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MEMOIRE
POUR L’OBTENTION DU
DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE
DE PEDAGOGIE MEDICALE
ANNEE 2017-2018
Docteurs Chloé Amouyal et Gaëlle Bruneteau
Mise en place d’un examen d’évaluation pratique
des compétences en Relation de Soins
chez les étudiants de 5ème
année de médecine à Sorbonne Université
1
Résumé
Rationnel : La Relation Médecin-Patient ou « relation de soins » est au cœur de la pratique
médicale. Elle s’est progressivement transformée, à partir d’un modèle initialement vertical et
centré sur la maladie, pour aboutir à une approche prenant en compte la personnalité, le vécu, et
les aspirations du patient. Son enseignement est formalisé à Sorbonne Université depuis 2010
sous plusieurs formes (stages d’écoute, études de vidéos, jeux de rôles et groupes de discussion
thématiques). Cependant, il n’existait pas, jusqu’ici, d’évaluation pratique spécifique des
compétences en relation de soin avant la fin de la 6eme année de médecine, alors même que
l’évaluation formelle constitue un moteur reconnu de l’apprentissage.
Méthodes : Nous avons réalisé un examen pilote des compétences en relation de soins chez 33
étudiants de 5ème
année, comprenant une consultation simulée (l’étudiant jouant le rôle du
médecin) suivie d’un temps d’autoévaluation, puis d’un entretien individuel avec l’étudiant. Cinq
compétences différentes, établies à partir du référentiel Calgary-Cambridge, ont été évaluées : la
capacité à recueillir l’information, la capacité à informer le patient, la responsabilité au plan
éthique, la capacité à conclure l’entretien, et l’attitude globale pendant l’entretien (empathie,
absence de jugement). Le ressenti et les attentes des étudiants ayant participé ont ensuite été
évalués par une enquête SurveyMonkey.
Résultats : Le niveau de compétence des étudiants était satisfaisant. Les compétences étaient
acquises ou quasiment acquises pour 94 à 97% d’entre eux, en ce qui concerne la conduite de
l’entretien (recueil de l’information, conclusion) et l’empathie. Une grande partie des étudiants
(82%) a également su adopter une attitude éthique. C’est sur la capacité à informer le patient que
les étudiants ont présenté le plus de difficultés (compétence quasi acquise ou acquise < 70% des
cas). L’analyse par type de situation clinique a montré que les étudiants rencontraient des
difficultés plus importantes pour informer le patient dans les situations d’annonce diagnostique.
Dans les situations de refus de soins, certains étudiants présentaient des difficultés à se
positionner sur le plan éthique (prise de décision partagée).
Même si la comparaison de ces résultats avec ceux de l’autoévaluation a montré que les étudiants
sous-évaluaient généralement leur niveau de compétence, la majorité des étudiants a trouvé
celle-ci utile (aide à l’identification d’éventuelles difficultés). Enfin, 96% des étudiants
interrogés ont estimé que leur participation les avait aidés à progresser.
Conclusions : Ce pilote a mis en évidence un bon niveau global de compétence en relation de
soins chez les étudiants de 5ème
année. Le dispositif utilisé (mise en situation, auto-évaluation,
puis entretien individuel avec l’étudiant) a permis d’identifier les points de difficultés et de
proposer des axes de travail. Ce type d’examen pourrait ainsi faire partir intégrante de la
formation des étudiants. Un examen pilote élargi sera organisé sur l’année universitaire 2018-
2019.
Mots clés : Relation de Soins, Evaluation des compétences, patient simulé, Rétroaction
(feedback), Auto-évaluation
2
Sommaire
Résumé ............................................................................................................................................ 1 Sommaire ........................................................................................................................................ 2 Introduction ..................................................................................................................................... 3 1. L’enseignement des compétences en Relation de Soins à Sorbonne Université ........................ 4
1.1 Objectifs ................................................................................................................................ 4 1.2 Présentation globale de l’enseignement Relation de soins .................................................... 5
2. L’évaluation des compétences en Relation de Soins .................................................................. 6 2.1 Les différentes évaluations au cours du cursus jusqu’en 2017-2018 .................................... 6 2.2 Intérêts de la mise en place d’une évaluation par consultation simulée en DFASM2 .......... 6
3. Objectifs ...................................................................................................................................... 7 4. Méthodologie .............................................................................................................................. 7
4.1 Modalités de réalisation de la consultation simulée .............................................................. 7 4.2 Modalités d’évaluation des compétences ....................................................................... 10 4.3 Modalités de validation de l’examen .................................................................................. 10
5. Résultats .................................................................................................................................... 11
5.1 Résultats de l’évaluation initiale par le binôme enseignant ................................................ 11 5.2 Résultats de l’autoévaluation des étudiants ......................................................................... 11
5.3 Résultats de l’évaluation finale ........................................................................................... 12 5.4 Analyse en fonction du type de vignette clinique ............................................................... 14 5.5 Analyse de la concordance entre l’autoévaluation par l’étudiant et la notation par les
enseignants ................................................................................................................................ 15 5.6 Enquête SurveyMonkey auprès des étudiants ..................................................................... 16
6. Discussion ................................................................................................................................. 18 Conclusion ..................................................................................................................................... 21
Bibliographie ................................................................................................................................. 22 Annexes ......................................................................................................................................... 24
Annexe 1 : Vignettes cliniques .................................................................................................. 24
Annexe 2 : Grille Calgary-Cambridge ...................................................................................... 24 Annexe 3 : Grille d’évaluation des étudiants ............................................................................ 24
Annexe 4 : Grille d’auto-évaluation des étudiants .................................................................... 24 Annexe 5 : Enquête Survey Monkey ......................................................................................... 24
3
Introduction
La relation médecin-patient, ou « relation de soins », est au centre de l’activité médicale.
Initialement « verticale symétrique » (dévouement du corps soignant et soumission du patient)
[1], cette relation a considérablement évolué, à la fois du fait des transformations de la société
(chaque individu étant considéré comme autonome et responsable) et de celles du système de
santé (progrès scientifiques, évolution des modalités de prise en charge, prévalence croissante
des maladies chroniques en particulier) [2]. Depuis les années 90, on assiste à l’émergence de
nouveaux modèles relationnels plus centrés sur le patient et ayant démontré leur efficacité sur la
relation de soin [3]. Cette relation est maintenant considérée comme s’appuyant sur un ensemble
de compétences devant être acquises par les futurs médecins dans le cadre des études médicales.
