21/10/2015 BATTESTI Guillaume L2 CR : Nyl CHEMLI ANATOMIE ... · ANATOMIE- Parois antéro-latérales : ... • du muscle Grand psoas, ... • des muscles Paravertébraux comblant

ANATOMIE- Parois antéro-latérales : Sangle musculo-aponévrotique et points de faiblesse

21/10/2015BATTESTI Guillaume L2CR : Nyl CHEMLIANATOMIEPr.Brunet16 pages

1/16

Plan

A. Généralités I. Sangle abdominale et paroi lombaire II. Points faibles de la sangle abdominale

B. Les muscles de la sangle abdominale I. Organogenèse II. Rôle équilibreur de la sangle abdominale III. Le muscle oblique externe IV. Le muscle oblique interne V. Le muscle transverse VI.Le muscle Grand droit

C. Le canal inguinal I. Le plan superficiel du canal inguinale II. Le plan du tendon conjoint III. Le plan postérieur IV. Les hernies inguinales V. Les origines de la hernie congénitale VI.Distinguer les hernies inguinales

D. Le scrotum E. Conclusions


A. Généralités

I. La Sangle Abdominale et la Paroi Lombaire

La sangle abdominale couvre les deux flancs et la partie antérieure de l'abdomen. Elle est fine et comporte des contrastes anatomiques. Elle a un rôle important : contenir le sac péritonéal, et a la particularité de varier de dimensions pendant la grossesse.Elle est fine en comparaison avec la paroi lombaire.

Elle comprend plusieurs muscles :- Les Grands droits de l'abdomen, partant des dernières côtes jusqu'au pubis, longs et entrecoupés de

différents segments tendineux.- Les muscles larges :

• Le Grand Oblique, superficiel • Le Petit Oblique, intermédiaire• Le Transverse, profond

Ce sont trois muscles très fins disposés de part et d'autre de l'ombilic, au dessus d'une ligne reliant l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis, la ligne de MALGAINE. Ils sont disposés dans l'espace de façon orthogonale ce qui augmente leur résistance.

2/16


La Paroi lombaire est quant à elle beaucoup plus large et constituée :• du muscle Grand psoas, antérieur à la colonne • du muscle carré des lombes• des muscles Paravertébraux comblant les gouttières paravertébrales, ce sont les haubans

érecteurs du rachis.

II. Points faibles de la sangle abdominale

Les points faibles de la paroi abdominale sont : • L'ombilic : C'est la cicatrice de la ligature du cordon ombilical, qui amenait plusieures artères et deux

veines à l'embryon/fœtus. Une fois le cordon bien ligaturé, la partie restante se fibrose et va former une cicatrice sous forme d'anneau.Les éléments vasculaires du cordon vont quant à eux devenir fibreux et donner en haut de l'ombilic le ligament rond du foie qui suspend le foie en avant, et en bas le ligament suspenseur de la vessie ou Ouraque. Cette cicatrice pérennisée après la naissance est variable dans sa forme et sa perméabilité.

• La ligne blanche de l'abdomen, elle est mal vascularisée et cicatrise donc mal après agression, notamment chirurgicale. C'est une zone fragile qui peut présenter des zones sans tendons ou encore des hernies de la ligne blanche au dessus de l'ombilic.

3/16


D'autres zones de faiblesse existent :➢ La zone de rencontre entre les muscles larges, disposés d'arrière en avant et de part et d'autre de la ligne

médiane, avec les muscles grands droits disposés verticalement, c'est la ligne de SPIEGEL.➢ La Ligne de MALGAINE (fictive), est une ligne tracée entre deux repères palpables : l'épine iliaque

antéro-supérieure et l'épine du pubis ; on y retrouve, au dessus, le canal inguinal qui,chez l'homme, laisse passer des vaisseaux, le conduit spermatique et parfois des anses intestinales formant alors des hernies inguinales.

B. Les muscles de la Sangle Abdominale

I. Organogenèse

Chez le fœtus, s'étendant de la région céphalique à la région caudale, des sclérotomes (morceaux de cartilages qui sont des noyaux d'ossification) vont donner les futures vertèbres et côtes (au niveau thoracique). A chaque vertèbre ou sclérotome correspond un niveau métamérique avec une composante musculaire. Elle vaformer dans la partie thoracique les muscles intercostaux et à chaque métamère venant du tube neural (en voie de constitution) va correspondre également des nerfs intercostaux.

