2018 LAUREAU Maxime - publication-theses.unistra.fr

REMERCIEMENTS

A notre Présidente de thèse, Madame la Professeure Béatrice WALTER,

Nous sommes très honorés que vous ayez accepté de présider notre jury. Nous vous adressons

nos plus profonds remerciements pour tout ce que vous nous avez appris en travaux pratiques

et en cours de prothèse fixée, mais également pour la bienveillance dont vous nous avez fait

part en clinique et pour le temps passé à discuter du plan de traitement de nos patients.

A Monsieur le Professeur François CLAUSS,

nous vous remercions pour le temps que vous consacrez pour juger notre travail. Votre passion

pour l’odontologie pédiatrique est admirable. Recevez l’expression de notre haute

considération.

A notre Directeur de thèse, Monsieur le Docteur Damien OFFNER,

recevez tout d’abord nos remerciements pour ces vacations passées à vos côtés au CASU, mais

également pour votre humour, ainsi que pour la confiance et l’autonomie que vous nous

donniez. Cela montre que vous nous considériez comme de futurs confrères. Veuillez également

trouver ici notre profonde reconnaissance pour avoir accepté de diriger ce travail.

A Madame le Docteur Delphine WAGNER,

nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en ayant accepté de siéger dans

notre jury. Merci pour votre implication dans notre travail et l’aide que vous nous avez fournie,

mais également pour la douceur et le respect que vous nous témoignez en toutes circonstances.

Soyez assurée de notre plus grande estime.

A Monsieur le Docteur Xavier VAN BELLINGHEN,

nous vous témoignons nos remerciements les plus sincères de faire partie de ce jury. Votre

implication croissante au sein de la Faculté et de la clinique sont remarquables.

A Monsieur le Docteur Roger JOERGER,

veuillez recevoir tous nos remerciements et l’expression de notre véritable admiration. Ces cinq

années pendant lesquelles vous nous avez enseigné notre métier, l’art dentaire, avec le tact et la

pédagogie qui vous sont propres nous auront énormément appris. Merci pour la patience et la

sincérité que vous nous avez apportées en pré-clinique et en clinique. Merci pour la convivialité

de vos TP de morphologie auxquels nous avons pu assister en tant qu’étudiant et en tant que

moniteur ; comme le disait Baudelaire : « J’ai plus de souvenirs que si j’avais mille ans ».

Vous nous avez fait le très grand honneur de nous accompagner et de diriger officiellement

d’abord puis officieusement ensuite cette thèse. Sans votre immense disponibilité et les moyens

que vous nous avez fournis pour le réaliser, notre travail n’aurait pas pu voir le jour. Pour cela,

nous vous exprimons notre plus grande reconnaissance.

A mes parents, ce travail est le fruit de votre patience et de votre présence à mes côtés. L’amour,

le soutien et l’éducation que vous m’avez inculqués m’ont permis de réussir tout au long de ma

scolarité et dans la voie dans laquelle je me suis orienté. Je suis très fier de vous dédier cette

thèse.

A ma sœur, la meilleure, la plus belle, avec qui j’ai tout partagé pendant notre enfance, avec

qui j’ai vécu les pires et les meilleurs moments. Je te souhaite de t’épanouir dans ta vie

professionnelle et de réussir tout ce que tu entreprendras. Tu comptes énormément pour moi.

A ma famille, grands-parents, oncles, tantes, cousins, cousines : vous êtes tous extraordinaires,

gardez cet excès de folie qui vous anime tous. A mes grands-parents paternels qui nous ont

quittés, vous vivez chaque jour en moi. Vous vous êtes battus comme personne et sans cela je

ne vous aurais jamais connu.

A mes amis de la secte dentaire, futurs consœurs et confrères dont je ne citerai pas tous les

noms, au risque de ne pas être exhaustif et d’oublier Zacharie, co-thésard de choc (je te

remercierai quand même lorsque cette thèse sera enfin soutenue). Olivier, Nicolas, Marc-

Antoine, Inès, Mathilde, Prescillia, Luc, Eduard, Pierre, Lucie, Sarah, Samantha, Pauline,

Thibault, … Merci pour tous ces moments inoubliables vécus avec vous et pour la complicité

future. A la team morpho pour ces deux années de monitorat.

A mes amis rencontrés à Strasbourg tout au long de ces années. Paulé, le premier, le meilleur ;

Antoine, Thibaut et tout le reste de la team ’Guez ! J’espère qu’on continuera longtemps toutes

nos conneries, tous nos délires, les vacances, les soirées, les festoches ! On peut rigoler de tout,

mais pas de tout, n’est-ce pas ?

A mes amis d’enfance et d’avant la Fac, Astrid, Johan, Geoffrey, Coralie et tous les autres.

A mon parrain de thèse et ami, le Docteur Aymeric COURVAL.

Aux Docteurs Christian MARTIN, Dominique KOHLER, Guillaume HENGY et Delphine

FREY ainsi qu’à toute l’équipe du cabinet qui m’ont accueilli et soutenu au cours de mon stage

actif de sixième année à Hirsingue.

Aux Docteurs Guillaume BALKE, Yann CRETIEN et Gilles LAMPERT qui m’ont engagé à

Habsheim en tant que remplaçant lorsque j’étais encore étudiant.

A tous ceux qui ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui. A tous ceux que j’aime, cœur sur

vous <3 !

1

UNIVERSITÉ DE STRASBOURG

FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE

ANNÉE 2018 N° 04

THESE

Présentée pour le Diplôme d’Etat de Docteur en Chirurgie Dentaire

par

LAUREAU Maxime

Né le 18/08/1993 à Mulhouse

L’OCCLUSION FONCTIONNELLE DES CLASSES II D’ANGLE :

VERS UN MODELE DE FONCTIONNEMENT HABITUEL

Présidente : Professeur WALTER Béatrice

Assesseurs : Professeur CLAUSS François

Docteur OFFNER Damien

Docteur WAGNER Delphine

Docteur VAN BELLINGHEN Xavier (Membre invité)

2

�

Table des matières ...................................................................................................................... 2

Liste des figures ......................................................................................................................... 4

I) Introduction ......................................................................................................................... 6

II) Matériel & méthodes ........................................................................................................... 7

A) Terminologie : ................................................................................................................. 7

1) Définitions : ................................................................................................................. 7

2) Abréviations : .............................................................................................................. 8

B) L’échantillon : ................................................................................................................. 9

1) Choix du patient : ........................................................................................................ 9

2) Critères d’analyse : ...................................................................................................... 9

C) Matériels utilisés : ......................................................................................................... 10

1) Pour l’installation du patient : ................................................................................... 10

2) Pour l’analyse du patient : ......................................................................................... 10

D) Mise en œuvre clinique : ............................................................................................... 12

1) Installation du patient : .............................................................................................. 12

2) Traitement : ................................................................................................................ 12

3) Questionnaire de fin d’étude : ................................................................................... 16

E) Difficultés rencontrées et décisions : ............................................................................ 16

1) Complexité de la mise en œuvre du protocole : ........................................................ 16

2) Sélection des patients et organisation des rendez-vous : ........................................... 17

3) Mastication avec les écarteurs : ................................................................................. 17

4) Mastication avec l’axiographe, calibrage et utilisation du logiciel : ......................... 18

Table des matières

3

III) Résultats ........................................................................................................................... 19

A) Analyse comparative photographique et axiographique : ............................................. 19

B) Analyse des données du questionnaire : ........................................................................ 61

C) Synthèse et interprétation des résultats : ....................................................................... 62

1) Contacts occlusaux fonctionnels : ............................................................................. 63

2) Axiographies : ............................................................................................................ 66

3) Constatations : ........................................................................................................... 68

IV) Discussion et critiques ...................................................................................................... 73

A) Intérêts cliniques : ......................................................................................................... 73

1) Performance masticatoire : ........................................................................................ 73

2) Dysfonctions temporo-mandibulaires : ..................................................................... 74

3) Finition orthodontique et contention : ....................................................................... 75

B) Autocritiques : ............................................................................................................... 76

1) Points forts de l’étude ................................................................................................ 76

2) Points faibles de l’étude ............................................................................................. 77

C) Perspectives : ................................................................................................................. 77

V) Conclusions .................................................................................................................. 79

Références bibliographiques .................................................................................................... 82

4

Figure 1 : préparation de la surface amélaire. Source personnelle.

Figure 2 : montage du composite. Source personnelle.

Figure 3 : réglage de l’occlusion et polissage final. Source personnelle.

Figure 4 : vues intra-buccales patient n°1. Source personnelle.

Figure 5 : axiographies patient n°1. Source personnelle.

















Liste des figures

5







Figure 28 : données du questionnaire sous forme de tableau. Source personnelle.