Le Canada, pays pionnier dans le domaine [4], a défini dès les années 2000, au sein du
programme CanMed [5], sept compétences (dont la communication) indispensables à l’expertise
médicale. La formation transversale en relation de soins est également devenue obligatoire en
France, au cours du 2e cycle des études de médecine, à partir des années 2000 [6]. Plus
récemment, l’arrêté du 8 avril 2013 du Journal Officiel a spécifié que « les compétences à
acquérir » au sein du deuxième cycle des études médicales « sont celles de communicateur, de
clinicien, de coopérateur, membre d'une équipe soignante pluriprofessionnelle, d'acteur de santé
publique, de scientifique et de responsable au plan éthique et déontologique » [7]. Ces
compétences sont évaluées lors du Certificat de Compétences Cliniques (CCC) en fin de 6ème
année de médecine (DFASM3).
De nombreux travaux de recherche se sont penchés sur la communication médecin-
patient et ont permis d’identifier plusieurs éléments clés pour un apprentissage efficace de la
relation médecin-patient. Ceux-ci incluent l’existence d’un cursus de formation cohérent et
longitudinal, la mise en place d’une formation pratique associée à une rétroaction (feed-back)
immédiate mais également l’existence d’une évaluation formelle des apprentissages [8].
L’évaluation constitue en effet un moteur puissant à l’apprentissage, en énonçant clairement que
l’acquisition des compétences en relation de soins est indispensable à l’obtention du « droit à
exercer la médecine ».
C’est dans ce contexte que, sous l’impulsion du Pr A. Duguet (vice-doyen de la faculté
Sorbonne Université), du Pr L. Gossec (coordonnatrice de l’enseignement Relation de Soins), et
du Pr A. Hartemann (initiatrice et responsable de l’enseignement Relation de Soins de 5ème
année), nous avons mis en place un examen pilote, spécifiquement dédié à l’évaluation
pratique des compétences en relation de soins chez les étudiants de fin de 5ème
année. La
méthodologie et les résultats de ce pilote sont présentés dans ce mémoire.
4
1. L’enseignement des compétences en Relation de Soins à Sorbonne
Université
1.1 Objectifs
L’enseignement des compétences en Relation de Soins est formalisé depuis 2010 au sein de
Sorbonne Université. Il correspond aux objectifs suivants des Epreuves Classantes Nationales :
N° 1. La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein
d’une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communication avec le patient et son
entourage. L’annonce d’une maladie grave ou létale ou d’un dommage associé aux soins.
La formation du patient. La personnalisation de la prise en charge médicale.
Expliquer les bases de la communication avec le malade, son entourage et la
communication interprofessionnelle.
Établir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalité,
de ses attentes et de ses besoins.
Connaître les fondements psychopathologiques de la psychologie médicale.
Se comporter de façon appropriée lors de l’annonce d’un diagnostic de maladie
grave, de l’incertitude sur l’efficacité d’un traitement, de l’échec d’un projet
thérapeutique, d’un handicap, d’un décès ou d’un évènement indésirable associé
aux soins.
Favoriser l’évaluation des compétences du patient et envisager, en fonction des
potentialités et des contraintes propres à chaque patient, les actions à proposer (à
lui ou à son entourage) : éducation thérapeutique programmée ou non, actions
d’accompagnement, plan personnalisé de soins.
N° 321. Éducation thérapeutique, observance et automédication
Évaluer l’impact de l’éducation thérapeutique sur le succès du traitement.
Expliquer les facteurs améliorant l’observance médicamenteuse et non
médicamenteuse lors de la prescription initiale et de la surveillance.
Planifier un projet pédagogique individualisé pour un porteur d’une maladie
chronique avec ou sans comorbidités en tenant compte de ses facteurs de risque.
Argumenter une prescription médicamenteuse et l’éducation associée en fonction
des caractéristiques du patient, de ses comorbidités, de la polymédication
éventuelle, et des nécessités d’observance.
Expliquer à un malade les risques inhérents à une automédication. Planifier avec
un malade les modalités d’une automédication contrôlée.
5
1.2 Présentation globale de l’enseignement Relation de soins
Au sein de Sorbonne Université, l’enseignement Relation de soins est actuellement organisé
autour de 3 axes :
- L’écoute et l’empathie :
o Stage d’écoute au sein de SOS Amitié : stage de 4 h en DFGSM2 (Diplôme de
Formation Générale en Science Médicale, 2ème
année) ;
o Stage d’écoute au sein du « Collectif féministe contre le viol » : stage de 4 h en
DFASM1.
- L’annonce, l’interaction avec le patient, l’adhésion au traitement :
o Etude de vidéos en DFASM1 : 2 enseignements dirigés (2 X 2h) menés par un
binôme soignant/patient, sur la base de projections de vidéos de patients, suivies
de discussions avec un binôme d’enseignants médecin/patient.
o Jeux de rôle en DFASM2 : 3 enseignements dirigés (3 X 2h) de jeux de rôle
(simulation d’une situation de relation de soins autour de l’annonce ou de la non
adhésion). Les étudiants jouent le rôle du patient et du soignant. Encadrement par
binôme d’enseignants + CCA en formation.
- Les situations de soin difficiles et l’annonce des dommages liés aux soins
o Enseignement PréMed : Enseignement en DFASM1 sur les préjugés en Médecine.
Il s’agit d’un enseignement dirigé de 3h, rendu obligatoire en 2017-2018, sous la
forme de groupes de discussion sur les idées préconçues avec intervention
d’associations de patients. Cet enseignement utilise une technique d’entretien de
type « focus group » (18 groupes de 20 étudiants). Il est encadré par un binôme
sénior de la thématique médicale abordée, associé à un CCA formé, et
éventuellement à un sénior formateur.
