter si QRS ne s’affinent pas). •  Si remplissage inefficace: catécholamines.

  Troubles de conduction: atropine. Si échec isuprel (attention: effet vasodilatateur) voir EES.   Troubles du rythme ventriculaire: pas d’antiarythmiques. Si mauvaise tolérance: CEE. Sulfate de Mg (prévention récidives). Respecter hypoK associée à ESM.

Traitement antidotiques:

  BB: dobutamine voire isoprénaline en 1ere intention. Glucagon en seconde intention (10 mg bolus puis 2 à 5 mg/h).

  Inhibiteurs calciques: chlorure de calcium à 10% 0,2 mL/kg ivl puis 0,2 mL/kg/h. insuline euglycémique.

  Intoxication par la chloroquine: une stratégie validée:

dose supposée ingérée>4g, PAs<100 mmHg, durée QRS>0,10 s (au mieux mesurée deriv DII à 50 mm/sec) - Adrénaline à augmenter par palier de 0,25γ/kg/min - Ventilation assistée systématique (risque cardiovasc et inhalation, pas de spécificité pour induction) - Diazépam 2mg/kg en 30 min SE puis 2-4 mg/kg/j. Controversé.

  Intoxication aux digitaliques : un antidote validé - fragment Fab des ac antidIgoxine (digidot®, digibind®)

- hyperK: signe d’intoxication grave.

- Facteurs de mauvais pronostic: ✪ âge>55 ans, ✪ sexe masculin, ✪ cardiopathie préexistante, ✪ survenue d’un BAV quel que soit le degré, ✪ bradycardie>60/min (réfractaire à atropine), ✪ hyperK >4,5 mmol/L.

- Fab/digitalique: incapable de se fixer sur ATPase membranaire. - Début effet 60 min, max dans les 4H. - Digidot®: 1 flacon neutralise 1 mg de digitalique. - Digibind®: 1 un flacon neutralise 0,5 mg de digitalique. - Effets 2ndr rares.

Assistance circulatoire périphérique pour les intoxications aux cardiotropes:

 technique d’exception, invasive, nombreuses complications

 Doit être proposée dans l’état de choc cardiogénique réfractaire ou ACR persistant survenu devant témoin et réanimé sans retard.  Pas d’étude validant formellement les indications.

 Doit être mise en place précocement (avant défaillance multiV, difficilement réversible.

Doses supposées ingérées : rapprocher d’un centre spécialisé.

TRAUMATISÉS GRAVES : TRAUMATISÉ THORACIQUE

✪ Exsufflation, drainage, thoracostomie J.-S. DAVID , L. GERGELÉ , O. FONTAINE , A. LEVRAT

Technique de drainage

•  Exsufflation à l’aiguille:

–  Simple, rapide, pas de CI. –  Désinfection cutanée, ponction au 2é EIC sur ligne médioclav (à hauteur de

l’angle sternal, à 3 travers de doigts de la ligne médiane), bord > côte inf. –  Cathé veineux court monté sur seringue vide à la main. –  Désadapter seringue dès l’apparition air dans seringue.

–  Echecs: mauvaise indication (intub selective) -> risque d’hemo/pneumo. kt trop courts (40% des échecs, Davis et al. Prehospital Emerg Care 2005) Aiguille inf 4,5 cm insuff chez 20% H et 30% F (Zengerik et al, J Trauma 2008)

Technique de drainage

•  Drainage thoracique:

–  Sites d’insertion: •  Abord antérieur: 2 EIC sur ligne médioclav (en dd: artère mamaire

interne), difficile chez obèse ou musclé, inesthétique, inadapté pour drainage épcht liquidien.

•  Abord lat ou axillaire: 4 EIC sur ligne axillaire moyenne, +++ si liquidien, necessité mobilisation du mbre >, permet d’orienter drain.

Technique de drainage –  technique:

•  Débute par une thoracostomie. •  Asepsie chir / AL avec ponction jusqu’à espace pleural (diag +) •  Incision linéaire horizontale 2-3 cm (permet introduction d’un doigt dans la plèvre:

thoracostomie de sauvetage), dissection kocher, franchissement espace pleural, ouvrir la pince dans tous les plans.

•  Introduction drain: au mieux trocart de Monod, trocart de Joly. •  18 à 24 Ch si aérique. •  28 à 36 Ch si liquidien. •  Pno: en ht et en avt •  Hemo: en bs et en arr •  Polytraum: en ht et en arr (association hemo/pneumo fqte) •  Bourse / point en U •  Dépression 20 cm H2O si syst d’aspi disponible voir siphonage avec valve antiretour

(heimlich: pompage manuel, sens de la flèche, pb si caillotage, sac plein)

Technique de drainage –  Pleurocath®:

•  Petit calibre (8 Ch). •  Tendance à se boucher rapidemment.

–  Autotransfusion: •  Utile et parfois salvatrice. •  <15 cm H20: risque d’hémolyse traumatique.

–  Gestion du drain rigoureuse: •  Raccords apparents / Jamais clampé. •  Risque infectieux faible: 2 à 9%, diminue si drainage complet hémothorax. Atb: non •  Complications… •  Contrôle de la perméabilité : oscillation du liquide.

–  surveillance: •  Auscultation/palp thorax (emphy sc) •  Contrôle tuyau et réceptacle •  Aspect et quantification liquide, Bullage ? (si +++: plaie trachéo-bronchique) •  RP

Technique de drainage

•  Thoracostomie latérale de sauvetage:

–  1er temps de la mise en place d’un drain thoracique. –  Situation d’extrème urgence, procédure simplifiée.

•  Bras en abd •  Incision large de 4 à 5 cm •  4 ou 5ème EIC sur ligne médioaxillaire •  Plans sous cutanés disséqués à la Kocher ou effondrés au doigt •  contact du doigt avec poumon: confirme ouverture de la plèvre

•  Indic: pno compressif si echec exsufflation, acr réfractaire post traum (bilat)

Indication de drainage en pré-hospitalier •  Sujets controversés •  Certains auteurs: aucune indication •  Pour d’autres: pneumo ou hemo symptomatique, voir compressif et acr traum •  Limite: risque d’erreur diagnostique •  Echo : eliminer diag diff (atelectasie/rupt diaph) •  Prendre en compte: experience du praticien, délai vers sauv, mode de transport.

•  1: exsufflation aiguille, 2: si échec ou détresse vitale majeure: thoracostomie +/- 3:pose du drain.