78 UNIVERSITÉ D'ALGER

FACULTÉ MIXTE DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE

ANNÉE 1953 -- N ^ Q

70010

1953

78

CONCEPTION DE 1A CURE CHIRURGICALE

DES ABCES FROIDS.

THÈSE

pour le Doctorat en Médecine

présentée et soutenue publiquement \eyil/Décembre 1953

par

BOURKAIB KADDOUR

né le 15 Novembre 1924 à Alger.

MEMBRES DU JURY :

MM. LOMBARD, Professeur de Clinique ChirurgicaleInfantile et d'Orthopédie Président

VERGOZ, Professeur de Pathologie Chirurgicale ,

HARAS, Agrégé (Chirurgie) > juges

BOURGEON, Agrégé (Anatomie) )

UNIVERSITE D'ALGER

FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

ANNEE 1953N°

70010

1953

78

CONCEPTION DE LA CURE CHIRURGICALE

DES ABCES FROIDS .

THESE

pour le Doctorat en Médecine

présentée et soutenue publiquement le Décembre 1953

par

BOURKAIB Kaddour

né le 15 Novembre 1924 à Alger .

n;

MEM31ES DU JURY

LOMBARD,Professeur de Clinique Chirurgicale Infantile

et d'Orthopédie ...... Président

VERGOZ, Professeur de Pathologie Chirurgicale .......... )

LIARAS, Agrégé (Chirurgie ) ............................ < Juges.

BOURGEON, Agrégé (Anatomie )............................ )

SERMENT D'HIPPOCRATE

00O00

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers

condisciples et selon la tradition d'HIPPOCRATE, je promets

et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la

irobité dans l'exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exi

gerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis

dans l'intérieur des maisons,mes yeux ne verront pas ce

qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront

confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs,

ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je

rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de

leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis

fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et

méprisé de mes confrères, si j'y manque .

_ 3 -

Je dédie cette thèse :

A MES PARENTS

en signe d'affection et de reconnaissance

pour les sacrifices qu'ils m'ont consentis.

A TOUS LES MIENS

A TOUS MES AMIS .

4 -

A NOTRE PRESIDENT DE THESE ;

Monsieur le Professeur LOMBARD

Professeur de Clinique Chirurgicale Infantile et d'Orthopédie

Chevalier de la Légion d'Honneur

qui nous a toujours accueilli avec

une extrême bienveillance .

- 5 -

A NOS JUGES :

Monsieur le Professeur VERGOZ

Chevalier de la Légion d'Honneur

Monsieur le Professeur Agrégé LIARAS

Monsieur le Professeur Agrégé BOURGEON

- 6 -

A NOS MAITRES DE LA FACULTE

A NOS MAITRES DES HOPITAUX

- 7 -

A Monsieur le Docteur NOTE

Ancien Chef de Clinique de la Faculté d'Alger

Chirurgien Chef de l'Hôpital régional de Sétif

qui durant mon internat,n'a cessé

de me prodiguer ses conseils avertis

avec bienveillance.

Qui, après m 'avoir inspiré le sujet

de cette thèse,m'

en a fourni les

éléments de travail .

Qu'il, trouve ici, le faible témoignage

de ma gratitude .

A Monsieur le Docteur SMATI

Chef du Service d'Ophtalmologie et d'Oto-rhino-laryngologie

de Sétif,

Conseiller du Gouvernement.

En souvenir de l'accueil paternel

qu'il m'a toujours réservé.

Hommage de ma vive reconnaissance.

- 9 -

A MES CAMARADES D'INTERNAT

Bernard MUHLETHALER

qui m'a considérablement facilité la

tâche par ses conseils éclairés et

ses heureuses suggestions.

Qu'il trouve ici, l'expression de mes

vifs remerciements .

et

Sauveur BENAICH

- 10

INTRODUCTION

- 11 -

Beaucoup de questions de pathologie chirurgicale ont été révi

sées au cours de ces dernières années .

Voici cependant plus d'un demi-siècle que nous vivons sur des

conceptions transmises par nos devanciers, par les chirurgiens qui,

aux premières heures de la période antiseptique, n'avaient connu

que des déboires dans ce chapitre de la thérapeutique des tubercu

loses osseuses et articulaires .

L'immobilisation rigoureuse, la cure solaire, les ponctionsd'

abcès, avec ou sans injections modificatrices, Ja médication récal-

cifiante, demeurent les bases du traitement classique dont l'acte

opératoire est exclu jusqu'à la période de guérison,où il se limi

te à l'arthrodèse à distance du foyer.

La plupart des articles, des travaux récents,montrent bien que

cette opinion est toujours admise en France, et lorsqu'en 1931

Robert KAUFMANN publiait sa thèse sur la pathogénie des abcès

froids thoraciques,tous les chirurgiens le traitèrent de révolu

tionnaire .

Cet auteur concluait: "nous pensons que les abcès froids tho-

raciques naissent dans les ganglions lymphatiques ", l'atteinte

costale est presque toujours secondaire.

Bien plus, lorsqu'en 1949, Robert KAUFMANN émettait à l'Acadé

mie de Chirurgie des idées analogues, concernant les abcès froids

ossifluants,de nombreuses controverses s'élevèrent.

L'auteur à la lumière de nombreuses observations personnelles,

illustrées par une documentation radiologique et des examensd'

12 -

anatomie pathologique répétés,précisait que si, dans le mal de Pott,

les altérations du disque sont constantes et précoces, celles-ci ne

sont jamais ni spécifiques,ni primitives . Il interprèteses-

ré

sultats en invoquant les caractères anatomiques propres du disque,

fibro-cartilage pauvrement vascularisé et à peine innervé,mais•

surtout en faisant de la lésion lympho -ganglionnaire, la lésion ini

tiale,! 'atteinte osseuse ou ostéo-articulaire, n'étant que seconde,

par"contact

".

Conclusion thérapeutique : il suffira d'intervenir à la phase

d'agression lymphatique pour juguler la maJadie;ostéite ou ostéo-

arthrite ne se produiront plus .

Nous pensons que le moment est venu d'étudier très soigneuse

ment l'action des antibiotiques sur les lésions tuberculeuses de

type chirurgical, en considérant que les techniques actuellesd'

anesthésie, d'hémostase, de réanimation et d'aseptie, doivent nous

mettre à l'abri des complications post-opératoires si fréquentes

avant, et qui ont arrêté l'élan de nos aînés .

L'intervention systématique sur les abcès froids lombo-iliaques

réalisée dernièrement dans le service de Clinique Chirurgicale In

fantile,par M. LOMBARD et ses collaborateurs, a conduit à toute une

série de constatations, qui, dans 1 'ensemble, ont confirmé celles qui

ont été faites dans ces dernières années,par KAUFMANN en particu

lier.Tous les abcès froids lombo-iliaques ne sont pas d'origine

osseuse comme on l'a toujours enseigné. Si la plupart de ces abcès

sont véritablement d'origine osseuse, certains sont d'origine mus

culaire, nés dans le psoas et réalisant des "myosites tuberculeu

ses ", d'autres sont d'origine ganglionnaire,partis des ganglions

pré ou latéro-vertébraux et fusant, secondairement, le plus souvent

dans la gaîne du muscle psoas-iliaque.

Personnellement, dans le service de Chirurgie Générale de M.NOTE

- 13 -

à Sétif,nous avons constaté après interventions sur une vingtaine

de malades, cinq cas d'abcès froids sans aucun rapport osseux.

Ces différentes observations nous ont incité à entreprendre

ce travail que nous vous proposons aujourd'hui.

Voici le plan général d'étude que nous adopterons .

I- OBSERVATIONS

1 à 10 abcès froids sans aucun rapport osseux

11 à 19 abcès froids avec lésions osseuses.

II- CONCEPTION DE LA CURE CHIRURGICALE DES ABCES FROIDS

- Rappel des données classiques :

- anatomiques

- pathogéniques

- thérapeutiques

- La cure par exérèse :

- la théorie pathogénique de KAUFMANN

- commentaires sur les observations - Déductions

- la technique et le risque opératoires

- avantages de l'ablation d'un foyer tuberculeux :

- rapidité de la guérison

- amélioration du pronostic .

III - RESULTATS

IV - CONCLUSION

- 14 -

CHAPITRE I

OBSERVATIONS

- 15 -

OBSERVATION I :

N....Zohra - 16 ans . Jeune musulmane entrée dans le service

pour gros abcès du psoas droit.

Découverte de la tuméfaction par la malade en Décembre 1952.