Plusieurs thèmes ont été retenus pour 2017-2018 : Obésité (4 séances), handicap
(3 séances), santé mentale (3 séances), BPCO/tabac (2 séances), Sujet âgé et
démence (3 séances), Addiction/alcool/toxicomanie, VIH, épilepsie.
o Annonce des dommages liés au soin : il s’agit d’une expérience pilote, initiée en
2016-2017 conjointement avec plusieurs IFSI, et menée avec des étudiants en
soins infirmiers et étudiants DFASM1 volontaires. Cet enseignement se fait sous
la forme de jeux de rôle simulant des entretiens d’annonce d’un dommage lié au
soin par un binôme médecin/infirmier. Les séances sont filmées au laboratoire de
simulation de Sorbonne Université pour retransmission en salle d’observation.
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2. L’évaluation des compétences en Relation de Soins
2.1 Les différentes évaluations au cours du cursus jusqu’en 2017-2018
- Axe « écoute et empathie » : les étudiants effectuent un retour sur chacun des deux
stages d’observation via une enquête « Survey Monkey ».
- Axe « situations de soin difficiles et l’annonce des dommages liés aux soins » :
L’enseignement sur les préjugés en Médecine (généralisé pour la première
fois en 2017-2018) est évalué en présentiel
Les autres enseignements sont optionnels.
- Axe « annonce, interaction avec le patient et adhésion au traitement » :
L’évaluation de cet enseignement était intégrée dans le cadre de deux examens :
Par le biais de « vignettes vidéo » avec QCM dans le cadre de l’examen
SIDES (Système Inter-universitaire Dématérialisé d’Evaluation en Santé)
en DFASM 1
Lors du Certificat de Compétences Cliniques (CCC-FI) en fin de DFASM3
(épreuve de jeu de rôle à partir de vignettes présentant un cas clinique,
l’étudiant jouant celui du médecin et l’enseignant-évaluateur celui d’un
interlocuteur : patient, famille, autre soignant…).
2.2 Intérêts de la mise en place d’une évaluation par consultation simulée en
DFASM2
Jusqu’ici, l’évaluation pratique formalisée des compétences en relation de soin avait donc lieu en
fin de cursus, au cours de l’épreuve de consultation simulée du CCC-FI de DFASM3.
La mise en pratique de ces compétences est pourtant abordée dès la DFASM2, par le biais de
trois séances d’enseignements dirigés au cours desquelles les étudiants travaillent sur plusieurs
types de situation de soin (annonce diagnostique ou refus de soin par exemple). Ces situations
sont traitées sous forme de jeux de rôle, au cours desquels ce sont des étudiants qui jouent le rôle
du médecin, du patient et/ou de son entourage. Les séances sont encadrées par un binôme
d'enseignants qui observe et réalise ensuite un « débriefing » avec les étudiants « acteurs ». Les
autres étudiants, « observateurs », participent au débriefing. Cependant, du fait du nombre
d’étudiants présents (une vingtaine par séance), il n’est pas possible que chaque étudiant soit tour
à tour acteur et observateur. La « mise en situation » des étudiants se fait également au cours des
stages hospitaliers, où l’évaluation de leurs acquis est réalisée « au fil de l’eau » sans évaluation
formalisée spécifique à la compétence en relation de soin.
7
Pourtant, les méthodes d’apprentissage par la « mise en pratique » (méthodes dites
« expérientielles ») et incluant une « rétroaction » immédiate (« feedback ») sont reconnues
comme étant les plus efficientes dans le cadre de l’enseignement de la communication médecin-
patient [9]. L’évaluation des compétences acquises est également un facteur clé, à condition
qu’elle inclue non seulement la vérification des savoirs théoriques, mais aussi une mise en
pratique (au cours de consultations réelles ou simulées) [10].
Ces éléments ont conduit à proposer la mise en place d’un examen dédié spécifiquement à
l’évaluation des compétences en relation de soins, dès la fin de la DFASM2, par le biais
d’une consultation simulée.
L'objectif de cet examen dédié "Relation de soins" en DFASM2 est ainsi de mettre l'étudiant « en
situation », puis de réaliser un feedback personnalisé, afin de lui permettre d'identifier ses
difficultés s'il y en a, et de définir avec les enseignants évaluateurs des pistes d'amélioration qui
pourront être mises en œuvre tout au long de l’année suivante.
3. Objectifs
Notre objectif était donc de mettre en place, en fin de DFASM2, un examen d’évaluation par
consultation simulée des compétences développées par l’étudiant dans le domaine de la
relation de soins.
4. Méthodologie
Nous avons réalisé un examen pilote sur 33 étudiants de DFASM2, au cours de l’année
universitaire 2017-2018. Les modalités de réalisation de l’examen pilote ont été discutées au
cours des réunions du comité de coordination de l’enseignement Relation de Soins entre janvier
et mai 2018. La structure des vignettes a été élaborée à partir de celles utilisées lors de
l’enseignement Relation de Soins de 5ème
année et de celles du CCC-FI. Elles ont ensuite été
validées par le comité de coordination et les responsables du CCC-FI (Pr Steichen et Dr Ibanez).
Les étudiants ont ensuite été recrutés sur la base du volontariat (examen optionnel non
sanctionnant,39 étudiants planifiés, 6 absents).
4.1 Modalités de réalisation de la consultation simulée
- Nous avons réalisé en binôme l’évaluation des 33 étudiants, en 4 séances de 4h (9 étudiants
évalués par séance, à l’exception de la dernière demi-journée : n = 6).
8
- Nous avons utilisé des jeux de rôle du même type que ceux pratiqués au cours des
enseignements dirigés de DFASM2, mais, dans le cadre de cet examen, l'étudiant était toujours
placé "dans la peau" du médecin. L’une de nous jouait le rôle du patient, l’autre étant en
position d’observatrice.
- Les différentes « vignettes » présentant la situation clinique de départ (annexe 1) appartenaient
à l’une des 3 thématiques suivantes : « Annonce diagnostique », « Refus de soin / d’adhésion
au traitement », et « Consultation maladie chronique » ; correspondant aux thèmes traités aux
cours des enseignements dirigés.