Figure 29 : situation n°1 ou la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire supérieure est

située en regard de la cuspide centro-vestibulaire de la première molaire inférieure. Avec la

collaboration du Dr. Inès MEISELS.


située en regard du sillon vestibulaire mésial de la première molaire inférieure. Avec la

collaboration du Dr. Inès MEISELS.


située en regard ou au-delà de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire inférieure.

Avec la collaboration du Dr. Inès MEISELS.

Figure 32 : tableau récapitulatif de l’action thérapeutique sur les guidages fonctionnels du

patient en fonction des relations du couple des premières molaires en classe II d’Angle. Source

personnelle.

Figure 33 : tableau récapitulatif de l’action thérapeutique sur l’aspect des cycles masticatoires

du patient en fonction des relations du couple des premières molaires en classe II d’Angle.

Source personnelle.

Figure 34 : ajustement occlusal dans la situation n°1. Source personnelle.



6

La mastication, aspect complexe de la physiologie humaine, nécessite une coordination

de la langue et des muscles masticateurs avec l’occlusion dentaire et la morphologie unique des

articulations temporo-mandibulaires de chaque individu.

Pour demeurer physiologique, la mastication doit être « unilatérale alternée ». Les

anomalies de la fonction masticatoire peuvent être divisées en deux catégories : d’un côté le

syndrome de mastication unilatérale dominante que les concepts de Planas établis en 1992 ont

largement décrit ; et de l’autre côté les perturbations de la mastication liées à l’atteinte d’une

des différentes structures impliquées dans son déroulement, dont l’un d’eux peut être

l’occlusion dentaire.

La physiologie masticatoire est très généralement étudiée et associée à une occlusion de

classe I d’Angle. Si de nombreux travaux se sont concentrés, depuis la naissance de

l’occlusodontie moderne, à comprendre l’occlusion fonctionnelle des classes I d’Angle, aucun

n’a encore vu le jour et ne s’est attaché à analyser celle des classes II d’Angle.

Cette thèse a donc pour but, après avoir comparé la mastication physiologique à celle

des patients en classe II ; et en complément des observations apportées par l’étude de

l’enveloppe fonctionnelle des classes II selon les protocoles de l’école fonctionnelle, de montrer

dans quelle mesure il est envisageable de réhabiliter une fonction occlusale physiologique chez

les patients en malocclusion de classe II d’Angle. Complémentaire à la thèse « L’occlusion

fonctionnelle des classes II d’Angle : caractéristiques de l’enveloppe fonctionnelle », elle

concernera aussi bien les orthodontistes dans leur recherche d’une finition occlusale post-

thérapeutique optimale, que les autres praticiens et les prothésistes réhabilitant l’occlusion

fonctionnelle dans leurs travaux quotidiens.

La première partie présentera la terminologie ainsi que la mise en œuvre clinique de l’étude

réalisée. La deuxième partie traitera en plusieurs points les résultats observés. Pour finir, la

troisième partie servira de conclusion à ce travail inédit ainsi que d’ouverture à de nouveaux

projets pouvant s’intéresser à ce sujet.

I) Introduction

7

A) Terminologie :

1) Définitions :

Mastication : Acte unilatéral alterné faisant appel aux muscles de la mâchoire et aux dents,

caractérisé par une série de cycles successifs de la mandibule concourant au déchiquetage et au

broyage du bol alimentaire dans la cavité buccale avant sa déglutition. La mastication ne

représente en fait qu’une partie d’un phénomène plus large appelé manducation. [1-2]

Appareil manducateur : Unité fonctionnelle qui regroupe l'ensemble des opérations nécessaires

pour manger : préhension, mastication, insalivation et déglutition du bol alimentaire ; la

manducation constituant ainsi la première phase de la digestion. [1-2]

Dysfonctions temporo-mandibulaires : Regroupement de pathologies qui impliquent les

articulations temporo-mandibulaires ainsi que les muscles masticateurs et les dents. [3]

Occlusion d’intercuspidie maximale : Position indépendante de la situation des condyles

mandibulaires dans laquelle l’engrènement dentaire se caractérise par le maximum de contacts

inter-arcades. [4]

Occlusion dynamique : Ensemble des contacts et guidages dento-dentaires qui surviennent

pendant la fonction de déglutition et de mastication. Tous les autres types de contacts, c’est-à-

dire ceux exécutés volontairement par le patient (demandés habituellement en test par le

II) Matériel & méthodes

8

praticien lors des vérifications occlusales) et ceux se produisant lors de parafonctions, ne

peuvent être qualifiés de fonctionnels. [4]

Cycle masticatoire : « Un cycle de mastication peut être divisé en deux phases dont la

signification fonctionnelle est différente :

_ une phase de préparation à distance des dents. Sa trajectoire a l’aspect d’une boucle

représentant une ouverture, légèrement incurvée en direction interne, et une fermeture,

fortement déportée vers le côté externe, avant de se recentrer à proximité des dents ;

_ une phase dento-dentaire de trituration se situant à l’apex du cycle, à direction interne

centripète et s’appuyant, indirectement (par aliments interposés) ou directement (lors

des derniers cycles précédant la déglutition), sur les versants cuspidiens. Cette phase

peut être subdivisée en une entrée dentaire de cycle et une sortie dentaire de cycle, avant

et après le passage par la position d’intercuspidie maximale. » [4]

Entrée de cycle masticatoire (angl. Cycle in) : « Phase dento-dentaire initiale du cycle de

mastication concourant à la préhension et au cisaillement des aliments par les dents cuspidées. »

[4]

Sortie de cycle masticatoire (angl. Cycle out) : « Phase dento-dentaire terminale du cycle de

mastication concourant à l’écrasement du bol alimentaire par les dents cuspidées. » [4]

2) Abréviations :

OIM : Occlusion d’intercuspidie maximale

OD : Occlusion dynamique

ATM : Articulation temporo-mandibulaire

DTM : Dysfonction temporo-mandibulaire

MoV : Mésio-vestibulaire

CoV : Centro-vestibulaire

9

DoV : Disto-vestibulaire

MoP : Mésio-palatin(e)

DoP : Disto-palatin(e)

MoL : Mésio-lingual(e)

DoL : Disto-lingual(e)

CMM : Crête marginale mésiale

CMD : Crête marginale distale

PE : Pont d’émail

B) L’échantillon :

1) Choix du patient :

Le but de l’étude étant d’analyser au minimum des cycles masticatoires de classe II

d’Angle molaire, quelle qu’elle soit, les individus sélectionnés sont des patients dont les

rapports antéro-postérieurs entre les premières molaires sont définis de la manière suivante : au

moins un couple de premières molaires est en relation de classe II.

2) Critères d’analyse :

Une fois les sujets inclus et les données recueillies (les modèles d’étude et les vidéos

servant d’outils d’information et de travail en l’absence des patients), une méthode d’analyse

pertinente de ces données a dû être établie. Il a donc été décidé que l’analyse des résultats ne

s’appuierait pas sur la classification orthodontique des classes II d’Angle, mais plutôt sur le

type de relation entretenue par les premières molaires dans une classe II d’Angle. En effet, cette

classification parle de classe II bout-à-bout (décalage de 3mm) et de classe II totale (décalage

de 6mm), ce qui n’est pas assez précis car nous verrons plus tard qu’il existe plusieurs types de

relations molaires en classe II totale.

10

C) Matériels utilisés :

1) Pour l’installation du patient :

Installation :

_ Fauteuil dentaire

_ Kit d’examen (sonde, miroir, précelle, papier d’occlusion)

_ Serviette de protection

_ Gobelet

_ Canules d’aspiration

Nettoyage du patient après dépose :

_ Insert à ultrason

2) Pour l’analyse du patient :

Empreintes et modèles d’étude :

_ Porte-empreinte métallique maxillaire et mandibulaire

_ Alginate Aroma Fine

_ Bol et spatule à alginate + doseurs à poudre et à eau spécifiques

_ Plâtre dur Fujirock bleu

_ Kit à plâtre (bol, spatule, couteau)

_ Vibreur

Photographies :

_ Boîtier Nikon D7200

_ Flash Sigma EM-140DG

_ Objectif Sigma 105mm

11

_ Papiers d’occlusion Bausch 200 microns

_ Ecarteurs

_ Miroir

Vidéos :

_ Caméra Panasonic HDC-HS700

_ Trépied de fixation pour caméra

_ Chewing-gum sans sucre en dragée (Hollywood Green Fresh)

Axiographies :

_ Axiographe électronique Zébris et accessoires

_ Logiciel de traitement de données Winjaw

_ Résine auto-polymérisable en pistolet auto-mélangeur type Protemp4

_ Pièce à main

_ Fraise résine

_ Ciment polycarboxylate de zinc Poly-F-+

_ Chewing-gum sans sucre en dragée (Hollywood Green Fresh)

Composite-up :

_ Acide orthophosphorique à 35%

_ Adhésif Futurabond de Voco

_ Composite Admira Fusion de Voco

_ Lampe à polymériser

_ Contre-angles rouge et vert

_ Fraise prune diamantée à bague rouge

_ Mandrin pop-on et disques à polir 4 granulométries

_ Papiers d’occlusion Bausch 200 microns

12

D) Mise en œuvre clinique :

L’étude réalisée dans le cadre de ce travail, complémentaire à celle de la thèse

« L’occlusion fonctionnelle des classes II d’Angle : caractéristiques de l’enveloppe

fonctionnelle » a été mise en place en deux parties distinctes, à savoir : une partie diagnostique

et une partie traitement. La partie diagnostique est développée dans la thèse de Zacharie Lang.

