2022年度

入学願書等提出書類（2021年度 第１学年12月・2月入学試験問題）

同志社国際高等学校

― セットされている書類 ―

帰国生徒用

　◦封筒貼付用紙

　◦帰国生徒提出書類チェックリスト

　◦入学願書　特別推薦用

　　　　　　　Ａ／Ｂ／ＢＧ選考用

　　　　　　　重複受験用

　◦入学志願者身上書

　◦写真票・入試結果通知送付先

　◦海外在住証明書

　◦入学検定料送金通知書

　◦入寮願・入寮選考調書

　　（希望者のみ）

　◦帰国生徒在籍学校レポート

　◦特別推薦自己推薦書

　◦報告書（調査書）

　　（該当する場合のみ）

受験生の個人情報の取扱いについて

入学試験に際し、受験生から取得する個人情報は、学校法人同志社の個人情報保護の

基本方針に基づき、次のとおりに取扱います。

１．利用目的

(1)　入学試験の実施（出願処理、 受験票等送付および入学試験実施）および選考

（2）　合否の通知、 発表

（3）　合格者への入学手続書類の送付

（4）　入学後に学校が使用する生徒個人情報への移行

２．個人情報の管理

受験生の個人情報は、法令に則り、漏洩、滅失、き損等がないよう安全に管理します。

３．保有期間

入試業務が終了次第、適切に破棄いたします。

国内一般生徒用

　◦封筒貼付用紙

　◦入学願書

　◦写真票・入試結果通知送付先

　◦入学検定料送金通知書

　◦入寮願・入寮選考調書

　　（希望者のみ）

（� ）

帰 国 生 徒 用入学願書等提出書類

※受験する選考の欄に 1つだけ○印を記入すること。

入試時期

選考方法

京　都

学　　年

入試時期

選考方法

京　都

学　 　 年

入試時期

選考方法

京　都

学　　年

１２月

第１学年 第２学年

２月

第１学年 第２学年

夏編入

第１学年 第２学年

特別推薦[条件Ａ]

特別推薦[条件Ｂ] Ａ選考 Ｂ選考

Ａ選考 Ｂ選考 Ａ選考 Ｂ選考ＢＧ選考[専願]

ＢＧ選考[併願]

Ａ選考 Ａ選考 Ｂ選考 Ａ選考 Ｂ選考

同志社国際高等学校　 入試係宛

志願者氏名 仮出願受付番号 Ｓ Ｒ −

受験番号（本校記入欄）

下記の通り出願書類は、「封筒貼付用紙」を貼付した封筒に入れたのち、レターパック、Fedex

等に封入し、出願してください

※複数の選考で出願をされる場合（例：Ａ選考とＢ選考）は、封筒を2通に分けてください

き　り　と　り

封筒貼付用紙

本校記入欄

きりとり封筒貼付用紙

封筒貼付用紙

出願書類

封筒貼付用紙 封筒貼付用紙 レターパックＦｅｄＥｘ・OCS等

２０　　　年　　　月　　　日

志願者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

【１】下記の書類について確認し、チェック（ ）した後、下記の順に並べて提出すること。

様式番号（※1）準備確認記入欄

特別推薦 Ａ選考 Ｂ選考条件Ａ 条件Ｂ

所定の書類

帰国①帰国②-1

帰国②-2（※2）帰国③帰国④帰国⑤帰国⑥帰国⑦帰国⑧帰国⑨-1,2帰国⑩

帰国生徒提出書類チェックリスト特別推薦入学願書・入学確約書【自署・捺印】入学願書入学志願者身上書写真票【写真貼付】・入試結果通知送付先海外在住証明書◎入学検定料送金通知書【裏面に振込明細を添付のこと】入寮願・入寮選考調書【入寮希望者のみ】帰国生徒在籍学校レポート【日本語または英語で記入】●◎特別推薦自己推薦書【本人が記入のこと】報告書（調査書）【厳封の上提出】●◎語学資格書類【原本】出身校校長の推薦書【原本・厳封の上提出】成績表【要項で指定された期間のものすべて・コピー】●◎「特別永住者証明書」または「在住者カード」【該当者のみ・コピー】●◎

□□－□□□□

□□

（□）□□□

（□）

□あり　　　□なし

他

【２】12月入試を受験後、２月入試についても受験する場合、下記書類は不要。

帰国生徒提出書類チェックリスト

帰国①

【３】成績表の提出の際に、下記の事項について確認し、チェック（ ）をすること。

□ 成績表として通知表などを用いる場合は、すべての面を鮮明にコピーし、「写し」を提出す　　ること。

• 氏名欄、成績、コメント、期間など、すべてが読み取れるようにコピーすること。• 英語以外の外国語による成績表については、できるかぎり日本語訳を添付すること。

□ 各成績表に、義務教育課程の何年目に該当するかを明記して、学年の低い成績表が上にな　　るように、学年順に重ねて提出すること。

• Ａ選考・Ｂ選考については、推薦書や補習校の成績表などを提出する必要はない。

□ 成績評価のシステムが成績表に表記されていない場合は、説明を添付すること。• 例：「1 ～ 100 点の表記である」「1 ～ 5 の 5 段階表記で "1" がもっともよい成績である」など。

