2.-10.03-nourisson-florian

APPAREIL LOCOMOTEUR ANATOMIE ET PHYSIOLOGIEMembre infrieur: Myologie, nvralgie et anatomie dynamique

03 octobre 2013NOURRISSON Florian L3Appareil LocomoteurPr. Champsaur16 pages

Membre infrieur: Myologie, nvralgie et anatomie dynamique

A. La Cheville

I. L'articulationLes surfaces articulaires de la cheville sont entre le talus et les os de la jambe : articulation talo-crurale : c'est une articulation trochlenne = 1 seule degr de libert.

Schma du membre infrieur, vue antrieure

1/16

Plan

A. La Cheville I. L'articulation II. Moyens d'union passif III. Moyens d'union actif : muscles

B. La rgion du pied I. L'arche mdiale II. L'arche latrale III. L'arche transversale

C. Amplitudes articulaires du membre infrieur I. La hanche II. Le genoux III. La cheville

D. Vascularisation du membre infrieur I. Les artres du membre infrieur II. Les veines du membre infrieur III. Les nerfs du membre infrieur


Les surfaces osseuses mises en jeu :

- surface mallolaire mdiale (articulation sur le tibia) qui est recouverte de cartilage, concave dans le plan sagittal et convexe dans le plan frontal.

- surface mallolaire latrale (articulation sur la fibula), recouverte de cartilage galement.

Les 2 os (tibia et fibula) sont relis par une syndesmose qui est une articulation sans degr de libert. Ils sont souds l'un contre l'autre par du tissu fibreux (= membrane interosseuse qui se termine en bas par les ligaments tibio-fibulaire antrieur et postrieur)

Cheville droite, vue infrieure

La syndesmose est importante car en cas de fracture des os de la jambe, donc fracture de la membrane interosseuse, il y a un diastasis, c'est dire que les os s'cartent l'un de l'autre, ce qui dstabilise la cheville.

2/16


- Tenon de la mortaise = surface articulaire du 3me os qui entre en jeu, le talus. Cette surface du talus rpond parfaitement aux surfaces articulaires des os de la jambe.Son dos est convexe sagittalement, concave dans le plan frontal et rpond au pilon tibiale. Cette surface se prolonge mdialement pour donner la surface mallolaire tibiale: en forme de virgule.Il y a deux tubrosits, un processus latral et un col. Il spare la partie postrieure s'articulant avec la jambe de la partie antrieure articule avec le tarse antrieur.

Les surfaces recouvertes de cartilage : trochle suprieure, surface mallolaire mdiale (rpond au tibia) latrale (rpond la fibula) et la tte du talus qui transmet les forces de la jambe vers le naviculaire. Le talus transmet aussi en arrire et en bas des forces vers le calcanus.

Le Talus (important) : a une forme particulire qui donne la forme du pied : axe entre l'articulation talo-crural et l'axe de la tte de 115 Il existe un valgus physiologique du pied d'environ 5.

I. Moyens d'union passif

a) La capsule articulaireUne capsule articulaire (en rouge sur schma prcdent et violet sur schma d'avant) s'insre sur tout le pourtour des surfaces articulaires, sauf au niveau du col du talus o elle s'loigne de la surface articulaire pour s'insrer 1cm en avant.La capsule synoviale tapisse la couche interne de la partie fibreuse de l'articulation.

La cheville est une articulation stable, trs peu touch par l'arthrose. Elle est surtout touche par des fractures ou entorse des ligaments qui entranent alors une entorse de la cheville.

b) Les ligaments latraux

3/16


L'entorse de la cheville touche le plus souvent ces ligaments latraux.

L'extrmit infrieure du tibia est plus basse en arrire qu'en avant, c'est ce qu'on appelle la troisime mallole de DESTOT. C'est un des moyens de stabilit de l'articulation car elle permet de lutter contre le recul du talus.

La surface articulaire du talus est convexe dans le plan sagittal.Le talus s'articule :

par sa tte, en avant avec l'os naviculaire (qui s'articule avec les 3 os cuniformes) et en bas et en dehors avec le calcanum.

Le calcanum s'articule avec l'os cubode. Le talus s'articule par 3 articulations spares avec le calcanum.

Il existe un tage, le sinus du tarse : entre les 2 os (talus et calcanus) il y a un petit espace occup par les ligaments.