Le protocole pour les axiographies ne sera pas détaillé, il est identique à celui réalisé

dans la thèse « Axiographie des cycles de mastication ». [5]

1) Installation du patient :

• Le patient se place sur le fauteuil en position assise ou légèrement inclinée, tête dans

l’axe du corps. Un questionnaire lui est fourni, il est à remplir 7 jours après son passage

sur le fauteuil. Palpation des ATM avant de débuter la séance puis démarrage de

l’ordinateur et du Zébris

• Prise de photographies de la situation initiale

Protocole photo sans papier d’occlusion :

_ Arcades supérieures et inférieures

_ OIM

_ Latéralité droite et gauche

_ Propulsion jusqu’en bout-à-bout

• Prise d’empreintes de la situation initiale des deux arcades et coulée des modèles

d’étude

2) Traitement :

• Corrections des guidages occlusaux en composite collé au niveau des premières

molaires mandibulaires

13

Création par composite-up d’une cuspide artificielle en antagoniste du versant interne

de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire maxillaire :

_ Mordançage à l’acide orthophosphorique pendant 30 secondes

_ Rinçage pendant 30 secondes

_ Mise en place d’adhésif et polymérisation

Figure 1 : préparation de la surface amélaire

_ Dépôt du composite et modelage avec une microbrush imbibée d’adhésif

_ Réalisation d’une ou deux fermetures et de quelques cycles de mastication sur

la cuspide puis polymérisation

14

Figure 2 : montage du composite

Ajustement occlusal de la cuspide qui doit posséder un appui d’entrée vestibulaire et

une table de sortie sur son versant interne :

_ Retouche progressive à la fraise prune diamantée à grains fins (bague rouge)

montée sur contre-angle rouge

_ Polissage après que le ressenti du patient soit confortable

15

Figure 3 : réglage de l’occlusion et polissage final

• Observation et photos des contacts occlusaux statiques et dynamiques de la situation

finale à l’aide de papier d’occlusion après avoir séché les surfaces dentaires

Occlusion statique :

_ Séchage des surfaces dentaires

_ Mise en place simultanée de deux bandes de papier dans chaque secteur latéral

avec une pince de Miller, puis faire mordre le patient

_ Photos des contacts en OIM

Occlusion dynamique :

_ Séchage des surfaces dentaires

_ Mise en place d’une bande de papier d’un côté, puis faire mastiquer le patient,

faire de même de l’autre côté avec maintien du papier entre les canines

controlatérales

_ Photos des guidages d’entrée et de sortie de cycle

16

• Observation et vidéo de la mastication de chewing-gum prémâché de la situation finale,

écarteurs en place, le patient mastique librement des deux côtés

• Axiographie des cycles de mastication avec un chewing-gum prémâché dans les trois

plans de l’espace de la situation finale

3) Questionnaire de fin d’étude :

Un questionnaire a été fourni au patient avant son installation sur le fauteuil. Il a été

réalisé dans le but d’obtenir des données sur l’aspect lié au ressenti du patient après avoir

effectué le traitement. Ce dernier devait le remplir 7 jours après le traitement, ce laps de temps

lui permettant de s’habituer aux nouveaux guidages établis. Le patient est revu une seconde fois

pour que la palpation des ATM soit reconduite après avoir récupéré le questionnaire, afin

d’objectiver un éventuel changement par rapport à la situation initiale.

E) Difficultés rencontrées et décisions :

1) Complexité de la mise en œuvre du protocole :

La présence de deux opérateurs à la fois a été indispensable au bon déroulement de

l’étude. De plus, plusieurs points ont posé problème.

Impossible de planifier plus d’une séance par demi-journée de 4 heures car le temps

consacré à chaque séance était en moyenne de 2 heures et 30 minutes ; ceci en raison de l’aspect

chronophage de l’installation puis du rangement de tout le matériel à disposition, de la double

utilisation de l’appareil photo, de la caméra et de l’axiographe électronique ; ainsi que du

nombre de composites à réaliser en fonction des cas.

Même avec deux opérateurs, certaines photos restaient difficiles à prendre. Par exemple,

lorsque le patient avait une langue trop tonique ou salivait beaucoup, il était difficile de

photographier les deuxièmes molaires, ou d’avoir le même angle de prise à chaque cliché.

17

La réalisation de composites ne pouvait pas être envisagée sans une équipe de deux

opérateurs, l’un praticien et l’autre assistant. La digue n’étant pas possible à poser dans le

contexte de l’étude, il fallait absolument une bonne gestion de la salive et des mouvements des

joues et de la langue.

2) Sélection des patients et organisation des rendez-vous :

Trouver des patients volontaires pour participer à une telle étude est fastidieux. Ceux-ci

ne connaissent pas leur occlusion dentaire. La solution envisagée a été de s’intéresser au cas

d’étudiants en chirurgie dentaire, conscients que leur occlusion correspond au critère minimum

de sélection. A l’aide d’une annonce et de sa diffusion, le nombre adéquat de patients

volontaires au sein des étudiants en chirurgie dentaire a pu être atteint. Cependant, certains

volontaires sont des étudiants d’un domaine autre que la chirurgie dentaire.

La prise de rendez-vous devait correspondre avec les obligations de chacun, c’est-à-dire

du patient et des deux opérateurs. C’est pourquoi, plus de 7 mois ont été nécessaires à la

réalisation de tous les cas cliniques. Il est même arrivé de devoir prendre plusieurs rendez-vous

avec un seul et même patient. C’est la raison pour laquelle l’un des patients a pu être vu pour

la partie diagnostique mais pas pour la partie traitement et n’a donc pas été pris en compte dans

les résultats de cette partie du travail.

3) Mastication avec les écarteurs :

Les patients ont tous été filmés en train de mastiquer librement un chewing-gum

prémâché avant et après la réalisation de composites. Généralement, ceux-ci commençaient

d’un côté puis après quelques cycles masticatoires, basculaient du côté opposé ; la vidéo étant

alors arrêtée après réalisation d’assez de cycles masticatoires de chaque côté. Des écarteurs

étaient nécessaires pour maintenir les joues afin de garantir une bonne visibilité. Cependant,

ces écarteurs les privant de l’utilisation de leurs joues et de leurs lèvres, il s’est avéré que

mastiquer était devenu difficile. Parfois, le chewing-gum voire de la salive tombaient en dehors

de leur bouche. Il leur a été demandé de ne pas se préoccuper de ce problème, malgré cela,

certaines séquences ont dû être reprises.

18

4) Mastication avec l’axiographe, calibrage et utilisation du logiciel :

Il a été demandé aux patients de réaliser plusieurs mouvements dans l’ordre : Posselt

frontal, Posselt sagittal, mastication libre, mastication droite uniquement, mastication gauche

uniquement.

Lors de l’exécution des Posselt, certains patients ont rencontré des difficultés pour

réaliser correctement les mouvements demandés. La fourchette de l’axiographe scellée sur les

dents antérieures mandibulaires de manière passive (ne créant aucune interférence occlusale)

représente un poids non négligeable qui n’est pas évident à gérer pour le patient lorsqu’il

effectue son mouvement.

En ce qui concerne le calibrage de l’axiographe sur l’ordinateur, certains

enregistrements ont été décalés de la ligne médiane et ont dû être repris. Malgré cela, dans

certains cas, les problèmes de calibrage n’ont pas pu être réglés et les enregistrements ont donc

été réalisés dans ces conditions. De plus, l’apprentissage du logiciel a été long car peu intuitif

et en version anglaise.

19

A) Analyse comparative photographique et axiographique :

En complément de l’analyse descriptive établie dans « L’occlusion fonctionnelle des

classes II d’Angle : caractéristiques de l’enveloppe fonctionnelle », nous comparerons ces

données à celles acquises après la réalisation du composite-up.

