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Description de cas

Récemment, une patiente de 39 ans consulta leservice d’urgence ORL en raison d’un violentvertige rotatoire qui se manifesta brusquementen se tournant dans le lit. La patiente ne pou-vait pas adopter la position de décubitus laté-ral gauche en raison de l’intensité du vertige.Le vertige rotatoire apparaissait aussi bien ense levant qu’en se couchant, mais dans ceschangements de position il ne durait cependantque quelques secondes et son intensité était net-tement moindre. A la marche, légère insécuriténon spécifique. La patiente niait toute hypo-acousie ou bourdonnements. Pas de céphaléeni autre trouble neurologique.L’examen clinique révélait un état ORL corres-pondant à l’âge, en particulier état otologiquesans particularité. Le test au diapason deWeber n’était pas latéralisé et l’audiogrammetonal était symétriquement normal. Les tests demarche et d’équilibre en station debout, demême que l’état neurologique sommaireétaient également sans particularité. A l’exa-men au Frenzel, on ne pouvait enregistreraucun nystagmus, ni spontané ni directionnel.A l’examen en position dans le plan horizontalon observait des deux côtés, mais à gauche plusqu’à droite, un important nystagmus position-nel agéotrope. Le nystagmus apparaissait aprèsune brève latence et persistait tant que la posi-tion du corps qui l’avait déclenché était main-tenue.L’anamnèse et l’examen de la patiente fitconclure au diagnostic de vertige positionnelparoxystique bénin du canal semi-circulaire la-téral. Le traitement consista en la manœuvre deréduction gauche dite du «barbecue». Lors del’examen de contrôle en position déclenchante,il se manifesta non pas un nystagmus position-nel agéotrope, mais géotrope. Pour cette raisonon répéta la manœuvre de réduction et finale-ment la position put être adoptée sans vertigeni nystagmus. Trois jours plus tard, la patientedonna de ses nouvelles par téléphone: elle étaitasymptomatique.

Introduction

Le vertige positionnel paroxystique bénin, avecune proportion de 22%, est le trouble vestibu-

laire périphérique le plus fréquemment diag-nostiqué [1]. De plus, étant donné la possibi-lité d’un traitement simple, la connaissance dece trouble avec son anamnèse et son nystagmustypiques, revêt une grande importance en par-ticulier pour le médecin praticien.La cause de cette maladie vestibulaire qui futpour la première fois décrite par Adler en 1897[2] est restée obscure pendant longtemps. En1920 déjà, Barany [3] supposa qu’un trouble dela fonction otholithique pouvait être à la basedu vertige positionnel. Mais ce n’est qu’en 1952que Dix et Hallpike [4] définirent le vertige po-sitionnel paroxystique du canal semi-circulairepostérieur et décrivirent la manœuvre diag-nostique de provocation (appelée manœuvre de Dix-Hallpike). A la suite du rapport deSchuknecht [5] qui, en 1969, observa lors dedeux autopsies la présence de dépôts cristallinssur la cupule du canal semi-circulaire posté-rieur, l’hypothèse de la cupulolithiase vit le jour.On pensa dès lors que les cristaux d’un poidsspécifique élevé étaient responsables du déboî-tement de la cupule et provoquaient les crisesde vertige rotatoire durant plusieurs secondes.Comme cette théorie n’expliquait cependantpas tous les critères du vertige positionnel pa-roxystique bénin, elle fut supplantée par cellede la canalolithiase, selon laquelle des parti-cules se déplaçant librement dans les canauxsemi-circulaires étaient la cause du vertige po-sitionnel. Cette théorie fut confortée en 1990par l’observation per-opératoire de Parnes etMcClure [6] de particules flottant librementdans les canaux semi-circulaires. Jusqu’à nosjours, cette dernière théorie a conservé toute savalidité. Le vertige positionnel paroxystique ducanal semi-circulaire latéral est connu depuis1985 [7], mais en raison de sa fréquence rare,il n’a pris de l’importance que depuis ces der-nières années.