La capsule de l'articulation talo-crurale (qui s'insre en haut la limite articulaire, en avant au niveau du col du talus) est renforce par 3 ligaments insrs sur la fibula :

Talo-fibulaire antrieur qui est le premier touch lors des entorses de la cheville. Permet le mouvement d'extension et de rotation.

Calcano-fibulaire nat de la mallole latrale et se porte en bas et en arrire pour rejoindre le calcanus.

Talo-fibulaire postrieur trs court et s'insre sur la face mdiale de la mallole latrale et sur la partie postrieure du talus.

Sont reprsents galement les deux ligaments tibio-fibulaire antrieurs et postrieurs sur le schma prcdent. (pas la membrane interosseuse). L'ensemble de ces ligaments assure une trs forte cohsion dans le plan antro/postrieur.

c) Ligaments mdiaux

4/16


Sur le calcanus existe un processus mdial = sustentaculum tali

Le ligament collatral mdial est en 2 faisceaux, un superficiel et un profond :- le profond est constitu de faisceaux antrieurs et postrieurs : tibio-talaire ant. et post.- le faisceaux superficiel, s'insre sur le naviculaire, le calcanus (sustentaculum tali) : il est pais, de

forme triangulaire.

II. Moyens d'union actif : muscles

Ce sont des muscles qui maintiennent l'articulation dans sa conformation physiologique.Il sont :1)Postrieurs avec le triceps sural qui se termine en tendon dAchille (= tendon calcanen)

2) Latraux avec les muscles fibulaires : - le court fibulaire qui s'insre sur la base du 5me mtatarsien.- le long fibulaire qui passe sous le cubode. Ces 2 muscles sont spars par une poulie au niveau du

calcanus = la trochle fibulaire.Si entorse ligamentaire, ce sont ces muscles qui stabilisent la cheville latralement. Si les traumatismes sont rpts, ils peuvent se luxer, c'est dire sortir de la trochle dans laquelle ils cheminent.

3)Mdiaux : 3 muscles passent au niveau de la mallole mdiale : le muscle tibiale postrieur (TP) le muscle long flchisseur de l'hallux (LFH) (sur le gros orteil) le long flchisseur des orteils (LFO).

Ces muscles participent la stabilisation mdiale de la cheville.

A retenir : c'est une articulation superficielle, lieu d'entorses, le plus souvent latrales. Elle est facilement accessible l'examen clinique car superficielle, et donc palpable pour dtecter un point douloureux.Dans des conditions particulires, on a besoin d'examens paraclinique comme la radio, une chographie ou une IRM (pour voir notamment si l'insertion ligamentaire est touche...)

B. La rgion du pied

Anatomie du pied = anatomie de la vote plantaire.L'architecture du pied est faite de faon que la plante du pied prsente 3 arches. Le pied prsente 3 points dappuis :

la tubrosit du calcanus en arrire la tte du 5me mtatarsien la tte du 1er mtatarsien, ces deux derniers tant en avant.

Les arches sont tendues entre ces 3 points d'appuis. Il y a une arche longitudinale mdiale, une autre longitudinale latrale et une transverse. C'est sur ces 3 points que repose le poids du corps.Par l'adaptation des votes, on peut s'adapter la surface du sol (pente, reliefs..)

5/16


I. L'arche mdiale

C'est l'arche la plus haute. Elle repose sur la tubrosit du calcanus.En avant, le calcanus s'articule avec le talus, et le naviculaire (qui s'articule avec le talus et le calcanus). Cet os naviculaire est la cl de vote de l'arche mdiale. Il est 15mm du sol.En avant du naviculaire, les os cuniformes mdial, intermdiaire, et latral.En avant du cuniforme mdiale il y a le 1er mtatarsien dont la tte repose sur le sol.Arche mdiale = tte du calcanus - naviculaire - tte du 1er mtatarsien.

Cette arche tient par des ligaments plantaires qui unissent les tarses postrieur (calcanus et talus) et antrieur (naviculaire, 3 cuniformes et le cubode). Entre ces tarses, c'est l'articulation de Chopart = articulation mdio-tarsienne.3 ligaments interviennent : calcano-naviculaire (non reprsent), plantaire entre hallux et cunforme, plantaire entre cunforme et mtatarsien.On retrouve l'action des muscles (aussi stabilisateurs de la cheville) qui permet la mise en tension du pied : tibiale postrieur TP + long flchisseur de l'hallux LFH+ le long flchisseur des orteils LFO. Chacun de ces muscles tire la plante des pieds vers le haut.