□ 年齢相当の学年以外の在籍や当該国の学校制度が特殊な場合は、その状況を説明した文書　　を添えて提出すること。

□ 提出すべき成績表について、下記の表の該当する欄に○印をつけて提出すること。• 特別な事情により、成績表の一部が提出不可能な場合、本校のアドミッションズセンターにその旨を必　 ず事前に相談すること。

学齢 ･ ＧＲＡＤＥ 1 2 3 4 5 6 7( 中 1) 8( 中 2) 9( 中 3) 10 11海 外 現 地 校

International School

日 本 人 学 校

国 内 学 校

高校１年生：◎の書類は提出不要　　　　高校２年生：●の書類は提出不要

（□）は該当者のみ提出（※1）様式番号は、書類右下参照（※2）重複受験の場合は募集要項Ｐ.11参照

□□－□□□□

－□□－□－

（□）

□－□□□□□

□－

（□）－－□

（□）

□－□□□□□

－－

（□）－－

（□）（□）

帰国②－１

同志社国際高等学校　帰国生徒2022 年度 特別推薦 入学願書 仮 出 願

受付番号 　SR －

□ TOEFL □iBT □PBT 点□ケンブリッジ英検 □CPE □CAE □FCE □ 実用英語検定 □1級 □準1級□ TOEIC 点□Goethe-Zertifikat □C2 □C1 □B2 □ DELF･DALF □C2 □C1 □B2□ DELE □C2 □C1 □B2□ HSK６級 点□ 韓国語能力検定 □６級 □５級

□ 中学校３年１学期（または前期）　 の９教科の評価（５段階）の合計

入　学　確　約　書

点／45点

同志社国際高等学校校長　様

　　下記の点につき、本人保護者連署の上、確約いたします。

記2022年度同志社国際高等学校特別推薦入学試験に第1志望校として出願し、合格となった場合は、必ず同志社国際高等学校に入学いたします。

志願者氏名（自　署）

保護者氏名（自　署）

　２０　　年　　　月　　　日

印サイン不可

受験番号（本校記入欄）

特別推薦第１次選考不合格の場合

□ 12月Ａ選考の受験を希望する

□ 12月入試の受験を希望しない

受験言語 語

□ 12月Ｂ選考の受験を希望する

( いずれかに必ず ✓ を入れること )特別推薦資格（すべての所有する資格、該当する形式・級の□に✓を入れ、点数を記入。

条件Ａと条件Ｂの資格を両方所有する者はそれぞれの□に✓を入れること。）

条件Ａ

条件Ｂ

韓国･朝鮮語

英 　 語

ドイツ語フランス語スペイン語中 国 語

志

願

者

フリガナ

日月年生（西暦）

20　（　　　　　歳）氏名

現住所（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

出身校( 最終在籍校 )

国内の場合

□国立大学法人立　　□公立　　□私立　（いずれかに✓）

海外の場合　　国名　　　　　　　　　　　　　　　都市名

□現地校　　□インターナショナル校　　□日本人学校　（いずれかに✓）学校名（英語表記の場合はブロック体）

保

護

者

フリガナ 志願者との続柄氏名

現住所志願者と同じ場合は記載不要

（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

電話番号（海外の場合は国番号から）

〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに✓）〉

都　道府　県

市　区町　村

※「国内連絡先」は保護者が海外に在住している場合にのみ記入

□卒業・修了 (　　　年生修了 )□卒業見込・修了見込 (　　　年生修了見込 )

※海外在住証明書の保護者と同一のこと

※先絡連内国

フリガナ 志願者との

＋－

続柄氏名

現住所（〒　　　　　－　　　　　　　）

電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　－　　　　　　　　　〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに✓）〉

都　道府　県

＠仮出願を行ったE-mailアドレス

　　　　年　　月　　日生　

第２次選考でオンライン面接を　□ 希望する　　□ 希望しない※オンライン面接は海外在住中の者に限る

（いずれかに✓を入れること）

（＋、－のいずれかに○。夏・冬時間に注意すること）

希望する場合

12月の受験地の協定世界時（UTC）との差　 　　 時間

性別

同志社国際高等学校　帰国生徒2022 年度 入学願書

志　

願　

者

フリガナ

日月年生（西暦）

（　　　　　歳）　氏名

現住所（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

出身校( 最終在籍校 )

国内の場合

□国立大学法人立　　□公立　　□私立　（いずれかに ✓）海外の場合　　国名　　　　　　　　　　　　　　　都市名

□現地校　　□インターナショナル校　　□日本人学校　（いずれかに ✓）学校名（英語表記の場合はブロック体）

　

　