Caractéristiques du vertige positionnel paroxystique

Le vertige positionnel paroxystique bénin se ca-ractérise par la survenue de crises de vertigerotatoire d’une durée de plusieurs secondeslors de certains mouvements impliquant unchangement de position dans l’espace. Onconnaît la forme du canal semi-circulaire pos-térieur et celle du canal semi-circulaire latéral.L’existence d’un vertige positionnel du canalsemi-circulaire antérieur a été revendiquéemais elle est controversée.Typiquement, quelques secondes après unemanœuvre de provocation apparaît un vertigerotatoire, respectivement un nystagmus hori-zontal (tabl. 1). En règle générale, le nystagmusgagne rapidement en intensité puis disparaît ànouveau (caractère de crescendo-decres-

Le vertige positionnelparoxystique béninA. Schade

Correspondance:Dr Annika SchadeORL KlinikUniversitätsspitalFrauenklinikstrasse 24CH-8091 Zürich

annika.schade@orl.usz.ch

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cendo). Il est très important que la phase du-rant laquelle le nystagmus est observable soittemporellement corrélée avec les plaintes ver-tigineuses du patient. On explique la latence dedéclenchement du nystagmus après la ma-nœuvre de provocation par le fait que les par-ticules flottant librement dans les canaux semi-circulaires doivent y mettre l’endolymphe enmouvement, elle-même responsable du déboî-tement de la cupule. Après la manœuvre deprovocation, les particules se rassemblent à lapartie la plus basse du canal semi-circulaireconcerné. Lors du retour à la position de dé-part, une partie des particules retombent etcausent assez souvent un nystagmus d’inten-sité plus faible et de sens contraire. En règle gé-nérale, si la manœuvre de provocation a été ef-fectuée correctement, le nystagmus est si pro-noncé qu’il peut être facilement observé sanslunettes de Frenzel. Après répétition de la ma-nœuvre de provocation, le nystagmus s’épuiselentement. On suppose qu’à la faveur de la ré-pétition de la manœuvre de provocation, unepartie des particules sont entraînées hors descanaux semi-circulaires.En cas de vertige positionnel paroxystique, il estcependant très important de s’assurer de l’ab-sence de trouble vestibulo-spinal ou auditif. Lestatus neurologique est toujours normal. Selonl’intensité des crises, des symptômes végétatifsplus ou moins prononcés tels que nausées et vo-missements peuvent se manifester. Entre lescrises, le patient est asymptomatique et peut enrègle générale vaquer à ses occupations habi-tuelles.Il n’est pas rare qu’un vertige positionnel pa-roxystique apparaisse suite à un traumatismecrânio-cérébral (mineur), à une infection desvoies respiratoires supérieures, à un alitementprolongé, à une neuronite vestibulaire ou aprèsune opération. Dans bon nombre de cas, lacause reste cependant inconnue.

Diagnostic différentiel

L’anamnèse et les constatations cliniques ty-piques permettent de différencier facilement levertige positionnel de la neuronite vestibulaireet de la maladie de Ménière. La neuronite ves-tibulaire débute par un vertige rotatoire intensepersistant et également présent au repos. Lepatient se plaint d’une forte sensation de ver-tige rotatoire qui perdure des jours voire des se-maines et ne faiblit que lentement. Le vertigeest si intense que le patient est incapable demarcher dans les premiers jours et par la suiteil existe une nette insécurité à la marche avectendance à la chute du côté atteint. En règle gé-nérale, le patient se plaint de symptômes végé-tatifs marqués. Les crises de vertige rotatoireextrêmement marqué de la maladie de Ménièresurviennent sans phénomène déclenchant ma-nifeste et peuvent durer d’une quinzaine de mi-nutes à quelques heures. Les crises vertigi-neuses sont accompagnées d’une diminutionpassagère unilatérale de l’acuité auditive etd’un tinnitus unilatéral. Durant les crises, ilexiste aussi des troubles végétatifs importantset le patient est contraint à l’immobilité. Il n’estpas rare qu’il se plaigne d’une sensation depression dans l’oreille atteinte.