2 autres composantes sont juste plantaires : le ligament glnode qui recouvre toute la plante du pied le muscle court abducteur de l'hallux qui s'insre aussi sur la tuberosit du calcanus et la base de la

premire phalange de l'hallux.On peut avoir une anomalie de la statique du pied (pied creux, pied plat), due une anomalie osseuse (mauvais axe du talus, fracture du calcanus...), une anomalie ligamentaire (trop faible pour rsister aux contraintes...), ou musculaire (maladies neurologiques...)

6/16


II. L'arche latraleCette arche est plus basse que l'arche mdiale.

Sur une vue latrale de la vote plantaire : Font partie de l'arche : le calcanus, le cubode qui est la cl de vote de cette arche latrale et se trouve 3-5 mm du sol, puis la tte du 5me mtatarsien qui repose au sol.Cette arche est sous-tendue par des ligaments :

- le calcano-cubodien = un ligament plantaire- court abducteur du 5me orteil qui s'insre sur la base de la 1ere phalange du 5eme orteil et la

tubrosit du calcanus (non reprsent) On retrouve l'action des 2 muscles : Long Fibulaire et Court Fibulaire

III. L'arche transversale

7/16


Dernire arche : On fait une coupe qui passe par les ttes des mtatarsiens.La cl de vote de cette arche est la tte du 2me mtatarsien. 2 moyens de fixation de cette arche :

- Les ligaments intermtatarsiens plantaires- Et les ligaments du chef transversal du muscle adducteur de l'hallux qui s'insrent sur les ttes des

autres mtatarsiens.

C. Amplitudes articulaires du membre infrieur

I. La hanche

Schma : Bassin (trapze) avec 2 positions de membre infrieur diffrentes.L'articulation de la hanche est sphrode => 3 degrs de libert.

vu de profil : les amplitudes : 15 en extension90 quand on garde la jambe tendue (flexion)140 si on plie la jambe (flexion du genou)

dans le plan frontal : la hanche peut faire une adduction de 30et une abduction de 45

La rotation : en vue suprieure du bassin et de la pointe des pieds : Rotation externe de 45Rotation interne de 35

8/16


II. Le genoux

L'articulation du genoux a 2 degrs de libert : 1 prdominant (de flexion) et un accessoire (rotation) Si hanche tendue, flexion de 120 Si hanche flchie, on peut faire une flexion de 140 Si genoux flchis, on peut raliser une rotation du genou de 10 en dedans et de 30 en dehors.

III. La cheville

L'articulation de la cheville a 1 degr de libert.Mouvement de flexion-extension :

flexion de 20 30 extension est de 30 60 selon les individus.

La cheville ne permet pas de mouvement de rotation. (les autres mouvements possibles comme la rotation sont dus aux autres articulations du tarse mais pas de la cheville en elle-mme)

9/16


D. Vascularisation du membre infrieur

Importante connatre pour les artriopathies du membre infrieur pouvant conduire une ischmie aigu qui est une urgence fonctionnelle. Cette vascularisation peut tre compromise par les fractures dplaces.

I. Les artres du membre infrieur

Toute la vascularisation du membre infrieur repose sur les bifurcations de l'aorte qui donneront par la suite l'artre iliaque externe, qui donne la plus importante vascularisation du membre infrieur. Quand elle traverse le ligament inguinale elle devient l'artre fmorale.Sur vue antrieure (ci-dessus) :L'artre iliaque (A.I) commune se divise en :

A.I.interne qui vascularise surtout le petit bassin, A.I.externe qui passe sous le ligament inguinal pour devenir l'artre fmorale (voir cours

prcedent triangle fmoral et rapports)L'artre fmorale donne rapidement (4cm aprs ligament inguinal) l'artre fmorale profonde. L'artre fmorale descend jusqu'au niveau du genou, au dessus du condyle mdial o elle traverse le tendon du muscle grand adducteur pour venir la face postrieure du genou et donner l'artre poplite.

