2015-02-21 projet d' tablissement 2014-2018 1 management-gouvernanc… · LE PROJET D ’ETABLISSEMENT ... d'intérêt régional (mise à disposition de compétences hautement spécialisées

SS OO MM MM AA II RR EE

LE CENTRE HOSPITALIER DE ROMORANTIN-LANTHENAY : SES MISSIONS,

SES VALEURS, SES FORCES ET POINTS DE FRAGILITE..... ......................................... 6

LES MISSIONS DU CENTRE HOSPITALIER ..................................................................................... 6 LES VALEURS DU CENTRE HOSPITALIER...................................................................................... 8 FORCES ET FRAGILITES ............................................................................................................. 9

LE BILAN DE MISE EN ŒUVRE DU PRECEDENT PROJET

D'ETABLISSEMENT .................................... ...................................................................... 11

LE BILAN DU PROJET MEDICAL ..................................................................................................12 LE BILAN DU PROJET DE SOINS..................................................................................................20 LE BILAN DU PROJET SOCIAL.....................................................................................................23 LE BILAN DU PROJET QUALITE – GESTION DES RISQUES ..............................................................25 LE BILAN DU SCHEMA DIRECTEUR INFORMATIQUE.......................................................................27

LA STRUCTURATION ET L'ELABORATION DU PROJET D'ETABL ISSEMENT

2014-2018........................................................................................................................... 29

LA STRUCTURATION .................................................................................................................29 LES MODALITES D'ELABORATION ...............................................................................................30 L'INFORMATION ET LA VALIDATION DES INSTANCES .....................................................................31

1. AXE MANAGEMENT ET GOUVERNANCE................... ................................................ 32

1.1 LE MANAGEMENT ET LA GOUVERNANCE DU CENTRE HOSPITALIER....................................33 1.2 LE MANAGEMENT DE LA QUALITE ET GESTION DES RISQUES.............................................40

1.2.1. Promouvoir la culture de la qualité et de la sécurité ..............................................42 1.2.2. Organiser la sécurité des soins .............................................................................43 1.2.3 Disposer d'une gestion documentaire conforme aux bonnes pratiques.................46 1.2.4 Evaluer : de l'évaluation des pratiques à l'évaluation de la satisfaction des

usagers.................................................................................................................47 1.2.5 Synthétiser les actions au sein du Plan d'amélioration ..........................................52

II. AXE PRISE EN CHARGE DU PATIENT................. ....................................................... 53

2.1 LA COORDINATION DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT A TRAVERS SON DOSSIER............53 2.2 L’IDENTIFICATION DU PATIENT........................................................................................56 2.3 LES PARCOURS DU PATIENT ..........................................................................................59

2.3.1 L'accueil du patient ...............................................................................................59 2.3.2 La prévention des escarres...................................................................................61

2.3.3 La prévention des troubles nutritionnels................................................................62 2.3.4 La prévention du risque suicidaire.........................................................................63 2.3.5 La prévention du risque infectieux.........................................................................64 2.3.6 L’éducation thérapeutique.....................................................................................69 2.3.7 La sortie................................................................................................................70

2.4 LA PROMOTION DES DROITS DES PATIENTS ET DE LA BIENTRAITANCE ...............................72 2.5 La prise en charge de la douleur...........................................................................77 2.6 La prise en charge des patients en fin de vie ........................................................81 2.7 La prise en charge médicamenteuse ....................................................................83 2.8 Le circuit des examens de biologie, d’imagerie .....................................................91 2.8.1 Le circuit des examens de biologie .......................................................................91 2.8.2 Le circuit des examens d’imagerie ........................................................................94 2.9 Prises en charge spécifiques – les urgences ........................................................97 2.10 Prises en charge spécifiques – les patients opérés...............................................99

2.11 PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LA FILIERE CANCEROLOGIQUE .................................104 2.12 PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LES ENDOSCOPIES .................................................105 2.13 PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LA CHAINE TRANSFUSIONNELLE ET LE DEPOT

DE SANG ....................................................................................................................106 2.14 PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LA NAISSANCE ET LA PARENTALITE ..........................108 2.15 PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LES ENFANTS ET ADOLESCENTS ..............................111

2.15.1 La prise en charge des enfants et adolescents en pédiatrie................................112 2.15.2 Prise en charge des enfants et adolescents en psychiatrie infanto-juvénile ........116

2.16 PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LES PERSONNES AGEES .........................................120 2.17 PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LA FILIERE PSYCHIATRIQUE .....................................126

III. AXE FONCTIONS SUPPORT ..................................................................................... 131

3.1 GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ........................................................................131 3.2 SANTE, SECURITE ET QUALITE DE VIE AU TRAVAIL .........................................................136 3.3 GESTION DES RESSOURCES FINANCIERES....................................................................141 3.4 GESTION ET SECURITE DU SYSTEME D’INFORMATION ....................................................143

3.4.1 La gestion du système d'information ...................................................................143 3.4.2 La sécurité du système d'information ..................................................................150

3.5 LA GESTION DES FONCTIONS D'ACHAT, LOGISTIQUES ET DE MAINTENANCE .....................152 3.5.1 Processus logistiques .........................................................................................152 3.5.2 La sécurité et la maintenance .............................................................................157 3.5.3 Des achats éco-responsables .............................................................................160

3.6 LA GESTION DU PATRIMOINE IMMOBILIER ......................................................................164

ANNEXE 1 – INDEX DES ABREVIATIONS UTILISEES ........ ......................................... 167

ANNEXE 2 – LE PROJET D'ETABLISSEMENT PRESENTE PAR V OLETS ................. 169

LE PROJET D’ETABLISSEMENT 2014-2018 DU CH DE ROMORANTIN-LANTHENAY

32

1. AXE MANAGEMENT ET

GOUVERNANCE

Depuis plus de dix ans, le mouvement

législatif infléchit manifestement la

gouvernance hospitalière dans le sens d’une

médicalisation du pilotage : le recentrage de

la Commission médicale d'établissement sur

la politique qualité et la prise en charge du

patient, au cœur du management hospitalier,

la substitution d’un directoire majoritairement

médical à un comité exécutif paritaire pour

conseiller le directeur dans ses décisions, le

renforcement des responsabilités des chefs

de pôle d’activité clinique et médico-

technique en sont autant de traductions.