フリガナ 志願者との

続柄氏名※海外在住証明書の保護者と同一のこと

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所

志願者と同じ場合は記載不要

（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

電話番号（海外の場合は国番号から）

〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに✓）〉

都　道府　県

市　区町　村

入　学　確　約　書（Ｇ選考＜専願＞）

同志社国際高等学校校長　様

　　下記の点につき、本人保護者連署の上、確約いたします。

記2022 年度同志社国際高等学校入学試験に第 1 志望校として出願し、Ｇ選考＜専願＞で合格となった場合は、必ず同志社国際高等学校に入学いたします。

志願者氏名（自　署）

保護者氏名（自　署）

２０　　年　　　月　　　日

印サイン不可

夏 編 入2 月12 月入試時期学　　年

選考方法ＢＧ(専) Ａ

※受験する選考の欄に○印を記入すること。Ａ……小論文（日本語以外）・書類・面接による選考　　　〈第 2 学年Ａ選考は、上記に加えて小論文要約 ( 日本語 )〉Ｂ……3 教科（国語 ･ 数学 ･ 英語）の筆記試験による選考ＢＧ ( 専 )……Ｂ選考とＧ選考〈専願〉を重複して受験する場合ＢＧ ( 併 )……Ｂ選考とＧ選考〈併願〉を重複して受験する場合

帰国②－２

仮 出 願受付番号 　SR －

■Ｂ選考とＧ選考〈専願〉を重複受験する場合は、下記も記入すること。記入のない場合、Ｇ選考は〈併願〉として処理する。

※「国内連絡先」は保護者が海外に在住している場合にのみ記入

受験番号（本校記入欄）

Ａ選考 小論文に使用する言語(（Ａ選考志願者のみ記入）) 志望

理由語

　　　　年　　月　　日生　

保

護

者

□卒業・修了 (　　　年生修了 )□卒業見込・修了見込 (　　　年生修了見込 )

※先絡連内国

フリガナ 志願者との続柄氏名

現住所（〒　　　　　－　　　　　　　）

電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　－　　　　　　　　　〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに✓）〉

都　道府　県

＠仮出願を行ったE-mailアドレス

20

第1学年 第2学年 第1学年 第2学年 第1学年 第2学年Ａ Ａ Ａ ＢＢ ＢＧ(併) Ｂ Ａ Ｂ Ａ Ｂ

（Ａ／Ｂ／ＢＧ選考用）

性別

Ａ選考 小論文に使用する言語(（Ａ選考志願者のみ記入） )

語

同志社国際高等学校　帰国生徒2022 年度 入学願書

入　学　確　約　書（Ｇ選考＜専願＞）

同志社国際高等学校校長　様

　　下記の点につき、本人保護者連署の上、確約いたします。

記2022 年度同志社国際高等学校入学試験に第 1 志望校として出願し、Ｇ選考＜専願＞で合格となった場合は、必ず同志社国際高等学校に入学いたします。

志願者氏名（自　署）

保護者氏名（自　署）

２０　　年　　　月　　　日

印サイン不可

2 月12 月入試時期学　　年

選考方法ＢＧ(専) Ｇ(専) Ａ

※受験する選考の欄に○印を記入すること。Ａ……小論文（日本語以外）・書類・面接による選考　　　〈第 2 学年Ａ選考は、上記に加えて小論文要約 ( 日本語 )〉Ｂ……3 教科（国語 ･ 数学 ･ 英語）の筆記試験による選考ＢＧ ( 専 )……Ｂ選考とＧ選考〈専願〉を重複して受験する場合ＢＧ ( 併 )……Ｂ選考とＧ選考〈併願〉を重複して受験する場合

重複②

仮 出 願受付番号 －

■Ｂ選考とＧ選考〈専願〉を重複受験する場合は、下記も記入すること。記入のない場合、Ｇ選考は〈併願〉として処理する。

受験番号（本校記入欄）

第1学年 第1学年 第2学年Ａ ＢＢ ＢＧ(併) Ｇ(併) Ｂ

志願者

フリガナ

日月年生

　　　　年　　月　　日生　20　

（　　　　　歳）氏名

フリガナ

氏名

保護者

■これまでに出願した本校2022年度入学試験に関する情報

■前回出願以降の変更事項、その他特記事項（ある場合のみ記入）

種　　別 仮出願受付番号 受験番号（不明の場合記入不要）

　　　　　 □ 特別推薦12月　　　□ Ａ選考　　　　　 □ Ｂ選考

２月　　Ａ選考

※海外在住証明書の保護者と同一のこと

※

※　・重複受験用でない願書を用いた出願について記載すること。　　・特別推薦第１次選考において不合格となった場合に、12月Ａ選考・12月Ｂ選考両方の受験を希望する者は、特別推薦用　　　の願書において「12月Ａ選考の受験を希望する」にチェックを入れること。その上で、12月Ｂ選考についてはこの願書　　　を用い、別々に出願すること。

（重複受験用）

（西暦）

　S

性別

　SR －

　SR －

同志社国際高等学校　 帰国生徒

2022年度 入学志願者身上書

受験番号（本校記入欄）

※裏面記入例を参考にして記入すること ２０　　 年　　月　　日

志

　　

願

　　

者

保

　

護

　

者

フ リ ガ ナ

フ リ ガ ナ

氏　　名

国　　籍

住　　所

氏　　名

住　　所志願者と異なる

場合のみ記入

（〒　　　　　　　　　　）

（〒　　　　　　　　　　）

生年月日（西暦）

２０ 年 月 日生

日本国籍を有しない場合

志願者の日本での永住許可の有無有　・　無

��� （　　　　　　　）

��� （　　　　　　　）

続　柄

国　籍

生　育　歴 ※区分：出生、入学、卒業、転居、転校について必ず記入すること

事実発生年月西暦　年 月

区分 在住国 州、県、都市名など 在学校 年齢 学年期間年 ヶ月

海外には○印

最終帰国年月日 年　　月　　日・在住中 年　　ヶ月 年　　ヶ月最終帰国後入試までの期間※

在外期間合計※

※海外在住中の場合は、記入不要 帰国③

性別

同志社国際高等学校　 帰国生徒

2022年度 入学志願者身上書

記　入　例受験番号（本校記入欄）

※裏面記入例を参考にして記入すること ２０　　 年　　月　　日×× ○○ △△

志

　　

