2018-2019 Selon les recommandations de 2014/15 et 2017

rein

I- L’arbre urinaire

Vessie

uretères

+ urètre

Méat

Prostate

Canal prostatique

II- Définitions IU = Multiplication de micro-organismes dans l’urine

vésicale et/ou les tissus de l’appareil urinaire

Cystite = infection urinaire basse localisée à la vessie ou à l’urètre

Récidivante si au moins 4 épisodes par an

Pyélonéphrite = infection urinaire haute atteinte du parenchyme rénal

Prostatite = atteinte de la prostate

3 grands types d’IU

II- Définitions (suite) IU simple = chez un patient sans facteurs de risque de complications (voir ci-dessous)

IU à risque de complications = -  Sexe masculin -  Anomalie anatomique -  Grossesse -  Sujet âgé -  ID grave -  Insuffisance rénale grave (= CCreat < 30mL/min) NB le diabète n’est plus un facteur de risque mais plutôt un facteur favorisant.

IU graves = sepsis, bactériémie, choc septique, indication chirurgicale…

III- Epidémiologie L’IU est la plus fréquente :

Des maladies infectieuses non épidémiques Des infections communautaires Des infections nosocomiales

Fréquence maximale = la femme jeune et post-ménopause

Fréquence augmente avec l’age chez l’homme en relation avec une pathologie prostatique

Rare chez l’enfant : relation avec anomalie anatomique

Quasi systématique : porteurs de sonde urinaire

IV- Physiopathologie A- Mécanismes de l’infection

1- Voie ascendante +++

Si reflux vésico-urétéral:

Vessie uretères rein pyélonéphrite

Contamination iatrogène = sonde, endoscopie…

2- Voie hématogène (rare)

Bactériémie: sang urines

Flore digestive périnée urètre vessie cystite

B- Les facteurs protecteurs

v  Urètre long = homme

v  Flux urinaire = diurèse élevée

v  pH acide de l’urine

v  Facteurs sécrétés = urokinase, uromucoïde, IgA

C- Les facteurs favorisants

v  Urètre court = femme

v  Augmentation du nombre et de l’affinité des récepteurs cellulaires pour les adhésines

v  Facteurs hormonaux = grossesse oestro-progestatifs ménopause

v  Facteurs de virulence

v  Constipation

v  Diabète (controversé)

v  Diurèse faible ou stase

v  Mode de vie

« femmes actives »

v  Anomalies de l’arbre urinaire - lithiase - pathologie prostatique - malformations, ptose vésicale - corps étrangers (sondes)

Vêtements, bains à remous Rapports sexuels fréquents (honey moon cystitis)

Mauvaise hygiène périnéale

V- Etiologies A- IU communautaires

E. coli (90%) Proteus et Klebsiella (7%) Staphylococcus saprophyticus (3%) Corynebacterium urealyticum

En cas de récidives (E. coli = 70%; Proteus et K = 18%)

B- IU nosocomiales E. coli Proteus KES Pseudomonas Entérocoques Staphylococcus aureus (Candida albicans)

VI- Aspects cliniques A- La cystite simple

Douleurs pelviennes, brûlures mictionnelles

Dysurie, pollakiurie, hématurie en fin de jet

Urines troubles

Pas de fièvre ni de signes généraux

Souvent récidivantes

Parfois asymptomatiques (diabète, grossesse…)

B- La pyélonéphrite

Fièvre, frissons, atteinte de l’état général

Douleurs abdominales, troubles digestifs

Lombalgies

Les signes apparaissent d’emblée ou après une cystite

Grave: Risque de destruction du parenchyme Risque de septicémie

C- IU et grossesse Liée à l’imprégnation hormonale

Parfois asymptomatique

Risque d’avortement ou d’accouchement prématuré

ECBU réguliers

D- IU chez l’enfant 50% des cas = anomalie anatomique

A rechercher obligatoirement en cas de récidive Par échographie et/ou urographie intraveineuse

E- IU et patient âgé La symptomatologie d'IU est souvent fruste ou atypique (confusion, chutes, décompensation d’une comorbidité). La colonisation urinaire est fréquente. Il n'existe pas de définition consensuelle de l’IU chez le sujet âgé.