L’enjeu du projet de gouvernance est

d’organiser un système de management

cohérent qui permette la mise en œuvre d'un

projet intégré de prise en charge du patient,

dans toutes ses dimensions : médicale,

soignante, pharmaceutique.

Le Centre hospitalier de ROMORANTIN

s'appuie pour cela en particulier sur ses

instances qualité / gestion des risques,

coordonnées par le Comité de pilotage du

même nom. Ces instances ont vocation à

décliner les orientations proposées par le

Commission médicale d'établissement et la

Commission des soins, puis validées par le

Directoire, en actions concrètes.

Seront exposées successivement :

• le projet en matière de management et

gouvernance

• le projet de management de la qualité

et gestion des risques.


33

1.1 Le management et la

gouvernance du Centre

hospitalier

> Situation actuelle en matière de

management stratégique et

gouvernance

Le management de l'établissement est

organisé de manière simple mais efficace :

une structuration en directions fonctionnelles

et en pôles de soins et de prestations

médicales. Les responsables de ces

différentes entités sont clairement désignés. Il

est fait la récapitulation complète de cette

structuration dans un organigramme, mis à

jour au moins une fois par an et diffusé.

Les différentes instances du Centre

hospitalier sont en place. Elles disposent

pour la plupart d'un règlement intérieur.

Celui-ci a été établi sur une trame commune.

Elles se réunissent régulièrement, selon un

ordre du jour établi. Leurs procès verbaux,

lorsque la réglementation prévoit qu'ils

puissent être diffusés, sont mis en ligne sur

l'intranet du Centre hospitalier. Ils sont donc

accessibles depuis tout poste de travail.

Bien au-delà de la seule réponse à des

obligations réglementaires fortement

évolutives, les instances compétentes en

matière de qualité et gestion des risques sont

le principal vecteur d'animation de la démarche

qualité. Leur planification annuelle sur des

après-midi qui leur sont consacrés

entièrement, une fois par mois environ, à

contribué à unifier cette démarche.

Néanmoins, l'établissement, rencontre des

difficultés pour faire face à l'avalanche de

« priorités » nationales, foisonnantes et

variables d'une semaine sur l'autre, qui

perdent donc rapidement leur caractère...

« prioritaire ». Cette inflation de textes, de

normes, d'indicateurs aussi inutiles

qu'impossibles à calculer, de remontées

d'informations redondantes, est dénoncée

régulièrement, même dans des rapports

officiels. Cette situation concerne tous les

Centres hospitaliers, et bien au-delà du seul

secteur hospitalier, toutes les administrations

et acteurs économiques. Mais elle a une acuité

particulière dans notre établissement, au vu :

• de ses moyens en termes

d'encadrement et de direction qui ne


34

sont en rien comparables à ceux d'un

Centre hospitalier universitaire

• et de la très grande diversité de ses

activités, qui présente chacune ses

propres exigences normatives.

En outre, le Centre hospitalier a des

difficultés pour affirmer le rôle et la place des

pôles et de l'encadrement intermédiaire. La

démarche de délégation et de

contractualisation avec les pôles est très peu

avancée. L'encadrement est parfois peu

responsabilisé, renvoyant les décisions et les

conduites de projets à la « direction ». Par la

conjonction de ces deux phénomènes,

certaines décisions opérationnelles, ne

présentant aucun caractère stratégique, sont

excessivement centralisées au niveau des

directions fonctionnelles voire au niveau du

chef d'établissement.

> La déclinaison des valeurs du

Centre hospitalier : éthique et

développement durable

Le Centre hospitalier s'est positionné depuis

plusieurs années dans les démarches

d'éthique, concernant en particulier la prise en

charge des patients, et de développement

durable.

C'est ainsi qu'un comité éthique a été créé en

2011, grâce à l'impulsion d'un praticien. Il se

réunit régulièrement et débat des questions

concrètes pouvant se poser pour la prise en

charge des patients. Il reste à coordonner ce

comité avec l'instance régionale récemment

créée dans ce domaine et à mieux faire

connaître ses travaux. Les actions du projet

d'établissement en matière d'éthique sont

reprises dans l'axe prise en charge du patient,

paragraphe « droits des patients ».

En matière de développement durable, le

Centre hospitalier a été précurseur pour

certaines actions : notamment, l'acquisition en

2007 d'une chaufferie bois/gaz. Ces actions

ont été encadrées par des fiches du projet

d'établissement 2009-2013 relevant du projet

qualité-gestion des risques. Différentes actions

ont commencé à traduire ce projet :

notamment, l'intégration systématique dans les

appels à la concurrence, comme critère de

choix des offres, d'un critère de

développement durable ; le remplacement

d'éclairages extérieurs par des solutions

économes ; la mise en place d'éclairages à

détecteurs de présence dans les lieux les plus


35

fréquentés. Un groupe a été constitué suite à

la visite de certification v 2010 pour établir un

plan pluriannuel de développement durable.

Par essence transversal, les actions relevant

du projet développement durable sont

déclinées tout au long du projet

d'établissement. L'annexe récapitulative par

volet (médical, social, etc.) du projet recense

toutes les actions qui contribuent au projet de

développement durable.

