2-_Deploiement_demarche_de_gestion_des_risques_associes_aux_soins_en_etablissement_de_sante

Axes de déploiement d’une démarchede gestion des risques associés aux soins

en établissement de santé

Dr P.Roussel (SEVAM)Journée régionale « Gestion des risques cliniques »Saint-Gilles / La Réunion, 28 octobre 2011

Axes de déploiement d’une démarche de gestion des r isques associés aux soins en établissement de santé

Le contexte

1. Nombreuses études montrant le caractère fréquent, parfois grave, souvent évitable, des évènements indésirables associés aux soins

2. Des données françaises : enquêtes ENEIS (DREES, 2004 et 2009)- Stabilité des constats dans le temps- Enquête 2009 . Pendant une hospitalisation : 275 000 à 395 000 EIG / an(dont 95 000 à 180 000 peuvent être considérés comme évitables)soit 6,2 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation (9,2 en chir. / 4,7 en méd.)soit environ 1 EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits

En cause le plus souvent : actes invasifs

3. incidence des infections associées aux soins- 5% des des patients hospitalisés présentent un ou plusieurs infections

acquises lors de l’hospitalisation (plus chez patients plus fragiles)

- 20 à 30% des infections seraient évitables par des mesures de prévention connues

4. Ratio estimé EIG/EPR : 1 EIG pour 600 EPR (pyramide de Bird, 1969)

28/10/11 Dr P.Roussel (HAS/SEVAM) 2

3

Patient

Soignant

Tâche(s) à effectuer

Equipe

Conditions de travail

Organisation

Contexteinstitutionnel

Causes patentesEx. Erreur de médicamentEx. Erreur de voie d’administrationEtc.

Des « barrières de sécurité » (prévention, récupération, atténuation) inactives o u érodées

Accident

Causes latentesEx. Allergie non connue du patient

Ex. Absence de coordination entre acteurs Ex. Insuffisance d’organisation

Ex. Protocole inadaptéEtc.

Arrêt

Arrêt


28/10/11 Dr P.Roussel (HAS/SEVAM)


Barrière deprévention

Barrièred’atténuation

des effets

Barrière derécupération

4. Accident constituéEx : Erreur de côté

Arrêt

Arrêt1

2

3

4

2. Erreur récupéréeEx : Erreur de chimiothérapie dépistée avant administration

1. Erreur prévenueEx : Demande de

précision relative à une prescription non comprise

3. Accident constitué atténuéEx : Hémorragie per-opératoire

- Un système sûr combine les 3 dispositifs

- Attention +++ : En milieux de soins . une surestimation fréquente de la qualité des barrières de prévention. une insuffisance fréquente d’organisation des barrières de récupération et d’atténuation



Le contexte

5. Des enjeuxhumains, stratégiques & financiers, techniques & organisationnels, juridiques &assurantiels

6. Des établissements inégalement sensibilisés et o rganisés sur cette question(Approche compartimentée et inégale du risque clinique. Rapports DEDALE, ISN)

7. Existence de plusieurs dispositifs traitant de l a gestion des risques associés aux soins en établissement de santé sans homogénéité méthodologique (certification V2010, accréditation des médecins, EPP)

8. Evolutions législatives et réglementaires récent es. Loi HPST (2009). Décrets relatifs aux CME (2010). Décrets relatifs aux CME des établissements de santé (ES) publics et privés

(2010). Décret relatif à la lutte contre les EI associés aux soins dans les ES (2010). Textes traitant de la formation (directeur d’EPS, chefs de pôle, coordonnateur). Projet de circulaire d’application (fin 2011?)

9. Projet de documents HAS sur saisine de la DGOS 8 pages / guide / fiches techniques (en concertation avec projet de circulaire)



E. « Intégré »

D. « Proactif »C. « Bureaucratique »

B. « Réactif »A. « Pathologique »

A. Pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité des soins ?Des caractéristiques : L’information est cachée. Les messagers sont neutralisés. Les responsabilités sont évacuées. Les passerelles ne sont pas encouragées

(toute généralisation est bannie). Les erreurs sont couvertes. Les nouvelles idées sont évacuées.