- 3 « situations cliniques » différentes (une dans chaque thématique) ont été utilisées pour chaque
séance, les 9 étudiants étant convoqués, par groupes de 3, à 3 horaires différents : les étudiants
n’avaient donc pas connaissance, avant leur passage, de la situation clinique qu’ils allaient
« jouer ».
- Pour tous les étudiants, le déroulement de l’évaluation était standardisé (Figure 1) :
Explications sur le déroulement de l’épreuve et remise de la « vignette » résumant la
situation de soin, ainsi que d'un résumé des connaissances médicales utiles dans ce
contexte (« mémento médical » afin de permettre de centrer réellement l’évaluation sur
la capacité de l’étudiant à aborder le problème et adapter son discours face au patient,
sans être limité par un défaut de connaissances médicales).
Réalisation du jeu de rôle d’une durée de 10 min (1 enseignant jouant le rôle du patient,
l’autre étant observateur, à tour de rôle). Un signal visuel était donné à l’étudiant au bout
de 7 min, afin qu’il prenne conscience que l’entretien touchait à sa fin.
Autoévaluation immédiatement à la fin du jeu de rôle : chaque étudiant remplissait un
document d’autoévaluation (cf infra). L’étudiant assistait ensuite aux jeux de rôle (sur la
même vignette) des autres étudiants de son groupe.
Temps de « débriefing » individuel : lorsque les trois étudiants du groupe avaient joué le
jeu de rôle, un « feedback » individuel (en dehors de la présence des 2 autres étudiants)
était réalisé.
- Pour chaque étudiant, la durée totale de l’évaluation était donc d’environ 25 minutes : 5 min
d'introduction + 10 min de jeu de rôle + 5 min d'évaluation/notation et 5 min de débriefing
individuel.
9
Figure 1
10
4.2 Modalités d’évaluation des compétences
- Nous avons élaboré une grille d’évaluation du comportement et des compétences de
l’étudiant à partir d’un référentiel reconnu, issue de la recherche en communication médecin-
patient et en pédagogie : le guide Calgary-Cambridge de l’entrevue médicale
(http://www.med.ucalgary.ca/education/learningresources, voir annexe 2) [11].
- Cette grille d’évaluation (annexe 3) comportait 5 items :
1. Communicateur : débute l’entretien, recueille l’information et s’assure d’avoir compris
2. Communicateur : informe l’interlocuteur de façon graduelle et adaptée
3. Responsable au plan éthique (incluant le respect des droits et représentations du patient
et l’implication du patient dans le projet de soins)
4. Communicateur : termine l’entretien et planifie la prise en charge à venir avec le
patient
5. Communicateur : attentif et empathique durant l’entretien
- Chaque item était noté en 3 catégories : acquis, en cours d’acquisition, non acquis.
- Au décours du jeu de rôle, une évaluation initiale était réalisée par les enseignants évaluateurs.
- En parallèle, l’étudiant remplissait une grille d’autoévaluation sur les 5 items précédents,
sous la forme d’une échelle visuelle notée de 1 à 10 (annexe 4).
- Objectif de ce temps d’autoévaluation : la réalisation d’un jeu de rôle n’est pas toujours
évidente pour un étudiant. L’autoévaluation permettait d’évaluer si l’étudiant avait identifié ses
difficultés éventuelles.
- A l’issue du jeu de rôle, nous avons réalisé de façon individuelle avec chaque étudiant (en
dehors de la présence des deux autres) un court entretien de « débriefing ». L’objectif était de
réaliser une rétroaction (« feedback ») bienveillante. Les résultats de l’autoévaluation étaient
également commentés avec l’étudiant. Pour chaque difficulté rencontrée, des pistes
d’amélioration étaient discutées avec l’étudiant.
- Enfin, à l’issue de cet entretien, la notation finale de l’étudiant était réalisée, en « pondérant »
la notation initiale en fonction de la discussion avec l’étudiant.
4.3 Modalités de validation de l’examen
L’examen était considéré comme « validé » si 1 item au maximum était « non acquis », tous
les autres items devant être au minimum « en cours d’acquisition ». Une évaluation du pilote a
également été réalisée auprès des étudiants via une enquête Survey Monkey.
11
5. Résultats
5.1 Résultats de l’évaluation initiale par le binôme enseignant
A l’issue de notre évaluation initiale, les compétences requises pouvaient être considérées
comme acquises pour 54,5 à 87,9% des étudiants, en fonction des items. Les résultats de
l’évaluation initiale pour chaque item sont détaillés dans le Tableau 1.
Tableau 1 : Résultats de l’évaluation initiale par item
Item Notation Nombre d’étudiants
Fréquence (%)
Item 1 A 29 87,9
PA 4 12,1
NA 0 0
Item 2 A 18 54,5
PA 13 39,4
NA 2 6,1
Item 3 A 25 75, 8
PA 7 21,2
NA 1 3,0
Item 4 A 29 87, 9 PA 4 12, 1
NA 0 0
Item 5 A 29 87, 9
PA 3 9,1
NA 1 3,0
Item 1. Communicateur : débute l’entretien, recueille l’information et s’assure d’avoir compris
Item 2. Communicateur : informe l’interlocuteur
Item 3. Responsable au plan éthique
Item 4. Communicateur : termine l’entretien
Item 5. Communicateur : attentif et empathique durant l’entretien
Notation : A = acquis, PA= partiellement acquis (en cours d’acquisition), NA = non acquis
5.2 Résultats de l’autoévaluation des étudiants
Les étudiants se sont autoévalués à l’aide d’une échelle visuelle allant de 1 à 10, calquée sur le
modèle d’une EVA. Afin de pouvoir comparer les résultats de l’autoévaluation avec ceux de
notre évaluation, nous avons ensuite recodé les notes chiffrées de l’autoévaluation en utilisant
nos 3 catégories :
- Item considéré comme acquis par l’étudiant : notes 7 à 10
12
- Item considéré comme partiellement acquis : notes 4 à 6
- Item considéré comme non acquis : notes 1 à 3
Les étudiants considéraient les compétences requises comme « acquises » dans 45,5 à 69,7 % des
cas, en fonction des items. Les résultats de l’autoévaluation pour chaque item sont détaillés dans
le Tableau 2.