> Les résultats attendus

Comme évoqué précédemment, le contexte

législatif et réglementaire hospitalier est

extrêmement évolutif et, de fait, incertain. La

période de rédaction du présent projet

n'échappe pas à la règle : les premiers textes

du projet de Loi mettant en œuvre la stratégie

nationale de santé ont été soumis à

concertation par le Ministère de la Santé.

Si ces dispositions devaient effectivement

être votées en l'état, elles auraient un impact

majeur sur la gouvernance du Centre

hospitalier, par la création de Groupements

hospitaliers de territoire.

Ceux-ci reprendraient la plupart des

compétences stratégiques de chaque

établissement de santé : projet médical

unique pour les établissements membres du

Groupement, système d'information commun,

une seule pharmacie à usage intérieure pour

les différents établissements, démarche

qualité-gestion des risques commune,

gestion de la permanence des soins unifiée.

Le projet de Loi n'en étant qu'au stade de

l'élaboration, il ne peut en être tenu compte

dans la suite du document.

S'il devait être voté, le présent projet

d'établissement deviendrait de fait en partie

caduc.

Sont successivement exposés :

• les grandes orientations en matière de

coopérations

• les principes de renforcement de

délégation aux pôles

• le fonctionnement des instances

• les principes devant guider la

communication interne et externe ces

prochaines années.


36

Résultat attendu : Poursuivre les coopérations au niveau régional, territorial et local

Objectifs opérationnels Actions

Respon-sabilité Moyens Indicateurs Délai

Volet du projet d'établi-ssement

Définir l'établissement disposant d'une UNV pour mettre en place une prise en charge précoce des AVC, avec télé-imagerie

Cf. axe fonctions support, paragraphe gestion du système d'information, ouverture sur l'extérieur

S'insérer dans le dispositif existant en matière de mutualisation d'imagerie médicale pour la période de permanence des soins

Cf. axe fonctions support, paragraphe gestion du système d'information, ouverture sur l'extérieur

Coopérations d'intérêt régional

(mise à disposition de compétences hautement spécialisées ou participation aux organisations régionales)

Continuer la participation active aux GCS et réseaux existants (Achats du CENTRE, TELECENTRE, ONCOCENTRE, PERINAT, Réseau régional soins palliatifs, CREDOT)

Direction

Médecins

Cadres

Participation aux instances des organismes de coopération

Nombre de GCS et réseaux

2014 à 2018

Projet médical

Projet logistique

Schéma directeur informatique

Evaluer les coopérations existantes en matière de mise à disposition de personnels médicaux spécialisés (avec le Centre hospitalier de BLOIS, le Centre hospitalier régional d'ORLEANS, le pôle ORELIANCE d'ORLEANS) En fonction de l'évaluation, conforter ou revoir les coopérations existantes

Direction

Médecins

Cadres

Groupes de travail

Nombre de conventions évaluées

2014 à 2018

Projet médical

Poursuivre le développement du laboratoire LOIRE-ET-SOLOGNE

Cf. axe prise en charge du patient, paragraphe circuit des examens de biologie et d'imagerie

Coopérations d'intérêt territorial

(mises à disposition de compétences de médecins spécialistes ou d'infrastructures dont la taille du Centre hospitalier de ROMORANTIN ne justifie pas l'acquisition pour ses seuls besoins)

Coopérer avec le Centre hospitalier de BLOIS pour le traitement du linge

Cf. axe fonctions support, paragraphe gestion des fonctions logistiques, traitement du linge

Créer une pharmacie commune avec les Centres hospitaliers de SELLES-SUR-CHER, SAINT-AIGNAN et MONTRICHARD

Cf. axe prise en charge du patient, paragraphe prise en charge médicamenteuse

Coopérations d'intérêt local

(coopérations avec des établissements du sud du LOIR-ET-CHER)

Approfondir la dynamique de coopération avec les EHPAD du sud du LOIR-ET-CHER

Cf. axe prise en charge du patient, paragraphe prise en charge spécifique des personnes âgées


37

Résultat attendu : Déléguer des missions opérationnelles aux secteurs d'activités pour mieux responsabiliser

Objectifs opérationnels

Actions Respon-sabilité

Moyens Indicateurs Délai Volet du projet

d'établi-ssement

Rédaction d'un contrat-type

Présenter le contrat-type aux instances

Rédiger les contrats de pôle et définir les délégations

Signer les contrats

Direction

DQI

Constitution d'un groupe de travail cadres administratifs / médecins

Nombre de contrats de pôle signés

2016 Projet management

Compléter la structuration polaire par la désignation d'un cadre supérieur de santé ou faisant fonction pour chaque pôle

Conforter la fonction managériale des cadres

Organiser des formations sur site au management d'équipe / conduite de projet

Direction des soins

DRH-AM

Financiers et humains (session de formation externe et interne par ricochet)

Nombre de pôles ayant un référent cadre supérieur de santé ou faisant fonction désigné

Taux de participation et questionnaire de satisfaction formations

2015-2016

Projet management

Projet social

Résultat attendu : Parfaire le retour d'information sur certaines instances




Poursuivre l'organisation planifiée des instances, notamment qualité-gestion des risques

Programmer chaque année l'ensemble des instances

Direction

DQI Humain

Tableau annuel de planification des instances

2014 à 2018

Définition d'une trame Systématiser le principe du bilan annuel de chaque instance3 Mise à jour annuelle de la

trame

Direction

Président de l'instance concernée Direction fonctionnelle assurant le secrétariat

2017

Développer la diffusion des avis et vœux des instances (PV ne pouvant réglementairement pas être publié)

Rédaction d'un document + mise en ligne sur l'intranet

DRH-AM (pour la CME et CTE)