Depuis six mois N..Z.. ne jouit plus d'une santé parfaite; anore

xie, état sub-fébrile,fatigabilité rapide à l 'effort,sont les pre

miers symptômes enregistrés par la jeune-fille et sa famille. N.Z.

attribue tout d'abord ces troubles à des règles douloureuses et

abondantes,mais le mauvais état général persiste et bientôt la ma

lade commence à se plaindre de douleurs sourdes au niveau de la

fosse iliaque droite, douleurs accrues par le mouvement d'extension

de la cuisse. Une sensation constante de pesanteur dans la fosse

iliaque droite, est ressentie par la malade qui se rend bien compte

alors de l'existence, à ce niveau, d'une tuméfaction de volume crois

sant.

A aucun moment, Ja malade ne s'est plainte de douleurs au niveau

du rachis dorso-lombaire,pas plus qu'elle n'a souffert de contrac

tures des muscles de la gouttière vertébrale. L'interrogatoire nous

apprend, en effet, que malgré son asthénie, la malade a continué à ef

fectuer les travaux ménagers" à la mode orientale ".

Elle est hospitalisée donc le 2 Février 1953 pour gros abcès

du psoas droit.

Elle présente un mauvais état général,un état sub-fébrile et

une anémie à 3.000.000 globules rouges, outre une tuméfaction très

prononcée de Ja fosse iliaque droite .

L'examen clinique des différents appareils est négatif .

La malade ne tousse pas, l'auscultation pulmonaire satisfaisan

te; on ne note pas de gibbosite,pas de phénomènes de contracture

- 16

dorso-lombaire,pas de rigidité.La percussion des apophyses épineu

ses ne réveille aucune douleur.Enfin,R. A. S. du point de vue ner

veux.Les réflexes des membres inférieurs sont normaux.

Différents examens para-cliniques ont été pratiqués :

- cuti : positive à 2 ++

- bacilloscopie : négative

- télé-thorax : R.A. S.

- V. S. - 74 mm - 113 mm - 126 mm

Des radiographies face et profil de la hanche droite et de la

colonne dorso -lombaire, ont été faites à l'entrée; elles ne mon -

trent aucune lésion osseuse; on ne note absolument aucun signed'

atteinte vertébrale, il n'y a pas de pincement des disques, les

bords supérieur et inférieur des vertèbres sont tous nets, il n'y

a pas do flou. Enfin la transparence des corps vertébraux est nor

male. R.A. S. au niveau de l'articulation coxo-fémorale .

Le 9 février, de nouvelles radiographies sont faites,de même

qu'une tonographie de la colonne dorso-lombairo : elles sont néga

tives .

Le 19 février, on intervient chrirugicalement sur cet énorme

abcès .

2Anesthesie : N 0 - 0 Kemithal.

Mise à plat d'un abcès du psoas fusant jusque dans le triangle de

Scarpa. Incision inguinale haute, remontant jusque dans la région

lombaire.On récline les muscles, dégage largement la capsule de1'

abcès, après avoir reconnu le péritoine.On aspire un litre trois

quarts de pus franc, on élargit au bistouri électrique l'incision

de l'abcès, ce qui permet d'explorer et de curetter jusqu'en par

tie saine, la totalité de son réservoir supérieur. On ne constate

absolument aucun rapport osseux. On note cependant quelques culs-

de-sac qui ont gagné déjà l'aponévrose pré-vertébrale. On prélève

- 17 -

sur cette aponévrose un ganglion déjà suppuré pour en faire l'exa

men anatomo-pathologique .

L'abcès sculpte le plexus lombaire en bas, l'aponévrose du psoas

et le muscle.On pratique une contre-incision dans le- région de

Scarpa pour drainer le pus que l'on n'a pas pu refouler vers le

haut et explorer ainsi que curetter jusqu'en peau saine, les rami

fications du cul-de-sac inférieur de cet abcès.Nulle part, encore,

on ne trouve de rapport osseux,mais déjà deux digitations sont en

train de sculpter en avant et en arrière, la région antéro-supé-

rieure de la capsule coxo-fémorale.

Au cours du curettage,des régions du plexus lombaire, la malade

accuse un choc grave qui persiste pendant 48 heures.

On laisse en place un drain d'évacuation et un drain d'instil

lation ; on met dans la poche un gramme de streptomycine et un

million de pénicilline.Fermeture en trois plans .

La malade bénéficie d'un traitement anti-choc, plus pénicilline

vitamine B 12, hépatrol,et médication anti-bacillaire (streptomy

cine locale et générale, P. A. S. Rimifon ).

Le drain d'évacuation est retiré le 28 février; la température

s'est normalisée au dixième jour après l'intervention; on retire

le drain d'instillation le 15 Mars (après une instillation locale

de streptomycine de 20 jours ).

De nouveaux clichés, face et profil, sont demandés, le 25 février

et le 7 mars, de la hanche, de la colonne dorso-lombaire,et lombo-

sacrée. Ils sont toujours négatifs. La malade est cliniquement

guérie, sa température est normale, elle a repris appétit , augmen

té son poids, elle ne se plaint plus de rien, et sur sa demande

sort le 8 Mars 1953 .

18 -

OBSERVATION 2 :

A Khedidja - 40 ans . Musulmane hospitalisée dans le servi

ce le 31 janvier 19 53, pour coxalgie gauche .

Le début de la maladie remonte à quatre mois environ par une

augmentation progressive de la fesse gauche; l'état général de la

malade a toujours été satisfaisant,elle signale cependant une chu

te après glissade, deux mois environ avant l'apparition de ce trou

ble.

Cette tuméfaction s'est accompagnée de sensations de lourdeur,

de pesanteur, de la hanche.

Jamais aux dires de la malade, elle n'aurait eu de claudication,

même après une journée fat iguant e ,'ni de limitation des mouvements

de sa jambe gauche qui aurait pu témoigner d'une atteinte articu

laire .

Peut-être quelquefois,a-t-elle ressenti de vagues douleurs au

niveau de la fesse gauche,mai s des douleurs très fugaces, sans lo

calisation précise, et de courte durée .

Elle entre à l'hôpital parceque " la tuméfaction prenait un

volume inquiétant ".

Il s'agit d'une femme à l'état général bien conservé,aux mu

queuses bien colorées, présentant à son entrée,une température à

37°8. L'examen de sa hanche gauche révèle la présence d'un gros

abcès de la fesse qui semble se prolonger jusqu'à mi-cuisse; le

pli fessier est effacé complètement .Debout,la malade ne présente

pas une attitude banchée,elle ne boite pas en marchant, la palpa -

tion de tout son bassin est strictement indolore. Il n'^r a pis de

signe de Verneuil (abduction limitée, en raison de la contracture

des adducteurs ).

19 -

Des radiographies, face et profil des deux hanches, de la colon

ne dorso-lombaire,puis de la hanche gauche, sont faites, elle sont

négatives.Rien au niveau de l'articulation coxo-fémorale giuohe,

pas de pincement articulaire,pas de signe de déminéralisation,ni

au niveau de l'épiphyse fémorale, ni sur le rebord cotyloïdien de,

l'os coxal. On ne note non plus aucune lésion juxta-articulaire :

trochanter,"

crête iliaque et aile iliaque sont normaux. Les colon

nes do rso -lombaire et lombo-sacrée présentent une image radiolo-

gique normale de même que l'articulation sacro-iliaque .

Des examens complémtentaires sont pratiqués ;

- cuti : positive à +

- bacilloscopie : négative

- télé -thorax : R.A. S.

- V.S. : 83 - 115 - 125 .

Formule et numération :

- G.R...., 5.400,,000 - G. B. : 12,,500 ponction abcès

- Poly N ; 81

B : 0

-nombreux polynuclé

aires

B,:

0 - hématies

- lympho ,: 15 - pas de B.K.

- Mono : 4

Le 7 février 1953, on intervient sur cet abcès froid, on l'in

cise dans sa partie la plus déclive, à 5 cm au-dessus du creux

poplité,on aspire au trocard un litre et demi de pus, puis on pé

nètre dans l'abcès quion remonte de proche en proche, jusqu'à son

origine au niveau de la région iliaque gauche. On curette totale

ment la coque jusqu'en tissu sain.Mis à plat do tous les culs-de-

sac d'alimentation qui sont tous, soitaponévrotique,soit dans les

régions d'insertion tendineuse.En particulier, on note des prolon

gements profonds dans les insertions trochantériennes, dont cer-

- 20 -

-tains fusent presque jusqu'à la capsule coxo-fémorale,en avant

et en dehors du col.

2Anesthésie : Nesdonal - 0 - ether .

Il est à noter qu'aucun de ces culs-de-sac n'a jusqu'à présent

atteint le tissu osseux.On a eu affaire strictement à un volumi

neux abcès froid des parties molles, étendu du haut de la fesse on

bas de la cuisse.Un abcès froid ayant eu probablement pour point

de départ,une bourse profonde donc, un hygroma tuberculeux, s 'étant

développé démesurément,et ayant commencé à lécher l'articulation

voisine.