10/16


Avant, l'artre fmorale donne des collatrales : 1) Pour la paroi abdominale : a) artre circonflexe iliaque externe

b) artre pigastrique externe ( l'intrieur de la paroi abdominale)

2)Pour les organes gnitaux externes : 2 artres pudendales externes3)Pour les muscles de la cuisse, de la hanche

L'artre fmorale profonde vascularise la majorit des muscles de la cuisse et de la hanche. Elle donne en effet 2 artres circonflexes de la cuisse

une artre circonflexe mdiale (qui passe en arrire du col du fmur) qui s'anastomose au niveau du col avec

l'artre circonflexe latrale qui nat galement de l'artre fmorale profonde. L'artre circonflexe latrale donne galement des branches infrieures (vascularise des muscles) et des collatrale postrieures qui sont des artres perforantes qui vont perforer le muscle grand adducteur et se porter la face postrieure du fmur. L prend naissance une artre qui anastomose les diffrentes branches = l'anastomose cruciforme. (elle fait comme une croix en arrire de la diaphyse fmorale)

4) L'artre descendante du genou qui participe un cercle anastomotique avec l'artre poplite, qui existe sur tout le pourtour du genoux = cercle anastomotique du genoux. La vascularisation de la cuisse prsente normment d'anastomose. Si on a obstruction d'une des collatrales, pas de ncrose du territoire car il y a une compensation entre les vascularisations. Il y a donc peu d'artriopathie, sauf au dbut du trajet de l'artre fmorale au niveau du col, o il peut y avoir ncrose car c'est avant les collatrales.S'il y a fracture de la diaphyse fmorale, le principale risque est la rupture des vaisseaux saignements, et non plus ncrose (comme au tout dbut de l'artre)

11/16


Vue postrieure :

L'artre fmorale a travers le tendon du muscle grand adducteur.A noter : la mallole fibulaire = oblique en bas et en dehors ! Le tendon du grand adducteur est situ sur l'picondyle mdial du fmur.

L'artre fmorale devient l'artre poplite en traversant ce tendon.L'artre poplite donne des collatrales qui rentrent dans la constitution du cercle artriel du genou + des branches pour l'anastomose cruciforme.L'artre poplite qui traverse la fosse poplite se divise au niveau du muscle solaire en 2 branches terminales :

artre tibiale postrieure qui descend le long de la face postrieure du tibia puis passe en arrire de la mallole mdiale et se termine au niveau de la plante du pied. Cette artre tibiale post. donne des collatrales tout le long de son trajet pour les muscles (triceps sural en particulier) + l'artre fibulaire qui descend le long du bord postrieur de la fibula et donne des branches pour les muscles fibulaires. Elle possde des rameaux communicants avec l'artre tibiale antrieure.

La naissance de l'artre fibulaire est variable et peut tre une trifurcation de l'artre poplite. Ces artres vascularisent la plante du pied.On peut palper l'artre tibiale postrieur en rtro mallolaire : donne le pouls du membre infrieur.

l'artre tibiale antrieure qui passe sous l'arcade du muscle solaire puis traverse l'espace interosseux au dessus de la membrane interosseuse, et gagne enfin la loge antrieure de la jambe.

Ces branches participent la vascularisation du cercle artriel du genou.

12/16


Vue tibiale antrieure : L'artre tibiale antrieure passe au dessus du bord suprieur de la membrane interosseuse. Elle donne des collatrales pour le tibia, la fibula et pour les muscles et se termine au niveau de la cheville en passant sous l'arche fibreuse = le rtinaculum des flchisseurs du pied. Elle devient alors l'artre dorsale du pied o elle entre dans un cercle artriel du dos du pied. C'est l qu'on palpe le pouls dorsal du pied. Elle donne au niveau de la cheville 2 rameaux communicants qui vont entrer dans la constitution d'un cercle anastomotique de la cheville, en venant s'anastomoser avec l'artre tibiale postrieur et fibulaire.

Consquences : Si ischmie trs distale (cas des diabtique), pas de supplance possible patients pour lesquelles on

essaye d'enlever le caillot par traitement, mais si a ne marche pas, il faut une amputation. Si stnose des artres de la jambe, on peut faire un pontage de voisinage (=entre 2 artres des diffrents

tages d'anastomose). On a ainsi une revascularisation en dessous de la zone bouche.

II. Les veines du membre infrieur

Il existe 2 types de veines : Profondes qui sont satellites des artres. Les veines du membre infrieur sont frquemment touches par les pathologie de type thrombotiques.