2015

Projet management

Disposer de manière exhaustive des règlements de fonctionnement des instances

Formaliser les règlements intérieurs des instances n'en disposant pas ; mettre à jour les règlements existants

Direction

Président de l'instance concernée

Direction fonctionnelle

Temps humain

Existence du document en ligne sur l'intranet

2015

3 En dehors des instances « qualité-gestion des risques », dont le programme d'action et l'évaluation de celui-ci sont naturellement intégrés dans le PAQGDR


38

Rattacher le comité éthique du Centre hospitalier à l'organisation régionale à la matière Publier des articles dans le journal interne

Faire mieux connaître le Comité éthique

Etudier l'opportunité de publication sur le site internet

Direction

Président Comité éthique

Temps humain

Effectivité de l'action 2015 Projet

management

Résultat attendu : Développer l'attractivité auprès des patients et professionnels libéraux par la communication externe




d'établi-ssement

Refondre le site internet

Direction

DQI

DRH-AM

Constitution de groupes de travail

Ressources informatiques (notamment, cas échéant, nouveau dossier patient informatisé)

Impression de documents interne ou externalisée

Site internet remis à jour 2015

Projet management


Utiliser les outils informatiques modernes pour les relations avec les patients (pour les rendez-vous : par exemple, envoi de SMS ou accès agenda par le patient via internet)

Cf. dossier patient informatisé

2016

Poursuivre la mise à jour ou création des livrets d'accueil pour les différentes prises en charge, par service (sanitaire, médico-sociales)

Livrets existants et date dernière version

2014 à 2018

Concevoir un livret d'accueil pour les accompagnants Livret existant

2014 Mise à jour 2016

Uniformiser la présentation et développer des livrets d'information sur les pathologies, les prises en charge, les thérapeutiques

Livrets existants

2014 à 2018

Mieux communiquer avec les patients et leur

entourage

Poursuivre la création de diaporamas de présentation du Centre hospitalier, de ses différentes activités pour insertion sur chaîne de télévision des patients, si engagement des équipes en ce sens

Diaporamas existants.

Date de mise à jour.

2014 à 2018


39

Résultat attendu : Développer l'attractivité auprès des patients et professionnels libéraux par la communication externe




d'établi-ssement

Poursuivre la diffusion du journal interne aux professionnels de santé libéraux et établissements voisins Organiser une fois par an au minimum des rencontres ville/hôpital sur des thèmes d'actualité, poursuivre les rencontres inter-EHPAD Systématiser le principe de présentation des activités du Centre hospitalier à tout nouveau correspondant externe (médecin libéral s'installant)

DRH-AM

Direction

DQI

Contribution humaine pour rédaction du journal, impression et diffusion papier

Coût des manifestations

Mieux communiquer avec les correspondants

Fluidifier la circulation de l'information médicale par l'envoi informatisé des comptes-rendus d'hospitalisation

Cf. axe fonctions support, paragraphe gestion du système d'information, mise en place d'une messagerie sécurisée

DMP ou messagerie sécurisée

Nombre de numéros du journal interne diffusés à l'extérieur

Nombre de réunions organisées

2015-2016

Projet management


Résultat attendu : Utiliser la communication comme vecteur de fidélisation des personnels




Sensibiliser les agents à l'arborescence du site intranet

Traçabilité formations

2015

Maintenir le rythme de diffusion du journal interne

Numéros réalisés

2014 à 2018

Communication interne

Refondre le site intranet

Direction

DQI

DRH-AM

Constitution de groupes de travail

Ressources informatiques

Impression de documents interne ou externalisée

Site intranet remis à jour 2018

Projet social


Articles journal interne, affiches, journées spéciales DRH-AM

Nombre d'actions menées

2014 à 2018

Projet développement durable

Informer sur les démarches de développement durable Création d'un guide de l'agent

eco-responsable

Comité développement durable

Réalisation du guide 2015

Informer et sensibiliser sur la démarche qualité-gestion des risques

Cf. axe management, paragraphes management de la qualité et gestion des risques.


40

1.2 Le management de la

qualité et gestion des

risques

> Situation actuelle :

Le management de la qualité et de la gestion

des risques a profondément évolué au cours

de la période du précédent projet

d'établissement.

Au-delà du renforcement des moyens

attribués à cette fonction (ressources

humaines, informatiques), de la

sensibilisation constante menée en interne

sur la qualité et la sécurité des soins, en tant

que valeurs primordiales de l'établissement,

deux évolutions majeures sont intervenues :

• l'articulation renforcée entre la

cellule opérationnelle et le corps

médical et pharmaceutique . Car

depuis la Loi HPST du 21 juillet 2009

(hôpital, patients, santé et territoires),

le rôle de la Commission médicale

d'établissement dans la qualité et la

sécurité des soins est clairement

prééminent. Cette mission est même

devenue l'une des principales

attributions de la Commission

• la mise en cohérence de la

démarche : fusion des directions et

instances chargées de la qualité d'une

part et de la gestion des risques d'autre

part (fin 2010), désignation d'un

coordonnateur de la gestion des

risques associés aux soins (2012),

harmonisation des fonctionnements des

instances spécialisées relevant en

particulier de la compétence de la

Commission médicale d'établissement

(2012). Sont ainsi organisés des jeudi

après-midis « qualité » lors desquels se

succèdent deux instances spécialisées

(CLUD, CLAN, CLIN, COMEDIMS, etc.)

suivies du Comité de pilotage qualité-

gestion des risques.

Le management de la qualité et de la gestion

des risques, tel qu'il a été mis en place depuis

2011, peut donc être résumé de la manière

suivante :


41

Le code couleur renvoie aux attributions de chacune de ces instances :

Ce qui en terme de processus signifie le parcours suivant :

Ces évolutions du management de la qualité et gestion des risques se sont concrétisées par la

réussite de la certification v2010, même s'il a fallu une visite de suivi pour obtenir cette certification

avec recommandations.