Entre la dernière côte et le relief de la future crête iliaque, se trouve l'équivalent d'un espace intercostal, quasiment de la même épaisseur que les autres (s'agrandit au fur et à mesure de la gestation). Ceci explique que nous ayons l'équivalent d'un muscle intercostal externe, moyen et interne au niveau abdominal : les muscles oblique externe, interne et transverse, ainsi qu'une innervation passant par l'équivalent d'un 12ème nerf intercostal, pour la sangle abdominale.

Ces sclérotomes devenant des vertèbres vont, sous l'induction de la chorde, former deux groupes musculaires l'un en arrière et l'autre en avant : La masse musculaire paravertébrale ou épimérique qui est postérieure et la masse musculaire antérieure ou hypomérique. Cette dernière forme trois langues musculaires qui vont s'arrêter au tiers antérieur pour laisser pousser les grands droits de l'abdomen.

Alors apparaissent deux types de masses musculaires sur le plan physiologique :➢ Les muscles Epimériques qui sont extenseurs du rachis (postérieurs à la colonne vertébrale)➢ Les muscles Hypomériques qui vont être fléchisseurs du rachis (antérieurs à la colonne).

4/16


II. Le rôle équilibreur de la sangle abdominale

Il y a un équilibre des forces entre les muscles antérieurs et postérieurs, soit les fléchisseurs et les extenseurs. Un sangle abdominale normale et entretenue donne alors autant de force dans la flexion, que l'extension ce qui résulte en une stabilité du tronc.

Note du CR : Ici les flèches pour lesmuscles larges désignent lesORIENTATIONS des muscles (ilssont bien plus larges que ça).

5/16


En cas de relâchement de la zone abdominale, généralement chez despersonnes plus âgées, on observe une modification de la statique du troncavec notamment les vertèbres qui deviennent scoliotiques. On noteégalement une hyperlordose lombaire, cette région étant attirée versl'avant par la « besace » abdominale. On constate alors une balance déséquilibrée au profit des fléchisseurs,avec des extenseurs qui travaillent pour corriger, tout ça provoquant desdésordres rachidiens importants. L'hyperlordose lombaire est accompagnée d'une hypercyphosethoracique.

III. Le muscle Oblique Externe

Le muscle oblique externe prend attache par des tendons s'étendant de la 6ème à la 12ème côte et formant une bandelette tendineuse, qui va permettre de reconnaître cette insertion.

6/16


A chaque tendon correspond des bandelettes musculaires charnues obliquement dirigées en bas et en avant, donnant rapidement de nouveaux des faisceaux tendineux de manière à ce qu'on observe une lame tendineuse, relativement large servant sur la ligne médiane à la gaine des grands droits de l'abdomen.

Dans la partie inférieure ils forment les piliers du canal inguinal et représentent, en allant jusqu'au pubis, l'arcade fémorale ou bandelette ilio-pectinée. Ce sont alors ces fibres tendineuses inférieures du grand oblique (appelé aujourd'hui muscle oblique externe) qui se situent en arrière de la ligne de MALGAINE, qui vont délimiter la séparation entre la sangle abdominale et la cuisse.

On va trouver dans la partie supérieure une communauté d'insertion des tendons de l'Oblique Externe, avec des fibres du muscle Grand Dentelé ainsi qu'avec un des tendons les plus inférieurs du muscle Grand Pectoral.

Cette insertion commune a une conséquence physiologique : Lorsque le poumon est inflammatoire, afin d'éviter la trans-sudation dans la plèvre, on observe des contractions réflexes des muscles grand pectoral et grand dentelé. Mais du fait de cette communauté d'insertion on pourra aussi observer les mêmes contractions réflexes de l'Oblique Externe. Les contractions réflexes de la sangle abdominale ne sont de ce fait pas liée à une pathologie abdominale mais une pathologie pleuro-pulmonaire (sémiologie souvent retrouvée chez l'enfant).