B. Nous prenons la sécurité des soins au sérieux et nous agissons face à un accident

C. Nous avons des systèmes en place pour gérer tous les risques identifiésDes caractéristiques : L’information peut être ignorée. Les messagers sont tolérés. La responsabilité est compartimentée. Les passerelles sont autorisées mais

négligées. Les erreurs sont imputées à des personnes (sanctions). Les nouvelles idées créent des problèmes (elles sont débattues dans le cadre d’un agenda àlong terme).

D. Nous sommes toujours en alerte, nous avons à l’es prit les problèmes de sécurité des soins qui pourrai ent survenir

E. La gestion de la sécurité des soins est intégrée à chacune de nos activitésDes caractéristiques : L’information est activement recherchée. Les messagers sont encouragés. Les responsabilités sont partagées. La généralisation est

valorisée. Les erreurs donnent lieu à des enquêtes (au-delà des personnes). Les nouvelles idées sont immédiatement débattues

Maturité institutionnelle d’une démarche de gestion des risques (Manchester Patient Safety Framework)


7


Patient / Son entourage

Systèmed’information

Approvisionnements & achats

Locaux & équipements

Energie

Fluides

Alimentation

Aspects juridiques & réglementaires

Gestion del’innovation

Installationstechniques

Médicaments et dispositifs médicaux

Agressions

Finances

Circulation & transports

Organisation et coordination des soins

Actes diagnostiques

Ressources humaines

Prestataires extérieurs

Gestion des compétences

Linge

Gouvernance des risques de l’établissement

Information du patient

Hygiène

Actesthérapeutiques

Dossierdu patient

MalveillancesChutesPollutions (eau, air)

Risques naturels

Incendie

Etique &déontologie

Equipe de soins

Déchets



Une démarchemaîtrisée

selon 4 axessimultanés

Une démarchemaîtrisée

selon 4 axessimultanés

axe stratégiquePolitique institutionnelle, objectifs & programmes

axe stratégiquePolitique institutionnelle, objectifs & programmes

axe culturel Culture qualité-sécurité

axe culturel Culture qualité-sécurité

axe techniqueMéthodes & outils

axe techniqueMéthodes & outils

axe structurelOrganisation Ressources

(temps, budget, compétences)

axe structurelOrganisation Ressources

(temps, budget, compétences)

solide ou non ?

solide ou non ?

solide ou non ?

solide ou non ?




Le cadre retenu

. D’une vision sectorielle et instrumentale vers une vision systémique (5 principes)

. Une volonté de favoriser la convergence méthodologique des divers dispositifs (réglementation, certification / établissements et experts visiteurs, accréditation, EPP/DPC)

. Une aide à un maximum d’établissements pour franchir une étape

. Une pédagogie accessible à des « apprenants ». Faire face à une rupture culturelle à tous les niveaux. Démythifier la gestion des risques. Structurer des parcours de lecture . NB : Un guide qui ne peut dispenser des actions de formation à engager à tous les niveaux

. Des propositions méthodologiques (liberté laissée aux établissements)

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Des principes structurants

Principe 1On ne part pas de rien.

Principe 2Conception modulaire (fonctions, axes thématiques, fiches techniques associées)

Principe 3. Privilégier et vulgariser des méthodes réalistes, qualitatives et d’inspiration clinique, plus parlantes pour les décideurs. Fournir les méthodes pour les 3 niveaux (pilotage, coordination, mise en œuvre opérationnelle). Tenir compte de la diversité des établissements

Principe 4 La gestion des risques suit des étapes incontournab les (pour une thématique donnée : identifier et organiser la démarche, analyser, hiérarchiser, traiter, suivre les risques)

Principe 5 L’emphase mise sur la sécurité ne doit pas faire oub lier les autres dimensions de la qualitédes soins



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Niveau 1Fonction de gouvernance ou de pilotage de la GDR associés aux soins assurée conjointement par la direction de l’ES et la CME

Niveau 3Fonction opérationnelle (commissions, groupes de travail) de mise en œuvre et de suivi des actions sous la forme de projets structurés

Niveau 2Fonction de coordination en matière de gestion des risques associés aux soins et du médicament assurée(s) par une ou des personnes nommées conjointement par la direction et la CME


Fonction de gouvernance ou de pilotage

Axes de déploiement (des questions à se poser, des actions à mener, des fiches techniques pour faciliter la démarche)

A1. Effectuer le bilan de l’existant

A2. Définir une politique qualité-sécurité des soins et la décliner en programme d’actions

A3. Définir, adapter ou mettre en place les structu res pour le pilotage, la coordination, l’analyse et le traitement des risque s