Traitement

Bien que le pronostic du vertige positionnel soitfondamentalement bon et qu’il ne soit pas rareque les troubles disparaissent sans mesure spé-cifique en l’espace de semaines ou de quelquesmois, on recommande de pratiquer des ma-nœuvres de réduction. Ces manœuvres sontfaciles à exécuter pour le médecin praticien etpermettent d’obtenir un soulagement rapide dece vertige très gênant pour le patient. L’appli-cation de la manœuvre de réduction est parti-culièrement importante chez le sujet âgé, car iln’est pas rare que, chez ces patients, les crisesvertigineuses soient la cause de chutes dange-reuses. Dans les prochaines sections de cet ar-ticle, nous expliquons les indications aux diffé-rentes manœuvres spécifiques de réduction etdécrivons la manière exacte de les effectuer. Enrègle générale, la manœuvre de réduction doitêtre effectuée une ou plusieurs fois jusqu’à ceque le patient obtienne une libération complètede ses symptômes. Lors de la manipulation deréduction il faut toujours veiller à éviter une dis-torsion de la colonne cervicale; il faut éviter desrotations brusques de la tête. Lors d’exécutionrépétée de manœuvres de réduction, il convientde ré-évaluer ponctuellement le diagnostic et dele confirmer par la manœuvre de provocation,car occasionnellement les particules peuventmigrer dans un autre canal semi-circulaire à lafaveur d’une réduction.

Tableau 1. Critères diagnostiques.

Apparition simultanée d’une sensation vertigineuse rotatoire et d’un nystagmus déclenchés par des mouvements de la tête ou du corps.

Délai d’installation du vertige rotatoire et du nystagmus par rapport au moment de la position déclenchante (latence).

Durée limitée du vertige et apparition du nystagmus après la mise en position déclenchante (moins d’une minute).

Nystagmus horizontal/rotatoire avec un caractère crescendo/decrescendo.

Inversion du nystagmus lors du retour à la position de départ.

Epuisement du vertige rotatoire et régression du nystagmus après répétition des manœuvres de provocation.

Aucune évidence de trouble vestibulo-spinal, acuité auditive normale et état neurologiquesans particularité.

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Dans de très rares cas et en dépit de ma-nœuvres de réduction répétées et exécutéescorrectement, il n’est pas possible de dégagerles canaux semi-circulaires des particules per-turbatrices. Dans ces cas qui sont heureuse-ment l’exception, on peut opter pour un pro-cédé chirurgical avec deux possibilités: soitl’obturation du canal semi-circulaire par unevoie d’accès transmastoïdienne [8], soit la plusexigeante section du nerf ampullaire postérieurou du nerf vestibulaire [9]. Selon la littérature,cette technique s’accompagne dans 8% des casd’une perte auditive plus ou moins marquée, al-lant jusqu’à la surdité [10]. Au contraire, l’ob-turation du canal semi-circulaire est liée aurisque de labyrinthite et de perte auditive quiest cependant réversible.

Vertige positionnel paroxystiquebénin du canal semi-circulairepostérieur

Le vertige positionnel paroxystique bénin ducanal semi-circulaire postérieur est de loin laforme la plus fréquente de vertige positionnel.Le patient se plaint typiquement de vertige lors-qu’il s’allonge sur le dos dans son lit, lors deflexion postérieure de la tête (p.ex. lorsqu’il sus-pend du linge) ou lorsqu’il se baisse. La suspi-cion peut être confirmée par la manœuvre deDix-Hallpike qui consiste à coucher rapidementle patient sur le côté avec une légère rotation de

la tête (45%), oreille atteinte en bas. Après unelatence de quelques secondes on peut observerun nystagmus principalement rotatoire avecune composante rapide en sens anti-horairepour l’oreille droite et en sens horaire pourl’oreille gauche. Si le patient revient en positionde départ, il n’est pas rare d’observer un nys-tagmus rotatoire en direction de l’oreillecontrolatérale.En cas de vertige positionnel du canal semi-cir-culaire postérieur, on applique les manœuvresde réduction selon Epley [11] ou Semont [12],ainsi que les exercices de positionnement deBrandt-Daroff [13]. Le but de toutes ces ma-nœuvres est de libérer le canal semi-circulairepostérieur des particules libres flottantes. Etantdonné que selon notre propre expérience la ma-nœuvre de Epley montre un taux de succès net-tement plus élevé que celle de Semont, on n’uti-lise plus que la première dans notre Clinique.L’exécution correcte de la manœuvre de Epleyest présentée à la figure 1. Observez qu’il fautici respecter une amplitude de mouvement derévolution de la tête de 270° en raison de lastructure anatomique du canal semi-circulairepostérieur. Après exécution de la manœuvre deréduction, on recommande au patient de dormirla tête légèrement surélevée les trois nuits sui-vantes et d’éviter l’inclinaison postérieure de latête. En règle générale, on obtient une libérationdes symptômes après une à deux manœuvres deréduction. Dans les cas rebelles, il faut enseignerles exercices de Brandt-Daroff au patient qui lesexécutera lui-même à domicile.

