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IRA pré-rénale
Philippe RieuService de Néphrologie - Transplantation
CNRS UMR 6198CHU Reims
Les trois principaux mécanismes d’IRA
Hypoperfusion rénale(prérénale)
Obstruction rénale(postrénale)
Parenchymateux(intrarénale)
Cas Clinique :Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRAATCD:HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 12,5 mg/j HDM: Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 joursExamen clinique: PA = 120/60 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen souple. Reste de l’examen normal. Poids 60 KgBiologie: Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM, protide 80g/L, RA 15 mM.
Artériole afférente Artériole efférente
Capillaires glomérulaires
Tube Proximal
DFG = Kf x (P cg - P cb - P op)
Pcg Pcb Pop
60 -15 -25
DFG
Artériole afférente Artériole efférente
Capillaires glomérulaires
Tube Proximal
DFG = Kf x (P cg - P cb - P op)
Pcg Pcb Pop
DFG
P Artériole afférente Pcg DFGPAM
DFG = Kf x (P cg - P cb - P op)
P Artériole afférente Pcg DFGPAM
DFG (ml/mn/1,73m2)
150
100
50
16080 PAM (mm Hg)
Appareil juxta-glomérulaire
Maculadensa
TCD
AA AE
î PA rénale
Angiotensinogène
Angiotensine I
Angiotensine II
Enzyme de conversion
VasoconstrictionArtériole Efférente
Rénine
î Réabsorption NaCl
ATP î Adénosine
VasodilatationArtériole Afférente
Artériole afférente Artériole efférente
Capillaires glomérulaires
Tube Proximal
Pcg Pcb Pop
maintienDFG
Feedback tubulo-glomérulaire
VasoconstrictionArtériole Efférente
VasodilatationArtériole Afférente
Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRAATCD:HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 12,5 mg/j HDM: Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 joursExamen clinique: PA = 120/60 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen souple. Reste de l’examen normale. Poids 60 KgBiologie: Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM, protide 80g/L, RA 15 mM.
Est-ce que l’état d’hydratation peu expliquer l’IRA ?PAM = 80 mm Hg
Cas Clinique :
DFG (ml/mn/1,73m2)
150
100
50
16080 PAM (mm Hg)
Zone d’autorégulation
Inhibition du Feedback tubulo-glomérulaire
Artériole afférente Artériole efférente
Capillaires glomérulaires
Tube Proximal
Pcg Pcb Pop
maintienDFG
Inhibition du Feedback tubulo-glomérulaire
VasoconstrictionArtériole Efférente
VasodilatationArtériole Afférente
Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRAATCD:HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 25 mg/j HDM: Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 joursExamen clinique: PA = 120/50 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen souple. Reste de l’examen normal. Poids 60 KgBiologie: Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM, protide 80g/L, RA 15 mM.Urine : créatinine 3 mM, urée 200 mM, Na 15 mM, K 20 mM
IRA fonctionnelle ou organique ?
Cas Clinique :
En cas d’insuffisance rénale fonctionnelle, quelles propositions sont vraies:
L’osmolalité urinaire > 300 mOsm/Kg
[créatinine] urinaire > 10 [créatinine] plasmatique
[Urée] plasmatique > 100 [créatinine] plasmatique
[Na] urinaire > 20 mmol/L
FENa < 2%
[Na] urinaire < [K] urinaire
Comment calculer la fraction d’excrétion du Na:
([Na] plasmatique/[Na] urinaire) x( [créat] plasmatique/[créat] urinaire)
([Na] urinaire x volume urinaire/[Na] plasmatique)
([Na] plasmatique x DFG / [Na] urinaire)
([Na] urinaire/[Na] plasmatique) x( [créat] plasmatique/[créat] urinaire)
([Na] urinaire x volume urinaire/[Na] plasmatique x DFG)
Na 100%
Na 0,5-3 %
Fraction d’excrétion du Na
35%10%
5%
Effet a adrénergique
Effet a adrénergique
Proximal tubule NaCl reabsorption
NHE3
↓PressionArtérielle
Centre sympathique
Centre bulbairepara ∑
NerfHéring Sinus carotidien
Crosse AortiqueNerf Ludwig Cyon
Nerf sympathique
Nerf para-
sympathique
Centre médullaire ∑
Moelle épinière
BulbeRachidien
Neuroneinhibiteur
↑ Na TP
Angiotensinogène
AG1
AG2
Rénine
↑ Na TP
Effet Sympathique rénal
Réabsorption tubulaire proximale de l’Urée
Na 100%Urée 100%
Na 0,5-5 %Urée 40-60 %
Fraction d’excrétion du Na et de l’urée
35%15%
5%
40-60 %
En cas d’hypoperfusion
rénale
Au cours d’une insuffisance rénale, le calcul de FENa:
Reste discriminant en cas d’utilisation de diurétiques
Peut être > 2 au cours de certaines causes d’IRA fonctionnelle
Est plus discriminant que [Na] urinaire
Est plus discriminant que la fraction d’excrétion de l’urée
Peut être <1 dans certaines causes d’IRA organique
Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRAATCD:HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 12,5 mg/j HDM: Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 joursExamen clinique: PA = 120/50 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen souple. Reste de l’examen normal. Poids 60 KgBiologie: Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM, protide 80g/L, RA 15 mM.Urine : créatinine 3 mM, urée 200 mM, Na 15 mM, K 20 mM
FeNa = 1,62%
Cas Clinique :
IRA fonctionnelle ou organique ?