Cependant, le développement de la culture qualité et sécurité nécessite une vigilance constante :

en particulier pour que le noyau des personnes motrices, qu'il s'agisse de praticiens, de cadres ou

de personnels, ne s'épuise pas, mais au contraire s'élargisse.


42

1.2.1. Promouvoir la culture de la qualité et de la sécurité

Résultat attendu : Faire s'approprier dans les pratiques professionnelles de chacun les objectifs de qualité et sécurité




Insertion dans chaque numéro du journal interne d'un article sur la qualité et sécurité ; publication d'un numéro spécial une fois par an Informer Mise en ligne sur l'intranet de résultats concrets de suites d'évènements indésirables, d'évaluation des pratiques

Direction

DQI

DRH-AM

Coord. QGDR

Ressources humaines pour la rédaction des articles ; impression extérieure

Contenu du journal interne

2014 à 2018

Projet management qualité-gestion des risques

Inclusion de thématiques qualité lors des journées d'accueil des personnels (dont hygiène des mains) Formations flash à large diffusion (dont : identito-vigilance, prise en charge médicamenteuse, transfusion, bientraitance, événements indésirables)

Former

Formations poussées sur les thématiques qualité-gestion des risques pour les acteurs les plus concernés (méthodologie retour d'expérience, analyse des risques a priori, management de la qualité, chemin clinique)

Direction

DQI

DRH-AM

Coord. QGDR

RSMQ médicament

Respons. vigilances

Humains

Financiers

(formations réalisés en interne ou par prestataire externe)


2014 à 2018


Sensibiliser les patients sur leur rôle (journées nationales, communication lors de l'accueil) Diffusion interne et publication à destination des patients des résultats du Centre hospitalier en matière de qualité

Sensibiliser Sensibilisation annuelle à l'occasion de la rencontre entre la Direction de la qualité et les triumvirats de pôles pour leur présenter leurs indicateurs d'évaluation (évaluation satisfaction des patients, résultats IPAQSS, indicateurs EPP) et le bilan de leur gestion des risques

Direction

DQI

DRH-AM

Coord. QGDR

Elaboration de supports (tracts, présentations), animations (stands)

Traçabilité documents

Traçabilité rencontres pôles

2014 à 2018


Continuer à faire vivre le réseau des correspondants dans les secteurs d'activité (référents hygiène, référents douleur, référents circuit médicament)

2014 à 2018

Organiser Désigner un correspondant qualité-gestion des risques par pôle (cadre ou cadre supérieur de santé) (cf. paragraphes suivants)

Direction DQI DRH-AM Coord. QGDR RSMQ médicament Respons. vigilances

Humains (rencontres, organisation)

Existence correspondants

2015

Projet management qualité-gestion des risques Projet management


43

1.2.2. Organiser la sécurité des soins

� Situation actuelle :

Le management de la gestion des risques

est assuré. Une cellule qualité-gestion des

risques est en place. Un coordonnateur de la

gestion des risques aux soins est désigné.

Un bureau restreint du comité de pilotage

qualité-gestion des risques, composé de la

cellule qualité, du coordonnateur de la

gestion des risques, du responsable du

système de management de la qualité du

circuit du médicament et de la directrice des

soins se réunit régulièrement. Le comité de

pilotage qualité-gestion des risques, dont la

composition est large et associe de nombre

responsables médicaux et cadres, se réunit

environ une fois par mois, selon un planning

annuel.

Sur le plan opérationnel , pour ce qui

concerne le traitement des risques a

posteriori , le circuit de signalement des

événements indésirables et des vigilances

est formalisé et opérationnel. Les personnels

ont été formés en nombre sur l'intérêt de la

déclaration et les modalités. Des instances

spécialisées analysent les événements

indésirables graves ou récurrents, sous forme

de Comités de Retour d'EXpérience (prise en

charge médicamenteuse, identito-vigilance,

psychiatrie, entre autres). La gestion des

plaintes et réclamations est formalisée ; elle

est articulée avec les événements

indésirables : ce sont les mêmes personnes

qui les traitent.

Pour ce qui concerne la gestion des risques

a priori , des groupes permanents surveillent

certains risques particuliers : notamment, la

cellule eau (services techniques et équipe

opérationnelle d'hygiène), dont le champ

d'investigation doit être élargi aux autres

risques environnementaux. Une

méthodologie de cartographie a été retenue

pour l'établissement : la méthode AMDEC.

Des cartographies des risques ont été

élaborées pour les activités à risque et

certaines fonctions support sensibles

(document unique d'évaluation des risques

professionnels, système d'information, en

particulier).


44

Résultat attendu : Faire s'approprier dans les pratiques professionnelles de chacun les objectifs de qualité et sécurité




d'établi-ssement

Former et sensibiliser les personnels à la gestion a priori et a posteriori des risques

Cf. paragraphe promouvoir la culture de la qualité et de la sécurité

Définir la structuration des CREX devant exister selon une logique et des règles communes (logique de parcours ou de secteur, logique de prise en charge ; composition transversale minimale ; fréquence de réunion minimale)

2016

Formaliser le rôle de la Commission EPP et/ou du bureau restreint du COPIL QGDR en matière de coordination des analyses de risques a posteriori (en particulier, validation des pistes d'action proposées par les instances spécialisées)

Direction

DQI

DRH-AM

Coord. QGDR

RSMQ médicament

Respons. vigilances

Groupe de travail

CR COPIL QGDR traitant de la question

2015

Projet management qualité-gestion des risques Afficher les rôles

des différents acteurs

Désigner un correspondant qualité-gestion des risques par pôle (cadre ou cadre supérieur de santé)