Mis en place de deux drains, l'un d'évacuation, l'autre d'ins

tillation.Fermeture en deux plans, la peau au fil métallique après

avoir soupoudré très largement la poche de streptomycine et de

sulfamides (Pénisulfa ).

La malade a très bien supporté l'intervention, elle fait pen

dant trois jours une réaction thermique qui cède au traitement an

tibiotique institué:, pénicilline: un million par jours pendant 5

jours; streptomycine: locale et générale ( 1 gr par jour) et PAS.

Le dixième jour on retire le drain d'évacuation qui ne donne

pas. Le quatorzième jour, le drain d'instillation.

Stabilisation clinique parfaite. Le 7 mars, la malade sort.

nous promettant de revenir dans deux mois.

La malade est revue chez elle le 19 Septembre, soit un peu plus

de 7 mois après avoir été opérée.Pas de récidive de son abcès,1'

examen clinique de sa hanche est négatif, la malade ne souffre

plus, aussi, nous n'avons pas pu la décider à venir faire une ra

dio de contrôle de sa hanche à l'hôpital .

- 21 -

OBSERVATION 3 :

D. ...Aldjia - 31 ans . Malade hospitalisée le 5 Mai 1953, pour

lipome.Elle entre dans le service pour se faire enlever une tumeur

du dos, tumeur gênante par sa localisation et son volume.

D.A. se porte bien; elle n'a jamais souffert de cette tumeur

grandissante.L'évolution de cette tumeur s'est faite absolument

sans aucune douleur; jamais de points intercostaux, ni de rigidité

rachidienne. A son entrée, l'examen général pratique est négatif,

son" lipome "

a une consistance anormale et siège à 4 travers de

doigt environ au-dessous de la pointe de l'omoplate gauche, une for

mule et numération pratiquée, ne montre pas de signes de suppura

tion.

Des radiographies, face et profil, du thorax et de la colonne

cervico-dorso-lombaire,sont faites, elles ne montrent rien de par

ticulier.

On intervient le 9 Mai 1953. Voici le protocole :

incision au niveau d'une masse située à 5 cm environ de la pointe

de l'omoplate gauche diagnostiquée lipome. A l'ouverture, on tombe

sur un abcès froid qui pousse un prolongement jusque dans la masse

charnue des muscles lombaires. On résèque la presque totalité de

la coque de ce réservoir supérieur, et l'on se contente d'introdui

re dans le prolongement de cette poche,un drain d'instillation

dans le but de faire une recherche au lipiodol,et un contrôle ver

tébral,afin de discuter la mise à plat de l'abcès, en fonction des

renseignements radiologiques.Traitement institué: streptomycine

générale et locale, P. A. S.,isoniazide,et pénicilline pendant 3

jours.

Le 12 Mai, injection de lipiodol dans le prolongement par le

drain d'instillation laissé en place à cet effet.

- 22 -

La radiographie montre un trajet para-vertébral descendant

jusqu'au niveau de l'apophyse transverse de la 2°vertèbre lom

baire. Au niveau de chaque corps vertébral, le trajet s'évase en de

multiples prolongements tenus.Des clichés successifs, sont pris,de'

la malade debout: face, profil, trois-quart, puis couchée. Sur au

cun d'eux l'on a constaté de rapports osseux; la malade bénéficie

toujours du traitement institué.

Le drain est enlevé le 19 Mai, ablation des fils le 22 Mai ;

la cicatrisation est bonne, de nouveaux clichés sont demandés le

29 Mai, ils demeurent négatifs ,

La malade quitte le service le 4 Juin, elle est revue chez el

le le 19 Septembre, l'abcès ne s'est pas reconstitué, elle se porte

bien.

OBSERVATION 4 :

G. ...Bouzid - 13.11.1950 - Petit garçon de 6 ans, hospitalisé

pour abcès froid de la fosse iliaque gauche .

Cliniqi1'absolument muette. L'examen de la colonne et de la

hanche est négatif.Les radiographies pratiquées dans le service

ne montrent pas d'atteinte osseuse.Le télé-thorax est normal.

Intervention le 13.11.1950.

Incision et évacuation d'un abcès froid constitué uniquement

par des masses ganglionnaires, nettement visibles sur la face an

térieure du rachis et de la paroi lombaire.

Curettage minutieux puis fermeture sur drain pour permettre

l'instillation locale de streptomycine .

Guérison clinique rapide .

- 23

OBSERVATION 5 :

B. ...Ahmed - 29-12.1950. Garçon de 4 ans, entré dans le servi

ce pour abcès froid de la fesse droite.

Los examens clinique et radiographique pratiqués dans le ser

vice sont tous demeurés négatifs.

Incision de cet abcès le 2g Décembre. On ne découvre absolu

ment aucun point osseux d'origine.

Curettage soigneux, incision des parois de l'abcès, fermeture

sur drain pour streptomycine. Guérison rapide .

OBSERVATION 6 :

L. . . .Saphir. 13. 4. 1951. - Malade hospitalisé dans le service

pour abcès de la fosse iliaque droite.

Incision lombo-iliaque, ouverture large de cet abcès froid que

l'on aspire puis vidé entièrement. Recherche d'une lésion osseuse

que l'on ne peut découvrir.

Suture pariétale sur sonde. Streptomycine locale. Bonnes suites

opératoires. Le malade soit guéri cliniquement .

OBSERVATION 7 :

T...Houria - 29.7.1951. Gros abcès frois iliaque gauche.La

malade a présenté antérieurment, un mal de Pott sacro-lombaire, qui

est cliniquement et radio logiquement guéri au moment de sa nouvel

le hospitalisation.

Incision lombo-iliaque sur toute la longueur de l'abcès, éva

cuation de cette poche; l'explorât ion minutieuse ne montre aucun

point de départ osseux.

- 24 -

Suture en deux plans sur une sonde pour instillation locale de

streptomycine. Guérison clinique rapide, pas de récidive.

OBSERVATION 8 :

S. ..Zorha- 25.1.52.- Jeune malade âgée de 13 ans, hospitalisée

pour abcès froid de la fosse iliaque droite.Clinique et radiologie

muettes. Incision sus-iliaque, évacuation de l'abcès.Une toilette

minutieuse pratiquée n'a pas permis de retrouver de point osseax à

l'origine. Fermeture en trois plans sur drain pour streptomycine.

OBSERVATION 9 :

H. ..Tahia- 14.2.52. petite-fille de 5 ans, hospitalisée pour

grosse collection dans la région dorso -lombaire, collection non dou

loureuse et non accompagnée de signes radiologiques osseux.

Incision para-rachidienne droite; on tombe sur une large poche

est

pleine de pus d'aspect bacillaire, dont un tube/envoyé au laboratoi

re.

pus: nombreux polynucléaires; hématies, absence de bacilles.

Des cloisonnements multiples sont libérés au doigt, on curette

les parois de l'abcès, on trouve au pôle supérieur de la poche, un

contact osseux avec une apophyse épineuse qui, cependant, semble sai

ne.On la gratte cependant par précaution.

Pénisulfa, streptomycine et suture sur drain pour instillation

locale d'antibiotiques. Bonne cicatrisation; l'abcès n'a pas récidi

vé, aucun signe d'atteinte osseuse ne s'est manifesté ultérieurement,

OBSERVATION 10:

A...Mohamed - 26.3.52 - volumineux abcès froid de la base de

- 25 -

l'hémithorax droit à hauteur des dernières côtes.Ouverture large,

excision de fongosités au ciseau et à la curette. La poche est ou

verte dans toute son étendue,mais l'inspection la plus minutieuse

et prolongée ne permet pas de découvrir la moindre poche condui

sant dans la profondeur.

Fermeture totale sur drain pour streptomycine locale; strep

tomycine par voie générale. Guérison rapide, sans récidive.

OBSERVATION 11 :

D. ..Ahmed - 21.3.51 - Pott dorsal avec abcès de la cuise droi

te.

Incision de l'abcès que l'on vide à l'aspirateur, il s'en écou

le plus d'un litre de pus crémeux.L'abcès, une fois évacué appa

raît sans membrane propre. Les vaisseaux fémoraux superficiels et

profonds sont littéralement disséqués par le pus.On note trois

prolongements: un supérieur, qui avoisine la région trocnanti enne,

sans contact osseux, un postéro -supérieurallant en direction de la

face intérieure du col fémoral,un dernier - le plus important -

interne, passe au-dessus des vaisseaux fémoraux superficiels jus

que dans le groupe des adducteurs. Nettoyage à la compresse et

évacuation des débris caséeux; on laisse en place,un drain pour

instiller localement do la streptomycine.

L'intervention a très bien été supportée, la guérison clinique

assez rapide, on n'a pas noté de récidive par la suite .