IV. Le muscle oblique interne

L'Oblique interne est perpendiculairement disposé au muscle précédent. Il s'attache au niveau de l'aponévrose lombaire (réclinée sur le schéma), et sur la partie postérieure la crête iliaque. Ses fibres montent enhaut et en dedans et se terminent aussi sur la gaine commune des Grands Droits.

ERREUR SUR LE TITRE DU SCHEMA C'EST BIEN L'OBLIQUE INTERNE

7/16


V. Le muscle Transverse

Le Transverse, prend aussi attache sur l'aponévrose lombaire et donne des fibres allant latéralement et en dedans. Elles sont disposées transversalement sur la paroi abdominale et vont encore se terminer sur la gaine commune des Grands Droits.

On observe finalement que la disposition de ces trois muscles est de forme quadrillée , leur procurant théoriquement une résistance triplée .

VI.Les muscles Grand droits de l'abdomen

Les Grands Droits de l'abdomen sont verticaux, s'insérant en haut sur le processus Xyphoïde et surtoutsur les dernières côtes et cartilages costaux.

Les masses musculaires descendent verticalement en dégradé de part et d'autre de la ligne médiane, jusqu'au pubis ont elles s'insèrent par des tendons (essentiellement sur les épines du pubis). Cependant on observe parfois des insertions plus latérales par rapport aux épines. Des fibres plus fines, atrophies de tendons musculaires, forment un ligament proprement dit, le ligament de HENLE.

On retrouve également pour ces muscles des reliquats de la métamérisation représentés par les pseudo tendons intermédiaires.

8/16


Vascularisation/Innervation :

La vascularisation est anastomotique, elle vient dans un premier temps d'une artère basse, l'artère iliaque qui donne ensuite l'artère épigastrique. Elle est de la même façon branchée à des artères supérieures, les artères intercostales. On a donc pour la vascularisation des Grands Droits une anastomose entre l'artère iliaque et les artères intercostales représentée par l'artère épigastrique s'étalant sur toute la longueur des muscles. L'artère épigastrique participe en fait par ses collatérales à la vascularisation de toute la sangle abdominale donc aussi aux parois latérales de l'abdomen.

Pour l'innervation, le XIIeme nerf intercostal, le nerf ilio-inguinal ainsi que le nerf génito-crural (contenu dans le canal inguinal) sont responsables de l'innervation de toute la sangle abdominale.

Comme pour tous les muscles striés squelettiques, les muscles de la sangle abdominale ne sont fonctionnels queparce qu'ils sont entourés d'une gaine ou aponévrose, dont le rôle est primordial en particulier pour les Grands Droits, pour lesquels le relâchement des fibres musculaires donnerait lieu à de graves troubles fonctionnels sansl'aponévrose.

En ce qui concerne le Grand Droit, ce sont les gaines des muscles larges de l'abdomen (OE, OI, Transverse) qui vont, en se prolongeant vers l'avant, participer à la constitution de sa gaine. On observe une disposition particulière dans laquelle la gaine est formée différemment entre les deux tiers supérieurs et le tiers inférieur du Grand droit :

9/16


➔ Pour les 2/3 supérieurs, la gaine du muscle Transverse passe entièrement à l'arrière des Grand droits, pour le muscle Oblique interne un des feuillet de sa gaine passe en arrière du Grand droit et l'autre passe en avant du muscle. Enfin la gaine du muscle Oblique externe passe entièrement en avant. En passant en avant et en arrière des GD, les gaines des muscles larges vont s'entrecroiser et former la ligne blanche.

➔ Pour le 1/3 inférieur, la disposition est différente car on observe une déficience de recouvrement. Tous les feuillets de toutes les gaines des muscles larges vont en fait passer en avant des GD, qui vont quant à eux être en contact postérieur seulement avec le Fascia Transversalis.

➔ Cette zone d'arrêt au tiers inférieur du recouvrement postérieur forme une arcade délimitée par le bord inférieur du tendon qui s'est arrêté, c'est l'arcade de Douglas.

10/16


N.B. : En particulier au dessus de l'ombilic, on peut observer pendant l'organogenèse des défauts de l'entrecroisement des gaines des muscles larges, donnant lieu à de petits trous le long de la ligne blanche. Ces Hernies de la ligne blanche commencent à apparaître à l'adolescence ou plus tardivement et évoluent en petites boursouflures pouvant devenir gênantes.