Figure 1.Manœuvre de réduction de Epleypour l’oreille droite: représenta-tion des positions du patient avecles positions respectives descanaux semi-circulaires dansl’espace et représentation desmouvements des particules (point noir) à l’intérieur du canal semi-circulaire postérieur durantla manœuvre de réduction.csc ant.: canal semi-circulaireantérieur, csc post.: canal semi-circulaire postérieur, csc lat.: canal semi-circulairelatéral (horizontal)

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Vertige positionnel paroxystiquebénin du canal semi-circulaire latéral

Le vertige positionnel paroxystique bénin ducanal semi-circulaire latéral n’est connu quedepuis quelques années et nettement plus rareque celui du canal semi-circulaire postérieur.Les crises de vertige rotatoire sont générale-ment déclenchées en se tournant dans le lit oupar rotation gauche ou droite de la tête. Lors derotation latérale rapide de la tête, on observeun nystagmus latéral après un court temps delatence. La direction du nystagmus est à droitelors de rotation droite de la tête et à gauche lorsde rotation gauche de la tête (nystagmus posi-tionnel géotrope). La durée de la crise de nys-tagmus est plus longue dans la forme horizon-tale que dans la forme postérieure, mais danstous les cas elle ne devrait pas dépasser une mi-nute. Occasionnellement, on peut observer unchangement de direction du nystagmus endépit de la conservation de la même position.Ce changement de direction n’est pas complè-tement élucidé. On évoque un nystagmus post-rotatoire ou bien la «chute en arrière» des frag-ments dans le canal semi-circulaire horizontal.Parfois on peut, comme dans le cas décrit en in-

troduction à cet article, observer un nystagmusagéotrope. La composante rapide du nystag-mus dit agéotrope bat non pas en direction de l’oreille située inférieurement, mais aucontraire en direction de l’oreille supérieure.Pour expliquer cette forme particulière, on sup-pose que les particules, au lieu de se trouverdans le canal semi-circulaire comme c’est gé-néralement le cas, reposent directement sur lacupule du canal semi-circulaire latéral, de sorteque celle-ci est directement excitée par les par-ticules lors de chaque mouvement de la tête.Contrairement au vertige positionnel du canalsemi-circulaire postérieur, la forme latérale nemontre qu’une très faible tendance à l’épuise-ment lors de manœuvres de provocation répé-tées.Grâce à la manœuvre dite du «barbecue», lesparticules peuvent être évacuées du canal semi-circulaire latéral. Cette manœuvre consiste àfaire tourner le patient de 540° autour de sonpropre axe par portions de 90°, en position cou-chée (fig. 2).Dans le cas décrit en introduction à l’article, ilfut possible de débarrasser la cupule des parti-cules lors de la première manœuvre de réduc-tion. Etant donné que les particules exerçaientalors un effet de courant d’aspiration sur la cu-pule, lors de la répétition de la manœuvre de

Figure 2.Manœuvre de réduction du barbecue pour l’oreille droite:représentation des positions dupatient avec les positions respec-tives des canaux semi-circulairesdans l’espace et représentationdes mouvements des particules(point noir) à l’intérieur du canalsemi-circulaire horizontal durantla manœuvre de réduction.

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provocation la direction du nystagmus s’in-versa en nystagmus géotrope. La seconde ma-nœuvre de réduction permit ensuite d’évacuercomplètement les particules hors du canalsemi-circulaire.Le vertige positionnel du canal semi-circulairelatéral est plus résistant au traitement que celuidu canal semi-circulaire postérieur. Il n’est pasrare en effet que la manœuvre du barbecuedoive être répétée jusqu’à cinq fois pour obte-nir la disparition définitive de la symptomato-logie.