OBSERVATION 12 :

A. ..Lohcine - 9.3.1951.- Mal de Pott avec abcès de la foâse

iliaque gauche.

Incision lombo-iliaque gauche, section musculaire,puisouver-

- 26 -

-ture de l'abcès et évacuation à l'aspirateur. On extirpe quelques

gros paquets fibrineux,puis on explore le pôle supérieur de l'ab

cès qui conduit sur le flanc des vertèbres dorsales. On trouve un

petit pertuis donnant accès à une cavité de dimensions minimes que

l'on curette.Mise en place d'une sonde au contact du foyer osseux

pour instillation de streptomycine.Fermeture en trois plans, suture

de la peau aux crins.

Guérison clinique rapide, pas de récidive.

OBSERVATION 13 :

D. ..Farouk- 2.4.52 - Garçon de 7 ans, entré dans le service

pour abcès froid pottique.

Incision lombo-iliaque droite, section musculaire,puis ouver

ture de l'abcès.Aspiration du pus. Il existe en réalité deux abcès

communiquant en boutons de chemises: l'un postérieur descendant

dans la fosse iliaque externe, 1 'autre étant situé dans la fosse

iliaque interne. On nettoie l'intérieur de l'abcès çui contient

une grande quantité de fragments osseux. Fermeture en deux plans

sur sondes. Bonnes suites opératoires.

OBSERVATION 14 :

K. . . .Randane. Pott lombaire avec abcès froid lombo-iliaque

droit .

Incision lombo-iliaque droite, évacuation de l'abcès situé dans

l'épaisseur de la paroi lombaire, et prenant son origine au niveau

de la face latérale du rachis lombaire.Ablation d'un séquestre im

portant représentant la moitié du corps de la deuxième vertèbre

lombaire. Fermeture en trois plans sur drain.

Bonnes suites opératoires,améliorât ionradiologique rapide.

- 27 -

OBSERVATION 15 :

B. ...Larbi - 28.5.1951 - Mal de Pott lombo-sacré ®vec abcès

de la fosse iliaque droite.

Ouverture de l'abcès qui est en rapport avec un mal de Pott

lombo-sacré. Incision iliaoue prolongée vers le haut, aspiration de

la cavité.L'origine de l'abcès est trouvé dans une carie véritable

de la 5°vertèbre lombaire. Le curettage du foyer, ramène une quan

tité importante de tissus osseux séquestres; et un fragnent libre

du disque L5 - SI . Nettoyage de tout le foyer - streptomycine lo

cale, fermeture en trois plans sur drain.

Bonnes suites opératoires, guérison rapide .

OBSERVATION 16 :

K....Tounès, malade âgée de 3 5 ans, hospitalisée le 19.3.53

pour mal de Pott avec abcès froid de la fosse iliaque droite.

L'examen clinique de la malade permet de mettre en évidence,

un certain degré de contracture des muscles vertébraux se tradui

sant par une légère raideur de cette colonne. Il n'y a pas de gib-

bosité; la percussion des apophyses épineuses est légèrement dou

loureuse.

L'examen des différents autres appareils et négatif.

La radiographie de la colonne dorso -lombaire, face et profil,

montre deux vertèbres lombaires: L2 et L3 un peu plus claires que

les autres, et un disque inter-vertébral légèrement pincé. Ces deux

vertèbres sont le siège d'une déminéralisation peu prononcée.On ne

note pas d'ulcération des corps vertébraux .

Le télé-thorax est normal.

Formule et numération : G.R...... 4.700.000

G. B. ..... 10.800

- 28 -

Poly neutro : . .

7"

8

Eosino • • • 0

Ba.so . . > 0 . 0 . 0

28

Mono :...... a o e » 5

Intervention : rachi-anesthésie.

Incision large d'un volumineux abcès froid; on vide à l'aspi

rateur un litre et quart de pus crémeux, bien lié; on résèque au

ciseau toute la coque interne. La poche se prolonge vers le bas par

un pertuis qui fuse derrière le trochanter,autour de l'insertion

du vaste externe, et envoie des diverticules en direction de la

grande échancrure sciatiquc.Nous n'avons pas trouvé de rapport os

seux. Fermeture en trois plans pour instillation de streptomycine.

Avant et après intervention : streptomycine, P. A. S. Isoniasi-

de.

La malade sort le 6.5.1953 sur sa, demande, guérie cliniquement.

Elle est revue chez elle le 19.9.1953: elle se porte bien.

OBSERVATION 17 :

C...M'Barka - 20 ans - jeune-femme entrée dans le service le

10 février 1953 pour abcès froid de la fesse gauche .

Le début de la maladie remonte à 5 mois environ (octobre 1952)

par de l'asthénie,un déclin de l'état général,puis une augmenta

tion progressive du volume de la fesse gauche. Il y a environ un

mois seulement, apparition de douleurs sourdes au niveau de la han

che gauche, douleurs accrues par des journées de fatigue.

Ces douleurs sont légères au début et n'empêchent pas la jeune-

femme de continuer à vaquer à ses travaux ménagers.Depuis une di

zaine de jours environ avant son admission à l'hôpital, les douleurs

- 29

se sont cependant accrues, et plus d'une fois, la malade a été con

trainte de s 'allonger ,'la marche et la station debout lui devenant

très pénibles.

L'état général de CM., à l'entrée, est plutôt mauvais. La ma

lade est très amaigrie, ses yeux sont cernés, et elle a constamment

la main sur sa hanche gauche .

Debout, elle ne présente pas une attitude hanchée,elle ne boi

te pas en marchant; cependant on note qu'elle hésite parfois à

mettre franchement son pied gauche par terre, pour éviter probable

ment une douleur.Le pli fessier gauche est abaissé, l'abduction du

membre malade n'est pas limitée, cependant elle réveille une dou

leur très vive au niveau de l'articulation, coxo -fémorale. Des

examens complémentaires ont été pratiqués :

- Cuti : positive à 3 +++

- bacilloscopie : négative

- télé-thorax : R. A. S.

- V. S. : 65 - 108 - 141

- Formule et numération : G.R. . . . 4. 200.000

G. B. . .,.9.600

Poly N: 62

E: 0

B: 2

lympho,: 41

Mono : 8

Des clichés du bassin, de la hanche gauche, de la colonnefforso-

lombaire,face et profil, nemontrent aucune lésion osseuse.

Ponction de l'abcès : streptocoque, staphylocoque,pas d'autres

germes.

De nouvelles radiographies sont faites le 25 février: elles

- 30 -

sont négatives.Elle est opérée le 28 février: abcès froid s 'éten

dant de la crête iliaque gauche jusqu'à la région trochantérienne,

l'extension en est limitée en haut par l'aponévrose du grand fes

sier, et il fuse en bas, sous cette aponévrose, jusque dans l'aponé

vrose du facialata où il envoie quelques ramifications. On explo

re le moindre cul de sac, en réséquant autant que possible la cap

sule de l'abcès (toute la coque externe) et en curettant jusqu'en

tissu sain, les régions les plus difficiles à cliver. On ne consta

te qu'un petit rapport osseux ( un demi centimètre carré de surfa

ce) intéressant le périoste, et à deux/trois millimètres du tissu

osseux: douteux aspect de sucre mouillé,mais on ne note pas de

fongosités.Il semble réellement que cette lésion n'est pas primi-

tive,mais secondaire à une infection ganglionnaire de voisinage.

Cette lésion est situé près de l'arcade crurale sous l'insertion

antérieure de l'aponévrose du grand fessier, le muscle étant en

ce point détruit et fongueux .

La malade a très bien supporté l'intervention : fermeture en

deux pians,après avoir laissé en place deux drains, l'un d'évacua

tion, l'autre d'instillation et saupoudré toute la poche avec les

antibiotiques.

P. A. S. P.A.I. Rimifon avant l'intervention.

Streptomycine, P.A.S. P.A.I. Rimifon après l'opération.

Stabilisation clinique parfaite, desclichés de contrôle sont

faits le 28 mars ; ils ne montrent aucun signe d'atteinte osseu

se, la malade sort le 29 mars. Elle est revue chez elle le 19

Septembre soit un peu plus de six mois après l'intervention, l'ab

cès froid n'a pas récidivé, lesdouleurs de la hanche n'ont pas

réapparu, la jeune femme a repris du poids et ne se plaint plus du

tout .

- 31 -

OBSERVATION 18 :

Mai de Pott dorso -lombaire avec deux abcès gauche et droit.

Cure chirurgicale de l'abcès droit,mise en place d'un drain

le 2.1.53. Réintervention sur l'abcès gauche le 10.1.53.