Cependant on ne trouve pas de Anse intestinale à ce niveau, contrairement au niveau inguinal où les anses grêles peuvent poser problème. Il n'y a donc pas beaucoup de risque d'incarcération d'une anse grêle dans ce cas. La gravité de ces hernies est modérée et les motivations d'opération de celles-ci sont plus esthétiques que pratiques. (Cf premier schéma)

Sur le plan topographique on observe souvent des muscles GD, espacés d'une distance supérieure à la moyenne (15mm), due à une largeur trop importante des muscles GD. S'écartant, les GD forment une espèce de boursouflure à la contraction sur la ligne médiane, on appelle cet écartement le diastasis. C'est une déhiscence retrouvée le plus souvent chez l'enfant et qui se corrige d'elle même dans la majorité des cas avec le développement et la stabilisation des GD. Mais l'évolution peut-être aussi défavorable avec une dégradation important, bien que le diastasis ne relève pas d'une indication chirurgicale.

C. Le canal inguinal

C'est un autre élément de faiblesse, donnant très souvent des hernies chez l'homme, que l'on retrouve dans la partie basse et latérale de la sangle abdominale, au dessus de la ligne de MALGAINE. Toute tuméfaction chez l'homme retrouvée au dessus de cette ligne de Malgaine sera dite hernie inguinale.

11/16


I. Le plan superficiel du canal inguinal

On retrouve dans ce schéma, l'aponévrose du muscle grand oblique qui vient former l'arcade fémorale et constituer, en se séparant en plusieurs brins, les piliers interne et externe du canal inguinal homo-latéral et le pilier postérieur du canal contro-latéral. On appelle également ce pilier postérieur le pilier de COLLES.

Des fibres arciformes viennent de part et d'autre de l'orifice formé afin de bien le dessiner, on retrouve alors l'orifice externe du canal inguinal. Celui-ci voit rentrer d'avant en arrière le conduit déférent, partir les artères funiculaires et remonter les veines du testicule, l'ensemble forme ce que l'on appelle le cordon spermatique.

II. Le plan du tendon conjoint

12/16


On y retrouve ce tendon, formé par l'accolement des muscles oblique interne et transverse. Il vient former, toujours avec l'arcade fémorale, l'orifice moyen, situé un peu plus en dehors et en haut de l'orifice externe.

III. Le plan postérieur

On observe sur ce plan, en dessous de l'arcade fémorale, l'anneau crural livrant passage à la veine fémorale devenant veine iliaque externe en dedans et l'artère iliaque externe devenant, au delà du plis flecteur de la cuisse, l'artère fémorale (en dehors).On peut alors distinguer l'arcade de DOUGLAS. Elle vient « encorbeiller » le canal inguinal pour former son orifice interne, avec le fascia transversalis qui s'y creuse. L'orifice interne ou profond est lui aussi situé un peu plus en haut et en dehors par rapport aux deux autres plans.On en ressort une notion fondamentale, sur l'orientation de ce canal : oblique de bas en haut et de dans en dehors ou oblique externe.

La projection en pointillés de la vessie nous explique la rareté des hernies sous-ombilicales de la ligne blanche. La vessie vient en fait recouvrir par l'avant ces éventuels problèmes de constitution.

Sont alors visibles ces points de faiblesse de la sangle abdominale, en particulier l'orifice interne du canal inguinal sujet aux hernies inguinales par incarcération d'une anse intestinale à l'intérieur.

13/16


IV. Les hernies inguinales

On va observer chez des sujets âgés dont la sangle abdominale s'est relâchée, des pointes de péritoine qui vont pousser en périphérie du canal inguinal. Elles vont créer des boursouflures au niveau du canal inguinal sans être réellement dans le canal.

On peut donc distinguer deux types de hernies inguinales :

➢ Les hernies directes ou de faiblesse (liées au relâchement de la sangle abdominale, en dehors du canal)

➢ Les hernies obliques externes, congénitales (du canal proprement dit), retrouvées chez des sujets dont la perméabilité du canal inguinal est trop importante dès la naissance.