Cf. paragraphe promouvoir la culture de la qualité et de la sécurité

Résultat attendu : Gérer les risques a posteriori




d'établi-ssement

Mettre à jour le guide « gestion des risques » conformément aux règles de la gestion documentaire (périodicité mise à jour ; circuit validation)

2015

Mettre à jour la fiche de déclaration d’événement indésirable

2015 puis 2017

Mettre à jour la procédure de gestion des plaintes et réclamations conformément aux règles de gestion documentaire

Humains Documents et date mise à jour

Actualiser le circuit de signalement

Etudier l'opportunité de l'acquisition d'un logiciel spécifique à la gestion des risques et qualité, du signalement à la cartographie, en passant par la gestion documentaire

DQI

Coord. QGDR

Service informatique

Humains

Financiers

Etude existante 2017




45

Résultat attendu : Gérer les risques a posteriori




d'établi-ssement

Veiller à la fréquence de réunion des CREX existants.

Faire vivre les Comités de Retour d'EXpérience

Coordonner leurs propositions d'actions correctrices (via le COPIL restreint et/ou la Commission EPP) pour inclusion dans le PAQGDR

DQI

DRH-AM

Humains CR réunions 2014 à 2018


Résultat attendu : Gérer les risques a priori




d'établi-ssement

Elaborer une procédure interne de méthodologie des cartographies des risques (sources, personnes responsables, diffusion, fréquence de révision)

2014

Définir un plan de montée en charge de réalisation des cartographies (par secteur d'activité, par parcours patient, par fonction support)

2014

Finaliser les cartographies des risques manquantes pour les activités à risque : salle de naissance, chaîne transfusionnelle, chimiothérapies

2015

Réaliser les cartographies pour les secteurs et activités à risque plus modéré

2016

Mettre à jour les cartographies des risques déjà existantes selon la périodicité définie (tous les 2 ans) : bloc opératoire, endoscopie, prise en charge médicamenteuse

2014 à 2018

Veiller à la parfaite articulation entre les cartographies des risques et le PAQGDR de l'établissement ou des secteurs d'activité

Direction DQI DRH-AM Coord. QGDR RSMQ médicament

Respons. Vigilances

Humains (groupes de travai)l

Existence documents cités

Traçabilité passage devant COPIL QGDR

2014 à 2018


Etendre les cartographies des risques

Etudier l'opportunité de l'acquisition d'un logiciel spécifique à la gestion des risques et à la qualité, du signalement à la cartographie, en passant par la gestion documentaire

Cf. tableau gérer les risques a posteriori

Finaliser l'annexe NRBC du plan blanc

Existence document 2015

Actualiser les plans d'urgence (plan blanc, plan bleu)

Dates documents

2015 puis 2017

Evaluer les plans de crise

Mettre en œuvre un exercice de plan d'urgence une fois par an ; évaluer la mise en œuvre ; adapter le plan le cas échéant

Direction

Responsable de service des urgences

Humains (groupes de travail, exercices) Traçabilité

évaluation 2014 à 2018



46

1.2.3 Disposer d'une gestion documentaire conforme aux bonnes pratiques


La gestion documentaire est structurée dans

ses principes : une procédure des procédures

a été mise à jour en 2013 ; elle est diffusée

sur l'intranet. L'arborescence de l'intranet a

été repensée lors de sa refonte en 2013. Les

secteurs d'activité connaissent les principes

de rédaction, approbation et validation

institutionnelle des procédures. La gestion

documentaire reposait jusqu'à 2013

essentiellement sur une diffusion « papier » ;

la diffusion via intranet des procédures a

commencé ; elle se heurte cependant à

l'attachement au « papier ».

Cependant, le rythme de mise à jour des

procédures n'est pas respecté. L'architecture

de la gestion documentaire est à revoir :

certaines procédures sont obsolètes ;

certaines sont redondantes les unes avec les

autres ; la structuration de leur présentation

ne se fait pas selon une logique commune de

processus.

Résultat attendu : Disposer d'une gestion documentaire conforme aux bonnes pratiques




d'établi-ssement

Finir de rédiger un manuel d'assurance qualité, incluant l'architecture détaillée de publication des procédures

DQI Groupes de travail

Manuel d'assurance qualité existant

2014


Finir de formaliser le circuit de gestion documentaire

Etudier l'opportunité de l'acquisition d'un logiciel spécifique à la gestion des risques et à la qualité, du signalement à la cartographie, en passant par la gestion documentaire

Cf. paragraphe organiser la sécurité des soins.

Former les personnels à l'utilisation de l'intranet


2014 et une fois tous les 4 ans

Retirer les classeurs papier ; le cas échéant, pour rassurer les personnels habitués à la notion de support physique, mettre dans chaque unité de soins à disposition un ordinateur ou une tablette spécifique « gestion documentaire »

2015

Mettre en œuvre la gestion documentaire

Finaliser le fichier des procédures existantes

DQI

DRH-AM

Groupes de travail

Formations

Ressources informatiques (ordinateurs, logiciels)

Fichier à jour 2015



Projet social

Projet développe-ment durable


47

Résultat attendu : Disposer d'une gestion documentaire conforme aux bonnes pratiques




d'établi-ssement

Déqualifier les procédures obsolètes ou redondantes

2015

Inclure toute la gestion documentaire sur intranet

Contenu intranet 2015

Mettre en œuvre la gestion

documentaire Intégrer les documents autres que les procédures et modes opératoires (livrets d'accueil, documents d'information et de consentement aux soins) dans le suivi de gestion documentaire

DQI

DRH-AM

Groupes de travail

Formations

Ressources informatiques (ordinateurs, logiciels)

2017

Projet management qualité-gestion des risques Schéma directeur informatique Projet social Projet développe-ment durable

1.2.4 Evaluer : de l'évaluation des pratiques à l'é valuation de la satisfaction des

usagers

� Situation actuelle : l’évaluation des pratiques

Une commission ad hoc définit et suit les

évaluations des pratiques professionnelles.