願

　　

者

保

　

護

　

者

フ リ ガ ナ

氏　　名

国　　籍

住　　所

住　　所

フ リ ガ ナ

氏　　名

志願者と異なる

場合のみ記入

コクサイ　　ハナコ

国際　花子 女

コクサイ　　タロウ

国際　太郎

日本

○○○○ ××××

（〒　　　　　　　　　　） ��� （　　　　　　　）

（〒　　　　　　　　　　） ��� （　　　　　　　）

������������������������� ���

生年月日（西暦）

２００６ ０５ １８年 月 日生

日本国籍を有しない場合

志願者の日本での永住許可の有無有　・　無

２１２ ××× ○○○○

続　柄

国　籍

父

日本

生　育　歴 ※区分：出生、入学、卒業、転居、転校について必ず記入すること

事実発生年月西暦　年 月

区分 在住国 州、県、都市名など 在学校 年齢 学年期間

年 ヶ月海外には○印

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���2

���3

���6

���6

���9

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���9

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���1

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出生

転居

入学

転居

編入

卒業

入学

転居

編入

修了

転居・編入

日本

イタリア

日本

シンガポール

アメリカ

京都市

ミラノ

京都市

シンガポール

ニューヨーク

○○○日本人学校

京都市立○○小学校

京都市立○○小学校

京田辺市立○○中学校

○○○ワールドカレッジ

同校　９年生修了

○○○・ハイスクール

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○

○

○

○

○

○

小�～�

小�

小�

中�

�年生

��年生

最終帰国年月日 年　　月　　日・在住中 最終帰国後入試までの期間※

年　　ヶ月 在外期間合計※ 年　　ヶ月6 0

※海外在住中の場合は、記入不要

性別

２０２２年度　写　真　票

入試結果通知送付先

写真貼付

（たて45㎜〜よこ35㎜）

最近3ヶ月以内に撮影した

正面上半身脱帽のもの。

白黒可。

スナップ写真不可。

受験番号（本校記入欄）

氏　　名

生年月日（西暦）

年

※特別推薦入試の第一次選考結果返送先も兼用

月 日 生２０

（夏編入受験者記入不要）

〔送付先について〕

（注１）楷書及びブロック体で枠内に丁寧に記入してください。　（注２）海外へ送付する場合は、英語表記に限ります。

※本校記入欄

□１年

□２年

特推�　 特推Ｂ　 12月�　 12月�

２月�　２月�　�月��専�　 �月��併�　夏編�　夏編�

帰国④

同志社国際高等学校

原則として、国内へ送付する。(※海外に送付を希望する場合は、ＯＣＳの送料荷受人払い (Collect扱い) で送付する。)