Au cours d’une insuffisance rénale, le calcul de FEUrée:
Est > 35% en cas d’IRA fonctionnelle
Est < 35% en cas d’IRA fonctionnelle
Reste discriminatif en cas d’utilisation de diurétiques
Est plus discriminatif que la fraction d’excrétion du sodium
Est plus discriminatif que [Urée] plasmatique/[créat] plasmatique
Fraction d’excrétion de l’uréeQuelle pertinence en cas d’utilisation de
diurétique?
Carvounis, Kidney int, 2002, 62:2223
FeUrROC : 0,97
FeNaROC : 0,89
Fraction d’excrétion de l’uréeQuelle pertinence en cas d’utilisation de
diurétique?
Carvounis, Kidney int, 2002, 62:2223Pépin et al, AJKD, 2007, 50: 566
Sans diurétique
W diuretic
FeUrROC : 0,56
FeUrROC : 0,57
FeNaROC : 0,75FeNa
ROC : 0,83
Avec diurétiques
Fraction d’excrétion de l’uréeQuelle pertinence en cas d’utilisation de
diurétique?
FE Na<1%
FE urée<35%
Pré-rénale
Pré-rénale + D
NTA
92%
48%
4%
90%
89%
4%
Carvounis, Kidney int, 2002, 62:2223
78%
58%
21%
48%
79%
51%
Pépin et al, AJKD, 2007, 50: 566
N= 99
Au cours d’une insuffisance rénale organique, dans quelles circonstances peut on trouver[Urée] plasmatique > 100 [créatinine] plasmatique :
En cas de traitement par ciclosporine
En cas de traitement par corticoïdes
En cas de saignement digestif
En cas d’hyponatrémie
En cas d’hypercatabolisme
Mme G, âgée de 76 ans, est hospitalisé pour IRAATCD:HTA traitée par Enalapril 5 mg + hydrocholothiazide 12,5 mg/j HDM: Gastroentérite avec diarrhée abondante depuis 3 joursExamen clinique: PA = 120/50 couchée, pouls 100 /min, Apyrétique. BHA +, Abdomen souple. Reste de l’examen normale. Poids 60 KgBiologie: Sang : Créatinine 420 µM, urée 46 mM, Na 130 mM, K 5,1 mM, protide 80g/L, RA 15 mM.Urine : créatinine 3 mM, urée 200 mM, Na 15 mM, K 20 mM
IRA fonctionnellepar hypoperfusion rénale
IRA organiquepar NTA
Cas Clinique :
WU 2008 CJASN 3:1895
Nickolas et al 2008 Ann Intern Med 148 810
NGAL au cours de l’IRA
Consommation d’O2
Apport d’O2
Hypoxie/Ischémie
î PA rénale
Angiotensinogène
Angiotensine I
Angiotensine II
Enzyme de conversion
VasoconstrictionArtériole Efférente
Rénine
î Réabsorption NaCl
ATP î Adénosine
VasodilatationArtériole Afférente
Artériole efférente
Capillaires glomérulaires
Tube Proximal
Pcg Pcb Pop
maintienDFG
Feedback tubulo-glomérulaire
VasoconstrictionArtériole Efférente
VasoconstrictionArtériole Afférente
NEPHROPATHIE VASOMOTRICE
JASN 2003, 14:2199
Altération de la réponse aux agents vasoactifsPerte de l’autorégulation lié au flux, à la pression
Altération du cytosquelette Turgescence endothéliale
Physiopathologie de la NTA post ischémique
Hypoxie/Ischémie
Hypoxie/Ischémie
Déficit en ATP
TCP
BALH
Consommation d’O2
Apport d’O2
Tubular cell injury
ATP depletionLow HighATP depletion
Hypoxie/Ischémie
Apoptose
Hypoxie/Ischémie
Apoptose
Pro-caspase 3
Caspase 3
Translocation
Endonucléases
Fragmentation ADN
Dysfonctionmitochondriale
Cytochrome C
Caspase 9
Pro-caspase 9
FADD ou TRADD
Caspase 8
Activation de FAS
Pro-caspase 8
Expression de FASL
NécroseHypoxie/Ischémie
Nécrose
DysfonctionCa++/ATPase memb
Phospholipases
Lipides memb
Activation
Entrée Na+ et H2O
DysfonctionNa+/ATPase memb
Lyse cellulairepar choc osmotique
Déficit en ATP
Ca++ cytosolique
Calpaine/protéases
Cytosquelette
JASN 2003, 14:2199
Physiopathologie de la NTA post ischémique
ConclusionIschémie rénale
Agression cellules tubulaires
Subléthal(reversible)
Anomaliestubulaires
Léthal(irreversible)
Apoptose Nécrose
Réactioninflammatoire
NEPHROPATHIE VASOMOTRICE