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Alessandra Coscia
SCDU Neonatologia, Torino
Dimissione del Late Preterm: appropriata, controllata
insomma sicura
20 Congresso Nazionale SIN
ROMA, 9-11 OTTOBRE 2014
Appropriata, controllata, sicura
analisi concettuale
2
Analyse du concept soins du dveloppement selon la mthode base sur les principes Par Valrie Lebel
2
sicurezza (sine cura: senza preoccupazione)
appropriatezza (proprius: caratteristico, propius: pi vicino)
Controllo?
OBIETTIVI STRUMENTI
Conoscenze scientifiche - Rischio clinico - Vantaggi
Valutazione del contesto - Madre, famiglia - Contesto organizzativo
http://www.cairn.info/publications-de-Lebel-Val%C3%A9rie--108882.htmhttp://www.cairn.info/publications-de-Lebel-Val%C3%A9rie--108882.htm
L importanza del contesto
3
USA
CANADA
Liberamente tratto da Bowling for Columbine (M.Moore 2002)
Limportanza del contesto: i dati
4
Percentuale di late preterm
Domanda di base: con cosa ci stiamo confrontando?
5
Una maggior durata del ricovero non associata ad una minor percentuale di riospedalizzazione entro 7 gg (correzione per anno di nascita, centro, e.g., razza, tipo di assicurazione)
Un indicatore contesto-dipendente il readmission rate
DOI: 10.1542/hpeds.2012-00272013;3;7Hospital Pediatrics
Neera Goyal, Jos R. Zubizarreta, Dylan S. Small and Scott A. LorchVariable Approach
Length of Stay and Readmission Among Late Preterm Infants: An Instrumental
http://hosppeds.aappublications.org/content/3/1/7located on the World Wide Web at:
The online version of this article, along with updated information and services, is
Pediatrics. All rights reserved. Print ISSN: 2154-1663. Boulevard, Elk Grove Village, Illinois, 60007. Copyright 2013 by the American Academy of published, and trademarked by the American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Pointpublication, it has been published continuously since 2012. Hospital Pediatrics is owned, Hospital Pediatrics is the official journal of the American Academy of Pediatrics. A monthly
at ASL BIELLA on July 10, 2014http://hosppeds.aappublications.org/Downloaded from at ASL BIELLA on July 10, 2014http://hosppeds.aappublications.org/Downloaded from
USA 1995-2005
80 600 coppie di neonati matched con diversa durata di ricovero (ora di nascita)
Riospedalizzazione 2456 neonati con durata lunga 2660 neonati con durata breve
MA
DEFINIZIONE A PRIORI DELLA DURATA DEL RICOVERO Breve: 21-27 ore Lunga: 38-44 ore!
Coorte Kaiser Permanente Northern California (KPNC)
6 Kuzniewicz et al, Clin Perinatol 2013
readmission rate: guida ai fattori di rischio
7 Modificato da Kuzniewicz et al, Clin Perinatol 2013
8 Kuzniewicz et al, Clin Perinatol 2013
readmission rate: guida ai fattori di rischio
readmission rate: solo questione di rischio clinico?
9 Kuzniewicz et al, Clin Perinatol 2013
Un indicatore contesto-dipendente il readmission rate
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Punti critici -La riospedalizzazione una pratica assistenziale e quindi risente di scelte e cambiamenti in tale ambito - solo parzialmente un indicatore di rischio clinico
Vantaggi -Ci obbliga a confontarci con modelli organizzativi e con la declinazione dei modelli nel singolo contesto -Le cause di riospedalizzazione sono le aree in cui si colloca il rischio clinico
11 Modificato da Kuzniewicz et al, Clin Perinatol 2013
readmission rate: guida alle aree di rischio clinico
12 Kuzniewicz et al, Clin Perinatol 2013
readmission rate: guida alle aree di rischio clinico
Parliamo di appropriatezza?
Lappropriatezza richiede lindividualizzazione,
il tailoring
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In base a fattori:
-Il bambino
-La mamma
-Il contesto familiare
-La comunit, il contesto sanitario intra/extraospedaliero
lappropriatezza un concetto dinamico
Quando inizia la dimissione appropriata? Alla nascita (anzi un po prima)
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Fattori di rischio perinatali SGA, e.g. bassa, gemellarit, maschio, rischio infettivo
Non abbiamo strumenti per prevenire ed eliminare il rischio ma per valutarlo
Immaturit fisiologica del bambino e della diade -Ittero -Alimentazione -primiparit
Fattori di rischio materni Patologie materne, rischio infettivo, TC
Morbilit neonatale aggiuntiva
(es. RDS)
Raccomandazioni Monitoraggio Facilitazione Anticipazione condivisione
NASCITA DEGENZA STRUMENTI
Ponte verso la dimissione e il post-dimissione La continuit
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Modificato da Premji et al, J Perinat Neonat Nurse 2012
Prepararsi alla dimissione: raccomandazioni e criteri
MINIMUM DISCHARGE criteria
for late preterm infants:
- Stable vital signs for 12 hours preceding discharge.
- A full 24 hours of successful feeding, either at breast or with a bottle,
and the ability to coordinate suck, swallow and breathing during feeding.