Tableau 2 : Résultats de l’autoévaluation des étudiants
Item Notation Nombre d’étudiants
Fréquence (%)
Item 1 A 23 69,7
PA 9 27,3
NA 1 3,0
Item 2 A 15 45,5
PA 17 51,5
NA 1 3,0
Item 3 A 21 63,6
PA 8 24,2
NA 4 12,1
Item 4 A 22 66,7
PA 11 33,3
Item 5 A 22 66,7
PA 10 30,3
NA 1 3,0
Item 1. Communicateur : débute l’entretien, recueille l’information et s’assure d’avoir compris
Item 2. Communicateur : informe l’interlocuteur
Item 3. Responsable au plan éthique
Item 4. Communicateur : termine l’entretien
Item 5. Communicateur : attentif et empathique durant l’entretien
Notation : A = acquis, PA= partiellement acquis (en cours d’acquisition), NA = non acquis
5.3 Résultats de l’évaluation finale
L’évaluation finale des étudiants a été obtenue en pondérant, pour chaque individu, les notes de
l’évaluation initiale avec les éléments obtenus au cours du débriefing. Chez certains étudiants, le
débriefing a pu faire apparaitre que certaines compétences étaient en fait meilleures que les
performances observées au cours du jeu de rôle : difficultés en lien avec un manque de
connaissance médicales sur le sujet, ou difficultés à « jouer un rôle » en particulier. Dans ce cas,
la note de l’étudiant a été pondérée pour en tenir compte : dans l’évaluation finale, un item
considéré initialement comme « Non acquis » était noté comme « En cours d’acquisition », un
item considéré initialement comme « En cours d’acquisition » était noté comme « quasiment
acquis après débriefing » (catégorie PA +). A l’inverse, certaines compétences considérées
initialement comme « partiellement acquises » ont pu être finalement notées comme « non
acquises » en fonction des explications de l’étudiant.
13
A l’issue de l’évaluation finale (Tableau 3), les compétences requises pouvaient être
considérées comme « acquises » ou « quasiment acquises » chez 69,7 à 97% des étudiants,
selon les items. C’est sur « l’information du patient » (item 2) que les étudiants obtenaient les
moins bons résultats (compétence « acquise » ou « quasi acquise » chez moins de 7 étudiants sur
10). A l’issue du processus d’évaluation, un étudiant sur 33 n’aurait pas été validé, selon le
système de validation retenu (non validation : à partir de 2 items « non acquis »). Il est à
noter que, au cours du débriefing, cet étudiant ne nous a pas semblé avoir eu conscience de ses
difficultés.
Tableau 3 : Résultats de l’évaluation finale par item
Item Notation Nombre d’étudiants
Fréquence (%) Compétence acquise ou
quasi acquise
Item 1 A 29 87,9 97%
PA+ 3 9,1
PA 1 3,0
Item 2 A 18 54,5
69,7%
PA+ 5 15,2
PA 8 24,2
NA 2 6,1
Item 3 A 25 75,8
81,8%
PA+ 5 15,2
PA 2 6,1
NA 1 3,0
Item 4 A 29 87,9
93,9%
PA+ 2 6,1
PA 2 6,1
Item 5 A 29 87,9
97%
PA+ 3 9,1
NA 1 3,0
Item 1. Communicateur : débute l’entretien, recueille l’information et s’assure d’avoir compris
Item 2. Communicateur : informe l’interlocuteur
Item 3. Responsable au plan éthique
Item 4. Communicateur : termine l’entretien
Item 5. Communicateur : attentif et empathique durant l’entretien
Notation : A = acquis, PA+ = quasiment acquis après débriefing, PA= partiellement acquis (en cours d’acquisition),
NA = non acquis
14
5.4 Analyse en fonction du type de vignette clinique
Les Tableaux 4 et 5 montrent les résultats de l’évaluation initiale et de l’évaluation finale des
compétences en fonction du type de vignette clinique (annonce diagnostique, maladie chronique
ou situation de refus de soin). Les étudiants présentaient plus de difficultés à informer le patient
de façon adaptée (item 2) dans les situations d’annonce diagnostique. Dans les situations de refus
de soins, il existait une tendance à une plus grande difficulté des étudiants pour l’item 3
(« Responsable au plan éthique » : respect des droits du patient, prise de décision partagée), la
compétence pouvant être considérée comme « acquise » pour seulement 75% d’entre eux lors de
l’évaluation finale. A l’inverse, les étudiants semblaient plus « à l’aise » pour informer le patient
(item 2) dans ce type de situation clinique. Aucune des différences observées n’était cependant
statistiquement significative.
Tableau 4 : Proportion d’étudiants considérés comme ayant acquis la compétence à l’issue de
l’évaluation initiale
Type de vignette Statistiques*
Annonce n=12
Maladie chronique n=9
Refus de soin n=12
Item 1 100,0 77,8 83,3 NS
Item 2 41,7 44,4 75,0 NS
Item 3 83,3 88,9 58,3 NS
Item 4 83,3 88,9 91,7 NS
Item 5 91,7 100,0 75,0 NS
Tableau 5 : Proportion d’étudiants considérés comme ayant acquis ou quasiment acquis
(notation A ou PA +) la compétence à l’issue de l’évaluation finale
Type de vignette Statistiques*
Annonce n=12
Maladie chronique n=9
Refus de soin n=12
Item 1 100,0 88,9 100,0 NS
Item 2 50,0 66,6 91,7 NS
Item 3 100,0 100,0 75,0 NS
Item 4 91,6 100,0 91,6 NS
Item 5 100,0 100,0 91,7 NS
Item 1. Communicateur : débute l’entretien, recueille l’information et s’assure d’avoir compris
Item 2. Communicateur : informe l’interlocuteur
Item 3. Responsable au plan éthique
Item 4. Communicateur : termine l’entretien
Item 5. Communicateur : attentif et empathique durant l’entretien
* Test exact de Fisher
15
5.5 Analyse de la concordance entre l’autoévaluation par l’étudiant et la
notation par les enseignants
La comparaison des résultats de notre évaluation initiale des compétences des étudiants avec les
résultats de l’autoévaluation de ces mêmes compétences par les étudiants montre que,
globalement, les étudiants ont sous-estimé leurs capacités (Tableau 6).