Thrombose veineuse profonde = phlbite Thrombose du rseau superficiel = varice.

2 veines pour 1 artre au niveau de la jambe. A partir de la rgion poplite et de la cuisse, il n'y a plus qu'une veine satellite de l'artre, qui portent le mme nom que les artres correspondantes = veine poplite et veine fmorale (en dedans le l'artre).Les veines sont un repre important pour les piqres.Au niveau poplit, la veine peut tre comprime par l'artre : facteur local favorisant des phlbites en aval.

13/16


lments veineux superficiels : (schma ci dessous)Les veines du dos du pied sont satellites des artres superficielles et se drainent par une veine marginale mdiale qui gagne :

d'une part la veine tibiale antrieure(rseau profond) d'autre part la veine saphne (qui passe en avant de la mallole mdiale, face antrieure de la jambe,

arrire du genoux, puis face antrieure de la cuisse. Elle se jette dans la veine fmorale par une crosse qui lui permet de traverser le fascia superficiel du trigone fmorale.

La veine saphne prsente tout au long de son trajet des affluences superficielles et des anastomoses avec le systme profond qu'on appelle les branches perforantes.

La veine saphne est la plus longue et la plus souvent mise en jeu dans les varices. Pour assurer la progression du sang vers le coeur, elle a un systme de valves anti-reflux.Aprs lment thrombotique, les valvules peuvent devenir incontinentes, il y a accumulation de sang et donc varice.On peut voir des dilatations du rseau veineux superficiel qui sont responsables de varices : cela peut tre un signe de phlbite.

Il existe un rseau veineux plantaire trs dvelopp = la semelle veineuse de LEJARS.Il se draine par plusieurs veines : par des perforantes qui vont vers le rseau veineux dorsal, mais surtout la veine marginale latrale++ qui passe en arrire de la mallole latrale et qui va donner la veine petite saphne qui est superficielle et remonte sur face postrieure du mollet (ligne mdiane) et va se jeter dans la veine poplite (au niveau de la rgion poplite, il y a la veine grande saphne reprsente). La semelle de LEJARS se draine par la veine petite saphne, et veine tibiale postrieure.

14/16


III. Les nerfs du membre infrieur

Trajet des 2 nerfs innervant le membre infrieur : Partie postrieure :

le nerf fmorale traverse le ligament inguinale en dehors des vaisseaux se divise en branches musculaires pour les muscles de la cuisse et donne un nerf sensitif (le nerf saphne) qui suit la veine grande saphne. c'est une branche terminale du plexus lombaire, constitu des racines nerveuses L2, L3 et L4

nerf de la innervation de la cuisse et de l'extension de la jambe. le nerf sciatique = ischiatique

branche terminale du plexus sacr, constitu des racines de L5,S1,S2,S3.Il passe dans la partie postrieure de la rgion glutale (nerf le plus volumineux et long du corps), partie postrieure de la cuisse, donne 2 branches terminales : - le nerf fibulaire commun qui contourne la tte de la fibula, innerve les muscles des loges antrieure et latrale de la jambe. - le nerf tibial (innerve la partie postrieure de la jambe) Ce nerf est atteint dans les sciatalgies.

On fait les piqres intramusculaires dans le cadre supro-externe de la rgion glutale car ce nerf passe dans le cadrant infro-mdiale.

L'innervation sensitive du nerf saphne : le bord latral du mollet la plante du pied bord externe du pied.

Test des reflexes :

Rflexe rotulien le nerf fmoral est test. Il innerve toute la rgion de la cuisse et mdiale de la jambe. Test au niveau de la partie mdiale de la jambe.Rflexe achilen le nerf sciatique est test. On le fait entre le bord externe du pied (racine L5) et la plante du pied (racine S1).

Ddicaces :

tout le Carliente, parce que dans 1 semaine a va tre la fouuuulie ! vous qui m'avez vendu du rve Pruvien !Aux skieurs ! Thib, Rob et Bast parce que les soires comme a, a dchire ! Iris pour ton hospitalit ! Got, parce que you got her ! ;-P tous ceux qui ont toujours rv d'avoir une ddicace... toi !

Si tu vois ceci aprs le WEI, c'est que tu fais parti des bons ! (pour les autres...)

15/16


16/16

Documents

2.-10.03-nourisson-florian