Grande incision lombo-iliaque, hémostase au bistouri électri

que, décollement de l'espace sous-péritonéal. On dégage la face

antérieure de l'abcès qui bombe fortement .Ouverture large de

l'abcès et aspiration d'un liquide clair.L'abcès est volumineux

mais ne contient pas de caséum ni de pus crémeux. Il semble que

le traitement du premier abcès et la streptomycine introduite au

contact du foyer depuis 10 jours, ont agi sur l'abcès gauche. On

vérifie d'ailleurs que les deux abcès communiquent par la lésion

vertébrale. A la partie supérieure de l'abcès on tombe sur le

foyer. En fait, il existe une cavité qui se trouve située en ar

rière de deux corps vertébraux télécospés (D12 - II) dans laquel

le on accède par un canal de conjugaison fortement agrandi. Ce

foyer est en voie de gi'^rison, la curette ne ramène ni pus ni ca

séum, ni débris osseux, contrairement à ce qui fut constaté il y

a 10 jours, de l'autre côté . Nettoyage à la compresse de toute

la paroi interne de l'abcès, on y découvre un diverticule qui file,

en arrière, au contact de la 5° lombaire. A ce niveau on découvre ■

du caséum et on curette soigneusement ce foyer qui n'est osseux

qu' à minima .

Mise en place de deux sondes de PETZER, l'une dans le foyer

vertébral, l'autre dans le pôle inférieur de l'abcès,pour instil

lation de streptomycine .

Bonnes suites opératoires. On n'a pas constaté de récidive

par la suite .

- 32 -

OBSERVATION 19 :

S.N.P. Elhedi - 10 ans - petit-garçon hospitalisé le 11 fé

vrier 1951 pour abcès froid costal et psoïtis .

L'examen de l'enfant et l'état général altéré,montre :

- l'existence d'une voussure importante occupant toute la

base de 1 'hémi-thorax droit,allant du 6°espace inter-cos-

tal au rebord costal inférieur. La palpation nous apprend

qu'il s'agit d'une tuméfaction de consistance élastique,

légèrement fluctuante et non douloureuse .

- L'existence d'une ensellure lombaire importante et d'une

psoïtis droite, assez marquée.

- Rien à signaler du point de vue cardio-vâsculaire .

Le télé-thorax montre une opacité homogène de toute la base

droite et il n'est pas possible de déceler de lésions costales

ou vertébrales .

Intervention le 16 Février 19 51: grande incision lombo-ilia

que droite, ouverture de l'abcès qui se révèle être en bissac avec

une portion iliaque sous-péritonéale,et une portion lombaire sous-

cutanée, communiquantentre-elles au niveau de la

12°côte . La

recherche d'un foyer ostéïtique initial conduitfinalement sur

la dernière côte qui est largement érodée. Résection de cette

côte; bonnes suites opératoires, souscouvert des antibiotiques.

Le jeune malade est revue le 16 novembre 1953 à la consulta

tion de la clinique chirurgicale infantile, L'étatgénéral est

bon, la souplesse du rachis parfaite;la fosse iliaque droite est

libre .

00000000000

33 -

CHAPITRE II

CONCEPTION DE LA CURE CHIRURGICALE DES ABCES FROIDS.

- 34 -

BREF RAPPEL. DE LA THEORIE CLASSIQUE :

Avant d'aborder les commentaires et avant d'étudier les déduc

tions pathogéniques et thérapeutiques,nous allons faire un rappel

physio-patho logique, clinique et thérapeutique des tuberculoses ex

ternes.

Les tuberculoses externes sont représentées essentiellement

par les abcès froids, les tuberculoses articulaires, ouostéo-arti-

culaires et les atteintes ganglionnaires .

Elle occupent le stade II du schéma fondamental de RANKE .

Lorsque le foyer tuberculeux (adénopathies cervical es, tubercu

lose ganglio-pulmonaire ou tuberculose ganglio-mésentérique) est

constitué, pour qu'il sorte de sa période latente, pour qu'il se

produise un mal de Pott par exemple, il est nécessaireque le ba

cille pénètre dans le courant circulatoire, qu'ils'extériorise du

foyer et se dissémine par des embolies bacillaires .

Cette pénétration des germes dans le sang se fait occasionnel

lement au cours d'une infection, après une chute et surtout après

un traumatisme .... que les auteurs américains considèrent comme

un facteur capital dans le déclenchement du mal de Pott .

TAYLOR sur 84-5 observations, l'auraitrencontré dans 53 % des

cas. Si un ambolus se localise au niveau d'un corps vertébral, il

engendre par la suite une tuberculosevertébrale. La fréquence du

mal de Pott s'explique alors par la structure spongieuse des corps

vertébraux.La tuberculose d'origine sanguine se localise presque

exclusivement sur les partiesspongieuses très irriguées, des os,

en particulier, lesspondyles .

La lésion de début se situe donc au corps de la vertèbre, au

35 -

voisinage du disque inter-vertébral; secondairement les lésions at

taquent le disque inter vertébral voisin, et enfin, le corps verté

bral adjacent.Notons,

en passant, que cette progression dans l'évo

lution anatomlque des lésions semble contredite par les aspects

radiologiques de début, où la première modification apparaît au ni

veau du disque .

Dans sa progression, le germe atteint les ligaments inter-verté-

braux,les insertions du muscle psoas, quand il s'agit du mal de Pott

lombaire et ainsi va prendre naissance l'abcès froid ossifluant qui

va se développer tout naturellement dans la gaîne du psoas .

Cet abcès froid ne doit pas être considéré comme une complica

tion du mal de Pott, il en est une manifestation, pour ainsi dire

normale,au cours de la seconde phase de l'évolution cyclique. L'ab

cès froid suit donc le trajet du muscle psoas et se manifeste par

une tuméfaction importante de la fosse iliaque,parfois, l'abcès est

moins conséquent et l'attention est attirée par une attitude en

flexion de la cuisse, qui ne peut s'étendre normalement; de toutes

façons, il s'agit presque toujours, de tuméfactions indo lentes,al

longées, profondes, juxta-rachidiennes. Parfois,le trajet de migra

tion est plus long, il traverse le plan des adducteurs,contourne le

col fémoral, et parvient en arrière, soit en pleine fesse, soit sous

le pli fessier. La fluctuation dans ce cas, setransmet de la face

postérieure de la cuisse à la fosse iliaque dont il vient .

La fréquence de la localisation osseuse du bacille de KOCH d'

origine hématogène est en rapport avec l'âge du malade; elle appa

raît particulièrement au moment des poussées de croissance lorsque

les noyaux secondaires commencent leur ossification. Rare dans les

premiers mois de l'existence, elle est plus fréquente au cours des

premières années et de l'adolescence .

36 -

Cliniquement,dans la règle, les phénomènes douloureux consti

tuent le signe d'alarme d'un Pott. Il y a une sensation de gêne

douloureuse,une fatigue rapide, localisée plus ou moins exactement

dans la région lombaire .

L'examen met alors en évidence, le plus souvent, la contracture

rachidienne ou la rigidité d'un segment de la colonne vertébrale,

la douleur provoqués au niveau des vertèbres atteintes.

La radiographie montre une transparence anormale des corps ver

tébraux, une irrégularité, un flou des bords supérieur et inférieur

des vertèbres, et le pincement d'un disque inter-vertébral; ce der

nier signe est constant et précoce. C'est un trouble fonctionnel

que le pincement, il est dû à la contraction des muscles vertébraux

qui immobilisent (mal d'ailleurs ) le foyer .

Le traitement est différent suivant l'aspect des lésions et1»

âge du malade: antibiotiques, cure hélio-marine,médicationrécalci-

fiante,greffe, en constituent la base. De toute façon la présence

d'un abcès para -vertébral,fistulisé ou pas, constitue

unecontrein-

dication d'interventin. Certains chirurgiens,avec RICHARD, inter

viennent quand mémo, en pratiquant une incision qui évite les parois

de l'abcès .

En ce qui concerne les abcès froids lombo-iliaques,unprincipe

majeur :" NE PAS OUVRIR,NE PAS LES LAISSER S'OUVRIR

".

LA CURE PAR EXERESE :

Personnellement, nous n'avons pas hésité à intervenir systémati

quement sur tout abcès froid,qu'il soit lombo-iliaque, fessier,ou

de toute autre localisation .

- 37 -

Nous avons été amenés à déduire deux ordres de constatations :

1°- L'intervention systématique sur un abcès froid de quelque

localisation qu'il soit, ne peut-être que bénéfique.

2°- Plus d'une foisnnous avons eu affaire à des abcès froids

assez importants, n'ayant aucun rapport osseux .