V. L'origine de la hernie congénitale

On représente les éléments constitutifs du canal inguinal, avec en particulier le fascia transversalis (qui entourent le cordon testiculaire). Celui-ci descend vers l'ensemble testicule-épididyme et viens « l'encorbeiller »Lors de la descente du testicule pendant l’organogenèse, le testicule va amener une bulle de péritoine qui forme de façon incomplète autour du testicule la vaginale testiculaire.

14/16


Cette descente est relative du fait que les 1,5 mm entre la future bourse scrotale et le testicule du fœtus de 3 semaines correspondent en fait à la longueur du ligament qui l'unit au fond de la bourse : le Gubernaculum Testis (ou Ligament Scrotal)Cette descente de péritoine s'accompagne de la formation d'un canal péritonéo-vaginal qui doit normalement se fermer et ne laisser qu'un ligament, le ligament de CLOQUET.Cependant, ce canal ne ferme pas chez une proportion importante de sujets, et pour des raisons de fragilité de lasangle abdominale, ou encore d'hyper-pression des anses intestinales, le canal va se retrouver élargi. Cet élargissement va laisser place à l'incarcération d'une anse intestinale et former ainsi une hernie oblique externe.

VI.Distinguer les hernies inguinales

Pendant l'examen clinique des hernies, le sujet est toujours debout. On a alors deux cas :

• Lors de l'examen le doigt, coiffé du testicule, pénètre dans les orifices du canal inguinal avec cette orientation oblique externe et refoule les anses intestinales, on est alors en présence d'une hernie congénitale.

• Le doigt refoule directement les anses intestinales avec une direction d'avant en arrière, on diagnostiquealors une hernie directe ou de faiblesse.

D. Le scrotum

On retrouve dans la constitution du scrotum, la descente des muscles de la sangle abdominale en avant comme en arrière en dedans comme en dehors. Ces derniers constituent alors les muscles Crémaster. Plus bas, à la face profonde du scrotum, on retrouve des petits muscles comme le Dartos ou muscles peauciersdu scrotum. Ces muscles réagissent de façon particulière lors d'une agression au niveau ventral : les muscles du scrotum et de la sangle abdominale « remontent » les testicules vers l'orifice externe du canal inguinal. On recherche aussi cette réaction, ou réflexe crémasterien, sur l'homme dans le coma par pincement parfois fort de la peau du scrotum.Plus en profondeur on peut observer que le scrotum est aussi constitué de fascia transversalis.

E. Conclusions

➔ Il est exceptionnel de trouver des hernies inguinale chez la femme, mais il existe cependant un canal (le canal de NÜHN) qui laisse passer un reliquat du Gubernaculum Testis n'ayant plus aucune utilité ; sa constitution et son ouverture ne sont néanmoins pas suffisantes pour qu'il y ait un risque de hernie à ce niveau là.

➔ En revanche, on peut avoir la formation d'une hernie crurale AU DESSOUS de la ligne de MALGEN,en dedans la veine iliaque externe. Ce sont de tout petits trous qui sont parfois très dangereux car avecun tendon acéré et de l'os situé en dedans de l'anneau, l'incarcération d'une anse intestinale conduit très rapidement à un étranglement et une détérioration. La fréquence de l'étranglement de l'anse intestinale est d'ailleurs plus élevée dans le cas des hernies crurales que pour les hernies inguinales.

15/16


➔ On a vu que la sangle abdominale avait plusieurs points de faiblesse, elle a aussi un rôle protecteur des anses intestinales ainsi qu'un rôle physiologique car ses contractions et les variations de pression provoquées améliorent le transit intestinal. Son relâchement est responsable de troubles de la statique du rachis : une hyper-lordose lombaire, et hyper-cyphose thoracique lorsque le relâchement est important.

Note du CR : Un grand bravo au ronéotypeur pour avoir pris le cours malgré la semaine d'inté, et pour la qualité des schémas (vous vous en seriez moins bien sorti avec moi...)Petite dédi à tout le Psycar qui m'ont fait rêver pendant cette semaine de folie ! Prochaine apéro on se fait une bonne plâtrée de caca sauce vomi mes bichons <3

L'AMPc NE MOURRA JAMAIS

16/16

Documents

21/10/2015 BATTESTI Guillaume L2 CR : Nyl CHEMLI ANATOMIE ... · ANATOMIE- Parois antéro-latérales : ... • du muscle Grand psoas, ... • des muscles Paravertébraux comblant