> 75 ans = à risque de complications > 65 ans = à risque de complications si patient fragile cad ≧ 3 critères de Fried

F- Les prostatites

Chez l’homme, cystites simples exceptionnelles toujours penser au risque de prostatite

Signes de cystite + Fièvre

Douleurs inter-mictionnelles, pesanteur pelvienne

Diagnostiquées par touché rectal

Certaines prostatites : complications des IST (agents étiologiques différents)

G- Les IU nosocomiales Dans 80% des cas : infections sur sondes Le risque augmente avec la durée du sondage

Dans 20% des cas: chirurgie, exploration des voies U

Signes locaux peu parlants

Fièvre et atteinte de l’état général

Risque important de bactériémie secondaire

ECBU réguliers

VII- Diagnostic biologique A- Les prélèvements

Le matin (première miction) avant ATB = idéal

Ø  Le prélèvement classique

Nettoyage soigneux du méat (Dakin, Bétadine) Élimination du premier jet Recueil du milieu de jet dans un pot stérile Transport rapide au laboratoire (au maximum 12h à 4°C) Milieu de transport = tube boraté (24h à T° ambiante)

Ø  Les poches adhésives pour nourrissons Nettoyage de tout le périnée Ne garder en place que 30 min.

Ø  Sondage: à l’aiguille dans la sonde près du méat (jamais dans la poche collectrice)

Ø  Ponction sus-pubienne (globe vésical sur obstacle)

Ø  Hémocultures (pyélonéphrites et IU nosocomiale) obligatoires en cas de fièvre

Technique + détails (voir polycopié de TP) B- L’ECBU

J0 Examen macroscopique

pH Trouble

J0 Examen microscopique cytologie

Examen microscopique Coloration de Gram

Communication des premiers

résultats

J0 Mise en culture

Numération des bactéries

Isolement

Milieu TS

Lame immergée (ci-dessus) Ou strie avec inoculateur calibré (voir TP)

J1 Lecture de la bactériurie

Lecture des isolements

Ensemencement API ou Maldi-Tof + ATB gramme

J2 Identification

Lecture et interprétation de l’ATB

Résultats définitifs

Ou Maldi-tof

Il existe des techniques automatisées plus rapides

J0 Identique à l’ECBU classique

J1

Identification + ATBgramme en qq heures

Résultats définitifs à J1

Bases de l’interprétation:

Valeur seuil de bactéries tenant compte: -  de la contamination par la flore lors du passage du méat -  urinaire - De la bactérie en cause - Du sexe

Valeur seuil de significativité pour les leucocytes ≥ 104 leucocytes / ml

E. coli et S. saprophyticus : ≧103 UFC/mL homme et femme Enterobactéries autres qu’E. coli, entérocoques, Corynebacterium urealyticum, S. aureus, P. aeruginosa ≧103 UFC/mL pour les hommes ≧104 UFC/mL pour les femmes (Autres ≧105 UFC/mL pour hommes et femmes)

Interprétation de cas particuliers

Bactéries > au seuil Leucocytes < 104 / ml

Prélèvement contaminé (flore polymorphe au Gram) Ou IU chez patient granulopénique Ou IU chez le diabétique

Bactéries < seuil Leucocytes ≧ 104 / ml

Tuberculose urinaire IU décapitée (automédication+++) IU nosocomiale

C- L’antibiogramme

Uniquement si les seuils de significativité des leucocytes et/ou des bactéries sont dépassés On teste des ATB à élimination urinaire. Liste minimale (voir polycopié de TP) ATTENTION: nombreuses résistances des entérobactéries hospitalières mais aussi communautaires, en particulier E. coli producteur de béta-lactamase à spectre étendu.

A retenir: -  de plus en plus d’infection à entérobactéries BLSE -  et/ou résistantes aux FQ Ce tableau de résistance permet de définir l’antibiothérapie probabiliste

Taux de résistance

Facteurs de risques d’EBLSE : -  antécédent de colonisation/IU à EBLSE < 6 mois

-  amox-clav/C2G-C3G/FQ < 6 mois

-  voyage en zone d’endémie EBLSE

-  hospitalisation < 3 mois

- vie en institution de long séjour

D- Les bandelettes réactives urinaires (BU) = test d’orientation au lit du malade

Leucocytes Nitrites

Bonne valeur prédictive négative chez la femme : > 95% BPN un peu plus faible chez femme enceinte mais reste recommandée pour dépistage. Bonne valeur prédictive positive chez l’homme : > 90%