Les patients, numérotés de 1 à 12, seront présentés anonymement, par groupe de trois

ou quatre pages. Comme toutes les photographies ont été prises en vue miroir, pour obtenir la

présentation la plus claire et la plus intuitive possible, chacune d’entre elles a été retravaillée de

manière à ce que le côté droit du patient soit du côté gauche de la page, et inversement. Les

arcades ont également été placées dans le bon sens. Ceci permettra au lecteur de pouvoir

s’imaginer le patient comme s’il était bouche ouverte en face de lui. Concernant les

axiographies, chacune représente la mastication dans le plan frontal et chaque case ou carré

jaune représente une unité d’1cm.

Pour chaque patient, la première page présentera les vues intra-buccales, de haut en bas

l’OIM puis l’OD, de gauche à droite la situation avant puis la situation après. La deuxième page

présentera les axiographies, de haut en bas la mastication droite et la mastication gauche puis

l’enveloppe fonctionnelle, de gauche à droite la situation avant puis la situation après. La

troisième et la quatrième présenteront l’analyse comparative des résultats qui découlent des

deux premières pages. En ce qui concerne l’analyse des contacts de la situation finale, seuls les

nouveaux contacts qui n’étaient pas dans la situation initiale sont décrits. Un « / » signifie que

rien n’a changé par rapport à la situation initiale.

III) Résultats

20

Figure 4 : vues intra-buccales patient n°1

OIM MAXILLAIRE AVANT OIM MAXILLAIRE APRES

OIM MANDIBULE AVANT OIM MANDIBULE APRES

OD MAXILLAIRE AVANT OD MAXILLAIRE APRES

OD MANDIBULE AVANT OD MANDIBULE APRES

21

Figure 5 : axiographies patient n°1

MASTICATION DROITE AVANT MASTICATION DROITE APRES

MASTICATION GAUCHE AVANT MASTICATION GAUCHE APRES

ENVELOPPE FONCTIONNELLE AVANT ENVELOPPE FONCTIONNELLE APRES

22

Patient n°1 :

Analyse de l’occlusion dynamique :

AVANT APRES

16 : 1 sortie sur la CMD, 1 entrée sur le PE

17 : 1 sortie large et 1 sortie punctiforme sur

la cuspide MoP, 1 entrée sur la cuspide DoV

26 : 1 sortie punctiforme sur la cuspide MoP

en continuité avec un appui d’entrée, 1

entrée sur le PE

27 : 1 sortie étendue sur la cuspide MoP, 1

appui d’entrée sur la cuspide MoP, 1 entrée

sur la cuspide DoV

36 : 1 sortie punctiforme sur la cuspide

MoV, 2 appuis d’entrée sur les cuspides

MoV et CoV, 1 entrée sur la cuspide MoL

37 : 1 sortie étendue sur la cuspide MoV, 1

entrée étendue sur la cuspide MoL

46 : 1 sortie sur la cuspide CoV en

continuité avec 1 appui d’entrée, 1 appui

d’entrée sur la cuspide MoV

47 : 1 sortie étendue sur la cuspide MoV en

continuité avec 1 appui d’entrée

16 : 1 sortie sur la cuspide MoP et 1 appui

d’entrée, 1 entrée sur la cuspide MoV

17 : 1 sortie sur la CMM

26 : 1 sortie sur la cuspide DoP, 1 entrée sur

la cuspide MoV

27 : /

36 : 3 sorties étendues sur les cuspides

MoV, CoV et DoV, 2 entrées sur les

cuspides MoL et DoL

37 : /

46 : 2 sorties étendues sur les cuspides MoV

et CoV, 1 appui d’entrée sur la cuspide

DoV, 2 entrées sur les cuspides MoL et DoL

47: /

23

Analyse fonctionnelle :

AVANT APRES

Longueur de cycle masticatoire droite : 18,09mm 17,02mm

Largeur de cycle masticatoire droite : 8,81mm 6,19mm

Angulation de l’apex droite : 54° 33°

Régularité de l’amplitude des cycles droite : Réguliers Réguliers

Régularité de la forme des cycles droite : Réguliers Réguliers

Longueur de cycle masticatoire gauche : 19,28mm 15,47mm

Largeur de cycle masticatoire gauche : 8,57mm 5,21mm

Angulation de l’apex gauche : 51° 40°

Régularité de l’amplitude des cycles gauche : Irréguliers Réguliers

Régularité de la forme des cycles gauche : Réguliers Réguliers

24






25





26

Patient n°2 :


AVANT APRES

16 : 1 sortie sur la cuspide DoP, 1 entrée sur

le PE

17 : 1 sortie large sur la cuspide MoP, 1

appui d’entrée sur la cuspide MoP, 2 entrées

sur les cuspides MoV et DoV

46 : 1 sortie sur la cuspide DoV, 1 appui

d’entrée sur la cuspide CoV

47 : 2 appuis d’entrée sur les cuspides MoV

et DoV

16 : 1 sortie sur la cuspide MoP, 1 appui

d’entrée sur la cuspide MoP

17 : /

46 : 2 sorties sur les cuspides MoV et CoV,

1 appui d’entrée sur la cuspide MoV, 1

entrée sur la cuspide MoL

47: /


AVANT APRES




Régularité de l’amplitude des cycles droite : Irréguliers Réguliers

Régularité de la forme des cycles droite : Irréguliers Réguliers

27






28





29

Patient n°3 :


AVANT APRES

Participation active des prémolaires

16 : 1 sortie sur la cuspide MoP, 1 appui

d’entrée sur la cuspide MoP, 2 entrées sur le

PE et la CMM

17 : 1 appui d’entrée sur la cuspide MoP

26 : 1 sortie large sur la cuspide MoP, 2

appuis d’entrée sur les cuspides MoP et

DoP, 1 entrée sur le PE

27 : 1 appui d’entrée étendu sur la cuspide

MoP

36 : 1 sortie sur la cuspide MoV, 3 appuis

d’entrée sur les cuspides MoV, CoV et DoV,

1 entrée sur la cuspide MoL

37 : 1 entrée étendue sur la cuspide MoL

46 : verrouillage occlusal marqué cuspide

sur crête

47 : /

Diminution de la participation des

prémolaires

16 : 1 sortie sur la cuspide DoP

17 : /

26 : /

27 : /

36 : 2 sorties étendues sur les cuspides CoV

et DoV, 1 entrée sur la cuspide DoL

37 : /


2 appui d’entrée sur les cuspides MoV et

CoV, 1 entrée sur la cuspide DoL

47: /

30


AVANT APRES




Régularité de l’amplitude des cycles droite : Irréguliers Irréguliers

Régularité de la forme des cycles droite : Irréguliers Irréguliers




Régularité de l’amplitude des cycles gauche : Irréguliers Irréguliers

Régularité de la forme des cycles gauche : Irréguliers Irréguliers

31






32





33

Patient n°4 :


AVANT APRES

16 : 1 entrée punctiforme sur la cuspide

MoV

17 : 2 appuis d’entrée légers sur les cuspides

MoP et DoP

26 : 1 appui d’entrée léger sur la cuspide

MoP

27 : 1 appui d’entrée léger sur la cuspide

MoP


MoL


MoL

46 : 1 appui d’entrée sur la cuspide DoV

47 : /

16 : 1 entrée sur la cuspide DoV

17 : /

26 : 1 sortie sur la cuspide DoP, 1 entrée

punctiforme sur la cuspide DoV

27 : /

36 : 2 sorties sur les cuspides MoV et DoV

en continuité avec 2 appuis d’entrée, 1

entrée punctiforme sur la cuspide DoL

37 : /


et CoV, 1 entrée sur la cuspide DoL

47: /

34


AVANT APRES






Longueur de cycle masticatoire gauche : 20,14mm 20mm



Régularité de l’amplitude des cycles gauche : Réguliers Réguliers

Régularité de la forme des cycles gauche : Irréguliers Réguliers

35






36





37

Patient n°5 :


AVANT APRES

16 : 2 sorties punctiformes sur les cuspides

MoP et DoP, 1 entrée légère sur le PE

17 : 1 appui d’entrée sur la cuspide MoP

26 : 1 sortie large sur la CMD, 1 appui

d’entrée sur la cuspide MoP, 1 entrée sur la

cuspide DoV

27 : 1 sortie large en continuité avec 1 appui

d’entrée sur la cuspide MoP

36 : 2 sorties punctiformes sur les cuspides

CoV et DoV, 1 appui d’entrée sur la cuspide

CoV

37 : 1 sortie étroite sur la cuspide MoV

46 : 1 appui d’entrée sur la cuspide CoV

47 : 1 sortie étroite sur la cuspide DoV, 1


16 : 2 appuis d’entrée sur les cuspides MoP

et DoP

17 : 2 sorties sur les cuspides MoP et DoP, 1

entrée sur le PE

26 : /

27 : 1 sortie sur la cuspide DoP, 1 appui

d’entrée sur la cuspide DoP, 2 entrées sur le

PE et la CMD

36 : 2 sorties larges sur les cuspides MoV et

DoV, 2 entrées sur les cuspides MoL et DoL

37 : 1 sortie sur la cuspide DoV, 2 entrées

sur les cuspides MoL et DoL

46 : 3 sorties sur les cuspides MoV, CoV et

DoV, 1 appui d’entrée sur la cuspide DoV, 2

entrées sur les cuspides MoL et DoL

47: 2 sorties sur les cuspides MoV et DoV, 1


38


AVANT APRES









Régularité de l’amplitude des cycles gauche : Réguliers Réguliers


39






40





41

Patient n°6 :


AVANT APRES

Contacts et guidages maximaux, les seules

cuspides à ne pas participer activement à la

mastication sont les cuspides MoV de 26 et

MoL de 46.

