Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006

Evolution des Evolution des Recommandations RESURCOR Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+de Prise en Charge du SCA ST+

RESURCORRESURCORJeudi 15 Juin 2006Jeudi 15 Juin 2006

Les stratégiesLes stratégies

RESURCOR 2006

EBM 2002 : Flux TIMI à 90' et mortalitéEBM 2002 : Flux TIMI à 90' et mortalité

Circulation 1998 ; 98 : 2659-65

RESURCOR 2006

EBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalièreEBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalière

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Time to treatment

min

Prehospitalthrombolysis

Inhospitalthrombolysis

60

N Engl J Med 1993;329:383-9Lancet 1996;348:771-5

Absolute mortality reductionfor every 1000 patients treated

80

60

40

20

03 6 9 12 15 18 210

Time to treatment (Hours)

"The Golden Hour""The Golden Hour""The Golden Hour""The Golden Hour"

RESURCOR 2006

N Engl J Med 1993;329:383-9Odds Ratio and 95% CI

2..00.0 0.5 1.0 1.5

Prehospitalbetter

Prehospitalworse

RRR 17%; p=0.03

EMIP

MITI

GREAT

Schofer

Castaigne

EBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalièreEBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalière

Metanalysis of randomized studiesMetanalysis of randomized studies

RESURCOR 2006

EBM 2002 : Angioplastie premièreEBM 2002 : Angioplastie première

J.Machecourt 2001

RESURCOR 2006

EBM 2002 : Angioplastie de sauvetageEBM 2002 : Angioplastie de sauvetage

ACT de sauvetage vs. Traitement médicalACT de sauvetage vs. Traitement médical

Ellis & al. Am Heart J 2000

9 essais controlés randomisés (1456 pts)4 registres (977 pts)

3,8

11,7

0

5

10

15

ACT de sauvetage

Traitement conservateur

4,3

11,3

0

5

10

15

ACT de sauvetage


8

13

0

5

10

15

ACT de sauvetage


Insuffisance cardiaqueSévère initiale

Récidive d’infarctus Survie

RESURCOR 2006

EBM 2002 : Angioplastie de sauvetageEBM 2002 : Angioplastie de sauvetage

Survie à 2 ans chez les patients présentant un échec de thrombolyse à 90 minutesSurvie à 2 ans chez les patients présentant un échec de thrombolyse à 90 minutes(Flux initial TIMI 0/1)(Flux initial TIMI 0/1)

Gibson et al, Circulation 2002, 105:1909-1913

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 0,5 1 1,5 2

Log rank p=0.03

Années

Sur

vie

Angioplastiede sauvetage

Pas d’angioplastiede sauvetage

RESURCOR 2006

Constat initialConstat initial

1. Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière– 50% des patients thrombolysés à l’USIC du CHUG en 1999

2. Délais de reperfusion trop long

Thèse Vutik Pahn 2002

258

213

176

390

120

180

240

300

360

420

ACT I TLYSE THYSE PRE-H RESCUE

RESURCOR 2006


1. Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière

2. Délai de reperfusion trop long

3. Gestion sub-optimale des infarctus « graves »

4. Indications d’angioplastie « aléatoire »– 37% d’angioplastie < 12 heures pour les IDM étendus

Thèse Vutik Pahn 2002

RESURCOR 2006


Données CHUG 1999

RESURCOR 2006

1. Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière

2. Délai de reperfusion trop long

3. Gestion sub-optimale des infarctus « graves »

4. Indications d’angioplastie « aléatoire »– 37% d’angioplastie < 12 heures pour les IDM étendus

5. Parcours patients inadaptés


RESURCOR 2006


SMUR local USIC localeThrombolyse hospitalière

Echec dethrombolyse

Transport SMUR

secondaire

USICCCI

SCI

7 heures

RESURCOR 2006

Objectifs RESURCORObjectifs RESURCOR


Echec dethrombolyse

Transport SMUR

secondaire

USICCCI

SCI

7 heures

1. Promouvoir la thrombolyse pré-hospitalière

Prise de décision SMUR2. Racourcir les délais de reperfusion3. Identifier les infarctus « graves » et les échec de Tlyse4. Poser l’indication d’angioplastie Iaire ou IIaire

5. Optimiser le parcours du patient

RESURCOR 2006

ObjectifsObjectifs


Echec dethrombolyse

Transport SMUR

secondaire

USICCCI

SCI

DECISION SMURTPH / ACT I / ACT II

RESURCOR 2006

Stratégie 1Stratégie 1

15/12/200215/12/2002

RESURCOR 2006


15/12/200215/12/2002

1

2

RESURCOR 2006

EBM 2003 : Angioplastie vs ThrombolyseEBM 2003 : Angioplastie vs Thrombolyse

Keeley EC. Lancet 2003;361:13-20

en faveur de l’angioplastie

en faveur de la thrombolyse

0 0.5 1 1.5 2

Décès

SK

Fibrin-specific

IDM non fatal

SK

Fibrin-specific

AVC

SK

Fibrin-specific

Décès, IDM, AVC

SK

Fibrin-specific

Méta-analyse (23 études)