Vertige positionnel paroxystiquebénin du canal semi-circulaireantérieur

L’existence du vertige positionnel paroxystiquedu canal semi-circulaire antérieur est trèscontroversée et a déjà donné lieu à de nom-breuses discussions entre spécialistes, notam-ment du fait que cette forme de vertige rotatoireétant extrêmement rare, on ne possède presqueaucune donnée détaillée à son sujet. Dans cetteforme de vertige, il faut s’attendre à une inver-sion de la direction de la composante verticaledu nystagmus par rapport à celui du canalsemi-circulaire postérieur lors de la manœuvrede Dix-Hallpike. La rareté de la forme anté-rieure peut s’expliquer par la position anato-mique du canal semi-circulaire antérieur. Eneffet, les particules se trouvant dans le canalsemi-circulaire antérieur peuvent être éva-cuées de celui-ci par le simple fait qu’on secouche chaque jour sur le dos, puis se redresse.

Quintessence

� Le vertige positionnel paroxystique bénin fait partie des troubles vestibu-laires périphériques les plus fréquents. L’anamnèse donnée par le patientdoit faire d’emblée évoquer ce diagnostic.

� Le diagnostic peut être confirmé par une simple manœuvre de provocationet sans moyen auxiliaire important. Si tous les critères diagnostiques sontréunis, il est recommandé de procéder sans autre aux manœuvres deréduction décrites ci-dessus.

� Si tous les critères diagnostiques ne sont pas réunis ou en cas de per-sistance de la symptomatologie, il faut demander la collaboration d’un Centre oto-neurologique (tabl. 2).

� Le patient lui-même est naturellement ravi de la rapide délivrance dessymptômes obtenue par la manœuvre de réduction. La plupart du temps,une manœuvre de réduction couronnée de succès lui fait l’effet d’uneguérison miraculeuse!

Tableau 2. Indications à un avis spécialisé.

Les critères diagnostiques ne sont pas remplis.

Diminution unilatérale de l’acuité auditive d’apparition brusque, éventuellement avec otalgie.

Céphalées très intenses et très mauvais état général.

Etat neurologique pathologique.

Lors de la manœuvre de provocation, le patient signale un vertige sans mise en évidenced’un nystagmus concomitant.

Manœuvres de réduction répétées infructueuses.

Références

1 Honrubia V, Baloh RW, Harris RM,Jacobson KM. Paroxysmal posi-tional vertigo syndrome. Am J Otol1999;20:465–70.

2 Adler A. Über den «einseitigen Drehschwindel». Dtsch Z Nerven-heilkd 1897;11:358–75.

3 Bárány R. Diagnose von Krankheits-erscheinungen im Bereiche desOtolithenapparates. Acta Otolaryn-gol 1920;2:434–7

4 Dix MR, Hallpike CS. Pathologysymptomatology and diagnosis ofcertain disorders of the vestibularsystem. Proc Soc Med 1952;45:341–54.

5 Schuknecht H. Cupulolithiasis.Arch Otolaryngol 1969;90:765–78.

6 Parnes LC, McClure JA. Free-float-ing endolymph particles – a newoperative finding during posteriorsemicircular occlusion. Laryngo-scope 1992;102:988–92.

7 McClure JA. Horizontal canal BPV.Otolaryngol 1985;14:30–5.

8 Parnes LS, McClure JA. Posteriorsemicircular canal occlusion in thenormal ear. Otolaryngol Head andNeck Surg 1991;104:52–7.

9 Häusler R, Pampurik J. Die chirur-gische und die physiotherapeu-tische Behandlung des benignenparoxysmalen Lagerungsschwin-dels. Laryngorhinootologie 1989;6:313–66.

10 Baloh RW, Honrubia V. ClinicalNeurophysiology of the VestibularSystem. CNS 32, 1990, S. 212.

11 Epley JM. The canalith reposi-tioning procedure: for treatment ofbenign paroxysmal positional ver-tigo. Otolaryngol Head and NeckSurg 1992;107:399–404.

12 Semont A, Freyss G, Vitte E. Curingthe BPPV with a liberatory ma-noeuvre. Adv Otorhinolaryngol1988;42:290–3.

13 Brandt T, Steddin S, Daroff RB. Ther-apy for benign paroxysmal posi-tioning vertigo, revisited. Neurol-ogy 1994;44:796–800.