Patient non traité par ajouts de composites

par impossibilité d’obtenir un second

rendez-vous. Non inclus dans cette partie de

l’étude.


AVANT APRES

Longueur de cycle masticatoire gauche : 15mm /

Largeur de cycle masticatoire gauche : 5,64mm /

Angulation de l’apex gauche : 49° /

Régularité de l’amplitude des cycles gauche : Réguliers /

Régularité de la forme des cycles gauche : Réguliers /

42






43





44

Patient n°7 :


AVANT APRES

16 : 1 sortie large sur la cuspide MoP et 1

sortie punctiforme sur la cuspide DoP, 1

entrée sur le PE

17 : 2 sorties larges sur les cuspides MoP et

DoP, 1 entrée sur la cuspide MoV


3 appuis d’entrée sur les cuspides MoV,

CoV et DoV, 1 entrée sur la cuspide MoL

47 : 2 sorties sur les cuspides MoV et DoV,

1 appui d’entrée sur la cuspide MoV en

continuité avec la sortie

16 : /

17 : /

46 : 1 sortie étendue sur la cuspide CoV, 1

appui d’entrée étendu sur la cuspide MoV, 1

entrée étendue sur la cuspide MoL et 1


47: /


AVANT APRES






45






46





47

Patient n°8 :


AVANT APRES

Pas de guidages fonctionnels, mais existence

d’une fonction canine. Innocclusion d’1mm

au niveau des premières molaires.

17 : 1 sortie punctiforme sur la cuspide

MoP, 2 entrées punctiformes sur les

cuspides MoV et DoV

27 : 1 sortie sur la cuspide MoP

36 : 2 sorties sur les cuspides CoV et DoV,

1 entrée sur la cuspide DoL

46 : 1 sortie sur la cuspide DoV, 1 entrée

punctiforme sur la cuspide MoL


AVANT APRES









Régularité de l’amplitude des cycles gauche : Irréguliers Irréguliers


48






49





50

Patient n°9 :


AVANT APRES

16 : inocclusion

17 : 2 sorties sur les cuspides MoP et DoP, 1

appui d’entrée sur la cuspide MoP

46 : inocclusion

47 : 1 sorties étendue sur la cuspide MoV, 1


16 : 2 sorties sur la cuspide DoP et le PE, 2

appuis d’entrée sur les cuspides MoP et

DoP, 2 entrées sur la cuspide MoV et le PE

17 : élargissement des sorties sur les

cuspides MoP et DoP et du point d’appui

d’entrée sur la cuspide MoP, 1 point d’appui

d’entrée sur la cuspide DoP, 1 entrée

punctiforme sur la cuspide MoV et 1 entrée

sur la cuspide DoV

46 : 3 sorties sur les cuspides MoV, CoV et

DoV, 2 appuis d’entrée sur les cuspides

CoV et DoV, 2 entrées sur les cuspides MoL

et DoL

47: 1 sortie étendue sur la cuspide DoV


AVANT APRES






51






52





53

Patient n°10 :


AVANT APRES

Pas de guidages fonctionnels et inocclusion

des premières molaires côté gauche.

16 : 1 sortie sur la cuspide MoP, 1 entrée

punctiforme sur la cuspide MoV

17 : 1 sortie sur la cuspide MoP, 1 entrée sur

la cuspide DoV

26 : 1 sortie légère sur la CMD, 1 entrée sur

la cuspide MoV


DoV


2 entrées sur les cuspides MoL et DoL

46 : 2 sorties sur les cuspides MoV et DoV,

1 entrée sur la cuspide DoL

54


AVANT APRES




Régularité de l’amplitude des cycles droite : Irréguliers Réguliers





Régularité de l’amplitude des cycles gauche : Irréguliers Réguliers


55






56

Figure 25 : axiographies patient °11




57

Patient n°11 :


AVANT APRES

16 : 1 sortie punctiforme sur la cuspide MoP

17 : /

46 : /

47 : /

16 : 2 entrées sur les cuspides MoV et DoV

17 : /


et CoV

47: 1 sortie punctiforme sur la cuspide DoV


AVANT APRES






58






59





60

Patient n°12 :


AVANT APRES

16 : 1 sortie sur la CMD, 2 appuis d’entrée

sur les cuspides MoP et DoP

17 : 2 sorties sur la cuspide DoP et la CMM,

1 entrée sur la cuspide DoV

46 : 1 sortie sur la cuspide DoV, 1 appui

d’entrée sur la cuspide CoV, 2 entrées

punctiformes sur les cuspides MoL et DoL

47 : 1 sortie sur la cuspide MoV en

continuité avec 1 appui d’entrée, une entrée

sur la cuspide MoL

16 : élargissement de la sortie sur la cuspide

DoP, 1 sortie sur la cuspide MoP, 1 entrée

sur le PE

17 : /

46 : élargissement des sorties et des entrées,

1 appui d’entrée sur la cuspide MoV, 1

sortie sur la cuspide MoV

47: /


AVANT APRES






61

B) Analyse des données du questionnaire :

Q1 : Ressentez-

vous une

amélioration de

votre confort à

la mastication

grâce au

traitement ?

Q2 : Pensez-

vous mastiquer

de manière plus

efficace après le

traitement ?

Q3 : Trouvez-

vous le

traitement utile

à l’amélioration

de la qualité du

traitement

d’orthodontie ?

Q4 : Vos

problèmes

articulaires se

sont-ils

améliorés ?

P1 Oui Oui Oui Oui

P2 Oui Oui Oui /

P3 Ne sait pas Ne sait pas Non Non

P4 Oui Oui Oui /

P5 Non Ne sait pas Oui /

P6 / / / /

P7 Oui Oui Non Non

P8 Oui Oui Non /

P9 Ne sait pas Ne sait pas Ne sait pas /

P10 Non Non Non Non

P11 Non Non / Non

P12 Oui Oui Oui Non

Figure 28 : données du questionnaire sous forme de tableau (Q = question / P = patient)

Le patient n°6 n’ayant pas été traité et donc non-inclus dans cette partie de l’étude, il

n’a pas été sélectionné pour répondre aux questions se référant à la situation finale après

traitement.

L’absence de réponse à la question 3 signifie que le patient n’a jamais eu d’appareil

orthodontique. L’absence de réponse à la question 4 signifie que le patient ne souffrait

préalablement d’aucune dysfonction temporo-mandibulaire décelable.

62

C) Synthèse et interprétation des résultats :

L’observation clinique des patients et des modèles d’étude permettent de dégager trois

types de relations molaires en classe II d’Angle :

_ Situation n°1 : la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire supérieure est située

en regard de la cuspide centro-vestibulaire de la première molaire inférieure

Figure 29 : situation n°1


en regard du sillon vestibulaire mésial de la première molaire inférieure


63


en regard ou au-delà de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire inférieure


Cette constatation semble être un point clé du fonctionnement masticatoire des patients

en classe II, en corrélation avec d’autres facteurs tels que le type de rapport antérieur établi par

des incisives ou les malpositions dentaires en dehors du schéma fonctionnel. Ceci permet de

comprendre que l’interception prioritaire théoriquement réalisée par la cuspide disto-

vestibulaire de la première molaire supérieure lors de l’entrée de cycle, pour un cycle

masticatoire physiologique de classe I, ne peut être assurée en classe II.