RESURCOR 2006

Décès - ré-infarctus -AVCDécès - ré-infarctus -AVC

1.00-0.95-0.90-

Log rank : p = 0.27

0 5 10 15 20 25 30

Days

Prehospital thrombolysis

0.50-

0.75-

Primary PCI

Lancet 2002;360:825-29

EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie

RESURCOR 2006

Registre Français des IDM

Danchin. AHA Novembre 2003

Survie à long terme

443 USIC - Novembre 20001922 patientsAge moyen 67 ans73 % hommesInfarctus ST+ de moins de 12 heures

EBM 2003 : Stratégies de reperfusion EBM 2003 : Stratégies de reperfusion

RESURCOR 2006

ll y a une réduction de 1% de la différence de mortalité pour chaque tranche de 10 minutes de délai supplémentaire

Lorsque le temps de transfert excède 62 minutes la thrombolyse est supérieure à l ’angioplastie première

Nallamothu and Bates Am J Cardiol 2003


Influence du délaiInfluence du délai

RESURCOR 2006

< 2 hours

≥ 2 hours

Steg & al. Circulation 2003;108:2851


Influence du délai - Objectif principal à 30 jInfluence du délai - Objectif principal à 30 j

RESURCOR 2006

7,4

9,1

2,2

5,96,6

5,9 5,7

3,7

0

2

4

6

8

10

<2 h > 2h <2h > 2h

Pre-hosp. LysisPCI

Primary endpoint Mortality

NS p=0.039

Steg & al. Circulation 2003;108:2851


Influence du délai Influence du délai

RESURCOR 2006


17/11/200317/11/2003

RESURCOR 2006


17/11/200317/11/2003

1

2

RESURCOR 2006


17/11/200317/11/2003

1

2

RESURCOR 2006

EBM 2004 : PRAGUE 2EBM 2004 : PRAGUE 2

Mortalité à 30 joursMortalité à 30 jours

Eur Heart J 2003;29:94-104

RESURCOR 2006


06/12/200406/12/2004

RESURCOR 2006


06/12/200406/12/2004

1

2

3

RESURCOR 2006

EBM 2006 : ASSENT 4EBM 2006 : ASSENT 4

RESURCOR 2006

EBM 2006 : ASSENT 4EBM 2006 : ASSENT 4

Systématique ?

RESURCOR 2006

EBM 2006 : GRACIAEBM 2006 : GRACIA

« In patients with STEMI, early post-thrombolysis cathetherization (…) is safe and might be preferable to conservative strategy… »

19 heures

Décès + Infarctus

Décès + Infarctus + Revasc.

Lancet 2004;364:1045-53

Délai thrombolyse – ACT ?

RESURCOR 2006

JACC 2005;46:417-24

EBM 2006 : Capital AMIEBM 2006 : Capital AMI

3 heures

« In patients presenting with high risk STEMI, TNK plus immedaite angioplasty reduces the risk of recurrent ischemic events… »

Type d’infarctus ?-Antérieur- Inférieur étendu

RESURCOR 2006


17/01/200617/01/2006

RESURCOR 2006


17/01/200617/01/2006 1

2

3

RESURCOR 2006

Resurcor 2002-2006 en résuméResurcor 2002-2006 en résumé

Année ATC I TPH Transfert CCI

RESURCOR 2006



2002 IDM graves Tous les autres IDM graves

< 1h CCI Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité

RESURCOR 2006




< 1h CCI

2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves

Echec TL

Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité

Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM

RESURCOR 2006




< 1h CCI


Echec TL

2004 IDM > 3h douleur IDM < 3h douleur IDM graves et < 1h CCI ou > 1h CCI Echec TL



Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité et les échecs de thrombolyse

RESURCOR 2006




< 1h CCI


Echec TL

2004 IDM > 3h douleur IDM < 3h douleur IDM graves et < 1h CCI ou > 1h CCI Echec TL

2006 Tous les autres IDM < 3h douleur Tous

et > 1h CCI



Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité et les échecs de thrombolyse

Admission SCI : Echecs de thrombolyse

RESURCOR 2006

EBM 2006 …EBM 2006 …

RESURCOR 2006

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

THROMBOLYSE

• Patients < 75 ans : – TENECTEPLASE – ASPIRINE 250 mg IV– ENOXAPARINE

• 3000 UI IV + 100 UI/kg SC– CLOPIDOGREL

• 300 mg PO

• Patients > 75 ans : – TENECTEPLASE– ASPIRINE 250 mg IV– HNF

• Bolus 60 UI/kg (4000 max)• IVD 12 UI/kg/h (1000 max)