Tableau 6 : Comparaison des résultats globaux de l’évaluation par les enseignants et de
l’autoévaluation
Item Acquis pour les enseignants (%) Acquis pour les étudiants (%)
Item 1 87,9 69,7
Item 2 54,5 45,5
Item 3 75, 8 63,6
Item 4 87, 9 66,7
Item 5 87,9 66,7
La concordance (Tableau 7), entre notre évaluation et l’autoévaluation par l’étudiant était
globalement faible pour chaque item (coefficient Kappa < 0,4). C’est pour l’item 2 (capacité à
informer son interlocuteur) que le désaccord entre enseignants évaluateurs et étudiants était le
plus marqué. L’écart de notation entre enseignants et étudiants était également décelable lorsque
l’on analysait les résultats en fonction du type de vignette (Tableau 8). Le taux d’accord entre
enseignants évaluateurs et étudiants était plus faible pour les vignettes de type « annonce
diagnostique » pour l’ensemble des items, à l’exception de l’item 1. Cette différence n’atteignait
cependant pas le seuil de significativité, à l’exception de celle observée pour l’item 5 (p=0,05).
Tableau 7 : Concordance entre l’évaluation par le binôme enseignant et l’autoévaluation par
l’étudiant
Item Notation identique n=33 (%)
Kappa pondéré
Item 1 75.8 0,284
Item 2 39.4 < 0
Item 3 60.6 0,208
Item 4 66.7 0,108
Item 5 69,7 0,229
Item 1. Communicateur : débute l’entretien, recueille l’information et s’assure d’avoir compris
Item 2. Communicateur : informe l’interlocuteur
Item 3. Responsable au plan éthique
Item 4. Communicateur : termine l’entretien
Item 5. Communicateur : attentif et empathique durant l’entretien
Kappa de Cohen pondéré : indice pondéré pour prendre en compte l’importance de l’écart de notation entre les 2
évaluateurs, concordance maximale : Kappa = 1, Kappa < 0 : grand désaccord)
16
Tableau 8 : Concordance entre évaluation par le binôme enseignant et l’autoévaluation pour les
différents types de vignettes
Item Notation identique (%)
Annonce, n=12
Notation identique (%)
Maladie chronique, n=9
Notation identique (%)
Refus de soin, n=12
Statistiques*
Item 1 66,7 66,7 91,7 NS
Item 2 33,3 33,3 50 NS
Item 3 41 ,7 77,8 66,7 NS
Item 4 50 77,8 75 NS
Item 5 41,7 88,9 83,3 P=0.05
Item 1. Communicateur : débute l’entretien, recueille l’information et s’assure d’avoir compris
Item 2. Communicateur : informe l’interlocuteur
Item 3. Responsable au plan éthique
Item 4. Communicateur : termine l’entretien
Item 5. Communicateur : attentif et empathique durant l’entretien
* Test exact de Fisher
5.6 Enquête SurveyMonkey auprès des étudiants
Dans le mois suivant les évaluations, une enquête Survey Monkey anonyme a été proposée aux
33 étudiants (cf Annexe 5) et 84% (28 personnes) y ont répondu (Tableau 9).
Selon les résultats de l’enquête, les étudiants étaient globalement satisfaits de leur participation à
l’examen d’évaluation pratique des compétences en relation de soin et de ses modalités. En effet,
la quasi-totalité des étudiants (96% soit 27/28) a estimé que, au moins dans une certaine mesure,
cet examen les aiderait à préparer l’épreuve du CCC-FI (Tableau 9, Q1).
De plus, selon la plupart des étudiants, le débriefing personnalisé était utile pour progresser
(Tableau 9, Q2). Un seul étudiant a estimé que l’examen ne l’aiderait « Pas vraiment » à préparer
l’épreuve du CCC-FI. Ce même étudiant rapportait cependant avoir tiré bénéfice du temps de
débriefing personnalisé (réponse « Absolument » à la deuxième question).
Par ailleurs, on remarque que 39% (soit 11/28) des étudiants ont estimé que la réalisation d’un
entretien au cours d’une consultation simulée, était plutôt plus difficile qu'un entretien avec un
vrai patient (Tableau 9 Q3). En revanche, les informations contenues dans les vignettes
semblaient être correspondre aux attentes des étudiants (Tableau 9 Q4). Il n’existait aucune
corrélation entre les réponses aux questions Q3 (difficulté liée au caractère « simulé) et Q4
(« qualité » des vignettes) (Test de Spearman, p=0.743).
La question 5 interrogeait les étudiants sur la difficulté de réalisation de l’autoévaluation.
Environ 57% des étudiants ont rapporté avoir présenté des difficultés lors du temps
d’autoévaluation, alors que 47% d’entre eux, au contraire, se sont trouvés « plutôt à l’aise »
(Tableau 9, Q5). Cette perception était indépendante de celle de l’aide apportée par
l’autoévaluation pour repérer des difficultés (Tableau 9, Q6 ; Test exact de Fisher, p-value =
0,7941).
17
Tableau 9 : Réponse à l'Enquête Survey Monkey
Questions
Absolument /
Dans une certaine mesure
n(%)
Pas vraiment / Absolument pas
n(%)
Q1 27(96) 1(4)
Q2 27(96) 1(4)
Q3 11(39) 17(61)
Q4 28(100) 0(0)
Q5 16(57) 12(43)
Q6 24(86) 4(15)
Q1 Globalement, pensez-vous que cet examen vous aidera à préparer l'épreuve du CCCFI en DFASM3 ?
Q2 Le temps de débriefing à la fin de l’examen vous a-t-il aidé à progresser ?
Q3 De votre point de vue les entretiens avec des vignettes sont-ils plus difficiles que les entretiens avec un vrai
malade ?
Q4 Les vignettes (résumé de la situation et mémento médical) vous ont elles paru contenir les informations dont
vous aviez besoin ?
Q5 Avez-vous eu des difficultés dans la réalisation de l’autoévaluation ?
Q6 L'autoévaluation vous a-t-elle aidé à repérer d’éventuelles difficultés ?