1) Contacts occlusaux fonctionnels :

Nous allons déterminer pour chaque patient, d’après le protocole de traitement établi, si

la cuspide créée en composite sur la première molaire mandibulaire « installe des guidages

généralement suffisants pour rétablir la mastication et permettre le fonctionnement du rail de

guidage comme en classe I ». [1]

64

Côté en classe II d’Angle et type

de relation molaire

Guidages fonctionnels obtenus grâce à

l’action thérapeutique

Patient 1 Côté droit (situation 2)

Côté gauche (situation 2)

16 : PE fonctionnel et guidages

fonctionnels corrects

26 : PE fonctionnel et guidages


36 : Rail de guidage fonctionnel et

guidages fonctionnels optimaux



Patient 2 Côté droit (situation 1) 16 : PE fonctionnel et guidages

fonctionnels insuffisants


guidages fonctionnels corrects



16 : Guidages fonctionnels insuffisants


36 : Guidages fonctionnels corrects














Patient 6 Côté gauche (situation 1) 26 : /

36 : /

65

Figure 32 : tableau récapitulatif de l’action thérapeutique sur les guidages fonctionnels du

patient en fonction des relations du couple des premières molaires en classe II d’Angle

Pour cela, le profil triangulaire du pont d’émail doit être appairé avec le rail de guidage,

sa structure de réception antagoniste en forme de V sur la première molaire mandibulaire. Nous

pourrons alors qualifier de « fonctionnels » le pont d’émail et le rail de guidage. Ceci est la

condition pour obtenir un modèle de fonctionnement basé sur celui des classes I.




guidages fonctionnels corrects








fonctionnels insuffisants









Patient 11 Côté droit (situation 1) 16 : Guidages fonctionnels insuffisants






66

2) Axiographies :

« Chez l’adulte, le rétablissement par addition d’une anatomie occlusale fonctionnelle

fonctionnant comme le modèle de classe I, avec des entrées et des sorties de cycle équilibrées

mais adaptées aux rapports d’occlusion réels et accordés avec la cinétique articulaire présente,

permet de rétablir spontanément et sans apprentissage l’enveloppe optimale du cycle propre au

patient, démontrant ainsi que la forme et la fonction sont totalement interdépendantes ». [1]

Il est également important de prendre en compte le feedback du patient, il sert de guide

au praticien pour rétablir les meilleurs guidages possibles. Théoriquement, nous pourrions

attendre des résultats que dans le cas où le modèle de classe I est rétabli, les cycles deviennent

réguliers, amples et assurés.

Côté en classe II d’Angle, type de relation molaire et aspect des cycles obtenus

grâce à l’action thérapeutique

Patient 1 Côté droit (situation 2) : l’enveloppe des cycles est optimale. Les cycles

demeurent sûrs et réguliers.

Côté gauche (situation 2) : l’enveloppe des cycles est optimale. Les cycles

deviennent plus assurés dans leur forme et leur amplitude.

Patient 2 Côté droit (situation 1) : l’enveloppe des cycles est optimale. Les cycles

verticaux au départ gagnent en assurance et en amplitude. L’apex des cycles

s’est ouvert mais un léger verrou persiste car la 17 reste plongeante.

Patient 3 Côté droit (situation 2) : la vestibuloversion de la deuxième molaire maxillaire

empêche l’apparition de cycles réguliers. Les ouvertures et les fermetures restent

anarchiques mais moins rectilignes.

Côté gauche (situation 3) : les cycles gagnent en assurance mais restent

irréguliers. La vestibuloversion de la deuxième molaire maxillaire empêche

l’apparition de cycles réguliers, celle-ci étant moins bloquante que son

homologue controlatérale.

67

Patient 4 Côté droit (situation 3) : les cycles restent absents, considérés comme du

hachage selon un trajet très rectiligne.

Côté gauche (situation 3) : les cycles ne changent pas de forme mais gagent en

régularité à l’ouverture. L’absence de guidage incisif et de guidage postérieur

induit des cycles guidés en fonction canine.

Patient 5 Côté droit (situation 2) : les cycles ne sont pas assurés bien qu’ils aient

légèrement augmenté d’amplitude et faiblement gagné en ouverture apicale. La

cuspide palatine de 17 vient bloquer les mouvements dans le plan frontal.

Côté gauche (situation 2) : les cycles restent très verticaux mais sont réguliers et

guidés en grande partie par la 27, même si cette dernière vient bloquer les

mouvements dans leur amplitude latérale.

Patient 6 Côté gauche (situation 1) : /

Patient 7 Côté droit (situation 1) : l’enveloppe des cycles est optimale. Les cycles sont

devenus très sûrs.

Patient 8 Côté droit (situation 3) : les cycles restent inchangés, car il n’y a aucun repère

spatial et proprioceptif pour la mastication.

Côté gauche (situation 3) : les cycles restent inchangés pour la même raison.

Patient 9 Côté droit (situation 2) : l’enveloppe des cycles est quasiment optimale. La

présence de nombreux parasites et de plusieurs formes de cycles sur

l’axiographie est probablement liée à l’interférence occlusale (surguidage

de sortie) crée par la 17 en vestibuloversion, qui empêche la reproduction des

cycles de manière régulière.

Patient 10 Côté droit (situation 1) : les cycles se verticalisent et restent irréguliers.

Côté gauche (situation 1) : les mouvements assimilés à du hachage gagnent

faiblement en assurance car quelques guidages mineurs ont été retrouvés sur les

6, cependant l’articulé croisé postérieur empêche l’apparition de cycles.

68

Figure 33 : tableau récapitulatif de l’action thérapeutique sur l’aspect des cycles

masticatoires du patient en fonction des relations du couple des premières molaires en classe

II d’Angle

3) Constatations :

Sur les onze patients traités, cinq peuvent être assimilés à un succès thérapeutique

(patients 1, 2, 7, 9 et 12) car nous avons pu rétablir chez eux les guidages minimum nécessaires

au fonctionnement du couple premières molaires comme en classe I. De plus, aucun d’entre eux

ne présente de relations molaires issues de la situation 3 ni d’autres types de malocclusions

majeures. Il est permis de dire que nous avons restauré l’enveloppe optimale des cycles de

mastication chez ces patients et que cette enveloppe n’est pas forcément la plus grande et la

plus ample. Cependant, les cycles sont réalisés avec assurance et régularité. Le feedback tend à

aller dans le sens de ces constats : chacun d’entre eux pense mastiquer de manière plus efficace

et ressent une amélioration du confort à la mastication.

Chez d’autres patients (patients 4 et 8), des guidages fonctionnels plus ou moins

satisfaisants ont été obtenus mais ne permettent pas de retrouver un fonctionnement du couple

premières molaires comme en classe I (pont d’émail et rail de guidage non fonctionnels).

Cependant, leur feedback fait penser que l’action thérapeutique reste un succès mais ne répond

pas aux objectifs fixés. Ce sont des patients chez lesquels il n’y avait quasiment aucun guidage

fonctionnel au départ. Ils ont un déséquilibre proprioceptif majeur. Même s’ils sont insuffisants,

le rétablissement des quelques contacts obtenus sur leurs premières molaires permet une

amélioration du confort et/ou de l’efficacité masticatoire du patient car ils ont gagné en surface

de contact et donc en proprioception. Ce qui se traduit au niveau des axiographies par des

mouvements de hachage ou des cycles qui ont très peu changé par rapport à ceux de départ, ils

deviennent un peu plus réguliers lorsqu’il n’y a pas d’obstacle particulier pouvant gêner la

mastication.

Patient 11 Côté droit (situation 1) : les cycles restent irréguliers, car ils sont basés sur une

occlusion en bout-à-bout ne permettant pas l’installation de guidages mais

uniquement des contacts cuspide à cuspide.

Patient 12 Côté droit (situation 2) : l’enveloppe des cycles est optimale. Ils gagnent en

amplitude et restent assurés.

69

Chez les autres (patients 3, 5, 10 et 11), l’action thérapeutique reste sans effets. Ce sont

les patients qui présent les malocclusions les plus sévères (béance, surplomb important, dents

en dehors du schéma fonctionnel notamment les deuxièmes molaires) et/ou des relations

molaires en situation 3. Ils ne ressentent pas d’amélioration au niveau du confort ou de

l’efficacité masticatoire. Les tracés axiographiques viennent appuyer ces constatations car ils

sont tous très irréguliers et anarchiques à cause des différents blocages induits par les

interférences et anomalies occlusales présentes, sauf dans le cas du patient 5 car les relations

occlusales sont un peu plus favorables.

Concernant les troubles articulaires dont souffraient les patients, tous étaient des

luxations discales réductibles avec un claquement d’ouverture et de fermeture plus ou moins

précoce. Les données du questionnaire et la palpation des ATM des patients effectuée une

semaine après le traitement ont permis de mettre en évidence que l’action thérapeutique n’a eu

d’effet que chez le patient n°1, entraînant une disparition complète des claquements dont il

souffrait du côté gauche. C’est le seul cas pour lequel ce phénomène a pu être constaté. De plus,

les patients semblent ne pas prendre en compte leur trouble articulaire dans l’évaluation de leur

confort occlusal et masticatoire.