志願者氏名

受験番号（本校記入欄）

住　所

様

ADDRESS

氏　名

ＴＥＬ

ＮＡＭＥ

仮出願受付番号

��

※海外の場合は国名も記載してください。

性

別

受験番号（本校記入欄）

２０　　 年　　　月　　　日

同志社国際高等学校校長　様

証 明 者

会 社 名

役 職 名

氏 　 名 社印

海 外 在 住 証 明 書

（保護者氏名）　　　　　　　　　　　　　　は

下記の通り、貴校志願者を同行し、海外に在住したことを証明します。

記

１．志願者氏名

２．志願者在住期間

在　住　地 年　月　日より 年　月　日まで 在　住　期　間

20　　年　 月　 日

20　　年　 月　 日

20　　年　 月　 日

20　　年　 月　 日

20　　年　 月　 日

20　　年　 月　 日

20　　年　 月　 日

20　　年　 月　 日

年　　 ヶ月

年　　 ヶ月

年　　 ヶ月

年　　 ヶ月

年　　 ヶ月合　　　　　　　　計 ※海外に在住中の場合は記入不要

最終帰国年月日 20　　 年　　　月　　　日　・　在住中

記入上の注意・海外法人の場合は、代表者の氏名を記入したうえで、社印はサインでも構わない。・本人が本人を証明することはできない。

帰国⑤

受験番号（本校記入欄）

�/�選考

� 選 考

同志社国際高等学校校長　様

保護者氏名

下記のとおり、貴校指定の銀行口座に送金したことを通知します。

仮出願受付番号

志 願 者 氏 名

送 金 人 氏 名

送 金 銀 行 名

送 　 金 　 日

送 金 方 法

入学検定料送金通知書

記 太枠箇所記入

フ　リ　ガ　ナ

フ　リ　ガ　ナ

���

２０　　　　 年　　　　 月　　　　 日

ｲﾝﾀｰﾈｯﾄﾊﾞﾝｷﾝｸﾞまたは国内の銀行（ＡＴＭも可）からの振込

海外の銀行からの振込（日本国内手数料含む）

送金金額（該当欄い

ずれかに○

印を記入）

特別推薦�選考・�選考

�選考と�選考重複受験

20,000円 23,000円

30,000円 33,000円

振込先銀行

三菱���銀行　京都支店（普）5439046

学校法人同志社 同志社国際中学・高等学校ｶﾞｯｺｳﾎｳｼﾞﾝﾄﾞｳｼｼｬ ﾄﾞｳｼｼｬｺｸｻｲﾁｭｳｶﾞｸ ｺｳﾄｳｶﾞｯｺｳ

GAKKOHOJIN DOSHISHA DOSHISHAKOKUSAI CHUGAKU・KOTOGAKKO

SWIFTコード：「��������」

【注意事項】

振込が確認できる振込明細書類をコピー（インターネットバンキングの場合は、取引結果のページをプリントアウト）し、この「入学検定料送金通知書（裏面）」にホチキスで添付して願書と同時に提出してください。なお、銀行振込の払込票等をもって、領収書に代えさせていただきます。

受 付 日入 金 日

※本校記入欄

□１年

□２年

特推�　特推Ｂ　12月�　 12月�

２月�　２月�　�月��専�　 �月��併�　夏編�　夏編�

帰国⑥

同日 □

入寮希望者へ（帰国生徒用）

【本校の学寮について】

　本校には、両親が海外に在住している生徒、遠方のために通学が困難な生徒等のために、男子寮・女子寮があ

ります。学寮は学校付帯施設です。

(注1）　入寮の可否、入寮先は学校が決定します。

(注2）　「遠方」とは、具体的には自宅から学校までの所要時間が１時間30分以上であることを基準としています。

開寮期間は通常以下の通りです。

【寮室について】

　寮室は、２～３人部屋です。居室の様子や、居室内備品についてはホームページでご確認ください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　<URL：http://www.intnl.doshisha.ac.jp/life/dormitory.html〉

【食事について】

　食事は朝食・夕食を寮生食堂にて提供します。（アレルギー対応等の特別な食事は提供できません。）

【指導方針について】

　寮は学校と同じ方針の下に運営されています。日常の生活については常泊の寮監・寮母が教員とともに指導にあ

たります。生徒たちには自主的な寮運営を求めています。

　本校の寮は「教育寮」であり、学習習慣と共同生活を送る上でのマナーを身につけ、将来社会に出たときに有用

な人材となるよう、有意義な寮生活を送ってくれることを望んでいます。

　寮生活では、自由な環境の中で自己を律していく力が求められます。自己をコントロールできない生徒、日常の

生活習慣が身についていない生徒、学習に対する意欲を示せない生徒については厳しく指導します。

【保証人について】

　入寮に際して保証人を立てていただきます。保証人の方には、保護者の方が遠方にいるために、その代理として

保護者と同様の責任と義務を負っていただく場合があります。具体的には以下の内容となります。

　　1）入寮時の付添いや手続き

　　2）必要書類の日本語での作成

　　3）離寮指導を必要とする場合等の生徒の引き取り

　　4）学校が定める離寮期間や体調不良のための一時的な離寮時の対応

　　5）判断を要する場合の保護者の代行

　　6）緊急時の対応

　　7）その他

などです。これらの場合に、確実に対応できる方を立てていただけることが条件となります。対応ができない場合

は保証人を変更して頂くか、退寮していただくことになります。

　そのため、原則として保証人は、本校までの所要時間が３時間以内に居住し、かつ独立した生計を営み、日本語

でのやり取りが可能な成人と定めています。

【指定外泊先について】

　入寮を希望する場合、寮生が外泊をする際の指定外泊先を保証人以外に日本国内に設定していただけます。

指定外泊先は、本校までの所要時間が３時間以内である必要はありませんが、独立した生計を営む成人と定めています。

保証人が何らかの理由で生徒の引き取りができない場合、対応していただくことがあります。

【学寮費等】

　入寮に際して、入寮費等をお納めいただきます。

【入学時までに住所の変更があった場合】

　入学時までに自宅や保証人の住所などに変更があった場合、速やかに本校までお知らせください。

１　学　期

２　学　期

３　学　期

始業式前日から、終業式翌日まで

始業式前日から、終業式翌日まで

始業式前日から、終業式翌日まで

※年度によって変更になることがあります。

学寮費等 (現行)