A4. Développer une culture de sécurité des soins et les pratiques de management associées

A5. Suivre la mise en œuvre du programme d’actions et évaluer les résultats



Bonnes pratiques de management en sécurité

Culture de sécurité

Bonnes pratiques de sécurité

Diminution du nombre et de la gravité des EI

Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins(5 missions via le décret relatif à la lutte contre les EI associés aux soins dans les ES, 2010)


A6. Obtenir un consensus pour le partage de méthode s et outils validés. Surveillance du risque et son signalement. Traitement des évènements et situations à risques identifiés

A7. Définir le système d’information de la GDRAS

A8. Rendre lisible le dispositif de gestion des ris ques associés aux soins

A10. Organiser l’accompagnement des professionnels (commissions, groupes opérationnels, équipes de soins)

A11. Alerter l’instance de pilotage des risques sur des niveaux de risques jugés inacceptables



Fonction de mise en œuvre opérationnelle


A12. Conduire les démarches d’analyse et de réducti on des risques. Démarches correctives (dites a posteriori) et préventives (dites a priori). Méthodes d’analyse de 1ère ou de 2ème intention

. Des outils pour aller au terme des actions engagée (chemin, suivi)

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Etape 1Sélectionner une situationOrganiser la démarche

Etape 2

Analyser la situationIdentifier les risques

Etape 3

Evaluer et hiérarchiserles risques

Etape 4

Traiterles risques

Etape 5

Evaluer, adapter etPérenniser les résultats



Méthodes et outils pour la surveillance du risque e t le signalement

Approche Méthodes Fiches

Par le dysfonctionnement Systèmes de déclaration à usage des professionnels N°°°°4

Recueil des plaintes et réclamations des usagers

Visites de terrain par l’encadrement N°°°°17

Recherche d’événement déclencheurs d’analyse de risque (trigger tools) N°°°°15

Enquêtes périodiques

Par les processus Etapes et situations à risques (ex : dans un parcours de soins)

Par comparaison à un référentiel

Audit qualité. Audit clinique N°°°°16

Visite de risque N°°°°17

Analyse de scénario clinique

Par les indicateurs Questionnaires de satisfaction (suivi à partir d’enquêtes périodiques

Indicateurs validés pour la sécurité des patients (infections, COMPAQH, IPAQH)

N°°°°14




Traitement des évènements et situations à risque ide ntifiésMéthodes & outils 1. Sélectionner

la situation et organiser la démarche

2. Analyser et identifier les

risques

3. Evaluer et hiérarchiser les risques

4. Traiter les risques

5. Suivre les risques

Fiches

Critères de choix + N°°°°9

Conduite démarche

+ + + + + N°°°°19

Fiche projet + N°°°°20

Principes d’analyse d’un EIG

+ N°°°°21

ALARM + (a posteriori G1) N°°°°23

Arbre des causes + (a posteriori G2) N°°°°24

QQOQCP5M/6M

+ (a posteriori F)

Analyse deprocessus

+ (a priori 1) N°°°°25

AMDE + (a priori 2) N°°°°26

Hiérarchisation + N°°°°27

Plan d’action + + N°°°°27

BP Sécurité + N°°°°28, 29

Audit et/ou indicateur

+ N°°°°16, 18

Fiche REX + N°°°°30

RMM + + + + + N°°°°22


Etape 5Suivre les risques et pérenniser les résultats

Etape 1Sélectionner un processusOrganiser la démarche

Etape 2Analyser la situationIdentifier les risques

Etape 3Evaluer et hiérarchiserles risques

Etape 4

Traiter les risques

Des bonnes pratiques de sécurité

1. Le « briefing » @

2. Le « débriefing »

3. L’autocontrôle

4. Le contrôle croisé @

5. La liste des actions effectuées ou à effectuer @

6. La check-list

7. La communication sécurisée

8. Le détrompeur

9. La délégation contrôlée

10. Le travail en binôme (et la répartition organisée des tâches)

11. La gestion de l’interruption de tâches

12. L’arrêt de tâche en cas de doute et la demande d’aide @

@ : la check-list en bloc opératoire (barrière de récupération) associe 4 pratiques


Fin 2011 (conjointement avec circulaire DGOS)

- « 8 pages » de présentation- Guide *- Fiches techniques associées *

* version papier / version électronique



Documents

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