Ces constatations viennent enrichir les propositions théoriques énoncées par Le Gall

jusqu’à présent concernant les classes II : « l’ajustement occlusal des classes II consiste à

rétablir la relation d’interception prioritaire de l’entrée dentaire du cycle au niveau du couple

premières molaires. » [4]. En effet, celles-ci n’ont pas été fondées en s’appuyant sur le type de

relations entretenues par les premières molaires en classe II. Les figures ci-dessous illustrent

les observations faites dans ce travail et apportent donc les précisions suivantes : il est possible

de rétablir l’interception prioritaire de l’entrée dentaire du cycle au niveau du couple premières

molaires lorsque la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire supérieure est située en

regard de la cuspide centro-vestibulaire de la première molaire inférieure (situation 1) ou

lorsque la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire supérieure est située en regard du

sillon vestibulaire mésial de la première molaire inférieure (situation 2). Dans la situation n°3,

le décalage entre les molaires et trop important et le volume de composite à coller devient trop

conséquent. Monter un composite dans un espace interdentaire est illusoire ; par défaut (ou par

dépit), on monterait un composite sur les prémolaires d’abord, puis sur les deuxièmes molaires.

70

Figure 34 : ajustement occlusal dans la situation n°1


71


En plus de devoir recréer une cuspide artificielle en composite, il est nécessaire dans

quasiment tous les cas de recréer secondairement toute la partie linguale de la face occlusale de

la première molaire.

Ce protocole de réhabilitation occlusale ne semble valide en classe II que dans le cas de

patients exempts de toute malocclusion sévère nécessitant une prise en charge orthodontique

préalable, comme une béance, un cross-bite ou encore des malpositions dentaires ; et dont les

relations du couple premières molaires sont en situation 1 ou 2. En effet, « en présence de

malocclusions diverses, une réflexion basée sur la connaissance de l’anatomie et de la cinétique

fonctionnelle permet de choisir la ou les dents les mieux placées pour supporter les guidages. »

[1]. Dans ces cas-là, au vu des observations faites dans le cadre de ce travail, il semblerait donc

que le traitement orthodontique soit un préalable à la mise en œuvre d’une réhabilitation

occlusale par composite-up.

72

De plus, notons qu’en présence d’un mur incisif empêchant l’avancée mandibulaire, les

cycles de mastication restent frontaux, sans composante diagono-transverse, oblique de l’arrière

vers l’avant ; le cycle de mastication ne se compose que d’entrées de cycle, sans sorties, sans

écrasement. La réussite thérapeutique par composite-up est limitée par la sévérité du verrou

antérieur et peut nécessiter l’intervention orthodontique complémentaire.

73

A) Intérêts cliniques :

1) Performance masticatoire :

« La performance masticatoire correspond à la capacité de l’appareil manducateur à

réduire le bol alimentaire en un minimum de cycles jusqu’à ce que la déglutition puisse se

produire. » [6]. Le but de l’étude est de déterminer si la malocclusion affecte négativement la

performance masticatoire. Pour cela, des échantillons de patients en malocclusion de classe I,

II et III ont été créés. Ceux-ci ont dû mastiquer des tablettes de silicone et en recracher les

morceaux au bout de 20 cycles masticatoires ; puis une comparaison de la taille des particules

recrachées par chaque groupe de patients a été réalisée. Ensuite, les patients ont dû mâcher et

avaler au hasard une même quantité de jerky de bœuf ou d’amandes. Ici, l’investigateur

comptait le nombre de cycles de mastication et le temps mis jusqu’à déglutition du bolus. Enfin,

un questionnaire a été utilisé pour analyser la perception de chaque individu sur sa performance

masticatoire. Pour cela 5 aliments ont été évoqués (carottes/céleri, laitue/épinards, steak, petits

pois/flageolets, pomme entière) et les réponses ont été données sur une échelle visuelle

analogique. Selon les conclusions de l’auteur, la malocclusion réduit la performance

masticatoire. La réduction de cette performance s’explique par une diminution des zones de

contacts occlusaux, de la force de morsure et du nombre de dents fonctionnelles chez chaque

individu. En effet, l’efficacité masticatoire diminue lorsque le nombre de dents en occlusion se

réduit et il y a donc une corrélation significative entre le nombre de contacts occlusaux et

l’efficacité masticatoire.

Soulignons également le rôle crucial des premières molaires définitives. Selon

Ciancaglini, qui a étudié la distribution des contacts occlusaux chez les patients sains et les

patients souffrant de DTM, « la plus grande prévalence de tous les contacts dentaires se situe

IV) Discussion et critiques

74

sur les premières molaires, confirmant leur rôle central dans l’établissement des contacts

dentaires durant la mastication. » [7]

La relation entre malocclusion, nombre de dents fonctionnelles et mastication étant

définie, il devient alors évident que dans la réhabilitation de l’occlusion, et notamment chez les

classes II d’Angle, l’établissement d’un maximum de contacts dentaires et donc d’un maximum

de dents fonctionnelles chez un patient concourt à lui offrir un confort masticatoire optimal, en

commençant par le couple premières molaires, à supposer que l’on raisonne en entrées et sorties

de cycle de mastication, car, si on considère que le versant non-travaillant est le versant de sortie

de cycle, et si par conséquent on doit se priver de la sortie de cycle, cette étude gnathologique

est invalidée aux yeux de l’occlusion fonctionnelle.

2) Dysfonctions temporo-mandibulaires :

En dentisterie clinique, l’étiologie de ces DTM est l’une des plus controversée. En effet,

il est complexe d’établir précisément leur origine chez un patient car elles peuvent parfois

mettre en jeu plusieurs structures en même temps. De plus, selon De Boever, dans son analyse

critique de la littérature, « le rôle de l’ajustement occlusal dans la gestion de ces DTM reste

controversé. » [3]. Il résulte de son analyse que dans l’étiologie des DTM l’occlusion ne joue

pas un rôle majeur, sont impact devant être étudié au cas par cas car il ne reste cependant pas

nul. Une majorité de praticiens adhèrent au fait que les facteurs occlusaux sont une étiologie de

DTM alors que la controverse entre occlusion et DTM n’a pas encore été résolue. C’est

pourquoi, l’ajustement occlusal dans le traitement des DTM n’est pas concluant en tant

qu’unique traitement, mais en combinaison avec d’autres formes de thérapies comme les

orthèses, cet ajustement occlusal contribuant déjà en soi à un traitement positif.

C’est ce que Rinchuse rapporte plus tard dans sa synthèse de revues de la littérature :

« une étiologie multifactorielle est aujourd’hui reconnue aux DTM et l’étiologie occlusale n’est

plus considérée comme le facteur primaire unique. […] Les ajustements occlusaux ne sont pas

des objectifs à recommander lors du traitement initial des DTM ». [8]

Cette vision très classique de l’occlusion gnathologique, sans connaissance des apports

novateurs de l’occlusion fonctionnelle mène la recherche clinique dans une impasse ; en effet,

le recours aux dogmes (la relation centrée, la fonction canine) est aux antipodes du

comportement intellectuel d’un chercheur : l’observation clinique et le raisonnement

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expérimental restent le moteur numéro un de toute affirmation scientifique, comme l’avait

d’ailleurs enseigné Louis Pasteur à l’Université de Strasbourg, il y a plus de 150 ans…

3) Finition orthodontique et contention :

L’orthodontie est en première ligne dans l’établissement d’une occlusion optimale pour

le patient, tant sur le plan esthétique que fonctionnel. La dernière étape d’un traitement

orthodontique correspond à une phase dite de finition, où l’occlusion est méticuleusement

analysée et réglée par l’orthodontiste selon de nombreux critères d’excellence. Il existe de

nombreuses méthodes proposant ces critères, la plus connue étant celle proposée par

l’American Board of Orthodontics. Une autre, publiée dans l’American Journal of Orthodontics

and Dentofacial Orthopedics en 1999 propose un protocole basé sur une feuille d’évaluation de

six sections appelée « Detailling Form ». [9]

En général, dans toutes ces méthodes, des items similaires sont retrouvés, notamment

l’évaluation de l’occlusion statique et de l’occlusion dynamique.

Mais, si « l’occlusion statique joue un rôle important dans l’évaluation des résultats d’un

traitement orthodontique […], les conditions occlusales fonctionnelles, cependant, sont moins

considérées. » [10]. Il existe des normes bien établies en ce qui concerne l’occlusion statique

idéale, mais pas pour une occlusion fonctionnelle optimale, même si de nombreuses théories

ont été présentées pour la décrire. Souvent, les modèles occlusaux dynamiques décrits sont la

fonction canine ou la fonction groupe ainsi que la propulsion, on ne retrouve jamais les concepts

d’entrée de cycle, de sortie de cycle ou d’incision qui sont les mouvements inverses.