Le traitement médical des abcès froids- ponction puis strepto

mycine locale et générale essayé dans le service de Clinique Chi

rurgicale Infantile depuis 1949 par M. LOMBARD n'a pas donné les

résultats que l'on pouvait espérer. Les premières constatations

ont prouvé que la vidange, for cément toujours incomplète de l'abcès,

et l'introduction, dans sa cavité d'une certaine dose de streptomy

cine, ne suffisaient pas à modifier vraiment la marche si lente du

processus „

M. LOMBARD a donc été. conduit à une action plus directe et plus

large. Il a commencé par des adénites cervicales ou axillaires à

type d'abcès froid intra-ganglionnaires: suppuration bien collectée

que nous observons couramment en Algérie et dont la thérapeutique

actuelle n'empêche point la fistulisation, en même temps qu'elle

exige une cure sanatoriale prolongée pendant des mois, voire des

années.

Il a donc délibérément ouvert,puis vidé, et trèssoigneusement

curette, et partiellement excisé, quand iln'a pu les enlever en bloc,

ces abcès froids ganglionnaires . Il a obtenu ainsi des guérisons

extrêmement rapides en quelques semaines,quelquefois en moins d'un

mois.

Le cas d'une jeune-fille de 16 ans,arrivéedans le service por

tant dans la région cervicale gauche et dans l'aisselle du même

coté, deux collections froides de volume d'un très gros oeuf, évolu

ant depuis plusieurs mois, et dont la nature tuberculeusedevait

38

être prouvée par l'examen bactériologique, et particulièrement im

pressionnant .

L'état général était bon, l'appareil pulmonaire en parfait état.

L'intervention sur les deux collections froides avec suture com

plète de la plaie opératoire, a amené une guérison complète en

moins de six semaines. Guérison qui s'est avérée définitive .

Forts de ces premiers succès, on a décidé dans le service,d'

aborder franchement,, d'autres foyers tuberculeux, et d'abord les

grands abcès froids lombo-iliaques qui sont particulièrement ob

servés ici, en Algérie .

L'intervention,dans ces cas, ne consiste pas seulement, dans

l'extirpation complète du pus et des débris grumeleux qui tapis

sent la paroi, dans l'extirpation de la membrane tuberculogène,mais

aussi et surtout dans la transformation du régime circulatoire au

niveau de la plaie, transformation telle que l'antibiotique atteint

les lésions à la fois directement de dehors en dedans, et de dedans

en dehors par la voie circulatoire .

Ces modifications du régime circulatoire, au niveau et autour

du foyer tuberculeux sont essentielles, RobertsonLAVALLE l'avait

déjà souligné autrefois, et c'est làprobablement

,un des mécanismes

de la guérison,après lesgreffes osseuses, du type Albée .

L'abcès froid en évolution est en effet, une lésiondans la

quelle le germe est en quelque sorte barricadé,abrité derrière

des thromboses vasculaires, desscléroses ou des nécroses

tissulai-

res.Le caséum, d'autre part,possède un pH acide qui favorise

l'ac-,

cumulation du bacille de KOCH et freine l'action des antibiotiques*

de la streptomycine, enparticulier .

» On peut donc dire, en usant

d'un image assez grossière, que legerme doit être mis à nu pour

être offert à l'action efficace des antibiotiques ,sans le risque

- 39 -

autrefois redoutable, d'une dissémination par voie circulatoire »

écrit M. LOMBARD .

L'intervention systématique dans ces cas, nous a conduit à tou

te une série de constatations :

En particulier tous les abcès froids lombo-iliaques ne sont

pas d'origine osseuse comme on l'a cru longtemps.La plupart de ces

abcès sont certes, véritablement d'origine osseuse,leur point de

départ siégeant tantôt dans une cote,t^tôt dans une apophyse

transverse,tantÔt enfin, à la surface ou dans l'intimité d'un spon-

dyle; certains cependant, sont d'origine musculaire, nés dans le

psoas correspondant à de véritables myosites tuberculeuses dont

les foyers multiples et la marche extensive,aboutissent à des po

ches volumineuses; d'autres, enfin, sont d'origine ganglionnaire,par

tis des ganglions pré et latéro-vertébraux, et fusant secondaire

ment, soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal,soit dans la

gaine du muscle psoas iliaque.

Dans le service de Chirurgie Générale de Sétif, dirigé par M.

NOTE,nous avons observé-, sur une vingtaine de malades opérés, 5 cas

sans aucun rapport osseux .

Nous avons volontairement détaillé les trois premières obser

vations; ni la clinique,ni la radiologie, ni enfin l'anatomie n'

attestent une localisation primitivement osseuse chez tous ces

malades. L'observation 2 est assez particulière. Nous avons été en

présence d'un abcès froid de la fesse sans aucun rapport osseux,

ni au niveau de la colonne dorso-lombaire,ni au niveau de l'ar

ticulation coxo-fémorale, ni au niveau d'aucun os du bassin. La

femme présentait une radiographie absolument normale, il s'agissait

probablement au départ, d'un hygroma tuberculeux des bourses pro

fondes de la fesse; ce foyer bienlocalisé au départ, a envahi toute

la région avoisinante et a fini par constituer cet énorme abcès

- 40 -

froid que l'on a incisé. A l 'intervention, on a noté des prolonge

ments^ culs-de-sac qui léchaient la capsule de l'articulation

coxo-fémorale.Celle-ci n'aurait-elle pas été finalement atteinte?On est en droit de la supposer .

On admet d'ailleurs que par L, suite de l'heure à laquelle est

observée la coxalgie, il est difficile de préciser le point de dé

part des lésions.Très souvent, certes, le début doit être osseux

puisque dans la majorité des cas, la radiographie montre d'emblée,

le pincement articulaire.Pourtant, il semble que l'atteinte initia

le est parfois synoviale.

Ces constatations ne font que confirmer celles qui ont été

faites bien avant nous, ces cernières années,par KAUFMANN en par

ticulier .

La Théorie Pathogénique de KAUFMANN :

Depuis 1931 et particulièrement devant l'Acdémie de Médecine

le 15 Février 1949, Robert KAUFMANN et Gérard CLEMENT, ont exposé

leurs opinions sur les, altérations osseuses du mal de Pott, ils

déclaraient notamment :

"Comme le démontrent les biopsies effectuées en série quand

on aborde précocement le foyer, les plages d'ostéolyse, visibles à

la radiographie sous forme de clarté, ne sont nullement des por

tions frappées d'ostéite, ce qu'on enseigne à tort. Ce sont des zo

nes de déminéralisation inflammatoire, sans architecture spécifique

(LERICHE). Leur caractère le plus intéressant est la réversibilité;

l'abcès des parties molles enlevé, l'os se reminéralise. Au cours

de l'invasion de 1 'organisme, des tubercules se développent fré

quemment dans l'organe conjonctivo-lymphatique-sous-pleural,

- 41 -

engendrant suivant les circonstances, une ostéolyse sternale, costale,ou vertébrale, si souvent accompagnés d'épanchements pleuraux .

L'expulsion drainage de ce foyer tuberculeux conjure cette ostéolyse

et rend à l'os toutes les chances de reminéralisation. Aucun traite

ment conservateur de la tuberculose osseuse avac ou sans antibiotiques,

ne donne de résultats équivalents».

A l'appui, R. KAUIMANN cite le cas de quelques opérés de M. CLE

MENT. Une première observation est un document très démonstratif du

stade ultime de reminéralisation .

- Il s'agit d'une jeune-fille de 14 ans hospitalisée à BERK à 1'

hôpital maritime,le 14 novembre 1946. Evacuation d'un abcès tubercu

leux du psoas droit, en regard d'une lésion des 3 et4°

vertèbres, lom

baires, cicatrisée en moins d'un mois; marche librement vers le 70°

jour . En 1948,incision d'un abcès du psoas gauche; elle reste alitée

18 jours, a fait ses études normalement; la jeunë-fille est robuste

et ne se plaint jamais. En Décembre 1950 tomographies dans le service

de M. PORCHIER. Persistance d'une petite plage claire,vigoureusement

cernée d'os reminéralisé dans les 4°et

5°vertèbres lombaires .

- Une deuxième observation montre l'effet heureux de l'ablation de

l'abcès qui a stoppé la fonte de corps vertébraux et accéléré le phé

nomène de synosthose .

Chaque fois qu'il y avait ostéolyse, il aexpulsé un abcès collec

té, et nettoyé le foyer de fongosité.L'os se reminéralise vite et tous

les opérés ont déambulé sans inconvénient .