BU uniquement en cas de cystite simple: pas d’ECBU BU = orientation rapide à compléter par ECBU dans tous les autres cas

VIII- Traitement A- Cystite simple

ECBU non recommandé = traitement probabiliste sur résultat de BU (leucocytes + OU Nitrites +). Pas de re-consultation, ni de re-contrôle après TTT si évolution favorable

-  Première intension : Fosfomycine-trométamol (Monuril, Uridoz): 3 g

-  2e intension : pivmecillinam 400 mg 2x/jours pendant 5 jours

Non indiqués: amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, TMP-SMX (Bactrim)

B- Cystite à risque de complications

ECBU recommandé. Attendre l’antibiogramme si possible = éviter le TTT probabiliste. Pas de re-consultation, ni de re-contrôle après TTT si évolution favorable

-  Choisir en fonction de l’ATBgramme dans l’ordre : amoxicilline, pivmecillinam, Nitrofurantoïne 7 jours, fosfomycine-trométamol, TMP-SMX (Bactrim)

-  Si probabiliste (par défaut) 1er choix: Nitrofurantoïne 2eme choix: fosfomycine-trométamol

C- Cystites récidivantes chez la femme Ø  Mesures générales (conseil +++): volume de boisson/jour, pas de miction retenue, arrêt des spermicides, lutte contre la constipation, jus de canneberge (proanthocyanidines = PAC à 36 mg/J). Urell®), oestrogènes en application locale chez les femmes ménopausées après avis gynécologique …

Antibiothérapie Post- coïtale

Ø  Récidives peu fréquentes (<1/mois): id cystite simple TTT monodose au « coup par coup » (sur bandelette)

Ø  Récidives très fréquentes Possibilité d’antibio-prévention à base de:

-  Bactrim (1cp/j) -  Fosfomycine-Tromethamol (3g/semaine)

Pendant 6 à 12 mois avec ré-évaluation

D- Pyélonéphrite sans signes de gravité (avec ou sans risque de complications)

ECBU obligatoire : prélèvement avant début d’antibiothérapie TTT probabiliste avant les résultats complet de l’ECBU Puis ajustement à 48h de TTT en fonction de l’ATBgramme

C3G injectable: Cefotaxime 1g X 3 ou Ceftriaxone 1g X 1 Fluoroquinolones orales: Ofloxacine 200 mg X 2 ou Ciprofloxacine 500 mg X 2 ou Levofloxacine 500 mg X 1

OU

7 jours de traitement sauf si TTT par bactrim (14 jours) ECBU de contrôle à 72h si risques de complications

Probabiliste

Re-évaluation à 48h sur l’ATBgramme - Absence de BLSE: Amoxicilline, Amox+ac.clavulanique, FQ, Bactrim® selon l’ATBgramme - Production de BLSE : FQ ou Bactrim® selon ATBgramme

E- Pyélonéphrites graves Sepsis, choc septique, indication de chirurgie, contexte nosocomial…

Hospitalisation + ECBU + hémocultures obligatoires TTT probabiliste avant les résultats complet de l’ECBU Puis ajustement à 48h de TTT en fonction de l’ATBgramme

Probabiliste : C3G injectables + Amikacine Probabiliste si risque de BLSE ou bactériémie : Imipénème + Amikacine

Re-évaluation à 48h sur l’ATBgramme - Absence de BLSE: Amoxicilline, Amox+ac.clavulanique, FQ, Bactrim® selon l’ATBgramme -  Production de BLSE : FQ ou Bactrim® selon

ATBgramme + Amikacine

10 à 14 jours de traitement

F- IU masculine avec prostatite

Probabiliste = idem pyélonéphrite sans signe de gravité mais à risques de complications Après ATBgramme = FQ en première intension selon l’ATBgramme Bactrim® en 2e intention selon l’ATBgramme

TTT long = 14 à 21 jours

TTT longs (au moins 5 jours) G- Femme enceinte

Bactériurie asymptomatique sur antibiogramme - amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique - pivmecillinam - céfixime (C3G orale) avec précautions - Bactrim® (à éviter durant le premier trimestre)

Cystite aigue gravidique - céfixime (C3G orale) Puis ajustement sur antibiogramme

Pyélonéphrite aigue: au moins 14j -C3G IV (aminoside si grave)

Puis ajustement sur antibiogramme