L'articulation avec le développement

professionnel continu commence à être

formalisé. Les résultats des évaluations sont

communiqués aux instances, aux

professionnels via l'intranet, par le journal

interne ou par des journées thématiques. Il

reste à définir pour la plupart des prises en

charge les chemins cliniques les plus

fréquents pour les évaluer et les faire

progresser : notamment, par la méthode du

patient-traceur. Il convient en outre de

continuer à « stimuler » certains secteurs

d'activité pour qu'ils retiennent une méthode

d'évaluation des pratiques, et la mettent en

œuvre périodiquement.

Enfin, l'établissement participe naturellement

au recueil d'indicateurs nationaux (lutte contre

les infections nosocomiales, IPAQSS, en

particulier). Les résultats sont régulièrement

restitués aux instances et aux responsables

des secteurs d'activité. L'établissement

continuera à le faire.

Une politique d'évaluation des pratiques

professionnelles a été rédigée en 2012. Le

présent chapitre vient l'actualiser.


48

Résultat attendu : Faire évoluer et mieux diffuser l'évaluation des pratiques professionnelles




d'établi-ssement

Inviter chaque secteur d'activité à définir les chemins cliniques les plus fréquents.

DQI

Commission chargée de l'évaluation des pratiques

Groupes de travail

Tableau de bord des EPP

2014 à 2018


En fonction des chemins cliniques définis, en intégrant nécessairement un item de pertinence, demander à chaque secteur d’activité de présenter un ou plusieurs thèmes d'évaluation (le cas échéant, communs à plusieurs secteurs d’activité) et la méthode utilisée (EPP, RMM, CREX, RCP, staff clinique EPP, patient-traceur). 3 RMM minimum par an sont menées obligatoirement dans chaque secteur suivant :

• Chirurgie Viscérale et/ou Orthopédique

• Anesthésie

• Obstétrique

• Cancérologie (Chirurgie)

Une RCP en cancérologie est menée en concertation avec le Centre hospitalier de BLOIS.

Choisir des thèmes d'évaluation

Mettre à jour le tableau de bord des EPP en cours en fonction des choix effectués.

DQI


Groupes de travail

2015 à 2018


Projet médical

Mettre à jour les procédures relatives aux évaluations (EPP, RMM) selon la périodicité prévue par les règles de la gestion documentaire

Dates procédures 2016

Former les praticiens et cadres à la méthodologie des chemins cliniques et patient-traceur

Nombre de cadres et praticiens formés

2014

2015

Continuer à assurer le soutien logistique et méthodologique de la cellule qualité et de la commission chargée des EPP, en particulier pour les acteurs peu familiarisés avec la démarche

2014 à 2018

Accompagner les évaluations

Faire un audit-croisé de service une fois par an, outre les analyses de type-patient traceur

DQI


Groupes de travail

Audits réalisés

2015 à 2018



49

Résultat attendu : Faire évoluer et mieux diffuser l'évaluation des pratiques professionnelles




d'établi-ssement

Intégrer les actions d'amélioration validées par l'instance compétente (commission EPP, commission spécialisée) dans le PAQGDR du Centre hospitalier ou du secteur d'activité concerné

PAQGDR de pôle

Continuer à restituer les résultats des évaluations, dont les IPAQSS, les indicateurs de LIN, aux instances (en particulier, Commission médicale d'établissement, CRUQPC) et aux secteurs d'activité (lors des rencontres de triumvirat de pôle)

CR instances

Continuer à diffuser les fiches synthèse des évaluations sur l'intranet

Existence fiches sur intranet

Organiser une réunion annuelle sur l'évaluation des pratiques à destination de tout le personnel

Nombre de réunions

Nombre de participants

Restituer les résultats

Intégrer au journal interne un article sur une démarche d'évaluation au moins une fois par an

DQI


Groupes de travail

Numéro du journal intégrant l'article concerné

2015 à 2018


Pojet management (communica tion)

� Situation actuelle : l’évaluation de la satisfactio n des usagers

Le questionnaire de sortie a été mis à jour en

2011 puis en 2012. La saisie des

questionnaires a été informatisée par

l'acquisition d'un logiciel d'enquête en 2011.

Le pourcentage de questionnaires de sortie

retourné a nettement progressé entre 2009 et

2013. A ce questionnaire s'ajoutent des

enquêtes ponctuelles de satisfaction, soit par

secteur d'activité (par exemple : le service des

urgences), soit par thématique (par exemple,

la restauration).

Une stratégie de l'évaluation de la satisfaction

des usagers a été élaborée en avril 2012. Le

présent chapitre vient l'actualiser. L'évaluation

de la satisfaction repose sur 4 sources

d'information :

• les questionnaires de sortie, utilisés

« en routine »

• les enquêtes ponctuelles par pôle ou

service : réalisées sur une période

limitée ; le cas échéant reconduites

tous les semestres, tous les ans, tous

les deux ans, voire plus

• la participation aux enquêtes annuelles

nationales de satisfaction des patients

• la gestion des réclamations et des

remerciements.


50

Résultat attendu : Evaluer la satisfaction des usagers selon une méthodologie validée




d'établi-ssement

Recenser les items à évaluer d'après les documents suivants : manuel de certification, recueil national de satisfaction des usagers, contrat pluriannuel d'objectifs, guide national sur la gestion des plaintes et réclamations, enquêtes thématiques proposées par des sociétés savantes, questionnaires de sortie d'autres établissements, comptes-rendus des instances compétentes en matière de qualité et gestion des risques associés aux soins sollicitant l'évaluation de la satisfaction des patients sur des items.