De plus, pendant la période de contention qui complète la phase de finition

orthodontique, il a été montré que suite aux réglages de l’occlusion, le nombre de contacts

dentaires peut augmenter en occlusion statique. D’un autre côté, rien n’est connu par rapport à

ce qu’il se passe en termes d’occlusion dynamique après un traitement orthodontique. Dans son

étude, Morton indique qu’il est nécessaire « de vérifier l’occlusion fonctionnelle avant le retrait

de l’appareillage orthodontique pour éliminer les contacts fonctionnels insatisfaisants, car les

réglages de l’occlusion post-traitement ne semblent pas améliorer les conditions. » [10]

L’orthodontiste devrait pouvoir prendre le temps d’évaluer l’occlusion fonctionnelle

« physiologique » de ses patients en phase de finition et en période de contention, en plus de se

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référer à des critères de finition occlusale d’excellence, afin d’observer les guidages dentaires

en fonction de la classe d’Angle, supposée être une classe I en fin de traitement, et donc

d’estimer si le patient sera en mesure de bénéficier d’un confort optimal lors de la mastication.

Ajoutons pour finir que la contention sert le plus souvent à éviter la récidive, parce que

justement l’occlusion n’est pas équilibrée et fonctionnelle comme nous avons pu l’observer.

Pourquoi la contention, sinon pour cacher l’échec de la réhabilitation fonctionnelle ?

B) Autocritiques :

1) Points forts de l’étude

Originalité : aucune étude n’a jamais analysé l’occlusion fonctionnelle des classes II

d’Angle avant celle-ci et a tenté de retrouver un modèle de fonctionnement « normal ». Il

existait uniquement des bases théoriques fondées sur des observations cliniques. L’originalité

de ce travail repose aussi sur son approche multidisciplinaire car elle concerne aussi bien

l’occlusodontie que l’orthodontie.

Protocole : basé sur les méthodes de l’école fonctionnelle, le protocole établi et suivi

dans le cadre de l’étude est complet et reproductible. Il permet de normaliser la prise en charge

des patients et les résultats dans les deux parties de l’étude.

Acquisition de résultats inédits : la méthode de réhabilitation occlusale par composite-

up a largement été décrite et utilisée pour traiter des patients en classe I. Le fait d’avoir choisi

de traiter des patients en classe II, puis d’avoir récolté et comparé les résultats entre une situation

de départ et une situation finale a permis de cibler les indications et contre-indications de cette

technique, ainsi que de définir les bénéfices de l’action thérapeutique.

Amélioration de certaines connaissances déjà acquises : l’étude montre que les bases

théoriques que nous connaissons sont recevables, mais nous pouvons maintenant ajouter que

cela ne fonctionne que dans certaines situations bien définies, et que le recours à la technique

de réhabilitation occlusale par composite-up chez les classes II d’Angle n’est pas toujours

possible immédiatement.

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2) Points faibles de l’étude

Echantillon : le caractère relativement restreint de l’échantillon observé ainsi que la

variabilité interindividuelle importante en termes d’occlusion et de cycles masticatoires

induisent un niveau de preuve faible pour cette étude.

Vidéos : la mastication avec écarteurs a rapidement montré ses limites, le chewing-gum

utilisé ayant tendance à s’échapper faute d’avoir une limite jugale et labiale pour le contenir.

Cette difficulté a rendu une partie du protocole caduque puisque la plupart des vidéos ont

montré des mouvements parasites pour rattraper le chewing-gum ou essayer de ne pas saliver.

L’intérêt de ces vidéos est plus pédagogique que scientifique car elles n’apportent presque

aucun résultat exploitable.

Mesures axiographiques : les mesures effectuées sur les axiographies en termes de

longueurs et d’angulations se sont montrées sans grand intérêt, la variabilité interindividuelle

étant trop importante pour corréler ces mesures avec les autres résultats. La faible précision des

mesures, l’absence de cycles réguliers chez certains patients et les variations d’échelle induisent

des biais. De plus, l’enveloppe fonctionnelle d’un patient n’est pas forcément la plus grande ou

la plus petite car elle est déterminée par l’anatomie occlusale. [1]

C) Perspectives :

En fonction de l’avancée des connaissances sur le rétablissement harmonieux du

fonctionnement de l’appareil manducateur et des techniques modernes concernant les classes

II, il serait intéressant d’étudier et de traiter de manière approfondie mais similaire (selon le

même protocole que celui utilisé pour cette étude), des échantillons de patients pour lesquels

l’indication d’une une réhabilitation occlusale peut être posée et dont les rapports occlusaux

auront été définis et classés de manière précise. Par exemple, sélectionner un échantillon de

patients en classe II avec des rapports occlusaux favorables (pas de béance, pas de cross-bite,

etc…) et dont les première molaires se trouveraient uniquement dans la situation n°1.

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Nous pouvons également proposer, au vu des résultats obtenus, que la réhabilitation

occlusale chez les patients en classe II soit indiquée :

• Après traitement orthodontique si des rapports de classe I n’ont pas pu être obtenus

• Lorsque les rapports occlusaux sont favorables, c’est-à-dire lorsqu’il n’y a pas de

malocclusion sévère

• Quand les relations du couple premières molaires sont en situation 1 ou 2

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La première partie de la thèse est consacrée aux matériels et méthodes. Un échantillon

de douze sujets en classe II d’Angle dentaire a été sélectionné. Le critère de sélection minimum

est qu’au moins un couple de premières molaires présente des relations en classe II d’Angle.

La partie de l’étude présentée dans ce travail a débuté par l’ajustement des guidages de

mastication au niveau des premières molaires mandibulaires en classe II à l’aide composite

collé. Elle s’est terminée par la prise de photographies occlusales et l’enregistrement de la

mastication de chewing-gum prémâché à l’aide de vidéos et d’axiographies.

La deuxième partie de la thèse recense les données récoltées cliniquement à l’état brut

puis leur interprétation. Ces données concernent l’analyse des contacts fonctionnels, des

axiographies et du feedback des patients après avoir réalisé un ajustement occlusal par ajouts

de composite collé au niveau des premières molaires mandibulaires. La synthèse de l’action

thérapeutique a permis de valider et de détailler les propositions théoriques fondées depuis

quelques années par l’école fonctionnelle : la cuspide créée en composite sur la première

molaire mandibulaire permet de réinstaller des guidages suffisants pour rétablir une mastication

et un modèle de fonctionnement habituel, mais seulement dans les cas les plus favorables, c’est-

à-dire chez les patients ayant bénéficié d’un traitement orthodontique, exempts de

malocclusions sévères et présentant des relations molaires dont le décalage ne dépasse pas plus

d’une cuspide en arrière. Cette synthèse a permis de montrer dans un second temps qu’un

recours à l’orthodontie est nécessaire dans les cas les plus défavorables ou dans les cas n’ayant

jamais bénéficié d’un traitement orthodontique.

La troisième partie de la thèse présente les intérêts cliniques portés par la réalisation de

ce traitement. Les spécificités de l’étude concernent notamment la performance masticatoire,

les dysfonctions temporo-mandibulaires et surtout la finition orthodontique. Enfin une

discussion sous forme de critiques est proposée sur le travail réalisé et aboutit à une ouverture

sur les futures recherches qui pourront le compléter.

V) Conclusions

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En conclusion, ce travail met au jour une possible intégration de l’ajustement occlusal

dans les suites d’un traitement orthodontique qui n’aurait pas permis de retrouver des relations

molaires de classe I chez un patient. L’occlusodontie interviendrait de concert avec

l’orthodontie. Il est clair que le bénéfice reste limité, mais il faut voir les cas et le traitement

dans leur globalité afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles non seulement en termes

d’occlusion mais également en termes de maintien de l’harmonie et du confort de tout l’appareil

manducateur.

81

82

1. Le Gall M G. Ajustement Physiologique de l’Occlusion. 2éme partie. Comment Ajuster

les Faces Occlusales Postérieures? Rev. Odont. Stomat. 2013 Nov; 42: 243-257.

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mastication. EMC – Stomatologie. 2006; 1-12 [Article 22-008-A-15].

3. De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic

treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal

interferences and occlusal adjustment. Journal of Oral Rehabilitation. 2000 May 1;

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4. Le Gall M G, Lauret JF. Occlusion et fonction : Une approche Clinique rationnelle.

Rueil-Malmaison : CdP, 2002. 175p.

5. Abeillon F, Grall X. Axiographie des cycles de mastication (21 patients). Thèse de 3ème

cycle Sci. Odontol. Université Strasbourg, 2013; n° 42 et n° 43. 131p.

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7. Ciancaglini R, Gherlone EF, Redaelli S, Radaelli G. The distribution of occlusal

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Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Dec; 130(6):715-20.

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Dentofacial Orthopedics. 1999 May 1; 115(5):476–87.

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retention period: A prospective longitudinal clinical study. American Journal of

Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2009 Mar; 135(3):310–5.

Références bibliographiques

Documents

2018 LAUREAU Maxime - publication-theses.unistra.fr