18
6. Discussion
Nous avons donc réalisé une évaluation des compétences en relation de soins chez 33 étudiants
de DFASM2, par le biais d’une consultation simulée suivie d’un temps d’autoévaluation, puis
d’un temps de débriefing individuel. Cinq items, correspondant à des compétences différentes
ont été évalués : la capacité à recueillir l’information (item 1), la capacité à informer le patient
(item 2), la responsabilité au plan éthique (item 3, comprenant le respect des droits et
représentations du patient et de son autonomie), la capacité à terminer la consultation en
organisant la prise en charge à venir avec le patient (item 4) et l’attitude globale pendant
l’entretien (empathie, item 5).
Le niveau de compétence des étudiants de DFASM2 est globalement satisfaisant, mais les
résultats sont hétérogènes en fonction du type de situation clinique
Les résultats de l’évaluation finale par le binôme enseignant montrent que le niveau de
compétence acquis par les étudiants de DFASM 2 est globalement bon, avec des compétences
considérées comme acquises ou quasiment acquises pour 69,7 à 97% des étudiants en fonction
de l’item évalué. C’est sur la capacité à informer le patient que les étudiants ont montré,
globalement, le plus de difficultés, cette compétence étant acquise ou quasiment acquise chez
moins de 70% des étudiants. A l’inverse, la quasi-totalité des étudiants a su débuter l’entretien et
recueillir l’information de façon adaptée (compétence acquise ou quasi acquise pour 97% d’entre
eux) et terminer l’entretien en planifiant avec le patient la suite de la prise en charge (item acquis
ou quasi acquis pour 97%). La quasi-totalité (≈ 94%) des étudiants a également fait preuve
d’écoute et d’empathie pendant l’entretien. Une grande partie d’entre eux a également su adopter
une attitude éthique (≈ 82% au total).
Cependant, l’analyse des résultats par catégorie de vignette révèle des disparités entre les
différents types de situation clinique (annonce diagnostique, consultation pour maladie chronique
ou situation de refus de soins). C’est dans les situations d’annonce diagnostique que les
étudiants rencontraient le plus de difficultés pour informer le patient (compétence considérée
comme acquise ou quasi acquise chez seulement 50% d’entre eux à l’issue de l’évaluation
finale). Dans les situations de type « consultation pour maladie chronique », les résultats étaient
un peu meilleurs (compétence considérée comme acquise ou quasi acquise chez 66% des
étudiants). A l’inverse, c’est dans les situations de refus de soins que les étudiants étaient le plus
« à l’aise » pour informer le patient. Cette différence peut être expliquée par la nature même du
jeu de rôle dans ce dernier cas : dans les situations de refus de soin, l’étudiant reprend des
éléments médicaux (pronostic, risques encourus etc…) mentionnés dans le texte de la vignette
comme ayant déjà été expliqués au préalable au patient, contrairement, en particulier, aux
situations d’annonce diagnostique où le patient n’a encore reçu aucune information.
Par contre, c’est dans les situations de refus de soins que nous avons observé une tendance à une
plus grande difficulté des étudiants pour l’item 3 (« Responsable au plan éthique » : respect des
droits du patient, prise de décision partagée). S’il fait partie intégrante de la relation médecin-
malade, le respect du refus de soins exprimé par le patient peut être difficile à accepter pour le
médecin. Le refus de soins (qu’il s’agisse d’un acte ou d’un traitement) place toujours les
équipes soignantes dans une situation complexe, et le Comité Consultatif National d’Ethique
pour les Sciences de la Vie et de la Santé a proposé en 2005 des recommandations pour aborder
ces situations et les difficultés éthiques qu’elles soulèvent [12]. Au cours de l’examen, nous
avons effectivement observé que cette « mise en échec » était particulièrement difficile à gérer
19
pour certains étudiants qui se sentaient dans l’obligation de « convaincre le patient d’accepter la
meilleure prise en charge pour lui ».
Il faut noter qu’aucune des différences observées n’était cependant statistiquement significative
vraisemblablement du fait de la petite taille de notre échantillon. Il faut également souligner -
même si cela n’a pas pu être quantifié par notre grille d’évaluation - que le niveau de
connaissances médicales de l’étudiant sur le sujet traité (connaissances théoriques « fraiches »
ou stage récent dans un service de la spécialité correspondante) nous a semblé influer sur les
résultats des étudiants. Malgré l’existence d’un résumé des « connaissances médicales minimales
utiles », communiqué au préalable à l’étudiant, les étudiants maitrisant le mieux la pathologie
abordée étaient également les plus « à l’aise » pour communiquer l’information au patient.
Enfin, les résultats obtenus au sein de notre population ne sont pas forcément représentatifs de
ceux de l’ensemble de la promotion des étudiants de 5ème
année : dans le cadre de cet examen
pilote, les étudiants ont été recrutés sur la base du volontariat, ce qui peut constituer un biais
significatif (étudiants plus « motivés » et concernés par le thème de la relation de soins).
L’autoévaluation est considérée comme utile par la majorité des étudiants pour identifier
les points de difficultés.
Parmi les étudiants ayant répondu à l’enquête Survey Monkey, 86% ont déclaré que
l’autoévaluation leur a permis au moins dans une certaine mesure, de repérer des difficultés. Ceci
est en accord avec les données de la littérature. En effet, il a été décrit un impact positif de la
pratique de l’autoévaluation dans l’acquisition des compétences cliniques et de communication
[13,14]. S’autoévaluer permet de mettre en avant ses difficultés et ses forces et aide à mieux
cibler l’apprentissage. Cependant la capacité à s’autoévaluer n’est pas innée et il peut exister
certaines barrières à cette pratique chez les personnes manquant d’expérience (idées préconçues,
bonnes et mauvaises expériences préalables…) [15]. Une autoévaluation réussie est une
autoévaluation qui reflète la réalité de la situation et ceci n’est pas facile à mettre en place.