- Formal evaluation of breastfeeding documented in the chart by trained caregivers at least twice daily after birth, to include position, latch and milk transfer.
- The passage of at least one stool spontaneously.
- A discharge feeding plan developed and understood by the family.
- Dehydration assessment if weight loss is greater than 2% to 3% per day or a maximum of 7% during the birth hospitalization.
- Risk assessment for severe jaundice using gestational and hours of age nomograms, and appropriate timing of follow-up.
- Adequate thermoregulation documented for at least 12 hours.
- Absence of medical illness and no physical abnormalities on exam.
- Absence of social risk factors.
- A follow-up visit arranged for 24 to 48 hours after hospital discharge.
AAP Committee on Fetus and Newborn Policy Statement, Dec. 2007
Statement of Reaffirmation, August 1, 2010
Differenze rispetto al nato a termine?
Criteri di dimissione sostanzialmente
sovrapponibili a quelli del nato a termine
ma
1) Tempi di osservazione pi lunghi (del neonato e della diade
2) Maggiore attenzione alla reale capacit di comprensione e coinvolgimento della famiglia nello schema di alimentazione e nel programma di follow-up
3) Maggior necessit di programmazione del follow-up e di integrazione con i servizi territoriali
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Prepararsi alla dimissione I principi
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Problematiche strettamente cliniche (es. ittero, incremento ponderale) utili protocolli, raccomandazioni (attenzione alla rigidit) Problematiche complesse, con componente educativa, comportamentale e relazionale (es. allattamento) flessibilit (no improvvisazione) Conoscenze e capacit di adottare tecniche diverse (enterale precoce, gavage/biberon, estrazione latte, latte donato, fortificazione, integrazione, passaggio al seno) Capacit di osservare e valutare special needs Ricadute organizzative
Whyte, Paediatr Child Health 2010 Whyte, Semin Fetal Neonat Med 2012 Premji et al, J Perinat Neonat Nurse 2012
Appropriatezza e risorse
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Monitoraggio Facilitazione Anticipazione Condivisione
richiedono unattenta valutazione del contesto in cui si opera unattenta valutazione delle risorse disponibili
pena il fallimento di programmi anche buoni nei contenuti (es. allattamento al seno dei VLBW) Davanzo R, Pastore S, J Hum Lact 2011
Hub$con$TIN$
Spoke$800$parti/anno$
Spoke$
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Valutazione: mothers knowledge, ability, confidence rischio familiare, ambientale e sociale
Alcune considerazioni attenzione a prendere in considerazione tout-court le preferenze materne esplorare il contesto
verificare le abilit (es. osservazione diretta della poppata)
difficile, in epoca di societ multietnica, valutare il rischio effettivo (in culture diverse ci sono differenti fattori protettivi e peggiorativi)
quale dimissione possibile? Flessibilit
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Dimissione completa: a casa + controllo sul territorio
Dimissione provvisoria: a casa + controllo domiciliare da parte di professionisti dellospedale
Dimissione sospesa: letto a disposizione per rientro 1 volta al giorno
Passaggio in rooming in completo
PERSONALIZZAZIONE
DIMISSIONE CONDIVISA Whyte, Semin Fetal Neonat Med 2012
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Prevedere controllo
a 24-72 ore
Collegamento con il territorio (in Italia consultori, pediatri di famiglia, ecc.)
Raccomandazioni: il post-dimissione
Modificato da Premji et al, J Perinat Neonat Nurse 2012
Quale modello di assistenza post-dimissione?
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Valutazione di modelli di assistenza post-dimissione
Olds et al, Pediatrics 2004 Nievar et al, Infant Ment Health J 2010 Paul et al, Pediatrics 2004 Premji et al, J Perinat Neonat Nurse 2012 Obiettivo: identificare il modello che pi probabilmente
riduce tasso di riospedalizzazione
prepara meglio la madre alla dimissione
aumenta la soddisfazione materna
Quale modello di assistenza post-dimissione?
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Non ci sono evidenze sul modello migliore in termini di Tipo di professionista: medico? Infermiere specializzato?
altre figure professionali? MA: quale outcome misuro (clinico, relazionale?) Modalit: ambulatorio? Servizi territoriali? Visite
domiciliari? visite domiciliari (Canada) da parte di infermiere specializzate sono efficaci, danno informazioni sullambiente familiare MA: costose? Richiedono comunque formazione
alcune note sulla qualit degli studi
lo studio clinico randomizzato non il disegno di studio ottimale per analizzare interventi relativi alla relazione tra professionista e paziente (randomizzazione, cecit e preferenze del paziente)
negli studi osservazionali insufficiente attenzione dedicata alla descrizione: dellintervento, delle cure standard, della formazione dei professionisti, degli esiti .. ovvero del contesto
http://www.bmj.com/content/341/bmj.c4830/F1.large.jpg
Conclusioni: i tempi
Per una dimissione appropriata sono necessari:
- Un prima (adeguata informazione e preparazione)
- Un durante valutazione del rischio clinico
valutazione del contesto
- Un dopo (adeguato programma di follow-up)
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Conclusioni: i termini
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DIMISSIONE
sicura il pi possibile monitorizzata (controllata) tailored (neonato, famiglia, contesto) condivisa
insomma APPROPRIATA
Grazie