入　　寮　　費

寮　　　　　費

冷　暖　房　費

食　　　　　費

550,000円

480,000円（年額）

　6,000円（年額）

　1,650円（１日朝夕）

受験番号（本校記入欄）

�/�選考

� 選 考入　寮　願（帰国生徒用）

２０　　 年　　 月　　 日

仮出願受付番号 ���

志　願　者

国内連絡先※

フリガナ

氏　　名

現 住 所

フリガナ

氏　　名

現 住 所

（〒　　　　　　　　　）

（〒　　　　　　　　　）

TEL　 （　　　　　）　　　　　　 �

TEL　 （　　　　　）　　　　　　 �

（〒　　　　　　　　　） TEL　 （　　　　　）　　　　　　 �

（〒　　　　　　　　　） TEL　 （　　　　　）　　　　　　 �

生年月日

（西暦）

２０　　 年　 月　 日生　　 歳

続柄

入寮希望時期

※志願者と同じ場合は不要

４月 夏

※注意　入寮を希望できるのは、以下のいずれかに該当する場合のみです。　　　　１．両親が海外に在住している。　　　　２．両親の在住地が遠方のため通学が困難である。

入寮選考調書入学（夏編入の場合は２学期始業式）の時点での保護者および保証人の在住地について、以下の必要事項を記入してください。

保　護　者

フリガナ

氏　　名

住　　所

フリガナ

氏　　名

住　　所

海外在住の場合

日　本　国　内

在 住 の 場 合

帰国時期　　　　　年　　　　月ごろの予定　　または　　未定

来校所要時間　　　　　　　　最寄駅　　　　　　線　　　　　　　　駅

　　　　　　　　　　　自宅から本校まで　およそ　　　　時間　　　分

保　証　人

年　　齢

本人との

続　　柄

来 　 　 校

所 要 時 間

最寄駅　　　　　　線　　　　　　　　駅

自宅から本校まで　およそ　　　　時間　　　分（ 公共交通機関 ・ 自家用車 ）

特推�　 特推Ｂ　 12月�　 12月�

２月�　２月�　�月��専� �月��併�　夏編�　夏編�

※本校記入欄

□１年

□２年入寮

許可

・

不許可

寮務� 事務室

帰国⑦

同志社国際高等学校校長様

性別

２０　　 年　　月　　日

志願者氏名

帰国生徒在籍学校レポート（本人又は保護者が記入のこと）

１．海外で在籍していた学校の特色

２．（英語圏・��������������������の場合）

　　���（����������������������������）の有無とその形態（英語だけか、あるいは社会科等他の教

　　科にも設置されていたかどうか）について説明すること。

　　また、���に入っていた期間についても説明すること。

３．学校独自の特殊な教科があれば説明すること。また成績表について、特に説明を要する場合は記

　　述すること。

帰国⑧

2022年度　同志社国際高等学校帰国生徒　特別推薦自己推薦書

その１

受験番号（本校記入欄）フ リ ガ ナ

氏　　名

※本書は、すべて志願者本人が記入してくだ

　さい。

※日本語または英語で記入してください。

【１】本校に入学を希望する理由

【２】自分の人物像を客観的に見た「自己アピール」

帰国⑨�１

その２

受験番号（本校記入欄）フ リ ガ ナ

氏　　名

【３】今までに力を入れた学習活動、課外活動、社会活動などについて

【４】資格および特技

【５】高校入学後に取り組みたいと思っていること。

（具体的に書いてください）

資 格

特 技

取 得 年 月 正 式 名 称 な ど 級、段、得点など

帰国⑨-２

特別

推薦

受験

番号

�　

選　

考受

験番

号

�選

考・

�選

考受

験番

号

（帰

国生

徒用

）

報　

　　

告　

　　

書　

　（

調 査

書 ）

フリガナ

氏 名年　　 月　　 日生

年　　 月　　 日　入学・編入・転入

年　　 月　　 日 卒業・卒業見込

現住所

学 　 　 習 　 　 の 　 　 記 　 　 録

教　　科

国語

社会

数学

理科

音楽

美術

保健体育

技術家庭

英語

１ 年評 定 評 定 評 定

２ 年 ３ 年

（　　　　　　　　）段階評定

行　動　の　記　録

（項目ごとに十分満足できる状況にあると判断される場合には、○印を付けてください。）

３ 　 　 　 　 年

項 　 　 　 　 目

公 共 心 ・ 公 徳 心

公 正 ・ 公 平

勤 労 ・ 奉 仕

生 命 尊 重 ・ 自 然 愛 護

思 い や り ・ 協 力

創 意 工 夫

責 任 感

自 主 ・ 自 律

健 康 ・ 体 力 の 向 上

基 本 的 な 生 活 習 慣

状　況

特 別 活 動 の 記 録

Ⅰ．活

　動

　の

　状

　況

Ⅱ．

活動

の事

実及

び所

見

（活動が顕著な場合○印）

学級

活動

学校

行事

生徒会活動

特　記　事　項　及　び　総　合　所　見

総合的な学習の時間・選択教科の記録

（顕著な実績がある場合は、記入してください。）

出　欠　の　記　録

（卒業見込み者は、12月入試受験の場合は記入日現在、２月入試受験の場合は２学期末までの状況を記入してください。）

学年

授業日数

欠席日数

備　　　　考

1 2 3※年間20日以上欠席の場合は、備考にその主な理由を記入してください。

この調査書の記載事項に誤りのないことを証明する。

年　　　月　　　日

学校

所在

地学

　校

　名

校　

長　

名

（記載責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　）

印

帰国⑩

※注１　特別推薦の場合、３年の評定は、必ず５段階で記入してください。

※注２　在籍していない期間、あるいは、在籍が短く評定が出ない場合は、／（斜線）を記入してください。

性別

国内一般生徒用入学願書等提出書類

下記の通り出願書類は、「封筒貼付用紙」を貼付した封筒に入れたのち、レターパック、Fedex

等に封入し、出願してください

封筒貼付用紙

き り と り

受験番号（本校記入欄）

同志社国際高等学校　入試係宛

志願者氏名 仮出願受付番号 ��－

※出願する選考方法に ○印を記入すること。１つだけ

選考方法

専　願

併　願

本校記入欄

きりとり封筒貼付用紙

封筒貼付用紙

出願書類

封筒貼付用紙 封筒貼付用紙 レターパックＦｅｄＥｘ・OCS等

国内①

同志社国際高等学校　国内一般生徒2022 年度 入学願書

選考方法

志

願

者

フリガナ

日月年生（西暦）

（　　　　　歳）　氏名

現住所（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

出身校( 最終在籍校 )