Effectivement, dans notre population, nous avons observé une hétérogénéité dans les capacités
d’autoévaluation particulièrement marquée (57% des étudiants déclarant avoir eu des difficultés
dans la réalisation de l’autoévaluation alors que 43% se sentait plutôt « à l’aise »). Une des pistes
permettant d’optimiser la qualité de l’autoévaluation pourrait être d’impliquer l’étudiant dans la
confection de la grille d’autoévaluation afin d’établir clairement les objectifs pédagogiques à
atteindre, trop souvent mal compris par les étudiants [13]. Pour notre examen, les étudiants
n’avaient pas connaissance au préalable de la grille d’autoévaluation. En revanche, les objectifs
pédagogiques relatifs aux compétences de communication requises pour cet examen étaient
clairement établis dans le polycopié qui leur était fourni par la faculté.
Dans sa revue de la littérature, Gordon [16] observe que la capacité à s’autoévaluer est
initialement souvent faible chez les étudiants mais peut s’améliorer avec l’entrainement. Un
véritable enseignement dédié à l’autoévaluation avec mise en pratique semble permettre
d’outrepasser les barrières et difficultés associées à cette pratique [13,17]. Dans le cadre de notre
enseignement « relation médecin-patient » introduire l’autoévaluation dans la formation pourrait
être bénéfique à l’apprentissage des compétences relationnelles. Les entretiens filmés avec
analyses et feedback pourraient également constituer une aide pédagogique, l’utilisation de la
vidéo semblant améliorer les performances des étudiants à s’autoévaluer [18]. De façon
intéressante, la compétence à s’autoévaluer semble influencer le degré de progression dans
l’apprentissage des compétences en communications [19]. En effet, Hanley et collaborateurs ont
montré que les étudiants dont la capacité à s’autoévaluer ne s’améliore pas avec un enseignement
20
dédié progressent plus lentement que leurs camarades dans l’acquisition des compétences de
communication.
La comparaison des résultats de l’évaluation par le binôme enseignant et de
l’autoévaluation montre que les étudiants sous-évaluent leur niveau de compétence
L’analyse de la concordance entre l’évaluation initiale par le binôme enseignant et
l’autoévaluation par l’étudiant a mis en évidence une sous-estimation générale des étudiants
concernant leur niveau de compétence sur les 5 items étudiés, et ce quel que soit le type de
situation clinique (annonce diagnostique, maladie chronique ou refus de soin). Ces résultats sont
en accord avec ceux rapportés dans la littérature [20,21].
Cette discordance évaluation enseignante / autoévaluation était particulièrement marquée dans
les situations d’annonce diagnostique, en particulier pour la capacité d’empathie avec le patient,
où l’évaluation par les étudiants n’était en accord avec celle des enseignants que dans moins de
la moitié des cas. Elle était également plus marquée pour la capacité à informer son
interlocuteur (item 2). En accord avec les résultats de l’étude de Cuenot et collaborateurs [22],
les étudiants rapportent ainsi avoir des difficultés à « faire passer des messages définis » comme
cela est ressorti dans les discussions au cours du débriefing (questionnement sur « comment je
communique ce que je sais », quels mots utiliser, quelle progression dans le discours).
Les étudiants de 5ème
année sont satisfaits de leur participation cet examen
La quasi-totalité des étudiants (27 sur 28 soit 96%) a estimé que cet examen les aidera à préparer
l’épreuve du CCC-FI de fin de DFASM3. Ces résultats sont similaires à ceux relevés par Cuenot
et collaborateurs, chez des étudiants de 4ème année de médecine ayant suivi un enseignement à
l’aide de patients simulés, sur les habilités à la communication médecin-malade. Dans cette étude
[22], 96% des étudiants estimaient que « le recours à un patient simulé facilite l’apprentissage de
la conduite d’entretien ». En effet, les méthodes d’enseignement dites « expérientielles »
semblent être les plus prisées des étudiants [23]. Par ailleurs, il a été observé que le degré
d’empathie des étudiants lors d’entretiens simulés serait similaire à celui observé lors
d’entretiens avec patients réels [24].
Bien que satisfaits, 11 de nos étudiants sur les 28 (soit 39%) ont estimé que les entretiens simulés
étaient plus difficiles à réaliser qu’un entretien avec un patient réel. De façon similaire, au cours
d’une étude pilote sur 30 étudiants, S. Pelloux et al, ont rapporté que 12% des étudiants ne se
sentaient pas à l’aise dans le cadre des jeux de rôles. Les freins objectivés étaient des
« difficultés à rendre les jeux de rôle crédibles » ainsi qu’un « manque de savoirs et de savoir-
faire » [25]. Dans notre cas, les vignettes utilisées pour l’entretien simulé semblaient contenir
toutes les informations nécessaires selon les étudiants. Cependant, il aurait été intéressant de
corréler ce résultat avec le « type » de vignette attribué à l’étudiant (annonce diagnostique,
maladie chronique ou refus de soin), certains thèmes pouvant paraitre plus « savoir dépendant »
que d’autres. Malheureusement l’enquête Survey Monkey étant anonyme, nous n’avons pas pu
analyser cette donnée.
21
Conclusion
La mise en place d’un pilote d’examen dédié à l’évaluation des compétences en relation de soins
nous a permis de démontrer que ces compétences étaient généralement satisfaisantes chez les
étudiants de 5ème
année à Sorbonne Université. La méthodologie que nous avons utilisée -
associant mise en situation par une consultation simulée, temps d’auto-évaluation, puis entretien
individuel avec chaque étudiant – a permis d’identifier plusieurs problématiques fréquemment
rencontrées par les étudiants (difficultés dans la construction du discours pour informer le
patient, difficultés de positionnement éthique dans les situations de refus de soins en particulier).
Le « débriefing » individuel semble primordial, à la fois dans notre expérience et d’après les
retours des étudiants lors de l’enquête de satisfaction. Le développement des capacités
d’autoévaluation des étudiants (par un entrainement régulier en particulier) pourrait également
être intéressant dans l’apprentissage des compétences relationnelles.
22
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24
Annexes
Annexe 1 : Vignettes cliniques
Annexe 2 : Grille Calgary-Cambridge
Annexe 3 : Grille d’évaluation des étudiants
Annexe 4 : Grille d’auto-évaluation des étudiants
Annexe 5 : Enquête Survey Monkey