L'ablation précoce d'abcès rachidien a permis deux fois de sur

seoir à des interventions thoraciques que l'on envisageait pour tuber

culose pulmonaire . R. KAUFMANN en déduit que le signe clinique et

radiologique du mal de Pott à la période où l'acte chirurgical peut

- 42 -

sauver le rachis de l'effondrement et le nevraxe de la paraplégie,

est donc: 1 'OSTEOLYSE qui traduit le développement des tubercules

latéro-rachidiens'.Ostéolyses REVERSIBLE après expulsion de ces tu

bercules. KAUFMANN conclut :

" Comme l'avait vu RA!IVIER,WlRCHAW,OLLIER et LERICHE, la tu

berculose du rachis ne débute pas par l'os. Ce sont leurs travaux

et ceux de M. GRISEL qui m'ont conduit à établir que l'ostéite tu

berculeuse du corps vertébral"la centroso-somatique

"est une

erreur, on l'a inventée pour excuser l'attentisme qui aboutit à 1'

ulcération de l'os, à l'abcès immense, à la paraplégie tardive, en

somme, à la phtisie du rachis. Il faut donc marcher droit à cet

abcès et avec des doses préventives d'antibiotiques, l'expulser com

me écrouelle quand il est petit. Quand on évacue cette constante

collection sur le seul signe, d'ostéolyse, on réalise le traitement

préventif de l'ulcération tuberculeuse du rachis ". LE MAL DE POTT

N'AURA PAS LIEU ".

Cette nouvelle pathogénie énoncée par KAUFMANN prétendant que

la transmission du bacille de KOCH se fait presque toujours par

voie lymphatique, l'atteinte osseuse n'étant que secondaire, n'a pas

manqué évidemment de déclencher une riposte vigoureuse .

Déjà,en 1931, dans l'introduction de sa thèse sur la Pathogé

nie des abcès froids thoraciques, KAUFMANN faisait figure de ré

volutionnaire, ilécrivait notamment :

" Quand on présente des observations devant des sociétés savan

tes des objections s 'élèvent .Elles sont immédiatement combattues

par des notions théoriques. On ne discute plus des faits, on cite

des auteurs. Et quand la vérité, tente de percer, d'emblée,elle su -

bit la contre-attaque d'arguments non vérifiés et de citations

étrangères .

- 43 -

En définitive, la théorie de l'ostéite vertébrale primitive,apparaît un peu comme un dogme. Nous pensons que les abcès froids

naissent dans les ganglions lymphatiques, et nous n'avons personnel

lement jamais rencontré une altération osseuse sans qu'un ganglion

caséeux ne siège à son contact, immédiat .Pour nous, la tuberculose

costale ou cartilagineuse est certainement secondaire à celle des

glandes lymphatiques adjacentes de l'os ".

Commentaires :

Certes, si l'on se rallie de plus en plus de nos jours à la

nouvelle pathogénie de KAUFMANN concernant les abcès froids tho-

raciques il n'en est pas de même en ce qui concerne les autres at

teintes osseuses tuberculeuses et le mal de Pott en particulier.

On doit admettre cependant,que dans bien des cas, l'atteinte

osseuse est secondaire.Les observations citées ne sont évidemment

qu'un faible appui à cette hypothèse.Mais il faut bien avouer que

la théorie classique est parfois bien en peine d'expliquer l'évo

lution et l'apparition d'un mal de Pott chez l'adulte.On sait que

chez le jeune et l'adolescent,on attribue au développement des

points osseux, à la vascularièation importante qui l 'accompagne, un

rôle capital dans la localisation osseuse du bacille de KOCH. Chez

l'adulte, ce facteur ne joue pas et l"on est amené à invoquer le

rôle localisateur du traumatisme dont il est en clinique, très dif

ficile d'apprécier l'influence véritable .

D'autre part, la progression de l'évolution anatomique semble

contredite par l'abcès radiologique de début où la première modi

fication est le plus souvent un pincement du disque inter-verté-

bral .

44 -

Enfin, on a toujours admis l'existence possible de maux de

Pott se manifestant primitivement et uniquement par un abcès froid

"ossifluanf'.Les signes cliniques et radiologiques n'apparaissent

que plus tard. Dans ces cas, l'attitude prise était toujours la

même ¥ expectative et surveillance minutieuse au cours de laquel

le se révélait bien souvent et tardivement, une lésion osseuse ou

articulaire, "génératrice de l'abcès froid ".

Il est plus simple et plus logique d'admettre que l'abcès

froid longtemps en contact avec l'articulation voisine ou l'os

voisin a fini par déclencher une ostéo -arthrite tuberculeuse ;

qu'il est à la base de1'

ostéolyse nouvelle.

Ce genre de propagation est bien admis pour la tuberculose du

pied par exemple. Chez le jeune, l'os tarsien, le premier atteint

en général est l'astragale; l'os se développe très vite et rapi

dement atteint en arrière et en haut, le cartilage articulaire,

au niveau de la tibio-tarsienne. En quelques mois, la synoviale

est affleurée et l'ostéite bacillaire astragalienne peut se trans

former systématiquement en ostéoarthrite. Si la propagation peut

se faire par voie ostéo-articulaire, l'envahissement par les par

ties molles, par les gaines synoviales si voisines, apparaît tout

aussi fréquente et plus dangereuse encore, car ici, les fongosités

vont progresser à l'abri de l'épais squelette du pied, dans les

régions profondes des tissus plantaires .

D'autre part, on admet l'existence peu fréquente il est vrai,

mais certaine, l'observation 17 en est un cas, dela coxalgie se

condaire à un abcès froid du psoas d'origine pottique. Dans ces

cas la coxalgie fait toujours son apparition pendant l'évolution

même de l'abcès pottique .

Certes,'la conception hématogène est sans doute encore, en fa

veur,parcequ'

elle offre à l'esprit,un refuge commode et reposant.

- 45 -

Elle résulte d'une représentation "solidiste"des tissus vivants,

d'après laquelle les vaisseaux sanguins et lymphatiques seraient

analogues à des sortes »

d'installation de plomberie»sans fuite

possible. Or, elle est biologiquement insoutenable, dès que l'on

prête un peu de vie à ces tissus, dont les préparations histologi-

ques crééent une artificielle fixité .

On sait très bien qu'un abcès froid tuberculeux n'est pas une

poche pleine de pus inerte. Bien au contraire, sa couche externe

cette couche épaisse et dure, constitue une membrane vivante,tu-

berculogène par excellence.Et on imagine aisément qu'un abcès

froid des ganglions lombo-iliaques par exemple puisse par exten

sion progressive atteindre les ligaments ve±tébraux,puis l'arti

culation vertébrale,puis enfin le disque inter-vertébral pour

créer, la première manifestation radiologique d'un mal de Pott.

Cliniquement, les premiers symptômes enregistrés; douleurs ver

tébrales, rigidité et contracture, s 'expliquent aisément.

Ce processus n'est pas le plus fréquent,répétons le; cepen

dant on peut admettre éjgalement que si un abcès ossifluant est

entretenu par la lésion osseuse primitive,réciproquement , cet ab

cès constitué peut à son tour,aggraver les lésions primitives et

créer de nouveaux processus d'ostéolyse. C'est ce qui a poussé

certains chirurgiens au cours de ces dernières années à interve

nir systématiquement sur des abcès froids lombo-iliaques, et l'ex

tirpation de ces abcès, classiquementcondamnée comme irréalisable

de façon complète et illogique, en raison de la persistance du

foyer causal, inaccessible, doitêtre à nouveau proposée comme une

méthode efficace .

Remarquons que LERICHE défandait déjà dans son traité de Thé

rapeutique Chirurgicale de 1926 l'idée d'exérèse en bloc des ab

cès froids ossifluants .

- 46 -

_ Intervention Préconisée -Conditions nécessaires - Risques

Opératoires .

Les seules contre-indications formelles sont, en dehors des

contre-rindications générales de toute intervention chirurgicale,

un processus de tuberculose pulmonaire évolutive et un état géné

ral particulièrement défiscient .

Cette chirurgie des foyers tuberculeux n'exige pas seulement

une technique parfaitement réglée et basée sur une connaissance

très précise des lésions et des dispositions anatomiques, elle

exige aussi et surtout une protection parfaite contre tous les

risques d'infection secondaire.il lui faut des salles d'opérations

très closes et soumises avant et après chaque séance à la destruc

tion de toutes les poussières en suspension. La moindre infection

per opératoire ou post -opératoire doit être à tout prix prévenue,

sans qu'on soit obligé de faire appel à des antibiotiques de com

plément.

L'intervention est très bien supportée par les malades et,

rarement, nous avons eu a lutter contre un choc dû probablement,

à un curettage trop prolongé du plexus lombaire.

La recherche et la découverte du foyer original doivent être mi

nutieuse.Elles peuvent être assez longues quand la radiographie

est muette.Une connaissance très précise des dispositions anato

miques habituelles est indispensable à l'opérateur, car l'abcès

est relié à la lésion d'origine par un pertuisgénéralement étroit,

ménagé souvent entre des languettes musculaires ou aponévrotiques.