Veiller à la neutralité des questions, au nombre pair de réponses à proposer dans les cases à cocher (pour éviter un choix par défaut de la réponse médiane), présenter les possibilités de réponse selon la même logique de présentation (soit du moins satisfait au très satisfait ; soit l'inverse) pour l'ensemble des questions

Mettre à jour une fois tous les 2 ans les questionnaires de sortie

Faire valider ces questionnaires par : la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, le Comité de pilotage qualité – gestion des risques, le Président de la Commission médicale d'établissement.

DQI

CRUQPC

Groupes de travail : représentants de la cellule qualité ; cadres de santé, praticiens, représentants des usagers

Date de dernière révision du questionnaire de sortie

2014

puis

2016

puis

2018


Elaborer des enquêtes ponctuelles

Elaborer avec les pôles et services demandeurs (dont : urgences, imagerie, consultations externes, chirurgie ambulatoire) des enquêtes ponctuelles de satisfaction, le cas échéant renouvelables.

Groupes de travail : DQI cadres de santé, praticiens

Existence enquêtes ponctuelles

Résultats

2014 à 2018


Encourager le retour des questionnaires

Assurer une multiplicité des filières de diffusion des questionnaires (livrets d'accueil, par diffusion auprès des cadres des services pour mise à disposition directe, dépôt dans les endroits d’accueil des patients (service des admissions).

DQI

Financiers (impressions)

Humains (diffusion)

Ratio par service : nbre questionnaires remplis /nbre séjours

2014 à 2018



51

Résultat attendu : Evaluer la satisfaction des usagers selon une méthodologie validée




d'établi-ssement

Assurer une multiplicité des possibilités de restitution des questionnaires : par remise directe au cadre du service concerné, par remise dans les urnes prévues à cet effet dans l'établissement.

Encourager le retour des questionnaires Inciter l’encadrement des

services concernés à favoriser le retour : communication du taux de retour des questionnaires par service comparé au taux moyen de l’établissement.

DQI

Restitution taux comparés retour

Ratio par service : nbre questionnaires remplis /nbre séjours

2014 à 2018


Restituer aux instances (CRUQPC, comité pilotage qualité, président de Commission médicale d'établissement, instances concernées si résultats atypiques) Restituer aux usagers : par le biais des affiches sur les résultats qualité-gestion des risques diffusés dans les services d'une part ; par le biais du site internet du Centre hospitalier d'autre part, qui reprend cette même affiche

Restituer les résultats

Restituer aux professionnels : outre l'affichage dans les services, intranet, diffusion des résultats détaillés à chaque responsable de service (praticien, cadre) et évocation lors de la rencontre avec le triumvirat de pôle

DQI

Diaporamas Affiches Sites internet et intranet

Comptes-rendus d'instances

Affiches information qualité-gestion des risques

Traçabilité courriers

2014 à 2018


Lorsque les résultats sont atypiques : • en comparaison d'autres

établissements • au sein de l'établissement,

en comparaison d'un service à un autre, en tenant compte des facteurs d'explication spécifiques tenant par exemple au public accueilli

• en raison d'évolutions très marquées d'une période à une autre

les instances et/ou services concernés se voient demander de définir des actions d'amélioration dans leur programme d'actions annuel.

Benchmarking

Exploiter les résultats

Ces actions définies et validées selon leur circuit spécifique sont recensées dans le plan annuel d'amélioration de la qualité et de la gestion des risques.

DQI

CRUQPC

COPIL QGDR

PAQGDR

DQI

Cadres et responsables de pôles

Correspondants qualité par pôle

2014 à 2018



52

1.2.5 Synthétiser les actions au sein du Plan d'amé lioration


Le Programme d'Actions Qualité et Gestion

des Risques (PAQGR) est formalisé. Sa

maquette, créée en 2011, a été améliorée en

2012 en y intégrant de nouvelles rubriques

améliorant son opérationnalité (sources des

actions, périmètre, délai et suivi par

diagramme de Gantt). Il est alimenté par

toutes les actions dont la cellule qualité-

gestion des risques à connaissance,

notamment des programmes annuels des

instances spécialisées. Il est au moins une

fois par an actualisé, présenté aux instances,

diffusé via l'intranet.

Il n'est cependant pas utilisé comme outil de

management par les secteurs d'activité : les

programmes d'action spécifiques aux secteurs

sont recensés par la cellule qualité, mais les

pôles éprouvent des difficultés à suivre la

réalisation de leurs objectifs au travers de leur

PAQGDR.

Résultat attendu : Faire du Programme annuel qualité-gestion des risques un outil opérationnel pour les secteurs d’activité




Evaluer, et le cas échéant, faire évoluer la structuration du PAQGDR

Traçabilité évaluation structure PAQGDR

2015

Formaliser le processus PAQGDR

Intégrer à la gestion documentaire la procédure décrivant le processus et la périodicité d'alimentation, de validation par les instances, d'évaluation des actions, d'ajustement. Intégrer le cas échéant cette procédure au manuel d'assurance qualité.

DQI

Coord. QGDR

COPIL QGDR

Groupes de travail

Procédure existante

2014


Former les cadres et cadres supérieurs référents qualité de pôle

2015 Faire du PAQGDR un outil opérationnel pour les secteurs d'activité

Leur confier la responsabilité du suivi du PAQGDR de leur secteur

DRH-AM

DQI

Formations

Temps humain

Nombre de référents formés 2015

à 2018


Mettre en œuvre le processus

Respecter les processus existants (qui doivent être formalisés : cf. 1ère ligne du tableau)

DQI

Cadres référents qualité

Temps humain

Outils informatiques d'agenda et rappel

Date de dernière révision du PAQGDR par secteur

2014 à 2018