国内の場合

□国立大学法人立　　□公立　　□私立　（いずれかに ✓）海外の場合　　国名　　　　　　　　　　　　　　　都市名

　　　　年　　月　　日生　

□現地校　　□インターナショナル校　　□日本人学校　（いずれかに ✓）学校名（英語表記の場合はブロック体）

保

護

者

フリガナ 志願者との

続柄氏名

現住所志願者と同じ場合は記載不要

（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

電話番号（海外の場合は国番号から）

〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに ✓）〉

専　　願 併　　願

都　道府　県

市　区町　村

仮 出 願受付番号 　SG －

志望理由

入　学　確　約　書

同志社国際高等学校校長　様

　　下記の点につき、本人保護者連署の上、確約いたします。

記2022 年度同志社国際高等学校入学試験に第 1 志望校として出願し、Ｇ選考＜専願＞で合格となった場合は、必ず同志社国際高等学校に入学いたします。

志願者氏名（自　署）

保護者氏名（自　署）

２０　　年　　　月　　　日

印サイン不可

■Ｇ選考〈専願〉を受験する場合は、下記も記入すること。記入のない場合、〈併願〉として処理する。

希望する選考方法に○

※「国内連絡先」は保護者が海外に在住している場合にのみ記入

※本校の12月入試に出願した者、２月Ａ選考・　Ｂ選考のいずれかにも出願する者は、帰国生徒　用の願書を用いること。

受験番号（本校記入欄）

フリガナ志願者との

続柄氏名

現住所（〒　　　　　－　　　　　　　）

電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　－　　　　　　　　　〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに ✓）〉

都　道府　県

＠仮出願を行ったE-mailアドレス

※先絡連内国

□卒業・修了 (　　　年生修了 )□卒業見込・修了見込 (　　　年生修了見込 )

20性別

２０２２年度　写　真　票

写真貼付

（たて45㎜�よこ35㎜）

最近3ヶ月以内に撮影した

正面上半身脱帽のもの。

白黒可。

スナップ写真不可。

受験番号（本校記入欄）

氏　　名

生年月日（西暦）

年 月 日 生２０

同志社国際高等学校

入試結果通知送付先

（注）楷書及びブロック体で枠内に丁寧に記入してください。

本校記入欄 １年 ２月�（専）　　２月�（併）

国内②

志願者氏名

受験番号（本校記入欄）

住　所

様

ADDRESS

氏　名

ＴＥＬ

ＮＡＭＥ

仮出願受付番号

��

※海外の場合は国名も記載してください。

性

別

受験番号（本校記入欄）

同志社国際高等学校校長　様

保護者氏名

入学検定料送金通知書下記のとおり、貴校指定の銀行口座に送金したことを通知します。

記太枠箇所記入

仮出願受付番号

志 願 者 氏 名

送 金 人 氏 名

送　　金　　日

送　金　方　法

入 学 検 定 料

フ　 リ　 ガ　 ナ

フ　 リ　 ガ　 ナ

���

２０　　　　 年　　　　 月　　　　 日

ｲﾝﾀｰﾈｯﾄﾊﾞﾝｷﾝｸﾞまたは国内の銀行（ＡＴＭも可）からの振込

20,000円

振込先銀行

三菱���銀行　京都支店（普）5439046ｶﾞｯｺｳﾎｳｼﾞﾝﾄﾞｳｼｼｬ ﾄﾞｳｼｼｬｺｸｻｲﾁｭｳｶﾞｸ ｺｳﾄｳｶﾞｯｺｳ

学校法人同志社 同志社国際中学・高等学校GAKKOHOJIN DOSHISHA DOSHISHAKOKUSAI CHUGAKU・KOTOGAKKO

SWIFTコード：「��������」

【注意事項】

振込が確認できる振込明細書類をコピー（インターネットバンキングの場合は取引結果

のページをプリントアウト）し、この「入学検定料送金通知書（裏面）」にホチキスで

添付して願書と同時に提出してください。

なお、銀行振込の払込票等をもって、領収書に代えさせていただきます。

※本校記入欄

１年 ２月�（専）　　２月�（併）

入 金 日 受 付 日

国内③

同日 □

入寮希望者へ（国内一般生徒用）

【本校の学寮について】

　本校には、両親が海外に在住している生徒、遠方のために通学が困難な生徒等のために、男子寮・女子寮があ

ります。学寮は学校付帯施設です。

(注1）　入寮の可否、入寮先は学校が決定します。

(注2）　「遠方」とは、具体的には自宅から学校までの所要時間が１時間30分以上であることを基準としています。

開寮期間は通常以下の通りです。

【寮室について】

　寮室は、２～３人部屋です。居室の様子や、居室内備品についてはホームページでご確認ください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　<URL：http://www.intnl.doshisha.ac.jp/life/dormitory.html〉