La suppuration évolue tantôt dans le tissu cellulairesous-

péritonéal,respectant cependant la séreuse, ce

qui est à souligner,

d'autres fois, elle siège sur l'aponévrose du psoas,dissociant les

fibres musculaires et baignant littéralement lesracines du plexus

47 -

lombaire. Ces racines nerveuses ont toujours paru intactes malgré

le contact étroit avec le pus.

La voie d'abord s'inspire évidemment des conditions de circons

tances. La techniques n'est pas uniforme et doit s'adapter au ca

ractère des lésions, en même temps qu'à l'état général du malade.

Chez les malades fatigués, porteurs de grosses lésions etd'

a5n^l ^l^ineux remplissant toute une fosse iliaque, nous avonsrictus *

du/contenter d'une simple incision du type Mac-HJRNEY, avec dis

sociation musculaire, suivie d'aspiration de pus, etd'écouvillon-

nage des fongosités au tampon de sérum suivi d'un curettage très

soigneux des parois de l'abcès.La fermeture est faite en trois

plans sur une sonde permettant une injection journalière de strep

tomycine. La poche, une fois évacuée, son exploration soigneuse et

minutieuse permet de découvrir le point de départ et mettre en

évidence le ganglion pré ou latéro-vertébral qui en est l'origine

dans certains cas, le foyer osseux dans lequel on découvre des

séquestres plus ou moins volumineux, quelquefois, un disque inter

vertébral en voie d'élimination.

Des guérisons rapides et demeurées sans récidive ont été ain

si obtenues.

Dans d'autres cas, l'interventiona été plus large par grande

incision lombo-iliaque, soit avec dissociation du petit oblique et

du transverse,soit par section de ces muscles.Le jour ainsi obte

nu permet d'atteindre facilement le flanc du rachis.

Dans les abcès compliquant de grosses destructions vertébra

les, ( et ce sont en Algérie, des cas bien fréquents) l'excision

complète des lésions est impossible, et l'interventionse borne à

l'ablation des séquestres et à l'extirpation de la poche suppurée.

Lorsqu'il s'agit au contraire de lésions osseuses très limitées

ou de lésions uniquement ganglionnaires, latoilette chirurgicale

- 48 -

doit être aussi complète que possible après pise à découvert du

foyer. » On déclaustre "le foyer, on le vide de son caséum, des

fongosités et des séquestres. La toilette de la poche achevée,1'

hémostase rigoureusementassurée, la plaie est méthodiquement re

fermée en trois plans, laissant simplement l'orifice d'un drain de

dimensions extrêmement réduites dans le sens transversal, mais suf

fisamment long pour être accessible en dehors du pansement. La

streptomycine est journellement introduite par son intermédiaire.

Cette intervention demande à être conduite très lentement,avec

une hémostase minutieuse,point capital de cette chirurgie et elle

exige un contrôle incessant de la tension artérielle et du pouls

de l'opéré.

Les suites opératoires sont généralement très simples,'mais el

les doivent être systématiquement très surveillées.Très souvent,

de petites transfusions sont nécessaires en même temps qu'une ali

mentation riche en protides sous forme d' hydro lysat s .

Ce traitement chirurgical est réalisé sous couvert des anti

biotiques.On administre de la streptomycine, du P.A.S.,et du Rimi

fon avant et après l 'intervention. Ce traitement médical atteint

quatre buts essentiels :

a)- il améliore l'état général du malade,

b) - il stoppe l'évolution, combat et freine la bacillémie.Un

des rôles majeurs, en effet, des antibiotiques,est de pennet-

tro à 1 'organisme,âe résister en le soulageant, d'agres

sions réitérées.

c)- Il soutient l'acte chirurgical,

d) - il permet un traitement local post -opératoire.

oooooooooo

- 49 -

CHAPITRE III

RESULTATS

- 50

Chaque fois que nous avons eu affaire à de grands abcès froids

d'origine ganglionnaire ou musculaire, nous avons obtenu des gué-

risons rapides et sans récidive.

L'influence du traitement chirurgical de l'abcès sur la lésion

osseuse qui en est le point de départ dans de nombreux autres cas,

est certes difficile à préciser.Cependant, nous avons toujours ob

tenu des améliorations cliniques rapides, suivies de nettoyages ra-

diologiques non moins rapides.

Le cas d'une fillette de 12 ans, opérée, en 1950,est assez re

marquable.On a incisé un abcès froid provenant d'une caverne pro

venant de la 2°vertèbre lombaire.Un mois plus tard, l'ouverture

et la toilette d'un abcès situé du côté opposé, ne permettaient

plus, de découvrir de lésion certébrale .

Dans un second cas, on trouve d'un côté, des fongosités et des

séquestres du corps de la 12° dorsale.Un mois plus tard,au cours

de l'intervention sur le second abcès, le foyer vertébral à nou

veau découvert semble sain, et ne contient ni pus,ni fongosités.

Chez beaucoup d'autres malades enfin, l'intervention a été li

mitée à la poche suppurée,sans découverte du foyer osseux, et six

mois plus tard, les lésions radiologiques avaient complètement dis

paru.

M.ETIENNE a opéré à son tour, sous couvert de streptomycine lo

cale et générale, destuberculoses épiphysaires et métaphysaires.

Tous ses malades ont guéri sansincident .

Certes,les interprétations des résultats surtout en matière

de tuberculose osseuse,doivent être faites avec beaucoup de pru

dence, car leprocessus bacillaire demeure souvent torpide, et le

terme de ^érison ne doit être prononcé qu'avec une très grande

circonspection.

- 51 -

Mais il y a encore peu d'années, l'ultime satisfaction des chi

rurgiens était d'obtenir une stabilisation,un apaisement des lé

sions, et une mise en état du malade qui pouvait être considéré

comme socialement et chirurgicalement récupéré. Il s'agissaitd'

une guérison "pratique ", utile et non d'une guérison vraie - nul

n'ignorant qu'un bacillaire osseux demeurait en puissance de re

chute toute sa vie .

Les mêmes résultats sont obtenus en l'espace de 4 à 12 mois

seulement, grâce à une chirurgie précoce.! 'apparition des anti

biotiques, d'autre part,a fait renaître l'espoir d'une guérison

dans le sens absolu du terme.

Ne pourrait-on accepter comme un progrès déjà immense, l'obten

tion de même résultats qu 'auparavant ,mais en un délai beaucoup

plus court,avec moins de risques pour le malade,uneinadaptabili-

té sociale de moindre durée, et des charges moins lourdes pour la

collectivité ?

Evidemment, cetraitement associant une chirurgie précoce et

antibiotiques^ 'exclue pas l'impérieusenécessité d'une surveil

lance rigoureuse durant de longues années.

00 0 00 0 00 00

- 52 -

CONCLUSION

- 53 -

En conclusion, de ce rapide travail,mai s qui a pour point de

départ,une cinquantaine de malades, on croit pouvoir dire que chez

l'enfant et chez l'adulte jeune, les grands abcès froids lombo-

iliaques, qu'ils soient d'origine ganglionnaire ou musculaire,qu'

ils soient d'origine osseuse, peuvent et doivent être abordés et

traités chirurgicalement ; les moyens thérapeutiques et techniques

dont nous disposons, nous mettent à l'abri des complications post

opératoires qui ont arrêté les chirurgiens au début de ce siècle,

complications qui était la dissémination du bacille tuberculeux,

les infections secondaires et le choc opératoire .

Le docteur CALOT écrivait en particulier, en 1906, dans son

" traitement rationnel du Pott"

:

" Si le mal de Pott était mortel autrefois,c'est parce que l'on

ouvrait les abcès» et il préconisait ,

évidemment l'abstention to

tale .

De nos jours, grâce à l'apport des antibiotiques, nousn'avons

noté aucun cas de complications mortelles. La guérison nous paraît

devoir être la règle, et dans des délais quelquefois très courts.

En résumé,l'intervention précoce sur ces foyers tuberculeux

se traduit par les avantagesappréciables suivants:

1°- dans certains cas, lalésion est localisée

primitivement

dans les parties molles ;l'hypothèse de KAUFMANN se trou

ve justifiée, etl'intervention précoce prévient l'atteinte

osseuse.

2o- l'évolution de la tuberculose osseuse est écourtée, et le

pronosticamélioré .

- 54

3°- du point de vue social,un gain de temps appréciable pour

le malade; une inadaptabilité sociale de moindre durée,

des charges moins lourdes pour la Collectivité .

ooooooooooo

55 -

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00000000 00

TABLE DES MATIERES

Pages

INTRODUCTION

CHAPITRE I .

- Observations

CHAPITRE II :

- Conception de la cure chirurgicale

des abcès froids

- Bref rappel de la théorie classique

- La cure par exérèse

- La théorie pathogénique de KAUFMANN

- Commentaires

- Intervention Préconisée - Conditions

nécessaires- Risques opératoires

CHAPITRE III :

- Résultats

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

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