ATC Primaire

• Patients < 75 ans : – ASPIRINE 250 mg IV– ENOXAPARINE

• 3000 UI IV + 100 UI/kg sc– CLOPIDOGREL

• 300 mg PO

• Patients > 75 ans : – ASPIRINE 250 mg IV– HNF

• Bolus 60 UI/kg (4000 max)• IVD 12 UI/kg/h (1000 max)

– CLOPIDOGREL• 300 mg PO

• AntiGP : à l’appréciation de chaque SMUR

Les résultatsLes résultats« L’effet RESURCOR »« L’effet RESURCOR »

RESURCOR 2006

Le Registre : 2080 SCA-ST+ de moins de 12 heuresLe Registre : 2080 SCA-ST+ de moins de 12 heures

171

675

594640

0

100

200

300

400

500

600

700

T4-2002 2003 2004 2005

RESURCOR 2006

Caractéristiques des patientsCaractéristiques des patients

2002 2003 2004 2005

Age médian 64 63 62 62

Homme 69% 74% 73% 76%

AI préalable 28% 31% 33% 33%

PAC 3% 3% 2% 2%

ATC 7% 9% 9% 6%

Tt CAD 13% 9% 10% 10%

RESURCOR 2006

Caractéristiques des infarctusCaractéristiques des infarctus

56

30

6

60

35

3

64

42

3

60

38

5

0

25

50

75

Etendus Antérieur Choc cardiogéniques

2002 2003 2004 2005

RESURCOR 2006

Prise en charge initialePrise en charge initiale

72

43

1

73

44

3

75

44

6

71

39

8

0

25

50

75

100

Pré-hospitalière CCI Transport hélico.

2002 2003 2004 2005

RESURCOR 2006

Progression des ReperfusionsProgression des Reperfusions

94,2 95,2 96,8 96,4

0

25

50

75

100

2002 2003 2004 2005

ATC I + TPH + TH

RESURCOR 2006

Type de ReperfusionType de Reperfusion

25 19 16 19

40 46 4851

35 35 36 30

0%

25%

50%

75%

100%

2002 2003 2004 2005

TH TPH ACT I

NS

0.01

NS

RESURCOR 2006

Angioplastie de Phase AiguëAngioplastie de Phase Aiguë

30 33 35 29

2736

42 56

0

25

50

75

100

2002 2003 2004 2005

Première Secondaire

57

6978

85

< 0.0001

NS

<.0001

ATC effectué 80% 83% 85% 79%

RESURCOR 2006

Anti GP2b3a en SCIAnti GP2b3a en SCI

47 47 46

31

0

20

40

60

2002 2003 2004 2005

< 0.0001

RESURCOR 2006

Flux TIMI 3 pré/post angioplastieFlux TIMI 3 pré/post angioplastie

35

92

42

87

37

93

48

91

0

25

50

75

100

Pré ATC post ATC

2002 2003 2004 2005

P<0.01

NS

RESURCOR 2006

Délai de ThrombolyseDélai de Thrombolyse

40

30

25 25

0

30

60

2002 2003 2004 2005

<0.001

RESURCOR 2006

Délai médian de ponction artérielleDélai médian de ponction artérielle

120

160

81

120

90

155

90

124

76

125

60

105

80

130

82

115

-10

10

30

50

70

90

110

130

150

170

190

SMUR CCI SMUR NONCCI

USR CCI USR NON CCI

2002 2003 2004 2005

-40 minP < 0,01

-30 minP < 0,001

NS NS

RESURCOR 2006

Délai de ponction : ACT I vs. ACT IIDélai de ponction : ACT I vs. ACT II

105

145

100

135

85

125

90

120

-10

10

30

50

70

90

110

130

150

170

190

ATC I ATC II

2002 2003 2004 2005

-15 minNS

-25 minP < 0,01

RESURCOR 2006

Parcours des patients Parcours des patients PEC finale PEC finale

76 79 83 89

24 21 17 11

0%

25%

50%

75%

100%

2002 2003 2004 2005

1 étape ≥ 2 étapes

<0.05

RESURCOR 2006

Parcours des patients SMUR Parcours des patients SMUR SCI SCI

4763

7684

35

23

171018 15

8 6

0%

25%

50%

75%

100%

2002 2003 2004 2005

1 étape 2 étapes > 2 étapes

<0.0001

RESURCOR 2006

Admission SMUR Admission SMUR SCI pour doute diagnostic SCI pour doute diagnostic

18,7

9,3

7,1

4

0

5

10

15

20

25

2002 2003 2004 2005

p<0.01

RESURCOR 2006

Conclusion : Vers une stratégie idéale…Conclusion : Vers une stratégie idéale…

Mortalité à 30 jours

0123456789

10

Thrombolysehospîtalière

7,8

DANAMI

Angioplastie hospitalière

facilitée

4,9

SIAM

Thrombolyse pré-hospital. ± Rescue

3,2

CAPTIM

Angioplastie primaire

6,6

DANAMI

Thrombolyse pré-H

± Rescue

2,2

CAPTIM< 2h

Resurcor2007

Documents

Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006