【食事について】

　食事は朝食・夕食を寮生食堂にて提供します。（アレルギー対応等の特別な食事は提供できません。）

【指導方針について】

　寮は学校と同じ方針の下に運営されています。日常の生活については常泊の寮監・寮母が教員とともに指導にあ

たります。生徒たちには自主的な寮運営を求めています。

　本校の寮は「教育寮」であり、学習習慣と共同生活を送る上でのマナーを身につけ、将来社会に出たときに有用

な人材となるよう、有意義な寮生活を送ってくれることを望んでいます。

　寮生活では、自由な環境の中で自己を律していく力が求められます。自己をコントロールできない生徒、日常の

生活習慣が身についていない生徒、学習に対する意欲を示せない生徒については厳しく指導します。

【保証人について】

　入寮に際して保証人を立てていただきます。保証人の方には、保護者の方が遠方にいるために、その代理として

保護者と同様の責任と義務を負っていただく場合があります。具体的には以下の内容となります。

　　1）入寮時の付添いや手続き

　　2）必要書類の日本語での作成

　　3）離寮指導を必要とする場合等の生徒の引き取り

　　4）学校が定める離寮期間や体調不良のための一時的な離寮時の対応

　　5）判断を要する場合の保護者の代行

　　6）緊急時の対応

　　7）その他

などです。これらの場合に、確実に対応できる方を立てていただけることが条件となります。対応ができない場合

は保証人を変更して頂くか、退寮していただくことになります。

　そのため、原則として保証人は、本校までの所要時間が３時間以内に居住し、かつ独立した生計を営み、日本語

でのやり取りが可能な成人と定めています。

【指定外泊先について】

　入寮を希望する場合、寮生が外泊をする際の指定外泊先を保証人以外に日本国内に設定していただけます。

指定外泊先は、本校までの所要時間が３時間以内である必要はありませんが、独立した生計を営む成人と定めています。

保証人が何らかの理由で生徒の引き取りができない場合、対応していただくことがあります。

【学寮費等】

　入寮に際して、入寮費等をお納めいただきます。

【入学時までに住所の変更があった場合】

　入学時までに自宅や保証人の住所などに変更があった場合、速やかに本校までお知らせください。

１　学　期

２　学　期

３　学　期

始業式前日から、終業式翌日まで

始業式前日から、終業式翌日まで

始業式前日から、終業式翌日まで

※年度によって変更になることがあります。

学寮費等 (現行)

入　　寮　　費

寮　　　　　費

冷　暖　房　費

食　　　　　費

550,000円

480,000円（年額）

　6,000円（年額）

　1,650円（１日朝夕）

入　寮　願（国内一般生徒用）

２０　　 年　　 月　　 日

仮出願受付番号 �Ｇ�

志　願　者

国内連絡先※

フリガナ

氏　　名

現 住 所

フリガナ

氏　　名

現 住 所

（〒　　　　　　　　　）

（〒　　　　　　　　　）

TEL　 （　　　　　）　　　　　　 �

TEL　 （　　　　　）　　　　　　 �

（〒　　　　　　　　　） TEL　 （　　　　　）　　　　　　 �

（〒　　　　　　　　　） TEL　 （　　　　　）　　　　　　 �

生年月日

（西暦）

２０　　 年　 月　 日生　　 歳

続柄

※志願者と同じ場合は不要

※注意　入寮を希望できるのは、以下のいずれかに該当する場合のみです。　　　　１．両親が海外に在住している。　　　　２．両親の在住地が遠方のため通学が困難である。

入寮選考調書入学の時点での保護者および保証人の在住地について、以下の必要事項を記入してください。

保　護　者

フリガナ

氏　　名

住　　所

フリガナ

氏　　名

住　　所

海外在住の場合

日　本　国　内

在 住 の 場 合

帰国時期　　　　　年　　　　月ごろの予定　　または　　未定

来校所要時間　　　　　　　　最寄駅　　　　　　線　　　　　　　　駅

　　　　　　　　　　　自宅から本校まで　およそ　　　　時間　　　分

保　証　人

年　　齢

本人との

続　　柄

来 　 　 校

所 要 時 間

最寄駅　　　　　　線　　　　　　　　駅

自宅から本校まで　およそ　　　　時間　　　分（ 公共交通機関 ・ 自家用車 ）

２月Ｇ（専）　 ２月Ｇ（併）

※本校記入欄

１年 入寮

許可

・

不許可

寮務� 事務室

国内④

同志社国際高等学校校長様

受験番号（本校記入欄）

性別

2021年度 高等学校第１学年

12月・2月入学試験問題

小 論 文 12 月

12月国　語

12月国　語

数 　 学 12 月

英 　 語 12 月

小 論 文 2 月

２月国　語

数 　 学 ２ 月

英 　 語 2 月

理 　 科 ２ 月

社 　 会 ２ 月

同志社国際高等学校

〒610-0321　京都府京田辺市多々羅都谷60-１

電　話　 （０７７４） ６５―８９１１